Сучасні погляди на діагностику і лікування хірургічної патології у новонароджених



Скачати 102.92 Kb.
Дата конвертації13.04.2017
Розмір102.92 Kb.
Сучасні погляди на діагностику і лікування хірургічної патології

у новонароджених.

В.Є.Бліхар , Г.А. Павлишин, В.Л. Боднарчук, І.О.Крицький , І.М.Бензар ,Н.В.Пасяка,.


Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського

Тернопільська обласна комунальна дитяча клінічна лікарня
Спільність зусиль дитячих хірургів і неонатологів – запорука успішного лікування природжених вад розвитку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і черевної стінки. Висока смертність і процент післяопераційних ускладнень у таких немовлят спонукають до пошуку резервів їх зниження.

Вирішальними факторами у виживанні новонароджених з вадами розвитку ШКТ поряд з оптимальними способами хірургічної корекції на сьогоднішній день вважають раціональну інфузійну терапію (ІТ), адекватне антибактеріальне лікування і респіраторну підтримку.

І якщо хірургічна корекція в останні роки суттєвих змін не зазнала, однак змінилися погляди на терміни її проведення, на якісний і кількісний склад антибіотиків, на об’єм і характер ІТ, на вентиляційну підтримку в до- і післяопераційному періодах.

Критерієм готовності новонародженого до операції на нинішній час є не тривалість передопераційної підготовки, а стабілізація стану дитини. Діагностика вродженої вади ШКТ, а не ускладнень (непрохідності, аспіраційної пневмонії) ще на етапі пологового будинку в перші години життя дозволяє швидше стабілізувати стан дитини і скоротити терміни доопераційної підготовки. [4]

Тривале лікування дітей у ВІТН інвазивними методами (ШВЛ, катетеризація центральних і периферичних судин, сечового міхура, зондова декомпресія шлунку) сприяє розвитку у них високорезистентної госпітальної інфекції, що потребує застосування так званої “деескалаційної” антибактеріальної терапії. Вона полягає в стартовому призначенні кількох (3-4) антибіотиків резерву, які охоплюють весь спектр патогенних збудників, з наступним переходом на “терапію звуження” по даних бактеріограм [1,2,7].

Тривалість ІТ, склад інфузійного середовища і його об’єм залежить від виду вади і ускладнень п/о періоду. Є також особливості проведення ІТ на різних етапах лікування ( до - , під час- і після операції). [3,4,5].

Респіраторна терапія повинна обов’язково залучатися до передопераційної підготовки, тому що у переважній більшості немовлят з вадами ШКТ виявляються різного ступеня дихальні порушення. З метою стабілізації респіраторних показників останнім часом ми вдаємося до інтубації трахеї і переведення дітей на відповідний режим штучної вентиляції залежно від ступеня дихальних розладів і супутньої патології. В п/о періоді до ліквідації явищ парезу кишківника, нормалізації евакуаторно-транспортної функції ШКТ пацієнтам надається респіраторна підтримка в примусовому режимі з наступною зміною параметрів і режиму вентиляції, які дозволяють перевести дитину на спонтанне дихання [6].

Аналіз результатів лікування вроджених вад розвитку в нашій клініці за останніх 6 років свідчить про ефективність впровадження даної багатокомпонентної стратегії. Наводимо порівняльну таблицю результатів лікування 77 дітей з хірургічною патологією в ТОКДКЛ за останніх 6 років.




№ п/п

Нозологія

1999р

2000р

2001р

2002р

2003р

2004р

Оп ер

Помер

Оп ер

Помер

Оп ер

Помер

Оп ер

Помер

Оп ер

Помер

Оп ер

Помер

1.

Діафрагмальна грижа

2

2







1

0













1

0

2.

Атрезія стравоходу

1

1

2

1

2

1







1

0

3

0

3.

Спинно-мозкова грижа

2

0

2

1

2

1

5

0

2

0

2

0

4.

Атрезія, непрохідність 12 п к.







3

3

2

2

1

1

1

1

2

0

5.

Атрезія тонкого кишечника







2

2



















1

1

6.

Атрезія прямої кишки

2

2







1

1

1

0

2

0







7.

Порушення ротації (с-м Ледда)

2

2













1

1

1

1







8.

Ембріональна пуповинна грижа

2

2

3

0

3

1



















9.

Гастрошизис







2

2

1

1

2

1

2

1







10.

НЕК з перфорацією перитоніт







3

2







2

2

2

2

2

0

11.

Меконіальна непрохідність



















1

1

1

1







12.

Хвороба Гіршпрунга гострий перебіг сигмостомія































1

0




ВСЬОГО

11

9

17

11

12

7

13

6

12

6

12

1

Як видно з таблиці, в останні роки, а особливо в 2004р. вдалося добитися суттєвого зниження рівня летальності після хірургічних операцій новонароджених: з 60% за 1999-2003 рр. до 8,3% в 2004р. Причому в поточному році оперувалися діти аж зовсім не з простою патологією. У однієї дитини з атрезією стравоходу мав місце великий діастаз і супутня VATER – асоціація. Ця дитина перенесла 2 операції: гастростомія і шийна езофагостомія. У другої дитини з атрезією 12-палої кишки і кільцевидною головкою підшлункової залози після першої операції (дуоденоєюностомії) розвинувся НЕК і вона повторно ще двічі оперована (ушивання перфорації + реанастомоз і програмована санація черевної порожнини). Обидві дитини вижили, провівши в ОДКЛ на лікуванні відповідно 49 і 54 ліжкодні.

Померла лише 1 дитина з атрезією здухвинної кишки по типу “яблучної шкірки” (ІІІ б тип), недоношеністю ІІ ст і множинними вадами розвитку. Крім цього, не оперована із-за важкості стану при поступленні і померла в ОДКЛ ще одна дитина з високою (надлеваторною) атрезією rectum, недоношеністю ІІІ ст. і також множинними вадами розвитку.

Оперативне лікування в усіх дітей в 2004р. проводилось в середньому на 2-3 добу перебування у ВІТН після стабілізації їх стану (гемодинаміки, дихальних розладів, діурезу, лабораторних показників). Термінової операції потребували лише хворі з странгуляціями, заворотами. Всім дітям до операції проводилось повне клінічне, лабораторне і інструментальне обстеження, консультації суміжніх спеціалістів. Антибактеріальна терапія у них проводилась в режимі деескалації починаючи з доопераційного періоду. Вона складалася з декількох курсів: І курс – тієнам, амікін, ципрінол, цефалоспорини ІІІ покоління, ІІ курс – ванкоміцин, метрогіл, ІІІ курс – уназин (при необхідності - максипім). Протигрибкова і замісна бактерійна терапія проводилась впродовж цілого антибактеріального режиму.

Наведені дані свідчать про ефективність нової багатокомпонентної стратегії лікування новонароджених з вадами розвитку, яка в нашій клініці дозволила знизити відсоток летальності в 7 разів.

Звичайно, короткий термін впровадження даних підходів до хірургічної корекції вроджених вад розвитку у новонароджених не дозволяє стверджувати їх абсолютну доцільність. Однак отримані результати, на нашу думку, повинні стати тим підгрунтям, яке дозволить продовжити пошуки шляхів покращення ефективності лікування цієї складної патології.


Література.




  1. Белебезьев Г.И. Де-экскалационная терапия в отделениях интенсивной терапии (лекції). –Київ. – 2002.

  1. “Де-эскалационная антибактериальная терапия: надежный выбор лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии” (Мат ХХІ междунар. симп. по интенс. терапии и неотл. медицине в Брюсселе. – Бельгия. –2001.)

3. Коррекция нарушений водно-электролитного обмена у новорожденных с пороками развития органов пищеварения в пред- и послеоперационном периодах. Методические рекомендации. КГМУ, 1999. –14с.

4. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. – Москва: Издатель Мокеев, 2001. –320с.

5. Практичний посібник з неонатології: Пер. з англ. / Под ред. Езутогана, Добрянского. – Львів – Детройт. – 2002. –342с.

6. Фомичев М.В. Респираторная терапия у новорожденных. – Санкт-Петербург: Спец. Лит., 2000 –140с.



7. Шунько Е.Е., Ханес Г.К., Лакша О.Г. Перинатальный сепсис. – Киев, 2002.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка