Відкритий перелом. Хибний суглоб. Травматичний остеомієліт. Основні ітринципи лікування



Скачати 149.23 Kb.
Дата конвертації30.12.2016
Розмір149.23 Kb.
"ЗАТВЕРДЖУЮ"

Завідувач кафедри травматології,

ортопедії і ВПХ, д.мед.н.,

професор М.С. Клепач

" м 2003 р.

Лекція


для студентів У курсу з травматології та ортопедії

Тема: "ВІДКРИТИЙ ПЕРЕЛОМ. ХИБНИЙ СУГЛОБ. ТРАВМАТИЧНИЙ

ОСТЕОМІЄЛІТ. ОСНОВНІ ІТРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ".

План лекції.



  1. Визначення терміну „відкритий перелом". Класифікація.

  2. Основні принципи лікування відкритого перелому (ПХО, види швів, методи фіксації кісткових уламків).

  3. Особливості лікування відкритих ушкоджень суглобів.

  4. Визначення терміну „хибний суглоб", класифікація, клініко-рентгенологічні ознаки.

  5. Основні принципи лікування хибних суглобів.

  6. Визначення терміну „травматичний остеомієліт". Класифікація. Патогенез.

  7. Клініко-рентгенологічні ознаки травматичного остеомієліту.

  8. Основні принципи профілактики та лікування хворих на хронічний остеомієліт.

Відкритим називають перелом кісток з порушенням цілості шкірних покривів, ШвШ коли над кістковими уламками є наявна рана, а через раневий канал вони з'єднані з зовнішнім середовищем. Існує поняття первинно-відкритого перелому, коли безпосередньо в момент перелому травмуються всі шари м'яких тканин над уламками від дії зовнішньої сили. Вторинно-відкритий перелом виникає внаслідок ушкодження м'яких тканин та шкіри гострими кінцями кісткових уламків зсередини. Це можливо у випадку неякісної іммобілізації кінцівки при транспортуванні або протягом лікування після вторинного некрозу шкіри за рахунок тиску нерепонованих уламків. Необхідно запам'ятати: якщо уламки вкриті неушкодженими м'язами, їх також слід вважати відкритими.

Відкриті переломи складають 8-10% від усіх ушкоджень органів опори та руху. Відкриті переломи часто супроводжуються кровотечею, травматичним шоком, які загрожують життю травмованого. З більш пізніх ускладнень слід виділити виникнення інфекції в рані. Відсоток гнійних ускладнень прямо пропорційно залежить від масивності розможженя як м'яких, так і кісткової тканин.

З метою визначення тяжкості відкритого перелому більшість травматологів користуються класифікацією запропонованою А.В.Каштаном та О.М.Марковою. Згідно класифікації відкриті переломи за характером ушкодження шкіри та підлеглих тканин поділяються на 3 групи:

2

А. Обмежені, нетяжкі ушкодження, ^Сі№ Т\. \чібли. ^йд^'^йди^ Б. Середньої тяжкості - забійні рвані рани. В. Тяжкі - розможжені та розчавлені рани. За розміром рани відкриті переломи поділяються на: І. Точкові або малі (до^Осм). П. Середні Щ&см).



  1. Великі (понад 10 см).

  2. Крайньої тяжкості з порушенням життєздатності кінцівки можливо з пошкодженням великих судин - артерій.

Відкритим переломам І А, II А, III А груп властиве незначне ушкодження м'яких тканин. А після ретельно виконаної хірургічної обробки настає первинне загоєння. Для відкритих переломів групи Б характерне значне ушкодження тканин и менш сприятливе загоєння ран, навіть при адекватному лікуванні. Переломам групи В властивий тяжкий перебіг, викликаний масивним розчавленням м'яких та кісткової тканин. При цих переломам виникає найбільша кількість ускладнень.

Найбільш тяжкий перебіг властивий відкритим переломам IV групи і зумовлений значним руйнуванням усіх тканин кінцівки та, особливо, магістральних судин. Нажаль, у цій групі хворих лікування у більшості випадках завершується ампутацією нежиттєздатної кінцівки.

Закордоном переважно користуються класифікацією відкритих переломів за ОивШо К., Мепсюха К., ^ііііатз Б. (1986). Згідно якої відкриті переломи поділяються на III типи:

Тип І - рана розмірами до 1 см, мінімально забруднена. Мінімальне ушкодження м'язів. Простий поперечний або короткий косий перелом.

Тип II - рана розмірами понад 1 см з ушкодженням м'яких тканин, рвані рани. Незначне ушкодження тканин кінцівки. Простий поперечний або короткий косий перелом с незначною кількістю дрібних уламків.

Тип ІП - значне ушкодження м'яких тканин, м'язів, шкіри та судинно-нервових структур. Високошвидкісна травма з значним руйнуванням кістки.

Тип III А - значне ушкодження м'яких тканин оточуючих сегментарні або вогнепальні переломи.

Тип IIIВ - значне ушкодження м'яких тканин оточуючих кістку з руйнування, відшаруванням окістя та значним забрудненням.

Тип III С - значне ушкодження м'яких тканин оточуючих уламковий перелом кістки з ушкодження магістральних судин.

Усі відкриті переломи слід вважати мікробнозабрудненими. Мікробна інвазія рани приводить до розвитку раневого інфекційного ускладнення.

2. Основний принцип лікування відкритих переломів є принцип етапності.

На етапах лікування слід обов'язково виконувати наступне:



На місці події:

1. Знеболити хворого наркотичними анальгетиками за виключення

випадків тяжкого стану спричиненого внутрішньою кровотечею чи

супутнім ушкодженням черепа.



з

  1. Зупинити кровотечу одним з загальноприйнятих методів. Джгут, накладений без відповідних показів, наносить значну шкоду м'яким тканинам.

  2. Рану слід вкрити захисною стерильною пов'язкою для профілактики вторинного інфікування. У випадку, коли через пошкоджену шкіру уламок кістки виступає назовні, вправляти його забороняється.

  3. Транспортна іммобілізація повинна бути здійснена одразу ж після накладання асептичної пов'язки. Обов'язкова фіксація суміжних суглобів.

На етапі стаціонарного лікування слід керуватись основними принципами невідкладної хірургії та повинно бути спрямоване на збереження життя хворого.

  1. Перш за все хворого слід вивести з стану травматичного шоку. Виняток становлять відкриті переломи з супутнім ушкодженням магістральних судин. У цих випадках протишокові заходи виконуються одночасно з зупинкою кровотечі.

  2. Після нормалізації показників основних життєво важливих систем організму слід виконати оперативне втручання (ПХО відкритого перелому).

Основною метою лікування відкритих переломів є запобігання ускладнень, оскільки навіть в сучасних спеціалізованих стаціонарах кількість гнійних ускладнень сягає 50%, остеомієліт - 24%, хибні суглоби - 11%. Основною причиною виникнення цих ускладнень залишається неякісно виконана первинна хірургічна обробка ран.

ПХО - це перше оперативне втручання з приводу пошкодження тканин, яке виконується за первинними показам і спрямоване на створення сприятливих умов для первинного загоєння рани та попередження розвитку інфекції.

Мета ПХО - профілактика раневої інфекції.

Основні елементи ПХО - розсічення та висічення.

Види ПХО: рання - в перші 24 години, відстрочена - протягом другої доби, пізня - після 48 годин.

ПХО протипоказана при шоці та агонуючому стані, крім операцій по життєвих показах.

Етапи ПХО:


  1. Обробка та туалет операційного поля.

  2. Загальне або місцеве знеболення.

  1. Розсічення рани у відповідності з топографічною анатомією ділянки.

  1. Неодноразова зміна інструментів.

  1. Радикальне висічення підшкірної жирової тканини, як поживного середовища для росту мікроорганізмів .

  1. 2-подібне розсічення апоневрозів, фасцій з метою декомпресії.

  1. Висічення нежиттєздатних (колір, кровоточивість та скоротливість) м'зів.

4

  1. Висічення усіх нежиттєздатних тканин.

  2. Видалення гематом, сторонніх тіл, дрібних вільно лежачих не зв'язаних з окістям уламків. Забруднені великі уламки промивають розчинами антисептиків, забруднення скушують. Великі уламки навіть вільно лежачі не видаляють, так як це приведе до виникнення кісткового дефекту.

10. Репозиція кісткових уламків з надійною їх фіксацією.

  1. Гемостаз.

  2. Контрапертури з дренуванням.

  3. Асептичні пов'язки.

Особливо слід зупинитись на методах остеосинтезу при відкритих переломах. Надійна фіксація уламків створює спокій для ушкоджених тканин, оптимізує кровообіг ушкодженого сегменту, сприяє профілактиці розвитку інфекції в рані та оптимізує умови для зрощення уламків. Використовують різноманітні види фіксації, кожен з яких має свої покази. Гіпсова пов'язка використовується при відкритих переломах без зміщення уламків. Має право на застосування і метод скелетного витягу. Показання до застосування металоконструкцій як накісткових, так і внутрішньокісткових мають бути обмежені. Розширення показань може привести до тяжких раневих інфекційних ускладнень. Після покращення стану хворого та загоєння рани нерепоновані уламки повинні бути співставленні та фіксовані шляхом відстроченого остеосинтезу.

Найбільш оптимальним методом остеосинтезу відкритих та інфікованих переломів є позавогнищевий через кістковий зовнішній остеосинтез за допомогою апаратів. Переваги методу полягають у відсутності металоконструкцій в зоні ушкодження, стабільності фіксації уламків.



Види швів.

Первинний - накладається одразу після ПХО на свіжу рану. Здавалось би ПХО слід завершити накладанням шва. Але! У більшості випадків слід утриматись від первинного шва відкритого перелому. Первинний шов показаний при проникаючих ураженнях суглобів. У цих випадках зашивають тільки капсулу.

Первинно-відстрочений накладається на рану коли небезпека інфекційного процесу ліквідована (між 4 та 7-17 днями). Цей шов прийнятий у більшості випадків лікування відкритих переломів.

Вторинний-ранній - на гранулюючу рану з м'якими мобільними краями (на 10-15 дні).

Вторинний-пізній - після обов'язкового висічення рубцево змінених країв з грануляціями (після 16-20 дня).

Методом вибору у профілактиці гнійних ускладнень в післяопераційному періоді слід вважати антибіотикотерапію. Непотрібно використовувати метод обколювання рани антибіотиками, а тим більше зрошувати ділянку ушкодження іррігаційним методом. З методів регіонарного застосування антибіотиків найбільш оптимальним слід вважати доартеріальне та ендолімфатичне введення препаратів. Достатню концентрацію антибактеріального препарату з профілактичною метою (наприклад зіноцеф) можна створити при трьохразовому довенному введенні



-.

5

протягом трьох днів. Перше введення препарату під час загального знеболення на операційному столі.

Треба пам'ятати і за такі метод покращення стану ушкодженого сегменту кінцівки як гнотобіологічна ізоляція, гіпербарична оксигенація. Доцільне введення антистафілококового гаммаглобуліну через день по 100 Од (з 3-4 мл) тричі, стафілококового анатоксину (0,5-1-2 мл) підшкірно з інтервалом 7 днів, гіперіммунної плазми.


  1. Особливо складним є лікування відкритих ушкоджень суглобів, які поділяються на проникаючі та непроникаючі. Проникаючим вважаються ушкодження з порушенням цілості синовіальної оболонки. Найбільш тяжкий перебіг властивий проникаючим ушкодженням великих суглобів з переломами епіфізарних кінців стегнової, великогомілкової кісток. Ці ушкодження досить часто ускладнюються капсульною флегмоною, гнійним остеоартритом. З особливостей клінічного обстеження слід звернути увагу на характер виділень з рани. Ексудатом може бути синовіальна рідина, котра з часом мутніє та набуває гнійного характеру. Характер кісткових ушкоджень виявляють рентгенівським методом. Лікування відкритих проникаючих ушкоджень суглобів аналогічне як і при відкритих переломах. Відмінність тільки у обов'язковому зашиванні синовіальної оболонки суглоба. Обов'язкове його дренування. Фіксацію суглобу слід виконати за допомогою апарату зовнішньої фіксації в режимі дистрації з метою розвантаження суглобових кінців кісток. Ретельно слід співставляти уламки епіфізів з ідеальним відновленням суглобової фасетки. мо*щ4 Цзам&Гї сиЗи* ^*ц«ї<їсгу*с

  2. Хибним суглобом або псевдоартрозом ітШ№Шь\^Шщ^Щуіш\&$ь<^ )щфщ)шш^ішім^й<яю^ удвічі більший ніж середній термін необхідний для зрощення уламків при переломі даної локалізації^ \£ьл*£1щ^ ул1^ШVV2Лл0^^-^^ш^ Оулом ^^й^охм^ ЛухМХЦг .

Причини, котрі сприяють утворенню хибного суглоба:

  1. Інтерпозиція м'яких тканин при закритих переломах;

  2. Часта зміна методів лікування;

  3. Порушення методики лікування (пере розтягнення фрагментів при скелетному витязі, нераціональний остеосиинтез, недостатня фіксація в гіпсовій пов'язці;

  4. Інфекція в ділянці перелому та наявність кісткового дефекту при відкритих та вогнепальних переломах, після резекції торців кісткових уламків;

  5. Супутні захворювання (ендокринні розлади, гострі та хронічні інфекційні хвороби таке інше).

Хибні суглоби виникають у 2-3% випадків закритих переломів кісток. Клінічні прояви наступні:

  1. Патологічна рухомість;

  2. Відсутність больового синдрому, поява болю при навантаженні;

  3. Порушення опірності кінцівки.

Рентгенологічні ознаки: зарощення кістково-мозкового каналу на кінцях фрагментів, котрі склерозовані та ущільнені, формування замикальної пластинки, наявність між фрагментарної щілини.

шт

6

Гістологічно на кінцях кісткових фрагментів формується фіброзна сполучна тканина, місцями з гіаліновим або волокнистим хрящем.

В залежності від переваги процесів розсмоктування кісткової тканини чи кісткоутворення несправжні суглоби бувають чи гіпертрофічними чи гіповаскулярними (атрофічними). Переважно виникають хибні суглоби великогомілкової кістки, рідше - кісток передпліччя, плечової або стегнової кістки.

Тривале існування псевдоартрозу приводить до формування фіброзної капсули у місці патологічної рухомості, торці вкриваються хрящем - формується неоартроз.

5. Консервативне лікування хибних суглобів - неефективне. Методи
консервативного лікування можуть застосовуватись після виконання хірургічного
втручання. Лікування спрямоване на створення оптимальних умов для зрощення
фрагментів. Це можливо досягти хірургічно виконаною репозицією фрагментів, їх
знерухомленням, нормалізацією трофіки (крово-, лімфообігу) ураженого сегменту
кінцівки.

План лікування складається в залежності від виду псевдартрозу, тривалості його існування, локалізації, стану кінцівки, наявності інфекції та багатьох інших місцевих та загальних факторів.

Оперативне лікування полягає у торцевій резекції хибного суглобу, відновленні прохідності кістково-мозкового каналу кожного з фрагментів. Після співставлення уламків виконують остеосинтез одним з загальновідомих методів. Стимулювати репаративний остеогенез в ділянці хибного суглобу дозволяє кісткова пластика. Різні види кісткової пластики вибирають в залежності від виду псевдартрозу. Для прикладу, у хворого з гіпертрофічним псевдартрозом можливе використання кісткової пластики за Хахутовим з перекриттям зони хибного суглобу довшою частиною трансплантату взятого в місці ураження. При гіповаскулярному псевдоартрозі часто слід користуватись декортикацією (за Жюде). Втручання полягає у збиванні кортикальних пластинок долотом без порушення їх зв'язку з окістям.

6. Післятравматичний остеомієліт.

Гнійне запалення компактної та губчатої речовини кістки, кісткового мозку, ендосту та періосту з прилеглими тканинами носить назву остеомієліт. Травматичний остеомієліт, як правило, виникає в результаті гнійних ускладнень відкритого або вогнепального перелому. Частота виникнення травматичного остеомієліту довгих кісток коливається в межах 15-50%. Розвиток остеомієліту прямо пропорційно залежить від якості виконаної ПХО відкритого перелому і особливо наголошую на випадки коли рана зашивається наглухо і не дренується. До сприяючих факторів належить і нестабільність фіксації уламків.

Класифікація.

Стадії та фази: гостра, підгостра, хронічна: фаза загострення, фаза ремісії.

Форма: норицева, наявність рани.

За розповсюдженням запального процесу: обмежений (поверхневий некроз, нориці), розповсюджений (рани, флегмони), розповсюджений з пораженням суміжних суглобів, гнійний артрит

а



7

За станом кісткових уламків: консолідований перелом, незрощення, Хибний суглоб, дефект кістки. \ Локалізація.

За етіологією тобто за збудником гнійного процесу (грампозитивна чи грамнегативна флора): монокультура (для прикладу: стафілокок), змішана чи асоційована культура.

Приклад написання діагнозу: Незрощення обох кісток лівої гомілки у верхній третині зі зміщенням. Хронічний травматичний остеомієліт великогомілкової кістки. Норицева форма.

7. У більшості випадків захворювання починається поступово, хоч бувають
випадки гострого (септичного перебігу). Захворювання починається з нагноєння
м'яких тканин та в більшості випадків обмежується зоною перелому (краєвий
остеомієліт). Однак поступово процес поширюється на кістково-мозковий канал.

Клінічній картині початку захворювання властиві підвищення температури, посилення больового синдрому, місцеві прояви запалення в ділянці ушкодження. Інколи лімфаденіт, лімфангоїт. Кількість гнійних виділень з рани зростає. Лабораторні дані свідчать за ознаки запалення: лейкоцитоз, зростання ШОЄ, зсув формули вліво.

За 3-4 тижні з'являються рентгенологічні ознаки: остеопороз торців кісткових уламків, нечіткість кінців кісткових уламків з ділянками деструкції, періостальні нашарування, секвестрація окремих кісткових фрагментів.

Перебіг захворювання у більшості хронічний та сприятливий у порівнянні з гематогенним остеомієлітом. В результаті хронічного перебігу захворювання виникають інфіковані хибні суглоби, кісткові дефекти.

Рухомість кісткових фрагментів сприяє поширенню інфекції по кістці та перешкоджає зрощенню фрагментів.

8. Основні принципи профілактики гнійних ускладнень відкритих переломів


полягають:

  1. Вчасно ранньо досконало виконана ПХО відкритого перелому (в перші 6-8 годин після травми).

  2. ПХО слід виконувати під загальним знеболенням особливо у випадках значних ушкодженнях тканин кінцівки.

  3. Диференційований підхід до закриття рани, особливо у виборі шва рани.

  4. Важливе значення у профілактики відіграє адекватний вибір методу фіксації кісткових уламків для їх стабільного знерухомлення на весь термін зрощення.

5. Використання відповідних до чутливості антибактеріальних та
антисептичних середників.

Лікування хворих на хронічний остеомієліт повинно починатись з виявлення загальних зрушень у функції органів та систем організму. Обов'язково необхідно провести клініко-рентгенологічне обстеження ураженого сегменту:



  1. Виконати зондове дослідження норицевого ходу.

  2. Контрастне рентгенологічне обстеження (фістулографія).

8

  1. Бактеріологічне дослідження виділень на предмет ідентифікації збудника та його чутливості до антибактеріальних середників.

  2. Звернути особливу увагу на зрушення в імунному статусі організму хворого на хронічний остеомієліт.

Тільки після попереднього всебічного обстеження хворого на хронічний остеомієліт слід визначитись з планом та етапністю комплексного консервативно-оперативного лікування.

П'ять основних принципів лікування остеомієліту:



  1. Радикальне усунення гнійно-некротичного вогнища в кістці, шляхом його резекції, адекватне дренування.

  2. Стабільна фіксація ураженого сегменту, позавогнищевим фіксаційним апаратом,

  3. Спрямована антибактеріальна дія на патогенну мікрофлору, у відповідності до чутливості встановлених збудників.

  4. Корекція імунологічних зрушень виявлених в організмі хворого,

  5. Інфузійно-трансфузійна терапія з метою дезинтоксикації та гіперволемічної гемодилюції;

  6. Раннє використання відновних методів лікування (ЛФК, масаж, механо- та фізіотерапія).

Найбільш проблематичним та тривалим є лікування хворих з інфікованим хибним суглобом. Основними принципами лікування є радикальне видалення шляхом резекції вогнища інфікованого хибного суглобу, позавогнищева фіксація уламків апаратом зовнішньої фіксації, заміщення кісткового дефекту поступовим переміщенням проміжного фрагменту після остеотомії одного або обох фрагментів на відділі. Це так званий білокальний чи полілокальний остеосинтез за методом Ілізарова. З позитивного боку зарекомендував себе метод вільної пластики аутоспонгіозою кісткового дефекту, що виник після резекції хибного суглобу.

Я ще раз хочу підкреслити, що для адекватного успішного лікування Ви повинні дотримуватися основних принципів, на яких ми сьогодні зупинились, пам'ятати, що недотримання принципів лікування може привести до важких ускладнень - незрощення, нагноєння чи остеомієліту.



9

ЛІТЕРАТУ


Основна:

1.Олекса А.П. Травматологія і ортопедія. Київ, 1993,-511с.

2.Каплан А.В.Повреждение костей и суставов. М.: Медицина, 1979,-568с.

З.Кашіан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М.Гнойная травматология костей и суставов, М., 1985,-383с.

Додаткова:

1 .Л.А.Смирнова, И.В.Шумада. Травматология и ортопедия. Киев, "Вища школа", 1984,-352с.

2.Лекція з даної теми.

3. А.П.Олекса. Травматологія.Львів, 1996,-407с.

Лекцію підготував д.мед.н., доцент В.С. Судима

Лекція обговорена і затверджена

на засіданні кафедри 27.06.03. Протокол №66

Зав.кафедри травматології,



ортопедії і ВПХ, професор М.С.Клепач


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка