Туберкульоз легень поєднаний з іншими захворюваннями



Скачати 119.26 Kb.
Дата конвертації07.12.2016
Розмір119.26 Kb.
ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ ПОЄДНАНИЙ З ІНШИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
В клінічній проктиці туберкульоз часто поєднується з іншими захворюваннями. Ця мікст-патологія має своєрідні особливості перебігу, труднощі в діагностиці і лікуванні.

ТУБЕРКУЛЬОЗ І ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ

Туберкульоз є серйозним ускладненням цукрового діабету і погіршує перебіг останнього. Хворі на ЦД хворіють на туберкульоз в 2-6 разів частіше, ніж решта населення. У багатьох хворих на туберкульоз

є латентний діабет, який загострюється після спалаху тубпроцесу. Серед хворих на туберкульоз і ЦД переважають чоловіки у віці 20-40 років, що відповідає віковій та статевій структурі туберкульозу.

Патогенез. Туберкульоз у більшості хворих на ЦД розвивається як форма вторинного процесу, в результаті реактивації залишкових пост. туберкульозних змін в легенях і ВГЛ. Виникненню і важкому перебігу туберкульозу у хворих на ЦД сприяють: зниження фагоцитарної активності лейкоцитів, імунних реакцій, дисбаланс ферментів, порушення обміну речовин. Із збільшенням важкості ЦД - зростає важкість перебігу туберкульозу. У свою чергу туберкульоз, який приєднується до ЦД, приводить до більш важкого перебігу останнього.

Патанатомія. У багатьох хворих на ЦД переважають ексудативні форми туберкульозу, схильні до розпаду і бронхогенного обсіюваняя. Туберкульоз при важкій формі ЦД характеризується неповноцінністю репаративних процесів, у зв’язку з чим грануляції в капсулах вогнищ і стінках каверн перетворюються в сполучну тканину. У хворих на туберкульоз середньої важкості і з легкою формою ЦД морфологічна картина туберкульозу не має суттєвих особливостей. В умовах ефективних профілактичних туб.заходів у хворих на ЦД рідко спостерігаються гострі гематогенні і казеонні форми туберкульозу, частіше виявляються обмежені враження у виді туберкулом. Туберкульоз у хворих на ЦД часто локалізується в нижніх долях легень.

Клініка. Обмежені форми туберкульозу легень у хворих на ЦД мають невиражені прояви. Коли з’являється кволість, зниження апетиту, пітливості, субфібрилітет, болі у боку, кашель, часто розцінюється лікарями і хворими як погіршення перебігу ЦД. Першу ознаки туберкульозу можуть бути симптомами погіршення перебігу ЦД, тому, що активний туберкульоз порушує вуглеводний обмін і збільшує потребу в інсуліні. Малосимптоматичний перебіг туб.легень з вираженою інтоксикацією і клінікою гострого нагноєння легень. Інколи малосимптомність залежить від різко зниженої реактивності хворого, важкі форми ЦД з виснажуванням. Клініка туберкульозу може бути завуальована іншими ускладненнями ЦД.

При вонищевій формі і туберкуломи в легенях не виявляється фізикальні зміни, при ексудативних процесах характерними є: вкорочення перкуторного звуку, нечисельні вологи хрипи, які частіше вислуховуються над деструкціями. Казеозна пневмонія супроводжується значним вкороченням перкуторного звуку і різнокаліберними вологими хрипами. Гемограма і ШОЕ відповідають запальним змінам в легенях, але при важкій формі ЦД ступінь лабораторних змін може зумовлюватись діабетом і його ускладненнями. Клініка туберкульозу залежить від послідовності розвитку ЦД і туберкульозу, важче протікає туберкульоз, якщо він передує ЦД.

Діагностика туберкульозу залежить від регулярності Ро-профоглядів хворих на ЦД. У зв’язку з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, хворі на ЦД повинні обстежуватись на туберкульоз щорічно. Поглибленому Ро-обстеженню підлягають хворі, з ЦД, у яких виявляються вогнищеві і рубцеві зміни в легенях.

Чутливість до туберкуліну у хворих на туберкульоз і ЦД знижена, особливо при важкій формі ЦД. Якщо туберкульоз виник раніше за ЦД, проба Манту можу бути гіперергічною.

Бактеріовиділення залежать від наявності порожнин в легенях. Виділення МБТ часто є стійкими до АБП, що створює проблеми в лукуванні.

Бронхоскопія показана при деструктивних формах, у випадку порушення функції дренажів бронхів. При туберкульоз. ВГЛ у хворих ЦД часто тубпроцесом вражаються бронхи. Покази до ФБС обмежені важкістю ЦД і його ускладненнями - репінапатія, атеросклероз, гіпертонічна хвороба, дистрофія серця і печінки.

Лікування туберкульозу у хворих на ЦД спрямоване на компенсацію порушення обміну речовин за допомогою фізіологічної дієти і оптимальної інсулінотерапії. Основний метод лікування - довготривала хіміотерапія АБП. АБП можуть застосовуватись в будь-яких комбінаціях, з урахуванням їх побічної дії. Застосовуються засоби, які нормалізують обмін білків, ліпідів, вітамінів. Хворим можуть виконуватись економні резекції легень.



ТУБЕРКУЛЬОЗ І АЛКОГОЛІЗМ

Хворі на туберкульоз, що страждають алкоголізмом складають найбільш соціально- і епідеміологічно-небезпечну групу хворих, які важко піддаються повноцінному лікуванню. Частота туберкульозу серед хворих ХА, як і алкоголізму серед хворих на туберкульоз - значна. Одночасно туберкульоз і ХА страждають чоловіки у віці 30-60 років. На туберкульоз хворіють і жінки, які також зловживають алкоголем. Частіше туберкульоз приєднується до ХА, рідше у хворих на туберкульоз розвивається алкоголізм.

Патогенез туберкульозу у хворих ХА виникає в результаті алкогольного пошкодження іімунної системи. В легенях алкоголь руйнує альвеолярний епітелій і макрофаги, порушує мукоціліарний транспорт, що веде до пригнічення місцевих захисних реакцій проти інфекції. Тривала алкогольна інтоксикація викликає порушення обміну речовин, дегенерацію і деструкції внутрішніх органів, що сприяє прогресуванню туберкульозу. Хворі на ХА неадекватно оцінюють своє здоров’я, ігнорують профогляди, пізно звертаються за лікарською допомогою. Туберкульоз у хворих ХА розвивається в результаті ендогенної реактивації залишкових туб.змін, але враховуючи асоціальну поведінку і не дотримання санітарних норм, суттеву роль в розвитку туберкульозу має і екзогенна суперінфекція.

Патанатомія. У хворих ХА виявляються різні по важкості форми туберкульозу, але найчастіше - фіброзно-кавернозний, а при ХА ІІІст. полікавернозний процес, часто ускладнений казеозною пневмонією.

Клініка. Хворі, виявлені при профоглядах мають невиражену клініку. При прогресуванні туберкульозу підвищуеться температура, з’являються симптоми інтоксикації, кашель, кровохаркання, задишка. Суттєво впливають на клінічну картину супутні хвороби ССС, ШКТ. ХА при поєднанні з туберкульозом може набувати злоякісного перебігу з тривалими запоями, частими алкогольними психозами, що ускладнює перебіг туб.процесу.

Діагностика туберкульозу у хворих на ХА грунтується на даних Ро-обстеження. У більшості хворих на ХА туберкульоз виявляється у фазі розпаду з бациловиділенням.

Лікування туберкульозу у хворих ХА здійснюється комплексом протитуберкульозних і протиалкогольних засобів. У зв’язку з тим, що хворі часто порушують режим ХТ, доцільно проводити параентерально. При ХА ІІІст. протипоказані препарати, які діють на ЦНС. Лікування в стаціонарі повинно бути інтенсивним, його метою є абацилювання та закриття каверн.

При порушенні режиму або відмові від лікування хворих потрібно направляти в стаціонари закритого типу. Враховуючи епіднебезпеку, хворих на туберкульоз і ХА і недостатню ефективність ХТ покади до хірургічного лікування розширені, а строки передопераційної ХТ скорочені.



ТУБЕРКУЛЬОЗ І ХРОНІЧНІ НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Неспецифічні хвороби легень є супутніми хронічному туберкульозу, ва після його вилікування залишковими посттуберкульозними змінами. Велика частота поєднання туберкульозу і неспецифічних хвороб органів дихання свідчить про існування великих груп населення з підвищеним ризиком виникнення рецидиву туберкульозу і прогресування ХНЗЛ.

Патогенез ХНЗЛ у хворих на туберкульоз пов’язані з фіброзом легень, деформацією та погіршенням дренажів функції бронхів, які наростають відповідно до тривалості туберкульозного процесу. Серед НЗЛ у хворих на туберкульоз найчастіше діагностують: бронхіт, емфізему, затяжні і гострі пневмонії.

Клініка. У хворих з пост. туберкульозними змінами хронічний бронхіт супроводжується кашлем з харкотинням, задишкою. Клініка ХБ і бронхоектатів, які розвинулися на фоні пост.туб.змін більш доброякісна. Це пояснюється їх в.д. локалізацією і кращими умовами для бронхіального дренажу. Затяжні пневмонії мають більш виражені симптоми інтоксикації, іноді з ознаками абсцедування. Пневмонії супроводжуються обструктивними порушеннями. Діагностика затруднена, тому, що пневмонія виникає в зоні посттуберкульозних змін, а при абсцедуванні можуть знаходитись атипові МБТ. Затяжні пневмонії часто виділяють у дітей з первинним туберкульозом. При ФБС у хворих НЗЛ виявляється ендобронхіт, звуження бронхів у результаті інфільтрації слизових або рубцевого стенозу. При пневмоніях у хворих на туберкульоз виникають труднощі в диференціюванні їх від рецидиву або загострення туб.процесу. Пневмонії протікають більш гостро з задишкою, вологими хрипами, збільшенням кількості харкотиння, яке може ставати гнійним. Діагностика полегшується знаходженням патогенної мікрофлори та оцінкою ефективності лікування АБ широкого спектру. ХТ активного туберкульоз. у хворих з загостреннями ХНЗЛ повинна бути посилена, а особам, з неактивм туберкульозом змінами на протязі 1-2 місяці проводиться хіміопрофілактика. При призначенні АБ широкого спектру необхідно враховувати їх сумісність з туб.препаратами. В ряді випадків таких хворих можна лікувати хірургічно.



ТУБЕРКУЛЬОЗ І СНІД

СНІД, що проявляється різними захворюваннями, в т.ч. і туберкульозом і має гостре медико-соціальне значення. При діагностиці СНІДу обов’язково слід обстежувати хворого і на туберкульоз. Частота виявлення туберкульозу серед хворих на СНІЛ складає 6-10%. Хворіють як ВІЛ-інфіковані, так і хворі на СНІД, частіше - наркомани, чоловіки у віці 30-50 років. У хворих на СНІД виникає не тільки туберкульоз легень, а і позалегеневі форми. В регіонах, де СНІД розповсюджений, він є фактором, що сприяє росту захворюваності на туберкульоз. При ускладненні СНІДу туберкульозом, різко зростає смертність хворих.

Патогенез. Розвиток туберкульозу при СНІДі зумовлений зниженням імунного захисту проти туберкульозу, дефіцитом Т-хелперів і порушення співвідношення хелперів - супресорів.

У хворих на СНІД ураження легень виникає в результаті інфікування МБТ або активними мікробактеріями, які в умовах імунодефіциту стають патогенними. Туберкульоз у хворих на СНІД часто розвивається в результаті первинного інфікування МБТ, вражаючи в/грудні л/вузли. Туберкульоз часто передує СНІД, У більшості хворих на СНІД туберкульоз протікає у виді генералізованих форм. В легенях виражаються всі долі, збільшується ВГЛ. З позалегеневих локалізацій, крім типових (кістки, периферичні л/вузли, сечо-статева система, шкіра), зустрічаються нетипові локалізації (ЦНС, серце, КМ). Поряд з характерними тубгранульомами виявляються гранульоми без некрозу. При інфікуванні атиповими мікробактеріями в легенях розвивається інтерстиціальна пневмонія без гранульом і каверн.

Клініка туберкульозу має важкі клінічні прояви. При цьому діагностика туберкульозу звичайними методами буває невдалою. Ро-обстеження малоефективне у зв’язку зі схильністю до генералізації і розвитку на його фоні пневмонітів. Для встановлення діагнозу туберкульозу у хворого на СНІД часто необхідними є ФДС з біопсією, а також трансторакальна пункційна або відкрита біопсія легень. Знаходження в біоптаті транульом і МБТ варифікує діагноз туберкульозу.

Туб.проби малоінформативні, тому, що у більшості хворих розвивається від’ємна алергія. При імунологічному обстеженні виявляють характерний для СНІДу зсув співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів 1:1 (норма 2:1).

Лікування туберкульозу з застосуванням 4-х-5-ти препаратів на протязі 9-12 місяців може бути ефективним і приводитись до абацилювання і закриття каверн. Але у багатьох хворих ХТ є неефективна і хвороба прогресує. Лікування затруднюють і асоціальність хворих.
ТУБЕРКУЛЬОЗ І ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКУ ТА ДПК

Виникнення туберкульозу у хворих на виразкову хвороба шлунку і ДПК, і навпаки, виразкові хвороби на фоні туберкульозу, погіршує перебіг, охох захворбювань і затруднює лікування хворих. Частота туберкульозу у хворих на ВХ в 6-9 разів вища, ніж у решти населення. Хворі на ВХ - це особи з підвищеним ризиком хвороби на туберкульоз

, тому вони повинні обстежуватись на туберкульоз щорічно. Серед цих хворих на туберкульоз частіше хворіють чоловіки у віці 30-50 років.

Патогенез. Туберкульоз легень у більшості хворих розвивається через декілька років після виявлення ВХ. Визначається патогенетична роль ВХ у виникненні туберкульозу. У частини хворих туберкульоз передує виразковій хворобі. Причинами частого захворювання на туберкульоз хворих ВХ є порушення травлення. Цим же пояснюється часті захворювання на туберкульоз осіб з оперованим шлунком і кишечником. Порушення трофіки слизової шлунка в результаті тубінтоксикації і щловживанням алкоголем, місцева дія деяких АБП може викликати у хворого на туберкульоз, гастрит з наступним звиразкуванням. Туберкульоз, що розвивається на фоні ВХ частіше протікає доброякісно у вигляді обмежених вогнищевих і інфільтративних форм. При зворотній послідовності хвороб, перебіг туберкульозу значно погіршується.

Патанатомія. Патанатомія туберкульозу представлена різними формами. Серед хворих на ВХ переважають особи з ФКТ. Інші форми (менш важки) виявляються у хворих, які щорічно обстежуються флюорографічно.

Клініка. Поєднання захворювань відрізняється поліморфізмом. Туберкульоз у хворих на ВХ супроводжується кволістю, зниженням апетиту, маси тіла, розладами з боку ЦНС, секреторним порушеннями шлунка, кишечника, печінки, ПШЗ. При прогресуванні туберкульозу з’являється тубінтоксикація і ознаки враження легень.

Діагностика туберкульозу здійснюють традиційно щорічним Ро-обстеженням. Туб.проби істотного значення для діагностика не мають. При загостренні виразки виражена реакція на туберкулін, може погіршити стан хворого. Необхідний пошут МБТ в харкотинні та визначенні їх чутливості до АБП.

Лікування. Лікування туберкульозу у хворих на ВХ супроводжується токсичними реакціями на АБП. Для успішного лікування туберкульозу необхідно лікувати загострення ВХ. АБП необхідно вводити в/в, в/м, ректально або внутрілегенево. При наявності деструктивних форм і туберкуломи хворим показано оперативне лікування. До і після операції хворий повинен отримувати протитуберкульозу і противиразкову терапію.



ТУБЕРКУЛЬОЗ І РАК ЛЕГЕНЬ

Розвиток раку в легені, вражені туберкульозом, створює діагностичні затруднення і суттєво міняє методики обстеження і лікування хворих з поєднаною патологією. Частота раку легень у хворих туберкульозом органів дихання у 4-7 разів вища, ніж у решти населення. При розтинах з приводу раку ВЗЗ в легенях виявляються значно частіше, ніж у померлих від інших хвороб. Більшість раків, які розвиваються із рубця, пов’язано патогенетично з посттуберкульозними змінами. Є дані, які свідчать про відсутність почастішання, одночасного враження легень туберкульозом і раком.

Патогенез. Більшість хворих спочатку захворює на туберкульоз, а потім до нього приєднується рак. Пухлина частіше виникає при формах туберкульозу з фіброзними змінами або на фоні ВЗЗ. Виникнення раку пов’язане з метаплазією, яка спостерігається при хронічному туберкульозному запаленні і відбувається в слизовій бронхів. Вважають, що ріст числа раку при туберкульозі пов’язаний із зростанням кількості хворих на туберкульоз похилого та старечого віку.

Патанатомія. При поєднанні туберкульозу і раку переважають ВТ, ФКТ, ЦТ, що супроводжується розвитком сполучної тканини. Рак часто локалізується в зоні в туб.змін в тій же долі, але рідко в одному і тому ж сегменті. При цьому вражаються 1-2 і 6 сегменти. пулина виникає в зоні рубців, але може утворюватись в стінці каверн, капсулі туберкуломи.

Клініка. При появі раку у хворого на туберкульоз, стан погіршується, наростає кволість, задишка, знижується маса тіла, з’являються таки ознаки раку, як впертий кашель, кровохаркання, болі в ГК, може підвищуватись температура. Особливо важкий стан виникає у хворих з ендобронхіальним ростом пухлини, ускладненим ателектазом. Поява пухлини, звичайно, несупроводжується загостренням туберкульозу, тому додаткових патологічних змін фізикально не виявлено.

Ро-обстеження - один з основних методів діагностики раку. Центральний рак появляється збільшенням регіонарних л/вузлів, гіповентиляцією, ателектазом. Поява поодинокого фокусу в зоні щільних вогнищ або фіброзу вказує на можливість розвитку раку. Для діагностики необхідні багатопрофільне Ро- і томографічне обстеження.

Для периферичних раків характерний синдром круглої тіні.

У хворих на рак туб.проби часто від’ємні, вони можуть ставати негативними при виникненні раку у хворих на туберкульоз.

ФБС - найбільш інформативний метод діагностики раку. В просвіті бронху можна знайти пухлину доступну для буопсій. ФБС з біопсією - обов’язковий компонент обстеження, що дозволяє уточнити діагноз. Наявність МБТ характерне для деструктивного туберкульозу. Одноразове виявлення БК при відсутності загострень туб.вогнищ, можливе при розпаді ракової пухлини. Ракові пухлини знаходяться при багаторазових обстеженнях харкотиння, з розвитком пухлин у хворих на туберкульоз зростає ШОЕ, наростає лімфопатія і анемія.

Діагностичне значення має оцінка результатів специфічної терапії - якщо вона негативна, слід запідозрити приєднання до туберкульозу раку. Як діагностичний і лікувальний метод використовується діагностична торакотомія з резекцією враженого відділу легень.



Лікування активного туберкульозу легень при поєднанні його з раком проводять АБП з врахуванням форм і фази туб.процесу. Рак легень ослаблює організм і може викликати загострення туберкульозу. Хворим з зап.змінами проводять хіміопрофілактику, яка особливо важлива в період підготовки до операції з приводу раку, в після операційному періоді, при лікуванні цитостатиками і променевою терапією. Хірургічні втручання повинні бути комбінованими, тобто одночасно видаляється раковий вузол і туберкульозні зміни.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка