Пухлини печінки доброякісні пухлини



Скачати 112.95 Kb.
Дата конвертації16.04.2017
Розмір112.95 Kb.

  1. ПУХЛИНИ ПЕЧІНКИ

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ
З доброякісних новоутворів тут розвиваються фіброми (міоми, ліпоми), кавернозні гемангіоми, лімфатичні кісти. Сюди ж слідує віднести аденоми.

Із злоякісних пухлин потрібно в першу чергу звернти увагу на первинний рак печінки і рідше розвиваючу тут саркому. До другорядних пухлин печінки відносяться часто розвиваючі тут метастази при раку шлунку і іншіх черевних органів.

Доброякісні пухлини-фіброми, міоми і ліпоми - зустрічаються дуже рідко.

Частіше в печінці розвиваються судинни пухлини і в першу чергу кавернозні гемангіоми, або каверноми. Ці судинні новоутвори у вигляді множинних пухлин розташовуються субсерозно на передній поверхні печінки головним чином у старих (“старечі” ангіоми). По зовнішньому вигляді це невеликі рівні або злегка бугристі пухлини величиною з вишню або трохи більше, темно-червоного або коричневого кольору. Ангіоми ці мають губчату будову, залягають у з’єднувальнотканинній капсулі. Протікають вони без симптомно; виявляються вони або в час лапаротомій з будь-якого приводу, або на аутопсії.

Крім описаних множинних невеликих каверном, не маючих практичного значення, в печінці можуть розвиватися поодиноки велики каверноми, досягаючи величени кулака і можливо голівки новонародженого. Подібні пухлини зустрічаються рідше попередніх, але протікають вони при наявності ряду ускладнюючих симптомів, вналідок чого нерідко виникає питання про оперативне їх видалення. Цей вид каверноми також зустрічається переважно в старечому віці, частіше у жінок.

Клініка. Кавернозні гемангіоми, протікають на протязі тривалого часу безсимптомно, починають проявлятися після того, як досягнуть більш менш значних розмірів. Особливо важливим симптомом являється наявність пухлини в епігастральній області округлої форми, тістоватої консистенції, звичайно добре рухомий, малоболючий. Каверному приходиться диференціювати від пухлини сальника, водянки довчного міхура, блукаючої нирки і ін. Зменшення пухлини при здавлюванні її і прослуховування шумів над нею в одиничних випадках допомагала поставити правильний діагноз. Описані розриви каверном, супроводжуються сильними, а в деяких випадках смертельними кровотечами. Останні два момента заставляють розширити покази до оперативного лікування.

Кістозні утвори печінки (непаразитарні кісти печінки).

До цієї групи пухлин печінки відносться лімфатичні кісти, ретенційні кісти, аденоми, виходячі з жовчних ходів, поодинокі і множинні цистаденоми, кістозне переродження печінки та ін. Кістозні новоутвори зустрічаються рідко, практичне значення мають деяки.

По етіології і гістологічній структурі непаразитарні кісти печінки різні. Б.Е. Лінбергом була запропонована найбільш вдала класифікація.

1. Істинні первинни кісти ембріонального походження, вистелені на зовнішній своїй поверхні епітелієм. В цій групі потрібно розрізняти:

а/. поодиноки, одно- або багатокамерні цистаденоми;

б/. множинні, куди відносяться випадки кістозного переродження печінки (кістозна печінка).

При цьому весь орган засіяний зовні кількістю кіст різних розмірів, виповнений прозорою блідо-жовтою рідиною. В товщі органа кіст немає або їх мало. Основна маса печінкової тканини збережена, як в кількісному так і в функціональному відношенні. Печінка збільшена, ущільнена. Больовий симптом так же, як і інші турбуючи симптоми відсутні. Часто кістозні переродження печінки виявляється на аутопсії. Цікаво, що в цих випадках дуче часто кістозному переродженню піддаються і інші органи черевної порожнини - нирки, підшлункова залоза, яйники та ін.

2. Несправжні кісти, являються осумкованими скупченнями патологічного (травма, запалення) випоту з утворенням фіброзної капсули навколо. Ці кісти позбавлені епітеліального покриву на зовнішній своїй поверхні. В печінці зустрічаються рідко. Діагноз крайне затруднений, але в анамнезі немає вказівок на травму або запальний процес.

3. Біляпечінкові кісти. 4. Непаразитарні кісти - лімфангіоми і гемангіоми - дуже часті пухлини печінки.

Клініка. непаразитарних кіст печінки в основному одинакова для всіх видів, окрім деяких пальпаторних даних. Як правило, кісти ці розвиваються повільно і тривалий час протікають безсимптомно. Нерідки випадки, коли хворі самі знаходять у себе пухлину, до цих пір не турбуючи їх. В подальшому можуть проявитися напочатку слабкі, розлиті, тягнущі болі в зоні печінки, посилюючись в стоячому положенні, почуття важкості, зниження і втрата апетиту, відрижка, зрідка блювання, поноси. Пізніше болі прогресують і можуть стати невиносливими. Жовтяниця наблюдається дуже рідко, ще рідше розвивається асцит. Перші признаки кахексії з’являються пізно. Кісти ці можуть досягнути гігантських розмірів. Своєрідна клініка кістозної дегенерації печінки.

Як правило, суб’єктивні скарги незначні, працездатність не порушена. Хвороба не скорочує життя хворого, а якщо це відбувається, то головним чином як слідство супутньої кістозної дегенерації нирок, а не печінки яка при цьому не страждає.

ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРИ ПЕЧІНКИ

Первинний рак печінки. Спостереженнями останніх 2-3 десятиріч встановлено, що захворювання зустрічається значно частіше, ніж припускалося в недавньому минулому. Розвинення первинного раку печінки передує звичайно те або інше захворювання цього органа (передрак), в особливості цироз, хронічні запальні і дегенеративні процеси в паренхімі печінки (гепатити, жовчекам’яна хвороба та ін.) Підготовлюють грунт для розвиття раку печінки також хронічні інфекції, як сифіліс, туберкульоз, довготривала дія токсинів, виділяючих тими або іншими паразитами (описторхоз, ехінококк і ін.), алкоголізм і т.д. Але найбільш достовірним в якості передраку слід зараз рахувати портальний ироз печінки.

По мікроструктурі розрізняють раки печінки:

1. виходячи із печінкових клітин;

2. із епітелія внутріпечінкових жовчних шляхів.

По зовнішньому виду і характеру росту розрізняють (А.Л. Мясніков, Окснер, Лихтман):

1. масивну форму, коли пухлина в виді одиничного великого вузла розташовується в глибині органу; при цьому печінка збільшена, але зберігає свої нормальні контури;

2. інфільтраційну форму, коли в масі печінки розташовано багато пухлинних вузлів різної величини при наявності картини цироза, який зберігся в печінковій тканині між ними;

3. дифузну форму, коли вся печінка нафарширована множинними мілкими, майже одинакового розміру вузлів пухлини.

По іспитам багатьох авторів, звертає увагу наявність цирозу печінки при ураженні її первинним раком, що спостерігається в 74-100% вивчених випадків. Декілька нижче цей відсоток (33-62) в тих випадках, коли рак розвивається з епітелію жовчних ходів.

Чоловіки хворіють раком печінки в 11/2-3 рази частіше за жінок. Вік хворих відносно молодий. Слід, однак підкреслити, що первинний рак печінки надзвичайно часто зустічається в дитячому та юнацькому віці.

Клініка первинного раку печінки в початковому періоді хвороби мало характерна: хворі скаржаться на відсутність апетиту, нудоту, рідко на блювоту, загальну слабкість, іноді на почуття важкості в правому підребір’ї. Вже в ранньому періоді хвороби у більшості хворих з’являється огида до м’яса, закрепи, метеоризм. Хвороба швидко прогресує і разом з тим швидко прогресує похудіння, розивається адинамія. Майже у всіх випадках спостерігається стійке підвищення температури по вечорам до 38о і вище, в крові з’являється невеликий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, до 70мм/год.

Об’єктивно визначається дуже велика дерев’янистої консистенції з ущільненим закругленим краєм болюча печінка, сходяща до пупка і нижче. Часто границі збільшеної печінки заходять далеко вліво. Поверхність її бугриста, причому вузли, що пальпуються звичайно великих розмірів, хрящевидної щільності. При огляді хворого часто відмічаються асиметрія верхнього відділу черевної порожнини: права реберна дуга випинає більше лівої, верхній правий квадрант живота і епігастральна область живота випинаються вперед і вправо. Перкуторно печінкова тупість досягає спереду ІV-ІІІ ребер, ззаду до кута лопатки і вище. При наявності описаного стану печінки хворі відчувають різки болі в правому підребір’ї, спині, нижній половині грудної клітки справа. Пізніше болі стають нестерпними і майже не стихаючими під впливом наркотиків. Іноді болі приймають характер переймоподібних, нагадуючи приступ жовчекам’яної хвороби.

В більш пізніх стадіях часто (до 75%) розвивається асцит, іноді геморагічного характеру, збільшення селезінки, жовтяниця і особливо швидкого прогресування і надзвичайно виражена кахексія і прострація, іноді набряки нижніх кінцівок. В ранніх стадіях процеса іноді з’являються метастази і в першу чергу в легені. Іноді пухлинні тромбози в нижній порожнистій вені. При диференціальній діагностиці слід мати на увазі:

1. гіпертрофічний цироз Гано;

2. альвеолярний ехинококк;

3. сифіліс печінки;

4. вторинний рак - метастази;

5. гіпернефрома правої нирки.

Оперативне лікування можливо лише в інших ранніх випадках розвиття первинного раку у вигляді одиничного вузла при умовах благоприємного його розташування в товщі печінки. У таких хворих вдається виконати резекцію ураденої дільниці органа разом з пухлиною (Д.П.Кузнецкий, Стоун і ін.). Відносно сарком печінки, то вони зустрічаються крайне рідко. В клініці їх немає нічого характерного для цієї пухлини. Лікування симптоматичне.

Вторинний рак печінки. Печінка являється улюбленими місцем локалізації метастазів в першу чергу при раку шлунку, прямої кишки, підшлункової залози, яйників, грудної залози, легень, передміхурової залози і деяких інших органів. Черезвичайна схильність печінки до розвитку в ній метастазів пояснюється виключно багатим двійним кровопостачанням її. При цьому часто первинний рак, наприклад шлунку, може лишатися невеликим, а метастази його в печінці досягають дуже великих розмірів. Печінка при цьому збільшена у всіх напрямках, щільна, бугриста, трохи болюча. Звичайно метастази моють форму вузлів різної величини, від горошини до кулака дорослого. До скарг, пов’язаних з основним стражданням, приєднуються скарги на болі в правому підребір’ї.

Діагностика відносно нетяжка. Часто легше встановити діагноз метастатичного раку печінки, чим встановлено первинно ураженого органу. наскільки сховано можу протікати захворювання останнього.

Тут слід зупинитися на вельми своєрідній метастатичній пухлині - меланомі. Первинна пухлина локалзується в оці або на шкірі, виходячи із пігментних клітин. Іноді після енуклеації ока або висічення пігментної шкірної пухлини, в деяких випадках через ряд літ, в печінці або на поверхності її з’являються щільний одиничний вузол або множинні пухлини характерного аспидно-сірого або чорного кольору. Печінка рано збільшується в об’ємі, пухлинні вузи також дуже бистро ростуть. Одним з важливіших симптомів являється змінення кольору сечі при перебуванні її на повітрі - вона чорніє. Хворі гинуть після виявлення пухлини в печінці в результаті швидко прогресуючої кахексії.

Рак жовчевого міхура. Практично слід говорити про рак жовчного міхура, або іншого виду злоякісного новоутвору, наприклад саркома, уражають цей орган крайне рідко.

По даним останнього часу (І.А.Кікодзе, А.І.Воротілкін, наші спостереження) частота раку жовчного міхура в загальному числі вскритій дорівнює 0.15-0.3%, а по відношенню до числа злоякісних новоутворів - 1.5-2.3%. У жінок ця локалізація раку зустрічається в 4-5 і даже 6 разів частіше, ніж у чоловіків.

Розрізняють раки дна міхура, шийки і поверхні, звернутої до печінки. По зрівнянню з раком жовчевих шляхів рак жовчевого міхура зустрічається в 4 рази частіше.

Здавна відмічався зв’язок між жовчекам’яної хвороби і раком жовчевого міхура; по деяким авторам (Д.Н.Яновський, І.А.Кикодзе і ін.), це сполучення зустрічається в 76-100%. Класичними дослідженнями Н.Н.Петрова і Н.А.Кроткіной з введенням чужерідних тіл в жовчний міхур морських свинок доказано, що все ж первинною являється жовчекам’яна хвороба, при якій подразнююча дія конкрементів на слизову міхура приводить до багатьох випадків до розвитку тут раку. Спостереження в клініці підтверджується положення, яке здобуто в експерименті, а саме:

1. частота раку міхура саме у жінок, які як відомо страждають жовчекам’яної хвороби, в багато разів частіше як у чоловіків;

2. нерідко в початкових стадіях раку міхура знаходять в них старі дуже давно вжу утворені тут каміння і т.д.

Клініка раку сечового міхура малохарактерна. Болі, що відчуваються в області міхура і лікар, і хворий відносять звичайно за рахунок маючого місця холелитиаза. Не звертає особливої уваги на втрату апетиту, похудіння, слабкість. Тривогу пробуджує поява жовтяниці, яка розвивається без приступів печінкової коліки на відміну від жовчекам’яної хвороби, повільно прогресує, без періодичних ослаблень інтенсивності жовтяної окраски. Звертає увагу змінення характеру болей і поява постійний тупих болей в правому підребір’ї і в епігастральній області, часто не затихаючих після прийому наркотиків. При пальпації в області жовчного міхура опреділяється щільна мілкобугриста, слабко болюча, дерев’янистої консистенції. Нерідко одночасно вже пальпуються метастази і в печінці.

Відсутність характерних симптомів в ранній стадії процесу робить діагноз раку жовчного міхура важким. Пізніше, враховуючи зміни в характері болей, наявності в анамнезі симптомім жовчекам’яної хвороби, а також наступних змін пальпаторних даних з більшою впевненістю і точністю.



Лікування оперативне - у вигляді видалення жовчного міхура і резекції печінки в області ложе, якщо є ознаки проростання сюди пухлини. Але і цю маловтішну у відношенні віддалених результатів операцію вдається виконати рідко, так як діагноз раку жовчного міхура ставить частіше вже при наявності віддалених метастазів.

Враховуючи безсумнівну роль жовчекам’яної хвороби в розвитку раку жовчного міхура, слід розцінювати своєчасно виконану і по розширеним показникам холецистектомію, як діючу профілактику рака жовчевивідної системи. Жовчекам’яну хворобу можна з певненістю віднести до прекарциноматозам жовчного міхура.



Злоякісні новоутвори позапечінкових жовчних протоків. Практично тут повинна йти мова тільки про рак протоків, так як це -майже единий вид пухлин, який їх вражає. Улюбленою локалізацією є ампулярна частина жочного протоку і місце злиття міхурового протоку, печінкового протоку і жовчного протоку, тобто ділянки найбільшого звуження просвіту, ділення і злиття протоків, а також фатеров сосочок. Наведена нажче симптоматика притаманна всім вказаним локалізаціям.

Раки протоків рідко досягають більш або менш значних розмірів. Звичайно це невелики пухлини, що вдаються в просвіт протоку або повністю їх закривають. Цим пояснюється розвиток найважливішого симптому - жовтяниці. Якщо пухлина розташовується в ампулярному відділі жовчного протоку або в фатеровому сосочку, жовч, яка продовжує виробляться печінкою, накопичується в протоках і жовчному міхурі і розтягує їх. Так як рак протоків нерідко розвивається при наявності каменів в міхурі або після попереднього холециститу, то міхур, будучи зміненим, дуже розтягується, приймаючи грушевидну форму або форму великого огірка - симптом Курвуазьє. Значно розширюється загальний жовчевий проток, його діаметр досягає 2см і більше.

Як вже вказувалося, найважливішим симптомом раку печінкових протоків є обтураційна жовтяниця. Розвивається вона поступово і без больового симптому на відміну від закупорки протока каменем, яка супроводжується звичайно типовим малюнком печінкової коліки. Немає також інших симптомів останньої у вигляді підвищення температури, блювоти і ін. Жовтяниця повільно прогресує і досягає вищого ступеню, коли колір покровів стає темно-бронзовий, характерним тільки для закупорки жовчного протоку пухлиною. З’явившись, жовтяниця прогресує, рідко інтенсивність її стає слабкою, що спостерігається в тих випадках, коли настає розпад пухлини і на деякий час відновлюється часткова прохідність протоку. Разом з жовтяницею з’являються обумовлені єю симптоми: прогрусуюча слабкість, аденамія, погіршення апетиту, шкірний зуд, закрепи, безколірний глинистий стул, знижене згортання крові, швидко прогресуюча кахексія і ін. В сечі визначається білірубін, жовчеві кислоти, уробілін відсутній. Пальпаторно визначається великий безболісний жовчний міхур (див.вище) - симптом Курвуазьє, збільшена, потовщена печінка.

На відміну від раку жовчного міхура рак жовчних протоків, в тому числі рак фатерового сосочка, зустрічається частіше у чоловіків і рідше - у жінок.

Лікування - оперативне. В теперішній час схема радикального оперативного втручання така. Після підготовки - переливання крові і призначення вітаміна К - проводять лапаротомію. Ретельно обстежують жовчний міхур, протоки, для того щоб виключити жовчнокам’яну хворобу, здавлення протоків метастазами і т.д. Особливо важко відрізнити рак головки підшлункової залози від хронічного панкреатиту. Операція починається з видалення загальної жовчевої протоки і пересіченням її можливо нижче. Мобілізується дванадцятипала кишка на всьому протязі з дотриманням обережності із-за можливості поранення воротної вени та інші дуже важливі судини. Кишка резецирується разом з головкою підшлункової залози. За цим слідує накладання ряду анастомозів, а саме: кінець початкового відділу тонкої кишки після відсічення від видаленої дванадцятипалої ушивають і протягують доверху попереду ободової кишки, після чого накладають анастомоз між нею і шлунком, в якому є отвір для цього анастомозу - це місце відокремлення ДПК від воротаря. Далі в цюж петлю тонкої кишки вшивають пересічений жовчний проток. Відступивши від місця анастомозу з жовчною протокою, в туж петлю тонкої кишки вшивають культю підшлункової залози, щоб в просвіт кишки була звернена площина перетину залози, що утворилася після резекції головки. В кінеці, ще нижче формується Браунівський анастомоз.

Така схема операції панкреатодуоденоектомії. Операція ця, незважаючи на всю її складність, все ширше використовується хірургами. Якщо рак поширюється за межі фатерового соска або головки, з чим хірурги зустрічаються значно частіше, останні вимушені проводити паліативні операції у вигляді формування анастомозу між розтягнутим жовчним міхуром та ДПК, в крайньому разі між жовчним міхуром та шлунком. Після цієї операції швидко спадає жовтяниця, припиняється свербіж, відновлюється апетит, зникає аденамія. Проте це покращення стану хворого продовжується 4-6 місяців, після чого починають швидко наростати симптоми ракової кахексії.







База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка