Тема 40. Порушення менструальної функції у різні вікові періоди, нейроендокринні синдроми в гінекології



Скачати 314.1 Kb.
Дата конвертації24.11.2016
Розмір314.1 Kb.
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

до практичного заняття

(для викладачів)


Тема 40. Порушення менструальної функції у різні вікові періоди, нейроендокринні синдроми в гінекології.
І. Актуальність теми: З усіх гінекологічних захворювань на порушення менструального циклу припадає 20%. Це призводить до високої втрати працездатності, розвитку нейропсихічних ускладнень, інвалідизації жінок. Лікарю будь-якої спеціальності необхідні знання з даної патології, бо дуже часто доводиться її зустрічати у хворих чи бачити наслідки цієї патології. : . Порушення нейроендокринної системи призводить до складної патогенетичної патології, яка в свою чергу веде до суттєвих змін не лише в жіночій статевій системі, а й у всьому організмі в цілому.
ІІ. Навчальні цілі заняття:
А. Знати(а=ІІ):

  • патогенез порушень менструального циклу

  • класифікацію порушень менструального циклу

  • діагностичні критерії різних форм порушень менструальної функції

  • принципи лікування порушень менструального циклу

  • ускладнення та наслідки порушень менструального циклу

  • клініку нейроендокринних синдромів

В. Оволодіти навичками(а=ІІІ):

  • зібрати анамнез гінекологічної хворої з порушенням менструальної функції

  • провести огляд піхви і шийки матки в дзеркалах

  • оволодіти методиками бімануального дослідження, ректального і ректовагінального дослідження

  • вміти провести забір мазків для дослідження мікрофлори піхви і для цитологічного дослідження шийки матки

  • аналізувати результати клінічних, лабораторних і додаткових методів обстеження та поставити діагноз;

  • скласти план ведення хворої;

  • здійснити контроль ефективності проведеної терапії;

  • здійснити диспансерний нагляд за хворою.

Вміти(оволодіти вміннями) (а=ІІІ):

  • скласти схему лікування гормональними та іншими засобами, змінити її залежно від ефективності , віку та інших даних.


ІІІ. Цілі розвитку особистості: молодим спеціалістам необхідно оволодіти методиками обстеження, діагностики гінекологічних захворювань, нести відповідальність за встановлені результати досліджень та аналіз їх.
ІV.Міждисциплінарна інтеграція:

№п/п


Дисципліни


Знати


Вміти


Попередні(забезпечуючі)дисципліни:

1.

2.

3.



Анатомія людини

Фізіологія людини

Гістологія


Анатомія жіночих статевих органів

Фізіологія жіночих статевих органів

Фізіологія менструального циклу
Знання термінів «гіперплазія», «проліферація», «секреція».





2

2.Внутрішньопредметна інтеграція:

1.

Методи

дослідження



Методи гінекологічного обстеження

Діагностувати порушення менструальної функції


V. Зміст теми заняття.
Структурно-логічна схема теми.
Всі відхилення від нормального менструального циклу вважаються порушеннями менструальної функції.

Гіпоменструальний синдром: олігоменорея (вкорочення менструації до 1-2 днів),

гіпоменорея ( скудні місячні), опсоменорея (рідкі менструації – цикл 35-48 днів), аменорея (відсутність менструації протягом 3 і більше місяців).

Фізіологічна аменорея – відсутність менструації до періоду статевого дозрівання, під час вагітності, лактації і в постменопаузі.

Патологічна аменорея : первинна – відсутність менархе після 16 років, вторинна – відсутність менструації протягом 6 місяців у раніше менструюючої жінки.

Вторинна аменорея:

- гіпоталамічного ґенезу ( на фоні похудання, психогенна),

- гіпофізарного ґенезу ( гіперпролактинемія, гіпогонадотропна),

- яйникового ґенезу( синдром виснаження ячників, синдром резистентних яйників),

- маткова форма аменореї( внутрішньо маткові синехії),

- несправжня аменорея ( атрезія церві кального каналу).

Вірильні синдроми:

- наднирникова гіперандрогенія,

- синдром полікистозних ячників.

Альгодисменорея – больовий синдром, що супроводжує менструальне відділення ендометрію.

Дисфункціональні маткові кровотечі:

-ювенільного періоду,

-репродуктивного віку,

-перименопаузального періоду.

Передменструальний синдром

Передменструальний синдром – складний патологічний симптомокомплекс, що виникає в предменструальні дні. Симптоми виникають за 2-10 днів до менструації і зникають зразу після її початку або в перші її дні.

Частота передменструального синдрому коливає в широких межах в різні вікові періоди: до 30 років у 20%, після 40 років – до 55% жінок, частіше спостерігається у жінок розумової праці.

Передменструальний синдром може виникати за декілька місяців до першої менструації, після пологів та абортів, особливо патологічних, після різних інфекційних захворювань, в тому числі після нейроінфекції, стресових ситуацій. Синдром частіше спостерігається у жінок, що страждають на екстрагеніьальну патологію, мають захворювання центральної нервової, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, інших органів та систем.



Патогенез передменструального синдрому дуже складний і недостстньо вивчений. Існуючі теорії патогенезу цього синдрому констатують дисфункціональні порушення в гіпоталамо-гіпофізарній та пов’язаних з нею систем (надлишок естрогенів, пролактина, простагландинів, недостатній рівень прогестерону тощо).

Клініка передменструального синдрому характеризується великою різноманітністю. В залежності від переваги тих чи інших симптомів розрізняють 4 клінічних форми: нервопсихічну, набрякливу, цефалгічну і кризову форми. Синдром може проявлятися в легкому і важкому ступені. При легкому ступені синдрому – це наявність 3-4 симптомів за 2-10 днів до менструації, де найбільш проявляються 1-2 з них. Важкий ступінь – це наявність 5-12 симптомів за 3-14 днів до менструації, причому 2-5 з них проявляються різко. Клінічна картина нервово-психічної форми характеризується такими симптомами, як роздратованість, депресія, слабкість, праксивість, агресивність та ін..

Набряклива форма відрізняється різко вираженими нагрубанням та болісністю молочних залоз (масталгія), набряканням лиця, гомілок, пальців рук, надиманням (здуттям) живота, роздратованістю, слабкістю, свербінням шкіри, підвищенням чутливості до запахів, пітливістю. Затримання рідини в ІІ фазі циклу досяггає 500-700мл.

Цефалгічна форма – це головний біль, роздатованість, нудота, блювання, підвищення чутливості до звуків та запахів, депресія, біль в ділянці серця, запаморочення; у треті хворих до цих ознак приєднується ще оніміння рук, нагрубання молочних залоз, набряки при нормальному діурезі. Головний біль відрізняється пульсуючим характером, починається у скронях з іррадіацією в очне яблуко, артеріальний тиск не змінюється.

Кризова (краніальна) форма – це форма, коли переважають симпатико-адреналові або ваго-інсулярні кризи.

Діагностика базується на такому характерному прояві, як циклічність патологічних симптомів. З даних параклінічних методів мають значення визначення рівня пролактину, естрадіолу, прогестерону, зміни на кардіограмі, електроенцефалограмі, рівень діурезу, функціональний стан нирок за екскреторними урограмами, за рівнем залишкового азоту, креатиніну, зміни на дні ока, периферійного зору, можливі зміни турецького сідла та шийного відділу хребта.

Лікування базується на психотерапії, аутогенному тренуванні, режимі праці і відпочинку, дієті, обмеженні кави, чаю, рідини, жирів, молока). Методи медикаментозного лікування включають загальний масаж комірної зони, бальнеотерапію, ендоназальний елекрофорез з вітаміном В1, центральну електроанальгезію. У зв’язку з відносною або абсолютною гіперандрогенією застосовують гестагени (норколут, прогестерон, прегнін) з 16 дня циклу на протязі 8-10 днів. При неефективності гестагенів у молодих жінок застосовують естроген-гестагенні препарати (овулон, бісекурін, нон-овлон) або норколут по 1 таб. з 5 по 25 день менструального цтклу. Застосовуються також антигістамінні препарати (тавегіл, діазолін, терален). Для покращення кровообігу і енергетичних процесів мозку вживають ноотропіл по 1 таб. 3-4 рази на день, аміналон протягом 2-3 менструальних циклів. При підвищенні рівня пролактина рекомендується парлоден по 2,5 мг у ІІ фазу цикла по 1 таб. протягом 2-3 циклів.

Враховуючи підвищення рівня альдостерону у хворих з набрякливою формою (у жінок віком 45-49 років), застосовується антогоніст альдостерона – верошпірон (25 мг 2 рази на день, приймати за декілька днів до менструації), що дає помірний діуретичний ефект на 2-5 день від початку лікування. При емоційній лабільності з 10 дня циклу показані психотропні засоби – нейролептики (сонопакс 1 таб. на ніч), і транквілізатори (седуксен, рудотель). Лікування проводять циклами – 3 менструальних цикли з перервою у 2 менструальних цикли.



Альгодисменорея

Порушення менструального циклу, що виражається в переймоподібному, рідше ниючому болю понизу черева, у попереку та крижах під час менструації і супроводжується реакцією всього організму у вигляді загального нездужання, головного болю, реакції інших систем органів.

Захворювання відноситься до найбільш поширеної патології у гінекологічній практиці і зустрічається у 30-52% жінок віком 14-42. У більшості хворих на цей синдром біль настільки виражений, що жінки втрачають працездатність на період менструації. Щомісячний біль, чекання відбивається на загальному самопочутті, емоційному, психічному стані жінки, порушують сімейні стосунки – тому альгодисменорею розглядають не тільки як медичну, но і як соціальну проблему.

Альгодисменорея буває первинною і вторинною. Первинна альгодисменорея – функціональна, яка не пов’язана з органічними змінами внутрішніх статевих органів. Вторинна альгодисменорея обумовлена патологічними процесами органів малого тазу і частіше всього пов’язана з ендометріозом, вадам розвитку внутрішніх статевих органів, хронічними запальними захворюваннями, що супровождуються розвитком тазового гангліоневриту, варікозним розширенням вен у басейні малого тазу (вени вздовж стінок тазу або в області зв’язок яєчника).



Етіологія не з’ясована.

Патогенез пов’язаний з порушенням синтезу простагландинів. Останні викликають переймоподібні болі, що веде до спастичного скорочення матки з послідуючою ішемією міометрію (спазм артерій та обезкровлення м’язевої тканини).

Клініка захворювання дуже характерна: біль під час менструації, спастичний головний біль, діарея, пітливість, інколи втрата свідомості, нудота, болювота.

Лікування проводиться інгібіторами простагландинів – напросин, індометацин (метіндол), бруфен, бутадіон, ацетілсаліцилова кислота по 1-2 таб. за 2-3 дні до початку менструації і в перший день циклу; електрофорез новокаїну на ділянку сонячного сплетіння, вітамін Е, голкорефлексотерапія (протягом всього менструального циклу), валеріана, реланіум, тріоксазин – на ніч в ІІ фазі циклу. Важливо дотримуватися режиму праці і відпочинку, лікувати супутні захворювання жовчного міхура, шлунку, кишківника, віддаючи перевагу дієтичним, а не медикаментозним методам.

При повторній альгодисменореї ефект залежить від успіху лікування основного захворювання (аднексит,ендометріоз тощо).



Післякастраційний синдром

Післякастраційний синдром являє собою комплекс патологічнгих сиптомів – нервово-психічних, вегето-судинни, обмінно-ендокринних, що виникають після тотальної резекції яєчників.



Патогенез. Статеві гормони чинять дуже складну біологічну дію на весь організм. Виключення функції яєчників, пов’язане з їх втратою, веде до розвитку складного симптомо-комплексу. Важливу роль в розвитку післякастраційного синдрому відіграє вся нейроендокринна система: кора головного мозку, гіпоталамус, гіпофіз на припинення секреції статевих гормонів відповідає підвищенням секреції гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ), а також кора наднирникових залоз, що приймають участь в адаптації організму до нових умов існування жіночого організму без яєчників.

Клініка. Перші симптоми післякастраційного синдрому виникають через 2-3 тижні після операції і досягають повного розвитку через 2-3 місяці. Перші 2-3 роки у переважної більшості хворих переважають нейровегетативні порушення, у 16% - психоемоційні, у 11% - обмінно-ендокринні. Згодом після операції зростає число обмінно-ендокринних порушень, при цьому психоемоційні порушення зберігаються тривалий час, а число нейровегетативних зменшується. Дефіцит естрогенів, визваний втратою яєчників, сприяє збільшенню ризику виникнення захворювань в гормонольнозалежних органах та серцево-судинній системі (гіпертонія, ішемічна хвороба серця, дисгормональна кардіопатія). Пізніше з’являються атрофічний кольпіт, цисталгія, а також обмінні порушення – гепатохолецистит, випадіння волосся. Порушення гормонального гомеостазу сприяє проявленню метаболічних порушень: зміни ліпідного обміну, ферментних систем, обміну вітамінів, мікроелементів, згортання крові, зміни метаболізму в судинній стінці та розвиток атеросклерозу. Після видалення яєчників, внаслідок послаблення процесів регенерації в тканинах ясен, може розвиватись пародонтоз.

У жінок, що хворіють на післякастраційний синдром, досить часто розвивається глауома з важким прогресуючим перебігом. Це пояснюється тим, що естрогени впливають на структуру кута передньої камери ока, регулюючи внутрішньоочний тиск.

Наведені дані про частоту і клініку післякастраційного синдрому свідчать про те, що яєчники відіграють важливу біологічну роль в організмі жінки у всі її вікові періоди.

У зв’язку з цим деякі клініцисти вважають за доцільне залишати яєчники або їх частину при гінекологічних операціях в будья-якому віці жінки. Інші вважають можливим залишити яєчники тільки у віці до 50 років.



Лікування повинно бути з урахуванням віку, екстрагенітальної патології, обсягу оперативного втручання і включати немедикаментозну, медикаментозну гормональну і негормональну терапію.

Молоді жінки після повного видалення яєчників повинні одержувати препарати статевих гормонів до досягнення віку природньої менопаузи (з урахуванням протипоказів). Гормональна терапія здійснюється призначенням естроген-гестагенних препаратів (овідон, рігевідон, новінет, регулон, нон-овлон та інші) в циклічному режимі (1 таб. 1 раз на день), або комбіновано естроген-гестагени в переривчастому режимі (1 таб. 1 раз на день 3 місяці з 2-місячною перервою). При атрофічних кольпітах, цисталгії, мастопатії, застосовується естріол 0,5 мл 1 раз на день протягом 21 дня, а також симптоматичну терапію. Жінки, що перенесли радикальні операції на яєчниках, потребують диспансерного спостереження протягом всього життя.



Клімактеричний синдром (КС)

Клімактеричний синдром – це своєрідний симптомокомплекс, що ускладнює природню течію клімактерію. Він характеризується нервово-психічними, судинно-вегетативними та обмінно-ендокринними порушеннями, що виникають на фоні вікових змін в організмі. Середній вік виникнення КС – 45-48 років.



Етіологія та патогенез. Клімактеричний синдром – це нейровегетативний криз, що виникає на фоні дефіциту естргенів, що зумовлений віковиви змінами функції яєчників.

Клініка складається із суб’єктивних симптомів, що свідчать про розлад діяльності центральної нервової системи, в основному, її вегетативної ланки. Найбільш типові симптоми – це “приливи” жару до голови та верхньої частини тулуба, гіпергідроз, роздратованість, плаксивість. Ці суб’єктивні симптоми супроводжуються об’єктивними ознаками: синільниій кольпіт, уретроцистіт, крауроз вульви, атрофія вульви. В більш пізні терміни з’являються метаболічні зміни, що пояснюються недостачею естрогенів: остеопороз, “сухі” кон’юнктивіти, цисталгія, тригоніти та ін.

Симптомокомплекс клімактеричного синдрому розділяється на 3 групи:

І група – нейровегетативні порушення такі, як підвищення артеріального тиску, головний біль, вестибулопатії, приступи тахікардії, нестерпність до високої температури, мерзлякуватість, трясівниця, почуття повзання мурашок, оніміння, зміни дермографізму, сухість шкіри, порушення сну, “приливи” жару, симпатико адреналові кризи.

ІІ група – складається з обмінно-ендокринних порушень: опасистість, зміни функції щитовидної залози, цукровий діабет, дісгормональна метаплазія молочних залоз, біль у м’язах та суглобах, атрофія статевих органів, остеопороз.

ІІІ група – їй притаманні психоемоційні порушення: пониження працездатності, втома, неуважність, послаблення пам’яті, роздраторваність, плаксивість, розлад апетиту, порушення статевого потягу. Тривалість захворювання в деяких випадках може досягати 10-15 років.

Лікування повинно бути поетапним. На І етапі рекомендується дотримування режиму праці та відпочинку, ранкова гімнастика, загальний масаж, рослинна дієта, обмеження вуглеводів, гідротерапія в домашніх умовах (обливання, обмивання, душ, ванни – хвойні, шалфейні, гарачі. ніжні); санітарно-курортне лікування в звичайній кліматичній зоні, в санаторіях південного узбережжя Криму в нежаркий сезон року; штучні преформовані фактори (анодична гальванізація головного мозку), електроанальгезія. При цисталгії рекомендують синусоїдальні модульовані струми за допомогою піхвового електроду. До її етапу переходять при неефективності немедикаментозних методів та стійкості симптомокомплексу: негормональна терапія симпатолітиками (резерпін 1 таб. 2-3 рази на день протягом 2-3 тижнів, обзідан, стугерон, белоїд, белатамінал), нейролептики (тезепам, френалон). На ІІІ етапі застосовують гормональну терапію у вигляді естраген-гестагенних препаратів в малих дозах (1/8 таб. 1 раз на день на протязі тривалого часу).

Післяпологова опасистість

Післяпологова опасистість – це порушнення менструальної та репродуктивної функції на фоні збільшення маси тіла після вагітності, що завершилася пологами або абортом, що ускладнилась гестозом І та ІІ половини, оперативним втручанням, крововтратою під час пологів. Фізіологічна вагітність сприяє зміні обміну речовин, що викликає, перш за все, порушення жирового обміну. Внаслідок цього навіть при нормальній вагітності збільшується маса тіла. Виникає гіперліпідемія, гіперхолістерінемія. Поліморфний характер цих змін дозволив В.М. Дільману назвати вагітність “запланованою хворобою”. Жінки з післяпологовою опасистістю мають характерний сімейний анамнез: опасистість, цукровий діабет або діабетоідальний стан, нестійкий менструальний цикл, надлишкову масу тіла з дитинства, значну кількість перенесених дитячих інфекійних захворювань, ОРВІ.



Діагностика – основна діагностична ознака післяпологової опасистості – різка прибавка маси тіла (не менше 8-10 кг) після перерваної вагітності або пологів.

Клініка складається з наступних симптомів: опасистість,гіпофункція яєчників з ановуляторним циклом, помірний гіпертрихоз, тенденція до гіпертензії, гіперглікемії, діенцифальні порушення (головний біль, швидка втомлюваність, запаморочення, поліурія, полідіпсія, поліфагія, гіпертермія). Інтенсивність гіпертензії та гіпертермії залежить від тривалості захворювання. Зовнішній вигляд хворих з післяпологовою опасистістю має ряд типових рис, що спрощує діагностику. За рахунок опасистості збільшується коло грудної клітини та міжвертальний розмір тазу. Ці зміни морфотипу являються наслідком так званого “кушингоідного” розподілу жирової тканини в ділянці плечевого поясу та понизу черева, клімактеричного горбика. На шкірі черева, стеген та сідниці з’являються смуги розтягнень від блідо- до яскраво-рожевого кольору, на відміну від фіолетових, при хворобі Іщенко-Кушінга. Гіпертріхоз слабо виражений, є і інші ознаки гіперандрогенії: жирна себорея, вугруватий сип на шкірі лиця, спини, грудей.

Порушення менструальної функції мають характер, як правило, , гіпоменструального синдрому і, навіть, аменореї. У 10-15% жінок спостерігаються аціклічні міжменструальні маткові кровотечі. Порушення менструального циклу при післяпологовій опасистості обумовлені змінами гіпоталамічної регуляції викиду ФСГ та ЛГ гіпофізом, що призводить до порушення фолікулогенезу, дозрівання яйцеклітини та овуляції. При дослідженні функції яєчників відмічається гіпофункція І фази і ановуляція. Не зважаючи на гіпоменорею чи її видсутність, в ендометрії у жінок з післяпологовою опасистістю нерідко знаходять при вишкрябуванні, значні проліферативні зміни у вигляді залозисто-кістозної гіперплазії, інколи атипічні гіперплазії (аденоматоз). У кожної п’ятої хворої виявляються зміни в тканинах молочних залоз, частіш залозисто-кістозна мастопатія. Для обстеження хворих на післяпологову опасистість часто застосовують лапароскопію. Вона дає можливість виявити 2 типи макроскопічних змін в яєчниках: І тип – склерокістозні яєчники, коли їх розміри не збільшені, білкова оболонка гладка, без слідів овуляції, ІІ тип – полікістозні яєчники, коли їх розміри збільшені до 3-4 см, оболонка гладка, білісувата, потовщена, через яку просвічують чисельні мілкі голубуваті кісточки діаметром 2-4 мм. Порушення функції наднирникових залоз у хворих на цей синдром визиває розвиток гіпертрихозу. У хворих на післяпологову опасистість часто спостерігається транзитоне підвищення артеріального тиску, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, захворювання жовчно-вивідних шляхів, обмінний поліартрит. Перераховані захворювання та порушення обміну, характерні для віку 45 років та старше, свідчать про високий ризик розвитку атеросклерозу та також про завчасне старіння жінок з післяпологовою опасистістю.



Лікування повинно бути складним та тривалим. Основні моменти лікування – це зниження маси тіла, відновлення овуляторних менструальних циклів шляхом застосування індукторів овуляції (кломіфен по 1 таб. з 5 по 10 день циклу, доза препарату підбирається індивідуально), циклічна терапія. Ознакою відновлення функції репродуктивної системи буде настала вагітність.

Синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуітаризм)

Патогенез захворювання пов’язують з некротичними змінами в гіпофізі, що виникають на фоні спазму або внутрішньосудинного згортання крові в судинах передньої долі гіпофізу після кровотеч або бактеріального шоку під час пологів та абортів. Сприяють розвитку цих змін особливості кровообігу гіпофізу, маса якого під час вагітності збільшується в 2 рази, а також препарати спорин’ї, що широко вживаються під час пологів та для лікування кровотеч. Велика частота гестозів у жінок з послідуючим сондромом Шихана дозволяє вважати гестози сприяючим фактором, тим більше, що загально відомо, що гестоз – це сндром внутрішньосудинного згортання крові в хронічній стадії.

Клініка характеризується різним ступенем гіпофункції ендокринних залоз, перш за все щитовидної, наднирникових і статевих.

Для легкої форми притаманні: головний біль, втомлюваність, мерзлякуватість, тенденція до гіпотензії. При старанному обстеженні у хворих знаходять пониження функції щитовидної залози та глюкокортикоїдної функції наднирникових залоз.

Форма середньої важкості характеризується пониженням функції яєчників (олігоменорея, ановуляторні менструальні цикли, безплідність) і щитовидної залози (пастозність, схильність до набряків, крихкість нігтів, сухість шкіри, втомлюваність, гіпотензія зі схильністю до нерпитоми).

Важка форма проявляється тотальною гіпофункцією гіпофізу з вираженим дефіцитом продукції гонадотропних гормонів (стійка аменорея, гіпотрофія статевих органів, молочних залоз), дефіцитом продукції тіреотропного гормону (мікседема, облисіння, пониження пам’яті, сонливість) та адренокортікотропного – АКТГ – гормону (гіпотензія, адинамія, слабкість, посилення пігментації шкіри). Для синдрома Шихана характерна такаж анемія, що погано піддається звичайній терапії.



Діагностика. Опорною віхою в діагнозі є пологи з масивною крововтратою або септичний шок, відсутність нагрубання молочних залоз після пологів, агалактія, гіпоглікемія, зниження вмісту 17-кетостероїдів та 17-оксікетостероїдів (17-КС, 17-ОКС).

Лікування являє собою замісну терапію глюкокортикоїдами та тіреоїдними гормонами (преднізолон 2 мг 2 рази на день на протязі 2-3 тижнів, 1 раз на 2-3 місяці). При аменореї проводиться циклічна гормоно-терапія, полівітамінами, біостимуляторами.

Профілактика такого важкого захворювання, яким є синдром Шихана, полягає в профілактиці та своєчасному лікуванні гестозів, профілактиці та раціональному лікуванні кровотеч.

Синдром склерополікістозних яєчників

В 1935 році Штейн і Левенталь описали своєрідний симптомокомплекс, що проявляється триадою симптомів: порушення менструального циклу, неплідністю, гірсутизмом при наявності кістознозмінених яєчників. З тих пір цей симптомокомплекс ще відомий під назвою синдром Штейн-Левенталя. Склерокістозно переродженими яєчниками називаються яєчники, що збільшені з обох сторін з великою кількістю кіст різної величини (до 2 см), з склерозуванням білочної оболонки.

Для синдрому склерокістозних яєчників є характерним слідуючий комплекс симптомів: двохстороннє збільшення яєчників за рахунок їх полікістозного переродження; порушення менструального циклу – характерна аменорея, на зміну якій приходять затяжні маткові кровотечі; неплідність, гірсутизм;опасистість, інколи гіпоплазія матки, зовнішніх статевих органів та молочних залоз; зміни рівня статевих та гонадотропних гормонів. Синдром склерокістозних яєчників зустрічається у 3% всіх гінекологічних хворих, і має тенденцію до невпинного збільшення.

Етіологія і патогенез. Причинні фактори, що викликають синдром, бувають генетичні, перинатальні (вплив шкідливих факторів в період внутрішньоутробного розвитку), психотропні, ендокринні. Синдром розвивається на основі порушень функції багатьох залоз, таких як яєчник, гіпофіз, наднирникові залози.

Яєчниковий генез захворювання пов’язують з генетично обумовлденим дефіцитом ферментів, 19-гідрогенази і бета-ольдегідрогенази, відповідальних за синтез прогестерону і естрогенів, в результаті чого в організмі накопичується андростендіон, що перетворюється в тестосрерон і веде до розвитку гірсутизму. Андрогени стимулюють рподукцію ФСГ гіпофізу, що сприяє розвитку склерополікістозу в яєчниках. Саме ця форма захворювання зветься синдромом Штейн-Левентеля.

Гіпофізарний генез пов’язаний з ураженням гіпофізу, коли в надлишковій кількості виробляються гонадотропні гормони (ФСГ, ЛГ, АКТГ). Можливо, саме неадекватна секреція гонадотроних гомонів веде до зміни ферментної системи, продукції статевих гормонів та підвищеної секреції андрогенів.

Наднирниковий генез пояснюється дією гормонів наднирникових залоз викликаний підвищеною продукцією адренокортікотропного гормону гіпофізом. Цю теорію аргументують розвитком гірсутизму та інших ознак вірілізму, які обумовлені надлишковою продукцією андрогенів, корою наднирникових залоз.

Виходячи з варіабельності клінічних проявів синдрому, суперечливості біохімічних та морфологічних даних, можна сказати,що цей синдром розвивається на фоні порушень функції не однієї, а декількох ланок, що регулюють менструальну функцію.

Клініка і діагностика. Для синдрому склерополікістозних яєчників є характерним слідуючий комплекс симптомів:


  • порушення менструального циклу – характерна аменорея, що інколи змінюється тривалими матковими кровотечами;

  • неплідність, частіш первинна, може бути і вторинна;

  • гірсутизм, що спостерігається у 50-70% хворих. Ступінь його вираженості буває різним: від незначного (ріст волосся на верхній губі, щоках, навколо сосків) до значного (густі волосся на ногах, підборідді, інших ділянках тулуба). Інші ознаки вирільного синдрому (збільшення клітора, огрубіння голосу) не спостерігаються;

  • опасистість спостерігається у 60% хворих.

При бімануальному дослідженні знаходять значне двохстороннє збільшення яєчників. За своїми розмірами вони інколи бувають більшими за матки, котра може бути при цьому гіпопластичною. Візуально такі яєчники мають дуже тверду білуватого кольору оболонку, через яку при незначному склерозуванні проглядають мілкі кісти. При вираженому ступені склерозу кісточки не просвічуються.

При діагностичному вишкрібанні слизової оболонки матки виявляється гіперплазія ендометрію, а у 3-4% хворих – рак ендометрія. Через це слід пам’ятати, що фракційне діагностичне вишкрябування ендометрію є обов’язковим і повинне передувати лікувальним діям, незалежно від їх характеру.

При обстеженні за тестами функціональної діагностики знаходять ановуляторні цикли.

Лікування можливе консервативне і хірургічне. Консервативна терапія зводиться до гормонотерапії і залежить від генезу синдрому. Основна мета лікування – відновлення овуляторних менструальних циклів на фоні корекції функції тих ланок регуляції менструальної функції, що лежать в основі патогенезу у конкретної хворої. Для індукції овуляції застосовується кломіфен (синтетичний нестероїдний препарат) по 50 мг на день з 5 до 10 день циклу. При аменореї інколи ефективними бувають хоріогонін і естрогенгестагенні препарати. При наднирниковому генезі захворювання гормональну терапію призначають з використанням кортикостероїдних препаратів (преднізолог, преднізон, дексаметазон).

В теперішній час широко широко розповсюджений хірургічний метод лікування:



  • декапсуляція яєчників – видалення потовщеної білочної оболонки яєчників;

  • розтин яєчників з послідуючим їх зшиванням “спина до спини”;

  • демедуляція – максимальне видалення паренхім за допомогою електрокоагуляції. Цей метод несе в собі небезпеку можливості порушень кровообігу в яєчниках після операції;

  • клиновидна резекція яєчників з видаленням 2/3 тканин яєчників.

Суть хірургічного лікування зводиться до того, що видалення коркової субстанції зменшує продукцію андрогенів і цим самим зменшує пригнічення гіпофізу андрогенами, забезпечує яєчникам можливість відповідати на гонадотропіни. Поряд з цим при видаленні тканини яєчника видаляються кісти, що вміщують естрогени, а це веде до зниження їх рівня і відновлення звортного зв’язку між яєчником, гіпофізом, гіпоталамусом. Обережно виконане оперативне втручання відновлює у більшості хворих менструальний цикл і у 60% хворих сприяє виникненню вагітності, у 30% хворих зменшує гірсутизм. Однак у багатьох хворих на синдром склерополікістозних яєчників настає рецидив захворювання.
VІ.План та організаційна структура заняття:

п/п



Основні етапи заняття, їх

функції та зміст



Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю

та навчання



Матеріали методичного забезпечення




Підготовчий етап

1.

2.
3.



Організаційні заходи

Постановка навчальних цілей та їх мотивація

Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь.

1.Етіологічні фактори порушень менструального циклу.

2.Класифікація порушень менструального циклу.

3.Патогенез порушень менструальної функції.

4.Принципи лікування первинної і вторинної аменореї.

5.Діагностика дисфункціональних маткових кровотеч.

6. Лікування ДМК у різні вікові періоди жінки.

7. Лікувально-профілактичні заходи при клімактеричних кровотечах.

8. Нейроендокринні синдроми – етіологія, патогенез.

9. Діагностика НС

10. Лікування НС

а = ІІ

Індивідуальне усне опитування.
Програмований контроль, побудований на тестах ІІ рівня.

Питання для індивід. усного опитування.

Тести ІІ рівня,

дзеркала Сімса, Куско, ложечка Фолькмана,

цервікобраш, таблиці, фантоми.


3

2


25

Основний етап

4.

Формування професійних навичок і вмінь.

1.Провести огляд шийки матки та піхви в дзеркалах.

2.Оволодіти вміннями збору анамнезу у гінекологічних хворих з порушенням менструальної функції.

3.Оволодіти методиками бімануального дослідження та ректального і ректовагінального.

4.Вміти провести забір мазків для дослідження мікрофлори піхви і для цитологічного дослідження шийки матки.


а = ІІІ

Практичний тренінг


Алгоритми для формування практичних навичок та вмінь.

Завдання для самостійної роботи.

Акушерський інструментарій, гінекологічні хворі, фантом.



45


Заключний етап


5.

6.
7.


Контроль та корекція рівня

професійних навичок та

вмінь.


Підведення підсумків

заняття.


Домашнє завдання.


а = ІІІ

Індивідуальний контроль навичок або їх результатів.

Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи.

Вирішення нетипових задач.


Обладнання,

фантом.

Результати клінічної роботи.



Задачі ІІІ рівня.
Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою.

15

4

VІІ. Матеріали методичного забезпечення заняття.

7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу.

7.1.1.Тести ІІ рівня засвоєння.

7.1.2.Питання для індивідуального усного опитування ІІ рівня.


  1. Етіологічні фактори порушень менструальної функції.

  2. Класифікація порушень менструального циклу.

  3. Патогенез порушень менструального циклу.

  4. Класифікація аменореї за походженням.

  5. Які зміни виникають в організмі жінки в зв’язку з аменореєю?

  6. Принципи лікування первинної і вторинної аменореї.

  7. Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч.

  8. Диференційна діагностика дисфункціональних маткових кровотеч у фертильному і клімактеричному періодах.

  9. Методи лікування ДМК у різні вікові періоди жінки.

  10. Покази до проведення діагностичного вишкрібання слизової оболонки матки.

  11. Лікувально-профілактичні заходи при клімактеричних кровотечах.

  12. Роль жіночої консультації у диспансерному нагляді за хворою з ДМК.

  13. Що розуміють під поняттям нейроендокринні синдроми?

  14. Методи і тактика обстеження хворих з нейроендокринними порушен­нями в гінекологічній практиці.

  15. Які типові симптоми характерні для НЕС?

  16. Що таке передменструальний синдром: патогенез, клініка, діагностика, форми лікування?

  17. Альгодисменорея: етіологія, клініка, діагностика, лікування.

  18. Післякастраційний синдром: патогенез, клініка, діагностика, лікування.

  19. Клімактеричний синдром: етіологія, патогенез, клініка, лікування.

  20. Синдром Шихана (післяпологовий гіпопітуїтаризм): патогенез, клініка, діагностика, лікування.

  21. Синдром склерокистозних ячників: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування.

  22. Диференційна діагностика нейроендокринних синдромів.

  23. Принципи диспансерного спостереження хворих з нейроендо­кринними синдромами в жіночій консультації.

7.2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.



7.2.1. Професійні алгоритми.

№п/п


Завдання

Вказівки

Примітки

1.

2.

3.



Огляд піхви і шийки матки в дзеркалах.

Бімануальне (вагінально-абдомінальне)дослідження

Ректальне і ректовагінальне дослідження.


Проводять жінкам, які живуть статевим життям. Використовують двохстулкові (Куско) і ложкоподібні дзеркала(Сімса).При огляді піхвової частини шийки матки і стінок піхви в дзеркалах визначають: стан стінок піхви(характер складчастості, колір слизової оболонки піхви, наявність виразок, пухлин),

Стан склепінь піхви, величину, форму, положення, стан шийки матки, наявність патологічних процесів,

Характер виділень із церві кального каналу.

Стінки піхви оглядають при поступовому виведенні дзеркал. Беруться мазки для дослідження мікрофлори піхви і для цитологічного дослідження епітелію шийки матки(із церві кального каналу і піхвової частини шийки матки).

Проводять після зняття дзеркал. Вказівний і середній пальці однієї руки, одітої в рукавичку(зазвичай правої) вводять в піхву. Іншу руку(переважно ліву) кладуть на передню черевну стінку. Правою рукою пальпують стінки піхви, склепіння, шийку матки, відмічають різні об’ємні утвори та анатомічні відхилення. Потім , обережно вводячи пальці в заднє склепіння піхви, зміщують матку вперед і пальпують її другою рукою через передню черевну стінку. Відмічають положення, розміри, форму, рухливість, консистенцію матки, звертають увагу на об’ємні утвори.

Дослідження проводять на гінекологічному кріслі, після спорожнення або очищення товстого кишківника. В рукавичці один палець (переважно вказівний),попередньо змащений вазеліном , вводять в пряму кишку і проводять дослідження. Визначають стан ампули і рельєф слизової прямої кишки, наявність пухлин, інфільтратів і ін.змін. Пальпують шийку матки, крижово-маткові зв’язки, тазову клітковину. Допомагаючи зовнішньою рукою, проводять дослідження матки і придатків.

При ректовагінальному обстеженні вказівний палець вводять в піхву, середній-в пряму кишку, а другою (зовнішньою) рукою через черевну стінку пальпують тазові органи. При цьому вдається визначити пухлини, інфільтрати, інші зміни в стінці піхви, кишці і в клітковині, яка розташовується між ними.

Огляд через пряму кишку проводять у дівчат, які не жили статевим життям, при атрезії, аплазії, звуженні піхви.




7.2.2. Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття:

1. Провести огляд піхви і шийки матки за допомогою дзеркал Сімса і Куско на муляжі.

2. Провести забір мазків для дослідження мікрофлори піхви та для цитологічного дослідження.

3. Провести бімануальне дослідження на фантомі.

4. Провести ректальне та ректовагінальне обстеження на фантомі.

5. Скласти схему лікування дисфункціональних маткових кровотеч у різні вікові періоди жінки.

6

7.3.Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Задачі ІІІ рівня.

Задача № 1. Хвора 28 років скаржиться на порушення менструального циклу у вигляді аменореї, яке виникло після пологів 3 роки тому. З'явилося виражене оволосіння по чоловічому типу та продовжується незначне виділення молока з молочних залоз. Попередній діагноз. Складіть план додаткового обстеження хворої. План лікування.


Задача №2. Хвора 20 років звернулася зі скаргами на відсутність менструації (аменорея) та виділення молока з молочних залоз, оволосіння по чоловічому типу та ожиріння. З анамнезу відомо, що менструації встановились в 14 років, були регулярними — по 3—4/28 днів, помірними. Наявність вагітностей заперечує. Попередній діагноз. Який план обстеження? Метод лікування.
Задача № 3. Хвора 41 років скаржиться на "припливи", відчуття жару, головний біль, серцебиття, запаморочення та непритомність. Головний біль постійний, більше в потиличній ділянці. З'явилася артеріальна гіпертензія. Турбують швидка втомлюваність, дратівливість, погіршення пам'яті. Рік тому проведено операцію екстирпації матки з додатками з приводу гнійного метроендометриту та піосальпінксу на грунті ВМК. Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.
Задача № 4. Хвора 29 років відмічає скарги на дратівливість, плаксивість, депресію, неадекватну реакцію та агресивність, головний біль, нудоту, блювоту, артеріальну гіпертензію, напади серцебиття, набряки молочних залоз, свербіння шкіри. Виразність скарг зростає з наближенням менструації, після настання якої вказані скарги зникають.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю­ваннями слід проводити диференційну діагностику. Спосіб лікування.


Задача № 5. Хворій 50 років, звернулася до лікаря зі скаргами на "припли­ви" жару до голови, пітливість, серцебиття, головний біль, запаморочення, затерпання в кінцівках, артеріальну гіпертензію, дратівливість, безсоння, невмотивовані страхи. Менструації стали рідкими, мізерними, відмічає свербіж вульви.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю­ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.


Задача № 6. До лікаря звернулася хвора 17 років, зі скаргами на оволосіння по чоловічому типу, гіпертрофію клітора. Менструації з'явилися в '.2 років, рідкі, 1—2 рази на рік. При огляді звертає на себе увагу недорозвиненість молочних залоз, невеликий зріст хворої, грубий голос, непропорційність будови тіла, гіпертрофовані м'язи тіла.

Додаткові методи обстеження. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування.


Задача № 7. Хвора 26 років скаржиться на відсутність менструації протягом останнього року, головний біль, безсоння, апатію, зниження статевого почуття. З анамнезу відомо, що менструації встановились в 15 років, були регулярними по 3—4/28 днів, помірними. В шлюбі 4 роки. Не вагітніла. При огляді спостерігається виражений гірсутизм. Проводилося УЗД, виявлено збільшення яєчників із щільною капсулою.

Попередній діагноз. Додаткові методи обстеження. З якими захворю­ваннями слід проводити диференційну діагностику? Спосіб лікування


7.4.Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Навчальні завдання



Вказівки


Вивчити:

1.Класифікацію порушень менструального циклу.

2. Принципи діагностики та лікування порушень менструальної функції.

3.Покази до хірургічного втручання при порушеннях менструальної функції.


Побудувати структурно – логічну схему , яка включає всі види порушень менструальної функції.


Оцінити тести функціональної діагностики.




VІІІ. Література:

1. Навчальна:

Основна:


1.Хміль С.В., Кучма З.М. Гінекологія. – Тернопіль, Укрмедкнига, 2003.

  1. Бениршке К. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С.С.К.Йе­на, Р.Б.Джаффс. - М., 1998. - Т. 1.

  2. Берман Г.Р., Колдуэл Б.В. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. - М., 1998.-Т. 1.

  3. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Липко О.П. Клиника, диагностика и лечение климактерического синдрома: Метод. рекоменд. - Харьков, 1993. - 21 с.

  4. Жукова Т.В., Осадчев В.Б., Давыдов А.И. Заместительная гормональная терапия / Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.Стрижакова, А.И.Давыдова, Л.Д.Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000. - 379 с.

  5. Климактерический синдром. В.П.Сметник, Н.М.Ткаченко, Г.А.Глазер, Н.П.Москаленко. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

  6. Клініка, діагностика та лікування постоваріоектмічного синдрому. (Методичні рекомендації). – Киев, 2000.

  7. Кулаков В.И., Вихляева Е.М. Менопаузальный синдром (Клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). - М. - 1996.

  8. Менопаузальный синдром / Под ред. В.И.Кулакова, Е.М.Вихляевой. - М.: НЦАГП РАМН, 1996. - 64 с.

  9. Сметник В.П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии. - М.: Медицина, 1994. - 202 с.

  10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. Изд. 2-е, переработанное и дополненное. – М.: МИА, 2001.

Додаткова:

1.Под ред. Г.М.Савельевой. Гинекология . – М.:ГЭОТАР-МЕД,2004.

2.Методична:

1.Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах ( метод. посібник) :- Київ,2006. – 80 с.


Обговорено і затверджено на засіданні

кафедри акушерства та гінекології

«___» ______________ 20___ р.



Завідувач кафедри акушерства та гінекології

кандидат медичних наук, доцент Н.І. Геник


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка