Захворювання шийки матки



Скачати 223.99 Kb.
Дата конвертації30.12.2016
Розмір223.99 Kb.
Реферат на тему:

Захворювання шийки матки

Серед патологічних станів жіночих статевих органів найбільше поши­рення мають захворювання шийки матки. Зважаючи на те, що рак шийки матки займає одне з перших місць серез злоякісних пухлин жіночих стате­вих органів за частотою, а передують йому захворювання, які є тим патоло­гічним тлом, на якому виникає злоякісний процес, рання діагностика патоло­гії шийки матки є важливою для зниження захворюваності на рак цієї лока­лізації, зменшення кількості задавнених випадків раку та відновлення пра­цездатності хворих.

В останні роки на тлі відносної стабілізації захворюваності на рак ший­ки матки зросла його частота у молодих жінок. Це пов'язано із тим, що у цієї вікової категорії хворих почастішали випадки фонових та передрако­вих станів екто- і ендоцервіксу. Такий стан є наслідком міграції, а відтак урбанізації населення, змін статевої поведінки молоді (легковажне ставлення до статевого життя: ранній його початок, велика кількість статевих партне­рів і неминуче при цьому інфікування піхви патогенними мікроорганізма­ми), збільшення частоти артифіціальних абортів (механічна травма шийки матки та різка перебудова гормонального статусу жінки після аборта).

Рак шийки матки дуже рідко виникає на незміненому епітелії. Появі злоякісного переродження передують фонові та передракові процеси.

До фонових захворювань шийки матки (доброякісні стани) належать такі:

• справжня ерозія шийки матки;

• несправжня ерозія шийки матки (псевдоерозія, ендоцервікоз);

• лейкоплакія (без атипії, проста);

• поліпи шийки матки (прості, проліферуючі, поліпи, що епідермізуються);

папіломи, кондиломи;

• ендометріоз;

• посттравматичні зміни (ектропіон, рубцеві зміни);

• екзо- та ендоцервіцити.

Фонові захворювання є факультативними передраковими станами, вони рідко зазнають злоякісного переродження.

До передракових процесів (облігатний передрак) відносять дисплазії шийки матки (власне дисплазія, лейкоплакія з атипією клітин, еритропла-кія, аденоматоз). В індивідуальних картах фонові та передракові стани, їх локалізація, зображаються у вигляді умовних позначок (рис. 113, 114).

Гісто-фізіологічна характеристика шийки мйтки у різні вікові періоди

У шийці матки розрізняють частину, яку ми бачимо при огляді в дзер­калах, — піхвову частину, або ектоцервікс, — і надпіхвову, всередині якої проходить цервікальний канал — ендоцервікс (рис. 110). Ектоцервікс по­критий слизовою оболонкою блідо-рожевого кольору з гладенькою блис­кучою поверхнею. Слизова оболонка піхвової частини шийки матки ут­ворена багатошаровим плоским епітелієм. Канал шийки матки покритий одношаровим циліндричним епітелієм, розміщеним на lamina propria. Епітелій утворює крипти, що являють собою шийкові, або цервікальні, залози.

Слизова цервікального каналу обмежена з боку перешийка гістологіч­ним внутрішнім вічком, а ззовні — ділянкою зовнішнього вічка.

Шийка матки покрита двома генетичне різними типами епітелія. Ділян­ка, де вони межують між собою, називається перехідною зоною, або зоною стикання (рис. 112). У новонароджених зона стикання міститься на поверхні ектоцервікса. У дівчаток і дівчат у період статевого дозрівання ця ділянка пересувається все ближче до зовнішнього вічка, і у більшості з них після настання статевої зрілості вона розміщується на рівні зовнішнього отвору цервікального каналу, проте приблизно у ЗО % молодих жінок перехідна зона знаходиться зовні від зовнішнього вічка. У жінок преклімактеричного віку, в клімактерії та менопаузі зона стикання заглиблюється у цервікаль-ний канал.

Отже, у жінок віком до 20-21 року наявність «віночка» циліндричного епітелію навколо зовнішнього вічка шийки матки, що трактується деякими авторами як «вроджена ерозія», не є патологічним явищем і лікування, особ­ливо діатермокоагуляції, не потребує.

Проте, якщо ектопічний епітелій піддається шкідливим впливам, а саме механічній травматизації (ранній початок статевого життя, штучні аборти), інфікуванню, особливо асоціаціями мікроорганізмів і вірусів (це буває при частій зміні статевих партнерів), частина ектоцервікального епітелію може перетворитись у метапластичний плоский і утворити нову зону стикання, в якій відбуваються метапластичні зміни. Ця ділянка називається зоною трансформації і є надзвичайно небезпечною з огляду на можливість виник­нення раку шийки матки.

ФОНОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

Справжня ерозія шийки матки

Справжня ерозія шийки матки — патологічний процес, що виникає внаслідок пошкодження і наступної десквамації багатошарового плоского епітелію шийки матки. У результаті виникає дефект — відсутність епіте­лію на піхвовій її частині. Причинами виникнення справжніх ерозій найча­стіше є ендоцервіцит, ендометрит, при яких гнійні виділення із цервікаль-ного каналу, подразнюючи ектоцервікс, призводять до вторинного запален­ня та злущення епітелію з поверхні шийки матки. До травми епітелію може призвести також необережне дослідження.

Клініка. Основними клінічними ознаками є переважно ознаки основ­ного захворювання. Хворі скаржаться на гнійні виділення, після гінекологіч­ного огляду, статевого акту можуть з'являтись кров'янисті виділення (кон­тактні кровотечі).

Діагностика грунтується на даних клінічної картини, кольпоскопії, цитологічного дослідження. Ерозію виявляють при огляді у дзеркалах. Справжня ерозія шийки матки розміщується переважно на задній (рідше передній) губі шийки матки, має яскраво-червоний колір, при дотику кро­воточить. Дно ерозії — набрякла сполучна тканина із субепітеліальними судинами. При кольпоскопічному дослідженні діагностують запальні зміни, порушення мікроциркуляції, розширення судин, набряк, на поверхні ерозії — відкладення фібрину.

Захворювання відносять до нетривалих процесів, справжня ерозія існує не довше 2-3 тижнів. Після цього відбувається загоєння дефекту епітелію за рахунок новоутвореного плоского або циліндричного епітелію. Завдяки тому, що циліндричний епітелій має вищу регенераторну здатність, ніж ба­гатошаровий плоский, більша частина справжньої ерозії закривається саме одношаровим циліндричним епітелієм, що наростає на її поверхню з церві-кального каналу. Процес переходить у наступну стадію — утворюється не­справжня ерозія (псевдоерозія) шийки матки.



Лікування. Лікують захворювання, які призвели до утворення справж­ньої ерозії шийки матки. З'ясовують характер збудника і призначають ліку­вання, спрямоване на його ліквідацію та зменшення запальної реакції в тка­нинах. Відтак створюють оптимальні умови для загоєння ерозії — застосо­вують тампони з риб'ячим жиром, шипшиновою та обліпиховою олією. Для підвищення регенераторної здатності тканин шийки матки та покращення органоспецифічності новоутвореного епітелію доцільно використовувати лазеротерапію, яку проводять за допомогою гелієво-неонових або напів-

провідникових лазерів. Кожну ділянку опромінюють 1-2 хв, загалом експо­зиція становить 6-8 хв. Курс лікування — 6-8 днів.

Несправжня ерозія шийки матки

Несправжня ерозія шийки матки (псевдоерозія) — доброякісний пато­логічний процес шийки матки, що виникає внаслідок розростання на по­верхні ектоцервіксу ектопічного циліндричного епітелію. Несправжню еро­зію шийки матки виявляють у ті чи інші періоди життя у 35-40% жінок.

Захворювання поліетіологічне. У виникненні псевдоерозії шийки матки певна роль належить змінам гормональних співвідношень в організмі жінки. Існує також теорія автоімунного компоненту патогенезу патології шийки мат­ки, доведено зв'язок показників місцевого гуморального імунітету із ступе­нем морфологічних змін шийки, що свідчить про можливий вплив імуногло-булінів різних класів на виникнення та прогресування фонових захворювань.

Розрізняють вроджену, посттравматичнута дисгормональну ектопію. Часто псевдоерозія формується із справжньої— циліндричний епітелій на­повзає на позбавлену багатошарового плоского епітелію поверхню екто­цервіксу з цервікального каналу. Джерелом ектопічного (розміщеного поза межами своєї звичайної локалізації) епітелію є резервні клітини, що містять­ся під епітелієм цервікального каналу та його залоз (крипт). Це недиференці-йовані елементи, за рахунок яких проходить регенерація епітелію шийки матки. Залежно від умов резервні клітини, що мають біпотентні власти­вості, можуть трансформуватись як у циліндричний, так і у багатошаровий плоский епітелій. Циліндричний епітелій розростається вглиб, утворюючи розгалужені залозисті ходи, що нагадують залози слизової оболонки церві­кального каналу. Залози виробляють слиз, що виділяється вивідними про­токами. Якщо протоки закриваються в процесі епідермізації, у просвіті за­лоз скупчується слиз, утворюються ретенційні кісти, так звані наботові за­лози (рис. 115). Розміри їх різні, вони просвічують крізь епітелій шийки матки у вигляді горбків жовтуватого кольору.

За морфологічними ознаками розрізняють папілярні, фолікулярні, за­лозисті та змішані псевдоерозії.

Клініка, Хворі зазвичай скарг не мають. При наявності супутніх захво­рювань (запальні процеси матки, придатків, піхви) можуть бути скарги на виділення з вагіни, біль унизу живота, інколи контактні кровотечі. При ог­ляді у дзеркалах бачимо навколо зовнішнього вічка шийки матки або на її задній губі пляму червоного кольору величиною від 3-5 до 30-50 мм з «ок­самитовою» поверхнею. При дотику вона легко кровоточить.

Діагностика ґрунтується на даних огляду шийки матки у дзеркалах, простої та розширеної кольпоскопії, біопсії. При простій кольпоскопії вид­но гроноподібні скупчення яскраво-червоних та довгастих сосочків. При розширеній (після нанесення на поверхню ерозії 3 % розчину оцтової кис­лоти) внаслідок короткочасного скорочення судин та набряку епітелію со­сочки стають більш рельєфними, блідішають і набувають чіткого вигляду, нагадуючи грона винограду.

При проведенні проби Шіллера (нанесення на шийку матки 3 % розчи­ну Люголя або 5 % спиртового розчину йоду) ерозія набуває світло-роже­вого забарвлення. Проба дає можливість виявити найбільш змінені ділянки епітелію для взяття прицільної біопсії скальпелем чи спеціальними інстру­ментами (рис. 125). Біоптат фіксують у 5-10 % розчині формаліну і відправ­ляють у лабораторію.



Лікування. У лікуванні псевдоерозій слід дотримуватись таких правил:

• жінки із вродженими ектопіями епітелію підлягають спостереженню до 23 років. Лікування вони не потребують;

• лікування ерозій розпочинають з лікування захворювань, які призвели до їх виникнення (ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, ектропіон, кольпіт, ендокринні порушення). Проводять ідентифікацію збудника і призначають етіотропне лікування залежно від його виду (трихомоні-аз, хламідіоз, гонорея). Існування ерозії підтримує запальний процес у піхві, а наявність кольпіту підтримує тривале існування псевдоерозії, порушуючи процеси регенерації та диференціювання епітелію;

• після ліквідації запальних явищ у вагіні стимулюють процес регене­рації багатошарового плоского епітелію: прикладають до шийки матки тампони, змочені риб'ячим жиром, шипшиновою або обліпиховою олією (див. розділ «Консервативні методи лікування у гінекології»). Застосовують лазеротерапію за допомогою гелієво-неонових або на­півпровідникових лазерів — АНП-2, Ліка-3. Кожну ділянку опроміню­ють 1-2 хв, загалом експозиція становить 6-8 хв; щільність потужності 15-20 мВт/см2. Курс лікування — 6-8 днів;

• якщо після проведеного лікування ерозія не загоїлася, проводять ме­дикаментозну деструкцію патологічного субстрату препаратами солковагін (солкогін), ваготил, або вдаються до діатермокоагуляції чи кріо-деструкції ерозованої поверхні. Перед проведенням діатермокоагуляції чи кріодеструкції рекомендовано біопсію;

• за наявності ознак переродження рекомендовано радикальне хірургіч­не втручання (конусоподібне висікання (рис. 123) або ампутацію ший­ки матки).

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу

Поліпи слизової оболонки цервікального каналу утворюються із слизової оболонки зовнішнього вічка, середньої або верхньої третини ендоцервіксу. Вони можуть мати ніжку або широку основу (рис. 116). Морфологічно розрізняють залозисті, залозисто-фіброзні й аденоматозні поліпи залежно від переважання в їхньому складі залоз чи сполучної тканини. Від цього тгікож залежить кон­систенція (щільна при фіброзних поліпах і м'яка при залозистих). Колір по­ліпа залежить від його кровопостачання. При достатньому кровопостачанні поліп матиме рожевий чи блідо-рожевий колір. Якщо приєднуються усклад­нення (крововилив, некроз, запалення) — від червоного до ціанотичного.



Клініка. Частіше поліпи виникають у жінок після 40 років. Симптома­тики неускладнені поліпи не дають, виявляють їх переважно при онкопрофоглядах. У деяких жінок можуть з'являтися слизові або незначні кров'я­нисті виділення з піхви.

Діагностика. При огляді у дзеркалах видно утворення переважно ок­руглої форми, що міститься у цервікальному каналі або звисає у піхву. Для уточнення діагнозу проводять кольпоскопію. Якщо поліп покритий цилін­дричним епітелієм, то при розширеній кольпоскопії він має характерну со­сочкову поверхню; якщо поліп покритий плоским епітелієм (епідермаль­ний поліп), то поверхня його гладенька, з розгалуженимим судинами. Полі­пи із слизової оболонки ендоцервіксу розчином Люголя не забарвлюються.

Лікування. Поліпи видаляють шляхом відкручування з наступною ко­агуляцією ніжки, якщо основа її доступна зору. Якщо основа ніжки поліпа знаходиться високо у цервікальному каналі, проводять вишкрібання церві­кального каналу з наступним дослідженням поліпа і отриманого вишкребу. Можна використовувати кріодеструкцію основи поліпа, при цьому методі

виникає менше рецидивів. Якщо поліп рецидивує, хворій потрібна консуль­тація онкогінеколога.

Ендометріоз

До фонових захворювань шийки матки належить також ендометріоз. Клініка, діагностика та лікування його описані у розділі XII.

Папілома шийки матки

Захворювання викликане папілом авірусом людини (HPV). Відомо 18 типів папіломавірусів, але лише окремі з них спроможні викликати ура­ження статевих шляхів. HPV-інфекції найчастіше зустрічаються у моло­дих жінок, що живуть активним статевим життям і нехтують правилами особистої гігієни.

Існує три види HPV-уражень шийки матки:

• гострокінцеві кондиломи (екзофітний тип);

• плоскі кондиломи;

• інвертовані (ендофітний тип).

Клінічних ознак, специфічних для HPV-інфекції, немає, вони проявля­ються ознаками кольпіту — виділеннями із статевих шляхів, свербінням. Виявляють папіломи при огляді зовнішніх статевих органів або при огляді шийки матки в дзеркалах. Характерною цитологічною ознакою вірусної інвазії є явища койлоцитозу, які виявляються у вигляді просвітлення ци­топлазми навколо ядра. Гістологічно виявляють розростання багатошаро­вого плоского епітелію ектоцервікса разом із сполучною тканиною, кліти­ни без ознак атипії, можуть бути явища ангіоматозу, вторинні запальні зміни, при вагітності — децидуальні зміни.

Лікування. При великих папіломатозних розростаннях проводять біоп­сію, після чого вдаються до лазерокоагуляції високоінтенсивним лазером або до кріодеструкції рідким азотом. Невеликі розростання на ніжці ліку­ють шляхом діатермокоагуляції ніжки папіломи з наступним гістологічним дослідженням отриманої тканини. З консервативних методів пропонують присипання порошком резорцину, обробку подофіліном, кондиліном або ферізолом. Дуже ефективним є застосування сучасного препарату солко-дерм — суміші органічних та неорганічних кислот, під впливом яких тка­нини папіломатозних розростань коагулюються і кондиломи відпадають.

Ектропіон

Ектропіон — виворот слизової оболонки шийки матки внаслідок пога­но відновленої шийки після пологової травми (рис. 117). Рідше подібні трав­ми можуть виникати під час абврту.

Поверхня, що утворилася внаслідок розриву, загоюється за рахунок циліндричного епітелію цервікального каналу. Таким чином, ектопічний епітелій опиняється поза межами ендоцервіксу у кислому середовищі піхви, інфікується, розвивається хронічний ендоцервіцит, гіпертрофія шийки мат­ки. Порушується бар'єрна функція шийки, і у матку потрапляють мікроор­ганізми, що призводять до розвитку ендоміометриту у підгострій або хронічній формі.



Клініка. У деяких випадках скарг у хворих немає. При ускладнених формах ектропіону хворих турбує ниючий біль унизу живота, виділення із статевих шляхів, порушення менструальної функції у вигляді гіперменст-руального синдрому, менорагій.

Діагностика. Наявність старого розриву шийки матки, її деформацію, ерозовані краї виявляють при огляді в дзеркалах (рис. 118). На відміну від ерозії, якщо зблизити краї розриву, ектропіон «зникає», його видно тільки при розведенні передньої та задньої губи шийки матки. При кольпоскопії діагностують атипову картину, зумовлену хронічним запальним процесом. При різкій деформації часто бувають значні гістологічні зміни — дисплазії. Проводять комплексне обстеження хворих, що, окрім розширеної кольпос­копії, включає цитологічне дослідження, біопсію шийки матки, фракційне вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу. Із врахуванням от­риманих даних вирішують питання про об'єм лікування.

Лікування. Лікувальні заходи, спрямовані на відновлення структури шийки матки, починають із санації піхви. При невеликих розмірах розри­ву, після ліквідації запального процесу у піхві та шийці матки, проводять діатермокоагуляцію ерозованої поверхні ектропіона. Внаслідок утворення сполучної тканини відбувається звуження зовнішнього вічка і формування

ектоцервікса. При значній деформації шийки матки, глибоких розривах вда­ються до реконструктивно-пластичних операцій, зокрема операції Еммета. Наявність дисплазії є показанням до більш радикального лікування — ко­нусоподібної або клиноподібної ампутації шийки матки.

Лейкоплакія шийки матки

Лейкоплакії належать до гіперкератозів. Лейкоплакія — патологічний стан епітелію, що характеризується його потовщенням та зроговінням. Етіо­логію захворювання пов'язують із гормональною недостатністю, інволюцій­ними змінами в організмі жінки та дефіцитом вітаміну А.

Гістологічне лейкоплакія являє собою потовщення багатошарового плоского епітелію за рахунок його базального та зернистого шарів з явища­ми паракератозу та зроговіння (гіперкератозу). Розрізняють прості лейкопла­кії без ознак атипії (належать до фонових захворювань) та лейкоплакії з ознаками базально-клітинної гіперактивності та атипії — ці захворювання відносять до передракових, оскільки у 15-75% хворих із цією формою лей­коплакії розвивається плоскоклітинний роговіючий рак шийки матки.

Клініка. Захворювання не має характерної клінічної картини. Скарг у хворих немає, лейкоплакії виявляють при профілактичних оглядах або при звертанні до гінеколога з іншого приводу. У деяких випадках хворі скар­жаться на велику кількість виділень із статевих шляхів та контактні крово­течі (це ознака можливої малігнізації).

Діагностика. Лейкоплакію, розміщену на шийці матки та стінках піхви, виявляють за допомогою огляду шийки матки в дзеркалах. Вона має вигляд білуватої плівки або бляшки іноді з перламутровим відтінком, яка може бути плоскою або дещо підніматися над рівнем епітелію шийки матки (рис. 119). У початкових стадіях процесу плівку можна видалити з шийки матки, і стає видимою основа лейкоплакії, яка при кольпоскопії виг­лядає як йоднегативна ділянка з темно-червоними крапочками, що явля­ють собою сполучнотканинні сосочки в багатошаровому плоскому епітелії з петлями капілярних судин. Поля лейкоплакії при кольпоскопії мають виг­ляд багатокутних ділянок, розділених нитками капілярів, що створює ма­люнок мозаїки.

При цитологічному дослідженні у мазках-відбитках знаходять пласти полігональних зроговілих клітин з пікнотичним ядром неправильної фор­ми — дискератоцити.

Основний метод діагностики — біопсія. Її проводять під контролем кольпоскопії з найбільш зміненої ділянки шийки матки. Ділянки плоскоклітинної метаплазії можуть міститися і у цервікальному каналі, тому не­обхідно провести вишкрібання слизової оболонки ендоцервіксу.

Лікування. Якщо лейкоплакія поєднується із запальними захворюван­нями піхви та шийки матки, необхідно провести санацію вагіни, враховую-

чи вид збудника. Не рекомендується застосування засобів, що впливають на тканинний обмін та регенерацію тканин (шипшинова та обліпихова олія, алое тощо), оскільки ці препарати можуть стимулювати проліферативні про­цеси та призвести до диспластичних змін у шийці матки.

З групи хімічних коагулянтів особливої уваги заслуговує солковагін. Цей препарат є сумішшю органічних та неорганічних кислот і має коагулюючий вплив саме на циліндричний епітелій. Він проникає у тканини на 2,5 мм, чого достатньо для руйнування патологічне зміненої ділянки епітелію, і не викликає грубих рубцевих змін.

У лікуванні лейкоплакій знаходить застосування діатермокоагуляція, проте численні недоліки методу (імплантаційний ендометріоз, кровотеча під час відшарування струпа, грубі зміни в шийці при надто глибокій коа­гуляції) обмежують його використання. При обмежених ділянках лейкоп­лакії можна проводити електроексцизію. Застосовується також гормоноте­рапія (прогестерон у вигляді тампонів). Вищу ефективність мають такі ме­тоди, як кріодеструкція та дія високоінтенсивним вуглекислим лазером. Існу­ють методики, що пропонують поєднання кріодеструкції з наступним опро­міненням низькоінтенсивним напівпровідниковим лазером. При цьому до­сягається максимальна органоспецифічність відновленої після кріодест­рукції тканини, знижується відсоток рецидивів.

ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

Рішенням Комітету експертів ВООЗ (1973) усі передпухлинні стани шийки матки об'єднані терміном «дисплазія». Крім власне дисплазії, до цієї групи входять також лейкоплакія з атипією клітинних елементів, ерит-роплакія та аденоматоз. Існує багато синонімів дисплазії: атипія, атипова гіперплазія, базальноклітинна гіперплазія, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) та ін. До факторів ризику виникнення дисплазій, а отже і раку шийки матки, зараховують: ранній початок статевого життя, часту зміну статевих партнерів, посттравматичні зміни шийки матки внаслідок абортів та пологів, інфікування організму вірусами HPV та VHS-2, зміну гормо­нальної рівноваги (гіперестрогенія), вплив шкідливих факторів виробниц­тва та екології. Захворювання найчастіше виявляють у жінок після 30 років. За локалізацією диспластичні зміни у молодих пацієнток виникають у ділянці ектоцервікса, а у жінок клімактеричного віку — в цервікальному каналі, що пов'язано з міграцією перехідної зони.

Дисплазія

Дисплазія, за визначенням ВООЗ, — це патологічний процес, при яко­му в частині товщі епітеліального шару з'являються клітини з різним сту­пенем атипії, що характеризуються порушенням процесів диференціюван­ня, росту, дозрівання та відторгнення.

За ступенем ураження епітелію, ступенем клітинної атипії та збере­ження архітектоніки епітеліального шару виділяють три ступені дисплазії:

• слабку (CIN І);

• середню (CIN II);

• тяжку, або виражену (CIN III).

При CIN І гіперплазія та атипія клітин базального типу займає 1/3 товщи­ни епітелію, при CIN П зміни захоплюють близько половини товщини слизо­вої, при CIN III — уражений весь епітелій або не менше його 2/3 (рис. 120). Виражена атипія поверхневих шарів розцінюється як важкий ступінь.

При кольпоскопії виділяють такі види змін епітелію:

поля дисплазії:

а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) поля метаплазії циліндричного епітелію.

папілярна зона дисплазії:



а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) папілярна зона метаплазії циліндричного епітелію;

в) передпухлинна зона трансформації.

Діагностика. Цитологічне дослідження мазків виявляє у хворих кліти­ни базального та парабазального шарів з ознаками дискаріозу.

Гістохімічні дослідження у хворих на дисплазію показали різке зни­ження кількості глікогену в клітинах аж до повної його відсутності, зміни активності тканинних ферментів.

Цитогенетичні дослідження свідчать, що при цій патології з'являють­ся клітини з тетраплоїдним та пентаплоїдним набором хромосом.

За допомогою електронної мікроскопії виявили різноманітні морфо­логічні зміни. При слабкій та помірній дисплазії рельєф шийки матки більш горбистий, видно велику кількість десквамованих клітин, проте вигляд по­верхні епітелію ще близький до норми. Для тяжкої форми дисплазії харак­терна значна горбистість рельєфу, інтенсивна десквамація, відсутність мікро-валиків та чітких меж клітин, поверхня клітин вкрита безладно розміщени­ми ворсинками, у багатьох клітин «лиса».

Для верифікації діагнозу необхідна прицільна біопсія з наступним гісто­логічним дослідженням (рис. 121, 122).

Перехід дисплазії в рак in situ відмічають у 40-60% хворих. Час, необхі­дний для малігнізації CIN І, становить приблизно 5-6 років, а при CIN III — близько року.

Лейкоплакія з атипією

Клінічно не відрізняється від простої лейкоплакії. При цьому захворю­ванні гістологічне відмічають посилені порівняно із простою лейкоплакією процеси зроговіння клітин функціонального шару. При простій лейкоплакії цитологічним дослідженням у препараті знаходять лише клітини багато­шарового плоского епітелію без ядер, у хворих з атиповою лейкоплакією у вигляді клітин без ядер виявляють базальні та парабазальні клітини.

Еритроплакія

Це досить неоднорідна форма дискератозів. Зміни слизової шийки мат­ки полягають у стоншенні та зроговінні епітелію. Має вигляд яскраво-чер­воної плями внаслідок просвічування судин базальної мембрани крізь стон­шений шар епітелію. Легко кровоточить при контакті. Вогнища бувають поодинокими або множинними з переходом на склепіння та стінки піхви. При гістологічному дослідження — епітеліальний пласт стоншений до 1-2 шарів, характерна атипія ядер та клітинний поліморфізм.

Аденоматоз шийки матки

Аденоматоз шийки матки (атипова залозиста гіперплазія). При гісто­логічному дослідженні виявляють вогнищеву гіперплазію залоз у вигляді клубка, подібно до залоз ендометрія. Залози мають різну форму та величи­ну, вистелені епітелієм, що не схожий на шийковий. Часто зустрічається в першому триместрі вагітності, після пологів зникає. Поза вагітністю аде-номатоз часто переходить в рак in situ.



Лікування передракових станів проводиться шляхом діатермоексцизії, кріохірургічної та лазерної деструкції. Найбільш радикальним і найменш травматичним методом є лазерокоагуляція, вона безкровна, неболюча, може проводитись без анестезії в амбулаторних умовах.

Хворі з патологією шийки матки перебувають на диспансерному об­ліку. Після радикального лікування фонових процесів при нормальних по­казниках цитологічного та кольпоскопічного дослідження через 2 місяці хворих знімають з обліку. Після радикальної терапії передраковх станів цитологічне та кольпоцервікоскопічне дослідження проводять через 1,5, 6 і 12 місяців, з обліку знімають через 2 роки за умови нормальних цитологіч­них та кольпоцервікоскопічних даних.

РАК ШИЙКИ МАТКИ

Епідеміологія. Рак шийки матки трапляється найчастіше серед злоякіс­них пухлин жіночих статевих органів. Захворювання частіше зустрічаєть­ся у жінок у віці після 50 років. В останні роки відмічається тенденція до збільшення захворюваності на рак шийки матки у молодих жінок. Дуже часто хворіють жінки легкої поведінки, низьким є показник захворюваності на рак шийки матки серед жінок, що не жили статевим життям. За даними ВООЗ, у світі кожного року виявляють близько 500 тис. хворих на рак ший­ки матки. Це захворювання є важливою медичною та соціальною пробле­мою в усіх економічно розвинутих країнах.

Найвища захворюваність та смертність — у країнах Африки та Латин­ської Америки, особливо серед корінного населення.



Етіологія. Причиною його розвитку є венеричні захворювання, інфіку­вання вірусами герпесу простого 2-серотипу (ВГП-2) або вірусом папіло­ми людини (ВП-1), які можуть довго перебувати у латентній формі. Вірус передається статевим шляхом через смегму. Фоном для його розвитку є псевдоерозії, лейкоплакії, поліпи шийки матки. До передракових станів на­лежить дисплазія епітелію. Раковий процес виникає найчастіше на межі багатошарового плоского і циліндричного епітелію.

Рак шийки матки буває внутрішньо епітеліальний (доінвазивний), мікроінвазивний (проростання процесу в строму на глибину до 0,5 см ниж­че від базальної мембрани) та інвазивний.

Гістологічно розрізняють:

• плоскоклітинний роговіючий;

• плоскоклітинний нероговіючий;

• аденокарцинома;

• світлоклітинний;

• диморфний залозисто-плоскоклітинний.

За ступенем диференціації розрізняють високодиференційований, помірнодиференційований та низькодиференційований (або недиференційований) рак (має найбільш злоякісний перебіг).

Форми росту пухлини: ендофітна, екзофітна, змішана.



При екзофітній формі пухлина росте у просвіт піхви (рис. 126), набу­ває вигляду цвітної капусти і може виповнювати просвіт піхви. Ендофіт­на форма характеризується проростанням пухлини у м'язовий шар шийки матки, внаслідок чого шийка збільшується, ущільнюється. При розпаді пух­лини утворюється кратероподібна виразка. Змішана форма росту раку шийки матки має ознаки як ендофітних, так і екзофітних форм. Рак шийки матки може поширюватися на тіло матки, параметрій, піхву (рис. 124).

Регіонарні лімфатичні вузли розташовані навколо шийки матки (за-тульні, загальні клубові, сакральні, пресакральні). Гематогенне метастазу­вання раку шийки матки буває рідко. Віддалені метастази в органи навіть в атональних хворих трапляються не більше ніж у 25-40 %.



Клініка. Залежить від стадії процесу. Перебіг доінвазивного та мікроі-нвазивного раку безсимптомний (доклінічна стадія). У І стадії можуть бути серозні або серозно-кров'янисті виділення, контактна кровотеча після ста­тевого акту, вагінального дослідження, огляду в дзеркалах. У ІІ-ІІІ стадії з'являється біль унизу живота, в попереку; виділення серозно-гнійні, ма­ють вигляд м'ясних помиїв, неприємний запах (вони є наслідком витікання лімфи і крові при розпаді пухлини). У хворих порушується загальний стан, з'являються швидка втомлюваність, дратівливість. Пухлина може пророс­тати в сечовий міхур і пряму кишку, відповідно з'являються розлади сечо­випускання і запори.

Діагностика. Здійснюється гінекологічний огляд за допомогою дзер­кал Куско або ложкоподібних. При цьому визначають форму піхвової час­тини шийки матки, її розміри, анатомічний стан. При початкових стадіях раку шийки матки можна побачити зміни, притаманні псевдоерозії. Крово­точивість при дотику є важливим симптомом раку. Якщо рак виявлено лише цитологічним методом, то може не бути клінічних проявів. Дворучне піхвове дослідження при початкових стадіях раку не є інформативним. У хворих з вираженим клінічним процесом шийка матки щільна або хрящоподібна, наявні кратер, інфільтрація. Для хворих з підозрою на рак шийки матки обов'язковим елементом є дослідження через пряму кишку — ректовагінальне та ректоабдомінальне. Це дає змогу краще оцінити стан бокових і заднього параметріїв, шийки матки.

Цитологічне дослідження секрету цервікального каналу та шийки матки є методом ранньої діагностики раку шийки матки. Воно дає змогу швидко встановити клінічний стан шийки матки, діагностувати доклінічні форми раку шийки матки. Забір матеріалу на цитологічне дослідження проводять

перед бімануальним оглядом хворої. У здорових жінок забирають матеріал за допомогою одноразового дерев'яного шпателя із піхвової частини ший­ки матки, бокових склепінь, щіточкою — із цервікального каналу та місця стику обох епітеліїв. Прицільно забирають матеріал у хворих з підозрою на рак шийки матки. Матеріал переносять на скло й тонко розподіляють по його поверхні.

Мікроскопічна оцінка мазків проводиться за методом Папаніколау (див. розділ IV):

І тип — незмінений епітелій;

ІІа тип — запальний процес;

ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній

клінічній картині трактуються як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);

ІІІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіс­них процесів і в ділянці незміненого епітелію;

IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;

V тип — рак;

VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

Хворим з мазками III-V типів для підтвердження діагнозу необхідно проводити просту та розширену кольпоскопію, гістологічне дослідження. За хворими з мазками III типу встановлюється диспансерний нагляд.

Цей метод діагностики раку шийки матки є достатньо точним, гістоло­гічне та цитологічне заключення збігаються у 95 % хворих. Цитологічний діагноз не вважається остаточним, тому що він не визначає глибини інвазії процесу.

З метою ранньої діагностики використовують кольпоскопію (просту та розширену). Але слід зазначити, що діагноз раку шийки матки не можна виставляти лише за допомогою кольпоскопічного дослідження, оскільки цей метод є допоміжним і дозволяє вибрати найбільш змінену ділянку шийки матки для взяття прицільної біопсії. Остаточний діагноз встановлюють на підставі гістологічного дослідження матеріалу, отриманого під час біопсії. Біопсія дозволяє також у більшості випадків встановити глибину інвазії.



Лікування проводять лікарі-онкогінекологи залежно від стадії проце­су. Внутрішньоепітеліальний та мікроінвазивний рак у молодих жінок ліку­ють хірургічне, застосовуючи конізацію (рис. 123) або ампутацію шийки матки. У жінок середнього або старшого віку та за наявності міоми матки, кісти яєчника доцільно здійснювати просту екстирпацію матки з додатка­ми. Стадію раку ІБ — II лікують комбінованим (опромінення + операція) або поєднано-променевим методом (при наявності протипоказань до опе­ративного втручання). Оперативне лікування передбачає розширену екстир­пацію матки за Вертгаймом (видалення матки з придатками, верхньої третини піхви та клітковини з регіонарними лімфатичними вузлами). Лікуван­ня раку шийки матки при III стадії проводиться поєднано-променевим ме­тодом: дистанційне опромінення первинного вогнища та параметр іїв із на­ступною внутрішньопорожнинною кюрі-терапією (рис. 127). Хворих з IV стадією лікують індивідуально, в основному терапія симптоматична.

Іноді виникає необхідність надання хворим допомоги при кровотечі, яка при раку шийки матки може виникнути зненацька і бути досить знач­ною. Навіть у такому випадку необхідно обережно оглянути шийку дзерка­лами, щоб виключити травму вагіни, народження субмукозного вузла. За наявності кровотечі з кратероподібної виразки або пухлини, що має вигляд цвітної капусти, слід ввести у вагіну гемостатичну губку, а за відсутності її — щільно затампонувати вагіну марлевим тампоном, попередньо просяк­нутим 10 % розчином хлориду кальцію, перекису водню чи ЕАКК і госпі­талізувати хвору в стаціонар (транспортувати санітарним транспортом, у супроводі медпрацівника).

Прогноз залежить від стадії процесу, гістологічної структури та клініч­ної форми росту пухлини. П'ятирічне виживання хворих при першій стадії раку шийки матки спостерігається у 75-85 %, при II ст. — 55-65 %, Ш ст. — 20-30 % випадків.

Хворі на рак шийки матки в період лікування потребують особливого догляду, повноцінного збалансованого харчування. Основним елементом медичної реабілітації є індивідуальне лікування. Особливо складним є ліку­вання ускладнень променевої терапії (проктиту, циститу та ін.). При цьому застосовують інстиляції та мікроклізми настойками трав, обліпихової олії. Хворі жінки після комбінованого лікування вважаються працездатними залежно від професії: з розумовим видом діяльності — після 6-7 місяців, з фізичною працею — після року. Якщо є виражені ускладнення або ліку­вання виявилося неефективним, хворих переводять на інвалідність.



Профілактика. Профілактика раку шийки матки полягає в діагности­ці та лікуванні захворювань, що є причиною його виникнення, фонових та передракових станів. Регулярно, протягом усього життя, жінки повинні про­ходити профілактичні огляди у жіночій консультації, оглядових кабінетах, фельдшерсько-акушерських пунктах, за місцем роботи.

 


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка