Сучасні методи лікування туберкульозу



Скачати 128.84 Kb.
Дата конвертації05.03.2017
Розмір128.84 Kb.

СУЧАСНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Лікування туберкульозку є одним із найбільш значних факторів в боротьбі з цією недугою та дієвим засобом його профілактики. Успішне лікування приводить до знебацилення хворих, тобто розриває епідеміологічні ланцюги розповсюдження туберкульозу, що об’єктивно викликає покращення епідеміологічної ситуації.

Оскільки туберкульоз - це хронічна інфекційна патологія з локалізацією основного вогнища в легенях, але всі інші органи та системи залучаються в патологічний процес за рахунок тубінтоксикації, то порушення в організмі носять комплексний характер. Це зумовлює необхідність того, щоб лікування туберкульозу було комплексним - тобто спрямованим на всі порушення, які виникають в організмі, на всі ланки патологічного процесу. Елементами комплексного лікування є:

- загальний вплив на організм, його регулюючі і компенсаторні механізми, основною частиною цього впливу є гігієно-дієтичний режим;

- вплив на МБТ в умовах організму. В це поняття ходять хіміотерапія антибактеріальними препаратами або етіотропна терапія. В сучасному комплексному лікуванні хіміотерапії належить вирішальне значення. Вона проводиться на основі загальноприйнятих принципів і створених на їх основі і схем використання АБП;

- місцевий вплив на вогнище в легенях (видалення його при операціях, місцевих впливах на каверну, колапсотерапія);

- патогенетична, симптоматична невідкладна терапія туберкульоз., яка посилює ефекти хіміотерапії.

Основними принцципами лікування є:

1. Лікування хворого повинно розпочинатись на ранніх стадіях розвитку хвороби і безпосередньо після його виявлення. Цей принцип передбачає своєчасне виявлення хворих, коли ще не сформувались незворотні морфологічні зміни в легенях і інших органах.

2.Лікування туб. хворого повинне бути тривалим. Передчасне припинення лікування приводить до загострень і рецидивів туберкульоз. процесу. Оптимальні строки лікування визначаються клінічною формою туберкульозу ефективністю лікування і складають 6-18 місяців (в середньому 1 рік). У хворих з несвоєчасно виявленими і запущеними формами туберкульозу лікування доводиться проводити на протязі кількох років.

3. Для лікування туберкульозу повинен використовуватися найбільш ефективний режим ХТ, тобто оптимальні комбінації АБП, дози, способи ведення і регулярності їх прийому.

4.Етіотропне лікування повинно поєднуватись з патогенетичними і симптоматичними засобами і не медикаментозними засобами, які посилюють ефекти хіміотерапії і спрямовані на нормалізацію порушених функцій організму.

5. В тривалому і послідовному лікуванні туберкульозного хворого повинна бути спадкоємність. Вона зумовлюється лікування хворих на етапах: Стаціонар - санаторій - диспансер. Спадкоємність забезпечується иконанням основних принципів ХТ.

Основний принцип ХТ туберкульозу полягає в застосуванні комбінацій АБП. При прийомі 2-х або більше АБП виникає сумарний бактеріостатичний ефект, за рахунок їх впливу на різні клітини структури МБТ, а також за рахунок підвищення бактеріостатичної активності крові і відповідно, тканин організму.

При призначенні декількох АБП висока ефективність лікування, зумовлена здатністю різних препаратів впливати на МБТ з різною біологічною активністю, розміщених поза- і внтріклітинно, запобігати розвитку медикаментозної стйкості МБТ.

Для введення АБП використовуються методи, що сприяють створенню високої концентрації АБП в вогнищі враження, що дозволяє в короткий термін досягнути припинення розмноження МБТ і запобігти формуванню в їх популяції стійких форм. Вибір комбінацій і способів введення АБП проводиться з врахуванням мінімального ризику виникненн побічних реакцій. Після інтенсивної ХТ на початковому етапі доцільно зменшити медикаментозне навантаження. Інтермітуючий (2-3 рази в тиждень) прийом АБП застосовується на заключних етапах лікування. Найбільш ефективна ХТ, якщо лікування триває 9-12 місяців. При більш коротких курсах ХТ зростає число загострень і реидивів.

Хіміотерапевтичні засоби для лікування туберкульозу прийнято поділити на 3 групи: А, В, С.

Група А включає найбільш активні МБТ - ізоніазіл і рифаміцин.

Група В включає препарати середньої активності: етамбутол, етіонамід, паразінамід, стрептоміцин, канаміцин, флоріміцин, циклосерін.

До групиС відносяться препарати малої активності: ПАСК, тібон.

ГІНК (ізоніазід) найбільш активно діє на МБТ, що швидко розмножуються в високих концентраціях діє бактеріоцидно. Активний відносно внутрі - і позаклітинно розташованих МБТ. Найбільш чутливі до нього МБТ людського виду, розвиток інших мікробів ГІНК не пригнічує. механізм дії - інгібування синтезу фосфоліпідів, ДНК, РНК, порушення цілісності МБТ, зв’язування електролітів, пригнічення окисних процесів. Між резистентністю МБТ до ГІНК і ефективністю повної кореляції немає, тому при знаходженні у хворого МБТ стійких до ГІНК не слід відмовлятися від лікування цим препаратом. ГІНК швидко всмоктується , його концентрація через 6 год. знижується на 60%. Препарат рівномірно розподіляється в організмі, добре проникає в спинно-мозкову рідину, ексудативні і казеозні вогнища. Інактивація ГІНК відбувається в печінці, 75-95% прийнятої дози виділяється з сечею на протязі 1 доби. За здатністю метаболізувати ГІНК люди поділяються на швидких повільних інактиваторів. У швидких інактиваторів пік концентрації знижується у 2-4 рази швидше, ніж у повільних. Випускається ГІНК у таблетках і розчині, добова доза 5-15мг/кг для хіміопрофілактики доза становить 5-10мг/кг. ГІНК призначають всередину (після їжі) в/в, в/м, в/кавернозно, інгаляційно, в/плеврально, в/черевинно. ГІНК має нейротоксичний і гепатотоксичний ефект. До похідних ГІНК відносяться: фтивазід (середня доза 30-40 мг/кл, метазід (20мг/кг). Застосування цих препаратів малоефективне у швидких інактиваторів. До похідних ГІНК менш токсичні іпризначаються дітям і особам похилого віку.

Застосування ГІНК і його похідних протипоказано хворим з епілепсією, ІХС, ССН, захворюванніх ЦНС, печінки, нирок, при порушенні їх функцій.

Рифампіцин - напівсинтетичний антибіотик, високоактивний до МБТ і грам-позитивних мікробів. Пригнічує розвиток МБТ, стійких до інших АБП. РФЦ-має бактеріостатичну і бектеріцидну дію на МЮТ, що розміщені внутрі- і позаклітинно. Механізм дії - порушення генетичного апарату МБТ. При його прийомі сеча, сльоза, харкотиння набувають оранжево-червоного забарвлення. РФЦ добре всмоктується, максимальна концентрація в крові наступає через 2-3год. і зберігається на високих рівнях до 12год. Добова доза 10мг/кг. Препарат виводиться печінкою, та 25% сечею. РФЦ добре проникає в тканини і рідини організму, СМ-рідину та через плацентарний бар’єр. При монотерапії РФЦ до нього швидко розвивається стійкість МБТ. РФЦ протипоказаний при патології печінки, та з міс.вагітності.

Етамбутол - діє переважно на МТБ, що швидко розмножується поза- і внутріклітинно, а також на МБТ, які стійкі до інших АБТ. При прийомі всередину всмоктується 70% препарату. Максимальна концентрація в крові через 2-3год., виводиться через нирки. Приймається перорально до їжі в дозі 25мг/кг. ЕТБ протипоказаний при невритах зорового нерва, ретиніті, катаракті, зниженій функції нирок та в першому триместрі вагітності.

Етіонамід - більш активний в кислому середовищі, діє внутрі - і позаклітинно, активний до стійких і атипових МБТ. Максимальна концентрація наступає через 1-3год. після прийому. Препарат приймають після їжі в дозі 0.5-0.75гр. в 2-3 прийомі. Може застосовуватись в свічках і в/в. Добре розподіляється по організму. Існує аналог препарату “Протіонамід”, він краще переноситься хворими. Протипокази: хвороби ШКТ, печінки, ЦД, епілепсія, вагітнсть.

Стрептоміцин - активний до грам+ і грам - та кислото-стійких мікробів, в тому числі МБТ. Погано проникає в СМ - рідину та казеозні вогнища пригнічує розвиток МБТ, що швидко розмножується і розташовані позаклітинно. Максимальна концентрація СТР створюється через 30-60хв. після в/м введення в нирках, ЦНС, легенях. 80% СТР виводиться з сечею. Довоба доза 1гр. Вводиться 16мг/кг в/м, аерозолях, в/плеврально, в/кавернозно, в/черевинно, в/нориці. Ендолюмбально вводиться СТР - хлоркальцієвий комплекс. Протипокази: неврит 8 пари ЧМН, ГХ, ІХС, порушення мозкового кровообігу, облітеруючий ендартеріїт, зниження функції нирок, підвищена чутливість до препарату. Не допускається комбінація СТР з кана- і флороміцином.

Канаміцин - аміноглікозидний антибіотик. Активний до грам-мікробів, кислотостійких в т.ч. МБТ стійких до СТР. Доза 15-20мг/кг, пік концентрації створюється через 1-2год., вводиться в/м, ендобронхіально. Препарат нефро- і ототоксичний. Протипокази такі ж як у СТР.

Флораміцин - АБ близький за властивостями до СТР, діє на МБТ, стійкі до СТР і канаміцину. Пік концентрації через 1год. в/в введення, виводиться з сечею. Дози, покази і протипокази такі ж як у СТР.

Циклосерін - АБ широкого спектру, активний до МБТ резистентних до ГІНК, СТР, а також атипових МБТ. Діє на МБТ, що швидко розмножуються, добре всмоктується в ШКТ, Пік концентрації через 3-4год. після прийому. Добре проникає в тканини, вогнища казеозу та СМ рідину. Доза 0.75-1гр. на 3 прийоми.

Протипокази: хвороби центральної та периферичної НС, алкоголізм, наркоманія. Не дозволяється поєднання з в/в введенням мізоніазіду. Циклосерін протипоказаний при органічних захворюваннях НС, наркоманії, алкоголізмі.

Піразінамід. Вибірково діє на МБТ в т.ч. резистентних до ізоніазіду і стрептоміцину, активний в кислому середовищі. Діє на внутріклітинно розміщені МБТ і персистуючі в макрофагах форми. Добре всмоктується в ШКТ. Максимальна концентрація в крові створюється через 1-3год. Препарат інактивується в печінці, продукти метаболізму виводяться з сечею. Доза для дорослих 2.5мг/кг в 2-3 прийоми. Піразінамід протипоказаний при подагрі, порушеннях функції печінки. З обережністю застосовується при виразковій хворобі шлунка і важкому діабеті.

Тіоацетазон. Діє на МТБ, що швидко розмножуються, деякі види атипових МБТ. Приймається після їжі в дозі 2-2.5мг/кг. Розчинна форма препарату застосовується ендобронхіально і в виді інгаляцій. Препарат протипоказаний при порушенні функції нирок і печінки, хворим ШТК, цукровому діабеті.

ПАСК. Викликає бактеріостатичний вплив на МТБ, що швидко розмножуються. Механізм метаболізму - ацетилювання. Виводиться через нирки. Доза ПАСКу 0.15-0.2гр/кг в 2-3 прийоми, в/в крапельно ПАСК вводять у виді 3% розчину зі стабілізатором ронгалітом. Протипоказаний ПАСК при хворобах печінки, нирок, виразках ШКТ, гастриті, мікседемі і ССН.

В даний час згідно з рекомендаціями ВООЗ в Україні застосовується поліхіміотерапія туберкульоз. по системі DOTS - хіміотерапія короткими курсами - (6-9міс) під безпосереднім контролем. Згідно з цією доктриною в лікуванні виділяють фазу інтенсивної терапії (2-3міс.) під час якої застосовується одночасно 4-6 АБП і фазу подальшої терапії (4-6 міс.) коли застосовується 3-4 АБП. Всіх туб.хворих поділяють на категорії:

1. ВДТ.

2. РТ.


3. Лікування після перерви.

4. ХТ.


Для проведення ефективності лікування кожна категорія розділяється на когорти, які формуються щоквартально. Основною умовою ефективного лікування є знебацилення та закриття порожнин розпаду.

Протитуберкульозні препаратимають ряд побічних ефектів, які слід мати на увазі при проведенні хіміотерапії. Для інозіазіду - це головокружіння, болі в області серця, головні болі, неврити, психози, гепатити. Ці явища знімаються введенням віт.В6.

РФЦ - викликає гепатотоксичні реакції, розлади діяльності ШКТ.

ЕТБ - викликає неврит зорового нерва, що проявляється зниженням зору, в т.ч. кольорового, диспептичні розлади, гепатит. Ці явища попереджуються віт. А, В1, В6, В12.

Головна побічна дія стрепто-, віо- і канаміцину - нефротоксичність і ототоксичність, здатність викликати спазми судин та алергічні реакції. Ці явища знімаються призначенням віт.гр.В.

Циклосеріл - може викликати нейро-токсичні реакції: тремор, головокружіння, атаксію, судоми, порушення сну, провали пам’яті, психози. Для запобігання призначається глутамінова к-та, віт. В6.

Піразінамід - викликає гепатити, диспептичні явища, артралгії, як коректори застосовуються віт. гр.В та Р.

Етіонамід також викликає диспепсію, гепатит, нейротоксичні реакції. Для профілактики застосовуються препарати вісмуту. Подібні реакції мають також ПАСК і тіоацегазон.

При застосуванні протитуберкульозних препаратів можуть виникати алергічні ускладнення у виді: свербіння, висипки, риніту, еозинофілії, набряку Квінке, бронхоспазму, анафілактичного шоку, гепатиту, нефриту, міокардиту, агранулоцитоз. В цьому випадку застосовують антигістамінні, кальцій, бронхолітики, стероїдні гормони. Застосування поліхіміотерії дозволяє посилити лікувальний ефект за рахунок сінергізму препаратів. Туб.препарати можуть комбінуватися з антибіотиками широкого спектру і іншими засобами.

У зв’язку з тим, що туберкульоз внаслідок інтоксикації порушує функції багатьох систем організму хворих проводиться патогенна і симптоматична терапія. З цією метою застосовують вітаміни В, Р, С, А, Е, короткостероїдні гормони, інсулін, анаболітичні гормони.

В останні роки в фтизіатрії широко застосовують імуномодулятори - левомізоль, діуцифон, антиоксиданти, тіосульфат натрія. Як специфічні імуномодулятори використовуються туберкулінотерапія і вакцинотерапія. З патогенетичною метою в лікуванні туберкульозу впроваджені антикінінові препарати (продектін, андекалін), тканеві препарати (алое, ФІБС, лідаза, екстракт плаценти) десенсебілізуючи препарати. Патогенетичне і симптоматичне лікування дозволяє посилити дію хіміопрепаратів і добитися видужання скоріше.

Колапсотерапія. Використовується у виді штучного пневмотораксу і у виді штучного пневмоперіотонеуму. ШП- це введення повітря в плевральну порожнину для компресії хворої легені. Застосовується при лікуванні деструктивного туберкульозу при наявності еластичних порожнин. Лікувальний ефект зумовлений зменшенням еластичного розтягнення легені. В умовах ШП в легенях відбувається лімфо- і гемостаз, посилюється заживлення, закриваються порожнини. ШП може застосовуватися терміново при легеневих кровотечах і з діагностичною метою для визначення локалізації периферичних утворів грудної клітини. після введення повітря за допомогою спеціального препарату в плевральній порожнині формується газовий міхур, який поступово розсмоктується, тому через кожні 5-10 днів потрібно повторно вводити повітря (інсуфляції). найбільш часті ускладнення при ШП часто необхідною є операція - руйнування плевральних зрощень: торакоустика. Тривалість лікування складає 6-12 міс., обов’язковим є одночасний прийом АБП.

Пневмоперітонеум. Це введення повітря в черевну порожнину для підняття і обмеження рухливості діафрагми обмежує рухи нижніх відділів легень, в результаті як і при ШП стимулюється заживлення. ПП застосовується при лікуванні нижньодольового деструктивного туберкульозу легень. Його тривалість 6-12 міс.

Хірургічне лікування туберкульозу.

Цей метод застосовується масово з початку ХХст. покази до хірургічних втручань виникають при різних формах туберкульозу легень, плеври, бронхів, в/грудних, л/вузлів.

Покази до хірургічного втручання:

- одиночні каверни;

- полікаверноз;

- цироз однієї легені;

- емпієми плеври;

- казеозний некроз л/вузлів;

- бронхоектази;

- стеноз бронха;

- бронхіоліт;

- панцерний плеврит або перикардит;

- лімфомодулярна нориця.

В екстрених випадках хірургічне лікування застосовується при легеневих кровотечах, напруженому пневмотораксі.

Протипоказами для хірургічного лікування є велика розповсюдженість процесу та важкі функціональні порушення дихання, кровообігу, печінки і нирок. При туберкульозі застосовують такі хірургічні втручання:

- резекція легень;

- торакопластика;

- операція на каверні;

- торакотомія;

- плевректомія і декортикація легень;

- видалення л/вузлів;

- операції на бронхах.

В даний час виконуються т.з. ендоскопічні операції. Перед застосування хірургічного лікування хворому проводиться всебічне обстеження з метою диф.дфагностики і оцінки функціональних резервів організму. В до- і післяопераційному періодах проводиться інтенсивна ХТ. Операції проводяться під наркозом з інтубацією трахеї, бронхів при штучній вентиляції легень.

Резекції легень можуть проводитись через 4-6міс. після початку лікування. Можуть видалятися сегменти, доля, 2 долі, ціла легеня. Доцільним є економні резекції. Летальність після резекцій менше 1%, після пульмонектомії - 7-8%.

Торакопластика передбачає резекцію ребер зменшення обі’єму гемітораксу. При цьому зменшується еластичний натг легень, вона спадається і створюються умови для заживлення порожнин. на їх місці утворюються рубці інкапсульований казеоз, вузька, щільна з епітелізованими стінками. Торакопластика проводиться тоді, коли неможлива резекція. Як правило, проводиться резекція задніх відділів верхніх 5-7 ребер, з можливих ускладнень найбільше значення має ателектаз легенів. Ефективність торакопластики 75-85%.

Дренування каверни. Полягає в введенні через прокол в грудній стінці в каверну катетера, через який проводитьяс введення АБП і аспірація некротичних мас. Це сприяє очищенню стінок порожнини і її зменшення. Надалі стає можлива резекція або інші операції.

Кавернотомія - це розтин і наступне відкрите лікування порожнини проводиться тоді, коли порожнина є джерелом інтоксикації і прогресування туберкульозу. Ця операція показана при гігантських кавернах з ригідними стінками, коли інші операції протипоказані. Вона є першим етапом хірургічного лікування, після чого виконується торакоміопластика.

Кавернопластика. При санації каверни і відсутності МБТ може проводитись одномоментна кавернопластика. Операція полягає в розтині каверни, вишкрібання її стінок, електрокоагуляції, обробці антисептиками, уштванні броніхів та порожнини.

Торакотомія. Полягає в резекції 2-3 ребер з розтином порожнини плеври і підшиванням шарів шкіри до глибоких шарів рани. Утворене таким чином “вікно“ дозволяє проводити відкрите лікування емпієми шляхом промивання і тампонади порожнини та лазерного опромінення.

Плевректомія і декортикація легені проводиться при емпіємі, піопневмотораксі, хронічному ексудативному плевриті. Операція полягає у видаленні всього мішка з гноєм, казеозом і фіброзом. Після видалення мішка емпієми легеня добре розправляється.

Операція на в/грудних л/вузлах проводиться у випадку їх казеозних змін, які є джерелом інтоксикації і розповсюдженні туб.процесу. Операції можуть проводитись з обох сторін.

Операції на бронхах полягають в їх реканалізації, резекції, пластиці з накладанням бронхіальних анастомозів. Вони проводяться при бронхостенозі, бронхіолітах, лімфомодулярних норицях.

Клінічне вилікування хворих на туберкульоз.

Під ним розуміють стійке заживлення туб.процесу, підтвердження клініко-рентгенологічними і лабораторними методами на протязі диференційованих строків спостереження після закінченого лікування. При ефективному лікуванні вилікування від туберкульозу характеризується зникненням симптомім туб.інтоксикаційних локальних проявів хвороби в органах дихання, нормалізації функції дихання і кровообігу, нормалізації лабораторних даних, стабільністю р-картини, припинення бациловиділення. Інволюція туб.процесу залежить від своєчасності його виявлення, характеру, адекватності лікування. Цей процес триває від кількох місяців до кількох років. Туб.процес може повністю розсмоктатись, залишити після себе щільні вогнища і петрифікати, фіброз, цироз, коміркуватість. Туберкульозні горбики і вогнища заміщаються сполучною тканиною, оточуються фіброзними капсулами.

Стійкість результатів лікування залежать від початкової форми туберкульозу, його перебігу, режиму ХТ, розповсюдженості залишкових туберкульозних змін, супутніх хвороб, віку, статі, умов праці і побуту хворого.



Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу поділяються на малі і великі. Обтяжуючи фактори, які впливають на наслідки вилікування це таки хронічні хвороби як алкоголізм, наркоманія, психічні хвороби, цукровий діабет, виразки шлунка і ДПК, ХНЗЛ, ГНЗЛ, променева, цитотоксична, кортикостероїдна терапія, оперативні втручання, вагітність, фізичні і психічні травми.

Клінічне вилікування туберкульозу хворих з МЗЗ можливе через рік спостереження, ВЗЗ через 3 роки. При наявності обтяжуючих факторів ці терміни збільшуються. В період спостереження хворих обстежують по спеціальній схемі (клінічне, лабораторне, бактеріологічне, рентгенологічне). Після клінічного вилікування в неактивних туб.змінах може спостерігатись позитивна динаміка за рахунок звапненн казеозу і неспецифічного фагоцитозу. Цей період важливої ваги набирає протирецидивне лікування, яке знижує потенційну активність пост.туб.змін і запобігає рецидиву хвороби.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка