Принципи организации хірургічної допомоги в діючий арміі. Вогнепальні поранення



Сторінка1/4
Дата конвертації09.04.2017
Розмір0.58 Mb.
  1   2   3   4
ПРИНЦИПИ ОРГАНИЗАЦИИ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В ДІЮЧИЙ АРМІІ.

ВОГНЕПАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ.

КОМБІНОВАНІ РАДІАЦІЙНА ТА ХІМІЧНІ УРАЖЕННЯ

ПРИНЦИПИ ОРГАНИЗАЦИИ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В ДІЮЧИЙ АРМІІ.



У системі етапного лікування постраждалих визначають такі види медичної допомоги: перша медична допомога, долікарська допомога, перша лікарська допомога, кваліфікована та спеціалізована медична допомога.

Перша медична допомога - це система простіших медичних заходів, що здійснюються в порядку само- та взаємодопомоги постраждалими, учасниками рятувальних робіт (медичними працівниками чи спеціально підготованими немедичними працівниками) з використанням табельних чи підручних засобів.

До обсягу першої медичної допомоги входять:

- заходи, направлена на припинення дії шкідливих факторів, які можуть погіршити стан постраждалого чи привести до його смерті (вивільнення із завалу, гасіння горіння одягу, удалення сильно-діючих отруйних речовин з відкритих частин тіло проточною водою тощо);

- заходи, направлені на усунення явищ, що безпосередньо загрожують життю постраждалого (тимчасова зупинка великих кровотеч з допомогою джгутів, підручнизх засобів, накладення тиснучих пов’язок тощо; звільнення верхніх дихальних шляхів від сторонніх предмеів: вибитих зубів, згустків крові, грудок землі, камінців, штучне дихання методами “рот у рот", "рот у ніс" тощо; відновлення діяльності серця такими простішими засобами, як непрямий масаж серця, ін’єкція сильнодіючих ліків тощо);

- заходи, направлені на попередження ускладнень та забезпечення транспортування постраждалого (накладення первинних пов’язок при пора­неннях та опіках; іммобілізація кінцівок при переломах та значних пошкод­женнях м’яких тканин з допомогою підручних засобів; фіксація тулуба до дошки чи щита при травмах хребта, проведення простіших протишокових заходів, таких як забезпечення спокою, ін’єкції сильних знеболюючих, зігрі­вання тіла, швидке транспортування тощо; правильна укладка на ноші в залежності від характеру і району ушкодження).

Долікарська медична допомога надається середнім медичним персо­налом додатково до першої медичної допомоги і має своєю метою усунути та попередити розлади, що загрожують життю постраждалого та підготувати постраждалого до подальшої евакуації.

До обсягу долікарської медичної допомоги входять:

- введення (при необхідності) S-подібної трубки та штучну вентиляцію легень з допомогою апарату типу "АМБУ"; одягання протигазу, респіратора;

- контроль сердцево-судинної системи, кров’яного тиску, функцій органів дихання;

- вливання інфузійних розчинів залежно від стану постраждалого;

- введення антибіотиків, седативних та інших препаратів,

- дачу сорбентів, антидотів,

- перевірку правильності накладання джгутів, пов’язок, шин та при необхідності усунення недоліків їх накладання.

Перша лікарська допомога надається на етапі медичної евакуації лікарем і направлена на усунення наслідків ушкодження, які безпосередньо загрожують життю постраждалого, а також на профілактику ускладнень та підготовку його до подальшої евакуації. Щодо терміновості виконання заходи лікарської допомоги поділяють на невідкладні та заходи, які можливо вимушено в даних обставинах відкласти чи перенести на наступний етап евакуації.

До обсягу невідкладних заходів відносять:

- усунення асфікції (аспірація слизу, блювотних мас, крові із верхніх дихальних шляхів; інтубація трахеї; фіксація язика; пункція трахеї за показами; штучна вентиляція легень; накладання оклюзивної пов’язки при відкритому пневматораксі; пункція плєвральної порожнини чи торакоцинтез при напру­женому пневмотораксі);

- тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі (накладення затискачів на судини в рані, контроль за правильністю та доцільністю накладеного джгута чи накладання джгута);

- проведення протишокових заходів (проведення заходів інфузійної тера­пії, знеболювання, місцевої анестезії, введення сердцево-судинних засобів);

- відсічення кінцівки, що висить на клапті м’яких тканин;

- катетеризація чи капілярна пункція сечового міхура з евакуацією сечі при затримці сечевиділення;

- введення антидотів, застосування бронхорозширюючих та спазмолі­тичних засобів;



- промивання шлунка з допомогою зонду при попаданні токсичних, хімічних та радіоактивних речовин у шлунок.

До заходів, які можуть бути відстрочені, відносять:

- усунення недоліків першої медичної та долікарської допомоги;

- заміна пов’язок при необхідності;

- проведення новокаїнових блокад при пошкодженнях середньої важкості;

- ін’єкції антибіотиків та серопрофілактика правцю при відкритих травмах та опіках;

- проведення симптоматичного лікування при станах, що не загрожують життю постраждалого.



Кваліфікована хірургічна допомога надається лікарями-хірургами широкого профілю в мобільних та стаціонарних медичних закладах із застосуванням хірургічної медичної техніки і має на меті:

- спасіння життя постраждалого, попередження ускладнень та (при необхідності) підготовку до подальшої евакуації;

- боротьбу з розвитком ускладнень при механічних, термічних, радіа­ційних та комбінованих ушкодженнях;

- створення умов для якнайшвидшого одуження осіб, віднесених до категорії санітарних втрат, які швидко повертаються в стрій;

- створення умов для досягнення сприятливих анатомо-функціональних результатів.

Щодо терміновості, заходи кваліфікованої допомоги також поділяють на невідкладні заходи та відстрочені заходи, які в даних обставинах можливо вимушено відкласти.



До невідкладних відносять заходи з приводу пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю постраждалих, а саме:

- усунення асфікції та відновлення адекватного дихання;

- остаточна зупинка зовнішніх та внутрішніх кровотеч різної локалізації;

- відновілення об’єму циркулюючої крові, усунення порушень гомеостазу;

- комплексну протишокову терапію;

- некроектомію при глибоких циркулярних опіках грудної клітки та кінцівок, що викликає розлади дихання та кровообігу;

- профілактику та лікування анаеробної інфекції;

- хірургічну обробку та ушивання ран при пневматораксі із значним дефектом стінки грудної клітки, при пораненнях серця, клапанному пневмо­тораксі, який не герметизується оклюзивною пов’язкою;

- лапаротомію при пораненнях та закритій травмі живота з пошкод­женням внутрішніх органів, при закритому пошкодженні сечового міхура та прямої кишки;

- декомпресійну трепанацію черепа при пораненнях та пошкодженнях, що супроводжуються стисненням головного мозку та внутрішньочерепною кровотечею;

- введення антидотів та протибутулічної сиворотки;

- комплексну терапію при гострій сердцево-судинній недостатності, порушеннях сердцевого ритму та гострій недостатності дихання;

- корекцію грубих порушень кислотно-лужного стану та електролітного балансу;

- комплексу заходів при попаданні в організм сильнодіючих хімічних речовин,

- введення знеболюючих, десенсибілізуючих, протисудомних, проти­блювотних, бронхолітичних засобів;

- застосування трансквілізаторів та нейролептиків при гострих реактивних станах.

Відстрочені заходи, в свою чергу поділяються на 2 підгрупи: заходи, відкладення яких може привести до тяжких (небезпечних для життя) ускладнень та заходи, відкладення яких не викликає таких ускладнень, але небезпека їх виникнення може бути зменшена профілактичними заходами.

До відстрочених заходів першої підгрупи відносяться:

- первинні ампутації при ішемічному некрозі кінцівок при пораненнях магістральних судин, при відривах та значних пошкодженнях кінцівок;

- первинна хірургічна обробка ран, заражених отруйними речовинами, а також ран із значним пошкодженням м’яких тканин, довгих трубчатих кісток, магістральних судин;

- накладання надлобкової нориці при пошкодженні позаочеревного від­ділу сечового міхура;

- накладання колостоми при позаочеревних пошкодженнях прямої кишки;

- комплексна терапія тяжкого шоку, гострої анемії.

До відстрочених заходів другої підгрупи відносяться:

- первинна хірургічна обробка ран (за виключенням вказаних у першій підгрупі і тих, які потребують невідкладного хірургічного лікування);

- некротомія при глибоких циркулярних опіках шиї, грудної клітки та кінцівок, які не викликають розладів дихання та кровообігу, туалет значно забруднених опікових ран;

- обробка ран обличчя при пораненнях, що вимагають накладання пластичних швів;

- лігатурне зв’язування зубів при переломах нижньої щелепи.

Спеціалізована медична допомога - це система вичерпних лікувально-профілактичних заходів, що здійснюються лікарями-фахівцями різного профілю (нейрохірургами, травматологами, офтальмологами, стоматологами, токсикологами, гінекологами, тощо) в спеціалізованих лікувальних закладах, обладнаних спеціальним обладнанням.

Основними видами спеціалізованої медичної дпомоги є:

- нейрохірургічна

- оториноларингологічна

- травматологічна

- акушерсько-гінекологічна

- торакальна

- обдомінальна

- урологічна

- комбустіологічна

- легкопораненим тощо.
Враховуючи можливі невідповідності в потребах спеціалізованої хірургічної допомоги та наявними силами та засобами на конкретному етапі медичної евакуації, незважаючи на те, що спеціалізована медична допомога є найвищим рівнем хірургічної допомоги і надається на кінцевому етапі медичної евакуації, серед фахівців-хірургів є думка, що спеціалізовану медичну допомогу також можна поділяти на невідкладну та остаточну (в повному обсязі). До невідкладних пропонується віднести заходи, з приводу пошкоджень, які надаються спеціалістами хірургічного профілю із застосуваннями спеціалізованої медичної техніки за невідкладними ознаками, а саме:

- накладання судинних швів;

- проведення остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації при поєднаній бойовій травмі кінцівок і тазу;

- проведення первинної хірургічної обробки китиці з виконанням пластичної операції;

- первинний шов уретри при пораненні висячої частини;

- торакотомія при гострій емпіємі плєври та масивному зверненому гемотораксі;

- декомпресійна ламінектомія при синдромі здавлення спинного мозку (головного мозку);

- накладання направляючих швів при розривах та відривах повік з великим дефектом тканини;

- закриття перфоративних ран очного яблука;

- хірургічна обробка поранень кісток та м’яких тканин у важкопоранених з великими дефектами обличчя та щелепи тощо.
Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі надається лікарями-спеціалістами хірургічного профілю із застосуванням спеціальної медичної техніки всім постраждалим за медичними показами до завершення лікування та реабілітації постраждалого.
ВОГНЕПАЛЬНІ ПОРАНЕННЯ.

Сучасна ранева хвороба і вогнепальна рана.

Загальна характеристика і класифікація вогнепальних ран.

Раною прийнято називати механічне пошкодження, що супроводжується порушенням цілості зовнішніх покривних тканин, в абсолютній більшості шкірних покровів. У загальному значенні рана це відкрите механічне пошкодження, хоча в ряді широко поширених і узаконених приватних класифікацій зустрічаються більш вузькі трактування відкритого пошкодження. Так, при пошкодженнях черепа відкритими вважаються тільки ті, що супроводжуються порушенням цілості апоневрозу.



Вогнепальна рана - ушкодження тканин і органів з порушенням цілості їх покрову (шкіри, слизової або серозной оболонки), викликане вогнепальним снарядом і характеризується зоною первинного некрозу і змінами, що обумовлюють утворення в навколишніх тканинах осередків вторинного некрозу, а також неминучим первинним мікробним забрудненням, що значно збільшує ризик розвитку раневої інфекції.

У залежності від снаряду, що ранить, розрізняють кульові й осколкові вогнепальні рани. Вражаючі властивості цих снарядів визначаються особливостями вогнепальної зброї і боєприпасів.



Відповідно до міжнародного гуманітарного права, що додержуються армії більшості цивілізованих країн, при поразці живої сили противника повинні використовуватися лише засоби, що виводять бійців зі строю позбавляють їх боєздатності, але не завдають їм зайвих страждань і не переслідують за мету неодмінно позбавити їх життя. Доречно зауважити, що початок формуванню норм міжнародного гуманітарного права поклала Санкт-Петербургська декларація 1868 р., що є першою міжнародною угодою про незастосування проти людей розривних куль і інших снарядів, що заподіюють їм страждання і перевищують по своїй дії вирішення головної задачі військового протиборства і виведення зі строю максимальної кількості бійців супротивника. У листопаді 1993 р. виповнилось 125 років з дня підписання Санкт-Петербургської декларації, підготовленої і принятої з ініціативи і при активній участі уряду Росії. У 1990 р. існуючі в даний час норми міжнародного гуманітарного права затверджені для Збройних сил спеціальним наказом міністра оборони.

Проте, незважаючи на всі прийняті міжнародні угоди, важкість бойових вогнепальних ушкоджень в останні роки істотно зросла, хоча спеціально такої мети при створенні нових зразків вогнепальної зброї не переслідували. Це пов'язано з загальним науково-технічним прогресом, зміною умов і форм ведення бойових дій у сучасній війні. Війни стали значно більш динамічними, поширилися на великі простори континентів, на водяні і повітряні простори. З'явилася задача створення полегшеного боєкомплекту до вогнепальної зброї, який надає можливість його переміщення на великі відстані з найменшими витратами, водночас не втрачаючого свого вражаючого ефекту. Вирішення цієї задачі призвело до створення автоматичної стрілецької зброї під малокалиберні кулі 5,56 і 5,45 мм, що володіють високою початковою швидкістю, досягають 990 м/с. Така зброя прийнята зараз на озброєння в більшості країн. Проте зростання кінетичної енергії снарядів покликане компенсувати зниження калібру збільшенням початкової швидкості польоту, незалежно від задуму конструкторів призвело до зміни раневої балістики і збільшенню ваги ушкоджень. Малокаліберна куля, попадаючи в тіло людини, швидко втрачає енергію, передаючи її навколишнім тканинам, втрачає стійкість, одержує схильність до поворотів, легко створює відхилення (девиации) раневого каналу. При цьому збільшується поширеність первинного і повторного некрозу тканин, утрудняється судження про проекцію раневого каналу. Крім того, деякі кулі (наприклад, куля М-855 калібру 5,56 мм до американської гвинтівки М-16А) при пострілах з відстані до 10 м нерідко фрагментують, що створює додаткові передумови для збільшення важкості заподієних ушкоджень.



Іншою об'єктивною причиною збільшення важкості бойових ушкоджень, обумовлених сучасними видами так званої звичайної зброї, тобто зброї яка не відноситься до категорії зброї масової поразки є вдосконалення засобів індивідуального і колективного бронезахисту. Вони не можуть не удосконалюватися, оскільки існує бойова зброя, але ця ж причина викликає й зворотній процес збільшення вражаючі мощі бойової зброї з метою зберігання його ефективності при використанні засобів захисту. Таким чином, науково-технічний розвиток у цій області прогресує зі зворотним зв'язком, що неминуче реалізується в зростанні важкості бойових ушкоджень.

В роки Великої Вітчизняної війни вибухові ушкодження звичайно не виділяли з загальної групи вогнепальних ран, оскільки головний їх чинник осколкові поранення був близький по характеру до вогнепальної травми. В останній час становище змінилося: прагнення зберегти вражаючу міць вибухової зброї (насамперед снарядів і мін) і збільшити радіус його дії, незважаючи на сучасні засоби бронезахисту, призвело до появи важких, сукупних і багатофакторних вибухових вражень. Важкість таких вражень ясно позначилася в останні роки війни в Афганістані. Особливо важкі форми вони одержують у ході локальних внутрішньодержавних конфликтов, коли в зону бойових дій неминуче втягується мирне населення, позбавлене засобів бронезахисту. Це обумовило виділення вибухових поразок у самостійну категорію сучасної бойової травми, більшість медичних аспектів якої повинні розглядатися окремо від вогнепальних пошкоджень. Проте коли головним або навіть єдиним компонентом вибухової поразки є осколкові поранення, їх доцільніше відносити до групи вогнепальних поранень через подібність характеристики вражаючих факторів.



Класифікація вогнепальних ран.

I. По характеру снарядів, що ранять:

1. Кульові.

2. Осколкові:

а) осколками неправильної форми;

б) стандартними осколковими елементами (стріловидними, кульковими та ін.).

II. По характеру поранення:

1. Сліпі.

2. Наскрізні.

3. Дотичні.

III. Стосовно порожнин тіла:

1. Проникаючі.

2. Не проникаючі.

IV. По кількісній характеристиці:

1. Одиночні.

2. Множинні.

V. По локалізації:

1. Ізольовані (голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта, кінцівок).

2. Сполучені (2 анатомічних областей або більш).

VI. По обтяжливим наслідкам, що супроводжуються:

масивною кровотечею (у тому числі з ушкодженням великих судин);

гострою регионарною ишемиєю тканин;

ушкодженням життєво-важливих органів, анатомічних структур;

ушкодженням кісток і суглобів;

травматичним шоком.

VII. По клінічному перебігу раневого процесу:

1. Ускладнені.

2. Не ускладнені.

Подані обставини створюють істотні труднощі при разрабці єдиної класифікації сучасних вогнепальних поранень.

Нижче поданий варіант класифікації сучасних вогнепальних поранень дозволяє реалізувати диференційований підхід до них, диагностику і лікуванню на етапах медичної евакуації. При важких вогнепальних пораненнях різноманітних областей тіла ця класифікація повинна включає додаткові класифікаційні ознаки, виходячи з потреб специализированного лікування.


Балістична і патоморфологична характеристика

вогнепальних поранень.


Важкість поранень сучасними високошвидкісними малокаліберними кулями калібру 5,56 і 5,45 мм пов'язана з їх високою початковою швидкістю і хитливим прямуванням у тканинах (рис. 1).

Рис. 1. Імпульсна (мікросекундна) схема руху кулі кріз об'ект поранення: а - кулі калібру 7,62 мм; б - кулі калібру 5,56 мм.


Сполучення широкого діапазону балістичних характеристик сучасних куль (швидкість, маса, калібр, форма, поводження в тканинах) із різноманітними властивостями тканин, що ушкоджуються (щільність, еластичність, консистенція) створює велику розноманітність структурних особливостей вогнепальних ран, що об'єднуються загальним феноменом виникненням у тканинах тимчасової пульсуючої порожнини в момент поранення.

З утворенням пульсуючої порожнини зв'язують на теперішній час головні особливості вогнепальної рани, її особливу важкість й ушкодження органів і тканин далеко за межами раневого каналу. Велика частина енергії кулі витрачається на руйнацію тканин, а тимчасова пульсуюча порожнина виникає в головному за рахунок сили бічного удару енергії кулі, направленого у сторони від раневого каналу.

Розрізняють постійну порожнину, тобто власне раневой канал, і тимчасову як визначену фазу в утворенні вогнепальної рани.

Розміри тимчасової порожнини істотно перевершують калібр снаряда, що ранить, а тривалість її існування в 500 разів перевищує час проходження снаряда через об'єкт поранення. Ширина ушкодження тканин по колу раневого каналу знаходиться в прямої залежності від розмірів тимчасової порожнини і тривалості її існування. У свою чергу параметри тимчасової пульсуючої порожнини залежать від балістичних характеристик снаряда, що ранить, (швидкість польоту, кінетична енергія до поранення, розмір енергії, поглиненої тканинами при проходженні снаряда, розподіл енергії в тканинах по ходу прямування снаряда й у сторони від раневого каналу). Чим більше кінетична енергія кулі, тим вираженіша пульсація тимчасової порожнини і триваліше її 3існування. Саме цими факторами пояснюється велике ушкодження тканин по ходу раневого каналу й утворення внутрішньотканевих гематом, ушкодження судин, нервів і навіть кісток осторонь від раневого каналу.



Розміри тимчасової порожнини і масштаби ушкодження тканин залежать як від балістичних властивостей снаряда, що ранить, так і від анатомо-фізіологічних особливостей тканин і органів, через які проходить куля або осколок.

Так наприклад, при проходженні снаряда через головної мозок, що має м'яку консистенцію, у процесі утворення тимчасовий пульсируючої порожнини відбувається його зсув убік від раневого каналу. Прямуванню мозку в сторони перешкоджають кістки склепіння і підстава черепу. Крововиливи в тканину мозку і його желудочки виявляються на значному видаленні від раневого каналу. Таким чином, важкість поранення черепа і головного мозку залежить не тільки від безпосереднього ушкодження снарядом мозкової тканини, але і від загальної деформації мозку в процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.

При проходженні снаряда, через легені виникає невеличка тимчасова порожнина, а звідси і невеличкі в порівнянні з іншими органами і тканинами ушкодження. Це пов'язано з легкістю й утриманням великої кількості еластичних волокон у легеневій тканині.

При проходженні снарядів через порожнисті органи живота, які заповнені рідким вмістом або газом, пульсація тимчасової порожнини призводить до великих розривів стінок до периферії від раневого каналу. Такі ушкодження відбуваються внаслідок передачі енергії снарядом на стінки органів через проміжну ланку їх уміст. Цим пояснюються незначні розміри зони некрозу (до 0,2 - 0,3 см) в області великих розривів стінок органів, що необхідно враховувати при хірургічній обробці вогнепальніх ран живота. При ушкодженні паренхиматозних органів енергія снаряда передається безпосередньо на тканину. Тут на шляху виникнення тимчасової пульсуючої порожнини немає проміжної ланки у виді рідини або газу, тому і спостерігається їх руйнація з розходженням тріщин у різних напрямках. Ступінь ушкодження паренхиматозних органів залежить від балістичних властивостей снарядів, що ранять.

У тканинах, що оточують раневий канал, розрізняють 3 зони ушкоджень (рис. 2).

Рис. 2. Будова вогнепальної рани стегна: а – до ПХО; б – після ПХО; 1 – вхідний отвір, 2 – вихідний отвір, 3 – рановой канал, 4 – зона первинного травматичного некрозу.


Перша зона являє собою раневий канал як результат безпосередньої руйнації тканин снарядом. Він заповнений уривками повшкоджених тканин, зсілою кровью і раневим ексудатом.

Друга зона зона контузії, або первинного травматичного некрозу тканин навколо раневого каналу.

Третя зона зона комоціі, або зона повторних некрозів.

Дві останні зони виникають у результаті бічної дії снаряда у процесі утворення тимчасової пульсуючої порожнини.

З достатньою певністю можна говорити тільки про раневий канал і зону первинного некрозу. Третя зона виділяється лише умовно. Вона не показана суцільними, ідентичними по глибині і характеру морфофункціональними змінами в тканинах. Ці зміни залежать від еластичності й стійкості тканевих структур на окремих ділянках, тому повторний некроз осередковий, мозаїчний і його осередки можуть розташовуватися як поблизу, так і на значному віддаленні від раневого каналу.

У розвитку повторного некрозу беруть участь декілька чинників. Головні серед них порушення мікроциркуляції і протеоліз, обумовлені звільненням ферментів у зоні первинного некрозу. Проте для вогнепальних пошкоджень характерний також особливий, третій механізм повторного некрозу. Він пов'язаний із кавитаційним, ударно-хвильовим пошкодженням тонких субклітинних структур. Завдяки цілеспрямованому вивченню питань раневої балістики сучасних вогнепальних снарядів, а також дослідженню біомолекулярної сутності впливу ударно-хвильового механізму на тканині за межами раневого каналу поняття “молекулярний струс” знайшло новий, конкретний зміст.

У процесі формування осередків повторного некрозу, поширеність яких залежить від балістичної характеристики снаряда, усі 3 вказаних механізми (кавітаційне ушкодження субклітинних структур, мікроциркуляторні порушення і протеоліз) об'єднуються і вступають у синергічну взаємодію.

  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка