Змістовний модуль №2 «Основи діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення» Практичне заняття №6 «Цирози печінки» Актуальність проблеми



Скачати 101.05 Kb.
Дата конвертації29.12.2016
Розмір101.05 Kb.
ЗМІСТОВНИЙ МОДУЛЬ №2 «Основи діагностики, лікування та профілактики захворювань органів травлення»
Практичне заняття №6 «Цирози печінки»
Актуальність проблеми.

Цирози печінки розвиваються на тлі хронічних захворювань печінки. Тому надзвичайно важливою проблемою є своєчасне та адекватне лікування хронічних гепатитів та раннє виявлення ознак переходу хронічного гепатиту в цироз. В наш час спостерігається збільшення темпів захворюваності та поширеності цирозів печінки, що особливо стосується цирозів алкогольної та вірусної етіології.



Учбові завдання

  • Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження печінки.

  • Навчити студентів визначати оптимальні діагностичні заходи для ранньої діагностики захворювань печінки.

  • Навчити студентів розпізнавати та виявляти основні синдроми цирозу печінки (жовтяничний, холестазу, портальної гіпертензії, гіперспленізму та ін.), розуміти патогенетичні механізми їх виникнення.

  • Навчити студентів самостійно трактувати результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.

  • Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування цирозів печінки.

Що повинен знати студент:

  • класифікації цирозу печінки;

  • етіопатогенетичні фактори розвитку цирозу печінки;

  • клінічні прояви (симптоми, синдроми при цирозах печінки);

  • ускладнення цирозів печінки (гепато-ренальний, печінкової енцефалопатії та ін.);

  • методи діагностики цирозу печінки;

  • підходи до лікування цирозів печінки.


Що повинен вміти студент:

  • Зібрати анамнез (деталізація скарг щодо виникнення перших ознак захворювання – епідеміологічний анамнез (контакт з хворим на вірусний гепатит); вживання алкоголю, перебування (робота) в зоні дії токсичних речовин; вживання медичних препаратів; супутні захворювання та ін).

  • Огляд – виявляти зовнішні ознаки захворювання печінки – жовтяниця, зниження маси тіла, висипи на шкірі, пальмарна еритема, асцит та ін.

  • Пальпація живота – виявлення гепато-, спленомегалії, локальної болючості в правому підребер’ї, асциту.

  • Лабораторно – аналізувати та інтерпретувати результати загальноклінічних та серологічних досліджень.

  • Діагностувати та визначати ступень важкості ускладнень цирозів печінки.

  • Визначити адекватний план інструментальних обстежень, необхідних конкретному хворому. Знати покази та протипокази до відповідних методів діагностики (ФГДС, біопсія печінки та ін).


Зміст теми.

  • Цироз печінки (ЦП) – хронічне полієтіологічне прогресуюче захворювання печінки, що характеризується порушенням нормальної дольової архітектоніки печінки внаслідок дифузного фіброзу та утворення структурно-аномальних вузлів гіперрегенерації, які зумовлюють розвиток різного ступеня гепатоцелюлярної недостатності та портальної гіпертензії.

  • Класифікація

1. За етіологією:

Вірусний цироз печінки: віруси гепатитів В, D, С.

Цироз печінки, індукований медикаментами.

Алкогольний цироз печінки.

Цироз печінки, пов’язаний з генетично зумовленими порушеннями метаболізму (гемохроматоз, дефіцит а1-антитрипсину та ін)

Первинний біліарний цироз.

Вторинний біліарний цироз.

Кардіальний цироз печінки.

Пов’язаний з аутоімунним гепатитом.

Криптогенний цироз печінки.



2. За клінічними ознаками:

2.1. Стадії ЦП: початкова; помірних клінічних проявів; термінальна. *Стадію процесу визначають за критеріями Чайльда-П’ю:



Клінічна ознака

Різні прогностичні групи

А (1 бал)

В (2 бали)

С (3 бали)

Гіпербілірубінемія, мкМ/л

<34,2

34,2-51,3

>51,3

Гіпоальбумінемія, г/л

> 35

35 - 30

<30

Асцит

Відсутній

Легко контролюється

Погано контролюється

Протромбінів індекс, %

> 80

80 – 60

< 60

Енцефалопатія

Відсутня

Мінімальна

Значна (кома)

5 -7 балів – початкова стадія;

8 -10 балів – стадія помірно виражених проявів;

11 та більше – термінальна стадія.

2.2. Активність процесу: активний ЦП; неактивний ЦП. В активну фазу активність визначається за рівнем АЛТ, як для гепатитів (І, ІІ, ІІІ).

2.3. Ступінь печінкової недостатності (ГЦН): легка (компенсована); середньої тяжкості (субкомпенсована); тяжка (декомпенсована).

2.4. Форма портальної гіпертензії: латентна, помірна; розгорнута. Її тип: внутрішньопечінкова; підпечінкова; надпечінкова; змішана.



2.5. За розвитком клінічних синдромів: гепато-лієнальний; гепато-ренальний та ін.

3. За морфологічною картиною: мікронодулярний; макронодулярний; змішаний.

4. Ускладнення ЦП: стравохідно-шлункові кровотечі; печінкова недостатність; спонтанний бактеріальний асцит-перитоніт; гепато-ренальний синдром; тромбоз воротної вени.

  • Клініка всіх форм цирозу печінки має ряд загальних ознак, які пов’язані з наявністю печінково-клітинної недостатності та портальної гіпертензії, що проявляються у вигляді наступних синдромів:

    • астенічний синдром: слабкість, втомлюваність, порушення сну, дратливість;

    • диспепсичний синдром: зниження або відсутність апетиту, нудота, іноді блювота, відчуття важкості після їжі, здуття живота, діарея, втрата маси тіла;

    • жовтяниця;

    • холестаз;

    • підвищення температури тіла;

    • геморагічний синдром: носові, гемороїдальні кровотечі, варикозно поширених вен стравоходу;

    • гормональні розлади – гінекомастія, фемінізація у чоловіків, зниження толерантності до глюкози та ін.;

    • гепатолієнальний синдром;

    • набряково-асцитичний синдром;

    • порушення ЦНС – печінкова енцефалопатія.

В процесі прогресування всіх етіологічних типів цирозу печінки спостерігається наступна клінічна динаміка:

    • початкова стадія (стадія А за Чайльд-П’ю) характеризується появою астеновегетативних та диспепсичних розладів, скарг на помірний тупий біль у правому підребер’ї, субіктеричність склер та шкіри, іноді помірний свербіж, носові кровотечі, субфебрильна температура. Печінка збільшена, чутлива при пальпації.

    • Стадія помірно виражених проявів (стадія В за Чайльд-П’ю) – швидке прогресування захворювання. Виражена жовтяниця, помірно виражені геморагічні прояви, гінекомастія, асцит, втрата маси тіла. На шкірі телеангіоектазії, пальмарна еритема, гепатолієнальний синдром.

    • Термінальна стадія (стадія С за Чайльд-П’ю) – виражена паренхіматозна декомпенсація (жовтяниця, печінкова енцефалопатія) та портальна гіпертензія (спленомегалія, гіперспленізм; кровотечі з варикозно поширених вен стравоходу та прямої кишки; виражений асцит; розширення підшкірних вен).

        • Ускладнення цирозу печінки.

Печінкова енцефалопатіякомплекс потенційно зворотних психічних та нервово-м’язових порушень, що зумовлені тяжкою печінковою недостатністю. Може розвинутись під впливом наступних факторів: шлунково-кишкові кровотечі; інфекції; алкоголь; надлишкове вживання тваринних білків; парацентез з видаленням великої кількості асцитичної рідини. Клінічна картина печінкової енцефалопатія складається з неспецифічних розладів психічної діяльності, нервово-мязевих порушень та змін електроенцефалограми. Виділяють 5 стадій печінкової енцефалопатії:

0 субклінічна, латентна, при якій психічний стан хворих не порушений, слабко виражені зміни інтелекту;

І стадія (легка)ейфорія, неспокій, збудження, уповільнення психічних реакцій, порушення сну, легкій дрібнокаліберний тремор, порушення координації рухів;

ІІ стадія (середньої тяжкості) – сонливість, нечітка мова, дезорієнтація у часі, зміна особистості, апатія, крупнокаліберний тремор;

ІІІ стадія (тяжка) виражена дезорієнтація у часі та просторі, ступор, нездатність до підрахунків, неадекватна поведінка, гіперрефлексія, ністагм, патологічні рефлекси;

IV стадія (кома) відсутність свідомості та реакції на біль, арефлексія, втрата м’язового тонусу.

Портальна гіпертензіясиндром, що характеризується стійким підвищенням тиску крові в портальній системі. За клінічним проявами та станом кровообігу розрізняють 3 стадії портальної гіпертензії:

компенсовану – клінічно не проявляється або проявляється неспецифічними диспепсичними порушеннями (метеоризм, діарея, нудота, біль в правому підребер’ї). При ФГДС в нижній частині стравоходу виявляють вени діаметром до 2-3мм; субкомпенсовану – портальний тиск високий, виникає спленомегалія, помірне варикозне розширення вен н/3 стравоходу, транзиторний асцит;

декомпенсовану – гіперспленізм, різке варикозне поширення вен стравоходу, нерідко кровотечі, печінкова енцефалопатія, набрякові-асцитичний синдром.

Гепаторенальний синдром стійка функціональна ниркова недостатність, що розвивається на фоні наростаючого резистентного до лікування асциту та різко порушеної функціональної спроможності печінки. Провокуючий фактор – наростання гіповолмії на фоні лікування діуретинами, блюівння, діарея). В основі гепаторенального синдрому лежить вазоконстрікція в зовнішньому шарі коркової зони нирок. Клінічно проявляється олігоурією з гіпонатріурією, азотемією, з часом розвивається гіперкаліємія та метаболічний ацидоз.

Гострий тромбоз ворітної вени – проявляється у вигляді раптового виникнення болю в животі, нудоти, кривавої блювоти, колапсу. Хронічний тромбоз ворітної вени характеризується тривалим перебігом (місяці, роки) з переважанням портальної гіпертензії та больового синдрому. Найбільш інформативний метод верифікації – УЗД з доплерографією.

  • План обстеження:

Лабораторні методи:

клінічний аналіз крові та сечі;

білірубін та його фракцій в сироватці крові, АсАт, АлАт, ГГТ, ЛФ, загальний білок та білкові фракції, сечовина та креатинін крові; вміст холестерину крови та ліпопротеїдів крові;

глюкоза крові;

електроліти;

коагулогама;

визначення HBsAg, aHCV;

визначення групи крові та резус-фактора



Інструментальні методи:

Ультразвукове дослідження ОЧП, ФГДС

RRS

При необхідності пункційна біопсія печінки.



  • Лікування. Терапевтичні заходи при цирозах печінки залежать від активності та особливостей патологічного процесу в печінці, клінічних та функціональних проявів хвороби. Вони спрямовані на виключення або зменшення дії причинного фактору, усунення патогенетичних порушень та симптоматичних розладів. До базисної терапії відносять препарати, які покращують стан гепатоцитів. До них відносять препарати ліпоєвої кислоти (берлітіон, діаліпон), препарати есенціальних фосфоліпідів (ессенціале форте Н), препарати сілімарину (карсил, легалон), похідні амінокислот та донатори глютатіону (гептрал). Різні етіологічні форми цирозів вимагають специфічного підходу до лікування. Проводиться дезінтоксикаційна терапія та боротьба з асцитично-набряковим синдромом (діуретини). При наявності вираженого аутоімунного компоненту та цитолітичного синдрому показаний курс глюкокортикоїдів.

План лікування:

Відмова від вживання алкоголю, дієта, повноцінна по вмісту білку, з підвищеним вмістом вітамінів, ліпотропних факторів

Гепатопротектори (рослинні, препарати есенціальних фосфоліпідів, метіонину, ліпоєвої або урсодезоксихолевої кислоти) протягом 3 - 6 місяців

При холестатичній формі:

• Урсодезоксихолева кислота протягом 1 - 6 міс.



При печінковій недостатності:

• Зменшення вживання білка до 10 - 30 г/добу

• Інфузіонна терапія

• Гепатопротектори

• Препарати амінокислот

• Пребіотики



При розвитку прекоми або коми:

• Пребіотики

Антибіотики

При набряко-асцитичному синдромі:

• Білкові препарати

• Сечогінні

Додатково призначають:

• Антисекреторні препарати для профілактики симптоматичної виразки



Хірургічне лікування:

• Парацентез та осмотичні діуретики при рефракторному асциті

• Перитоневенозний шунт, трансюгулярний черезпечінковий шунт, трансплантація печінки

• При розвитку кровотечі із варикозно-розширених вен стравоходу:

- В перші 1 - 2 дні голод

- Очисні клізми

- Гемостатична терапія

- Препарати соматостатину

- ІПП парентерально

- Пребіотики

- Антибіотики

- Зменшення дози сечогінних

- Балонна тампонада (зондовим баланом Блекмора) - при неефективності консервативної терапії

Після припинення кровотечі із варикозних вен стравоходу та шлунка для зниження портального тиску та профілактики повторних кровотеч - прийом а-адреноблокаторів: пропранололу або нітратів, а також препаратів соматостатину, вазопресину. Після першої кровотечі із варикозних вен стравоходу та шлунка слід вирішити питання про хірургічне лікування: накладання лігатур на венозні вузли, склеротерапію, трансплантацію печінки.



Середня тривалість стаціонарного лікування - 3 - 4 тижні (в залежності від клінічної форми АХП).

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

Реабілітація Тривала дієта N 5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.

Диспансерне спостереження Усі хворі на алкогольні цирози печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 - 12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

Література для самопідготовки:

  1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. За ред. проф. Мостового Ю.М. – Вінниця, 2004.

  2. Середюк Н.М. Госпітальна терапія. За ред.академіка АМН України, проф.Нейка Є.М.- К., Здоров’я, 2003., 1175с.

  3. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби. - К., Здоров’я, 1998, 528с.

  4. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. - М., Медицина,1987., 590с.

  5. Лекція.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка