Поранення та пошкодження черепа, головного мозку, хребта та спинного мозку. Поранення та пошкодженя грудної клітки та її органів. Поранення та пошкодженя живота поранення та пошкодження черепа, головного мозку, хребта та спинного мозку



Сторінка1/4
Дата конвертації05.03.2017
Розмір0.77 Mb.
  1   2   3   4
ПОРАНЕННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ХРЕБТА ТА СПИННОГО МОЗКУ.

ПОРАНЕННЯ ТА ПОШКОДЖЕНЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ЇЇ ОРГАНІВ.

ПОРАНЕННЯ ТА ПОШКОДЖЕНЯ ЖИВОТА.
ПОРАНЕННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА, ГОЛОВНОГО МОЗКУ, ХРЕБТА ТА СПИННОГО МОЗКУ.
КЛАСІФИКАЦІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА. Пошкодження черепа і головного мозку підрозділяють на закриті і відкриті (поранення).

До закритої черепно-мозковій травмі (ЗЧМТ) слід відносити пошкодження, при яких відсутні порушення цілісності покровів склепіння черепа чи маються поверхневі рани м’яких тканин без пошкодження апоневрозу. Переломи кісток склепіння черепа, без поранення м’яких тканин і апоневрозу, входять до числа закритих пошкоджень черепа.

Відкриту черепно-мозкову травму (ВЧМТ) складають пошкодження при яких поранення м’яких тканин покровів черепа супроводжуються пошкодженням апоневрозу.

При наявності переломів кісток черепа ВЧМТ в залежності від стану твердої мозкової оболонки підрозділяються на непроникаючі і проникаючі. При першому виді травми тверда мозкова оболонка залишається цілою, а при другій – вона пошкоджена (переломи основи черепа, які супроводжуються ліквореєй, кровотечею, витіканням мозкового детриту з носа, вуха чи в носоглотку, свідчить о порушенні герметичності черепної коробки і відносяться до відкритих проникаючих пошкоджень).

Відкриті поранення могуть бути вогнепальними і невогнепальними.

Пошкодження черепа підрозділяють за локалізацією (переломи склепіння й основи черепа) і виду (тріщина або лінійний перелом, вчавлений, скалковий).

Виділяють слідуючи клінічні форми ВЧМТ:

1. Поранення м’яких тканин черепа.

2. Відкриті непроникаючі поранення (без порушення цільності твердої мозкової оболонки головного мозку).

3. Відкриті проникаючі (з ушкодженням кісток основи черепа або порушенням цілісності твердої мозкової оболонки ).

За локалізацією як відкрита так і ЗЧМТ підрозділяються на пошкодження : лобної, потиличної, скроневої, тім'яної ділянок .

Згідно рішенням 3-го з’їзду нейрохірургів ( м. Рига, 1982) виділяють шість клінічних форм закритої ЧМ (ЗЧМТ):

1. Струс головного мозку (СГМ).

2. Забій головного мозку легкого ступеня (ЗГМЛС).

3. Забій головного мозку середнього ступеня (ЗГМСС).

4. Забій головного мозку важкого ступеня (ЗГМТС).

5. Стиснення головного мозку на фоні забою головного мозку.

6. Стиснення головного мозку без супровідного його забою



За стороною ушкодження підрозділяються на: справа, зліва, двостороннє, кульове;

За характером стиснення головного мозку:

1.Гематомою (епідуральною, субдуральною, внутрімозковою, внутрішньошлунковою).

2. Гігромой .

3. Пневмоцефалією.

4. Гострим набряком головного мозку.

5. Стисненням кістковими уламками або сторонніми тілами.

За ступенем важкості ЧМТ підрозділяється на:

Легку ЧМТ - струс головного мозку, забій головного мозку легкого ступеня важкості, поранення м’яких тканин і закриті переломи черепа без ознак забою головного мозку.

Середнього ступеня важкості - забій головного мозку середнього ступеня важкості.

Важку ЧМТ - забій головного мозку важкого ступеня, усі види стиснення головного мозку, відкриті проникаючі поранення черепа .

Вогнепальні поранення черепа в свою чергу підрозділяються по виду снаряда , що ранять - кульові, осколочні, сталеві кульки, стрілки і др.



За характером раневого каналу: сліпі, дотичні, крізні, рікошетуючі, діаметральні, сегментарні, радіальні.

За кількістю поранень - одиничні, багаточисельні, поєднанні.

За видом перелому кісток : неповна, повний, лінійний (тріщина), роздрібнений, дірчастий, уламковий.

В залежності від умов вибухового пораження Б.В.Гайдар і Ю.А.Шулєв (1994) виділяють 4 головних варіанту бойового використання вибухових приладів, які відображають суть поражаючої дії вибуху на людину:

1). Пошкодження в ближчий зоні вибуху у відкритому кон турі при відсутності контакту постраждалого з вибуховим приладом.

2). Вибухове пораження при прямому кантакті постраждалого у відкритому контурі.

3). Заброньовані вибухові пораження при подривах людей на фугасах або мінах в бронетехниці.

4). Вибухове пораження у закритому контурі при вибухах снарядів в бронетехниці або спорудах.


КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ ПОШКОДЖЕНЬ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ.

Стан свідомості : звичайна свідомість, оглушення, сопор і кома.



Звичайна свідомість характеризується наявністю адекватної реакції постраждалого на любе подразнення, повною орієнтацією в місті, часу, особистості. Хворий виконує завдання інструкцій, зберігає мовний контакт.

Оглушення буває двох ступенів: помірне і глибоке. При помірному оглушенні - порушення свідомості при збережені обмеженого мовного контакту на фоні підвищеного порогові сприяння зовнішніх показників: команди виконуються правильно, але звичайно уповільнено, складно, очі відчиняються спонтанно або на голос, рухова реакція на біль активна. Постраждалий в стану глибокого оглушення виконує лише прості команди, вони не спроможні орієнтуватися в часі, місті, особистості, загальмовані. Стан загальмованості може супроводжуватися з руховим збудженням. Відповіді односкладові по типу “да” – “ні”. Реакція на команди слабка.

Сопор - глибоке гноблення свідомості зі зберіганням координації захисних реакцій: патологічна сонливість, не виконання команд, рухова реакція на біль порушена. зіничні, кореальні, глотковий рефлекси збережені. Очі відкриваються тільки на сильні подразники (крик, біль). Контроль за функціями органів миски порушений. Життєві функції збережені ( частота серцевих скорочень, розмір артеріального тиску, частота дихання).

Кома - виняток свідомості з повною втратою сприйняття і зникнення ознак психічного життя хворого - у хворого відсутні реакції на зовнішні подразники. Зіничні, рогівкові рефлекси збережені. Контроль за функціями органів миски порушене.

По вагомості кома підрозділяється на три стадії: помірна, глибока і позамежова.

При помірній комі спостерігаються захисні рухи на болючу подразник, які не координуються при відсутності реакцій на другі зовнішні подразники. Очі на біль не відчиняються. Зіничні і рогівкові рефлекси не порушені, сухожильні рефлекси збережені. Визначаються рефлекси орального автоматизму, патологічні рефлексі ступні. Ковток порушене. Дихальна і серцево-судинна діяльність стабільна.

Глибока кома відрізняється відсутністю будь-яких реакцій на любе подразнення (біль, звук). М’язовий тонус може бути підвищеним чи зниженим. Шкірні, рогівкові сухожильні, зіничні рефлекси пригнічені чи відсутні. Виражене порушення дихання і серцево-судинної діяльності.

Для позамежної коми характерні двостороннє розширення зіниць, нерухомість яблук ока, м’язова атонія. Критичні порушення вітальних функцій: розлад ритму і частоти подиху, виражена тахікардія, зниження систолічного артеріального тиску до 60 мм рт ст.

Найбільш поширеним в світі є уніфікована оцінка порушення свідомості по шкалі мозкової коми по Глазго (Табл. 1).

Таблиця 1



Шкала неврологічної оцінки коми (Глазго)


С И М П Т О М И

Б А Л

Відкривання очей:




-відкривання спонтанне

4

-у відповідь на прохання

3

- на болючий подразник

2

- не відчиняють

1

2. Словесні реакції:




-орієнтовні

5

-поплутана мова

4

-беззв’язкова мова

3

-нечленоподільна мова

2

-мова відсутня

1

3. Рухові реакції:




-виконує команди

6

-локалізує біль

5

-відсмикує кінцівку на біль

4

-патологічне згинання на біль

3

-патологічне розгинання на біль

2

-реакція відсутня

1

Стан важкості визначається по кількості балів:

12-15 – задовільний

­ 9-11 - важкий

6-8 - дуже важкий

4-5 - критичний

3-0 -терміновий (смерть мозку)

У відповідності з класифікацією свідомості по шкалі Глазго в балах виділяють:



Ясна свідомість – 15

Помірне оглушення – 13-14

Глибоке оглушення – 11-12

Сопор – 8-10

Помірна кома – 6-7

Глибока кома – 4-5

Термінальна кома - 3

Для діагностики ЧМТ важливе значення має також знання основних синдромів черепно-мозкової травми: синдром загальномозкових розладів, синдром осередкового випадання функції мозку, синдром стовбурових розладів і синдром рухових порушень.

Синдром загальномозкових розладів - порушення свідомості до оглушення, головна біль, нудота, блювання, загальмованість, загальна слабість, підвищена роздратованість на світло і шум, менінгиальні знаки ( ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, Брудзинського.)

Синдром осередкового випадання функції мозку це синдром обумовлений пошкодженням будь якої ділянки мозку (чітко осередкові симптоми спостерігаються після того, як зникнуть загальномозкові симптоми, вернеться свідомість і припиняться стовбурові явища).

Синдром стовбурових розладів. Даний синдром обумовлений пошкодженням діенцефальної або мезоенцефало-бульбарної ділянок.

Синдром рухових порушень. Клінічні прояви рухових порушень у гострому періоді ЧМТ різноманітні і відповідають різноманітність механізмів, що забезпечують рухові акти.

Виділяют дві форми струсу головного мозку:

Струс головного мозку з незначними клінічними проявами, характеризується коротчасною (5-10 хвилин) втратою свідомості, швидким виходом постраждалого з стану оглушення, відсутністю скарг на головну біль , відсутністю вегетативних і неврологічних явищ.

Струс головного мозку з вираженими клінічними проявами, який відрізняється більш довгою утратою свідомості (20-30 хвилин), поступовим виходом з стана загального оглушення, постійними головними болями. У таких постраждалих чітко виражені вегетативні порушення, а іноді і слабка осередкова неврологічна симптоматика.

В клінічному перебігу струсу головного мозку на сучасному етапі розглядають три періоди: гострий, проміжний і віддалений, кожний з яких характеризується особливостями клінічного перебігу.



Гострий період – проміжок часу від моменту травми мозку до стабілізації на рівні порушених функцій мозку. Тривалість гострого періоду при струсі головного мозку – до 2-х тижнів.

Проміжний період – час від стабілізації порушених травмою загальномозкових, вегетативних, загальних функцій організму до їх повного зникнення чи часткового зникнення. При струсі головного мозку проміжний період триває до 1-1,5 місяців.

Віддалений період після струсу головного мозку починається після завершення проміжного.

Стійкої осередкової неврологічної симптоматики при струсі головного мозку немає.

Черепно-мозкова травма викликає пошкодження не тільки нервових елементів, але і судин головного мозку, його оболонок. Ушкодження судин супроводжується внутрішньочерепними крововиливами різного виду.

По локалізації розрізняють наступні види внутрішньомозкових крововиливів: эпідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові, субарахноідальні і внутрішньошлункові.



Перші три види крововиливів характеризуються обмеженим, локальним скупченням крові, що викликає здавлювання мозку різного ступеня, тобто являють собою внутрішньочерепні гематоми.

Субарахноідальні крововиливи спостерігаються переважно при ЗГМ.

При внутрішньошлункових крововиливах кров послідовно заповнює їх порожнину, а потім і субарахноідальний простір головного і спинного мозку. Причиною такого крововиливу є травматичне ушкодження судинних сплетень (первинний крововилив) або прорив крові в порожнину шлуночка внутрішньомозковою, розташованою паравентрикулярно гематоми (вдруге обумовлене крововиливи).

Субдуральні і эпідуральні гематоми в залежності від часу клінічного прояву після травм підрозділяються на гострі, що виявляються протягом перших трьох діб, підгостри - у проміжок часу від 4 до 21 доби і хронічні, клінічна картина яких виявляється в більш пізні терміни після травми. Внутрішньочерепні гематоми супроводжуються високою летальностью, так при гострих вона складає 60%, при підгострих – 20%, при хронічних – 10%.

Класична картина травматичної внутрішньочерепної гематоми характеризується наступною динамікою. Безпосередньо після травми в клініці в більшості постраждалих виявляються комоціонно - контузійне явища: у ряду хворих на перший план виступають симптоми струсу, в інших - симптоми ЗГМ.

У 50% спостережень період комоціонно - контузійне явища зміняється періодом “мнимого благополуччя”, світлим проміжком (період схованого плину гематоми). У цей період відзначається поліпшення стана хворих іноді з відновленням свідомості, зменшенням виразності загальномозкової симптоматики. Однак у багатьох постраждалих із важкої ЧМТ, контузіонний синдром переходить без короткочасного поліпшення в синдром вдавлення мозку.

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ. КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПОРАНЕНЬ ЧЕРЕПА. Клінічна картина (ВЧМТ) перебуває з місцевих ознак ушкодження черепа (головного мозку) - мозковий детрит, ліквор, кісткові уламки в рані і залежить від характеру ушкодження головного мозку і його стовбурних утворень. Поруч із місцевими розладами кісток черепа і мозку, велике значення має одночасно виникаючий струс або забій головного мозку.

При проникаючих черепно-мозкових пораненнях у клінічному протіканні виділяють 5 періодів (гострий), період ранніх реакцій і ускладнень, період ліквідації ранніх ускладнень, період пізніх ускладнень і період віддалених слідств.

Початковий (гострий) період тривалістю до 3-х діб. Перевага загально-мозкової симптоматики і стовбурові розлади. В рані спостерігаються зміни характерним дією об’єкта що ранить - первинний травматичний некроз м’яких і мозкової тканин, гематоми. Осколочні поранення як правило викликають більш порушення мозкової тканини, чим кулеві поранення.

В перші дні після поранення нерідко з’являються внутрішньомозкові гематоми, розвитком набряку і набрякання головного мозку .

Другий період - період ранніх реакцій і ускладнень починається з 3-4 доби і триває біля місяця. Характеризується набряком, набряканням головного мозку переважно навколо рани, зменшенням загальномозкової симптоматики і наростанням вогнищевої У цей період виникають інфекційні ускладнення (лептоменінгіт, енцефаліт).

Третій період – період ліквідації ранніх ускладнень і обмеження інфекційного вогнища. Період ліквідації ранніх ускладнень триває від місяця і до 3-4-х місяців. Характеризується формуванням рубця, обмеження і ліквідації інфекційних процесів.

Четвертий період – період пізніх ускладнень – починається на 3-4 місяць після травми. Тривалість періоду до 2-3 лет. При сприятливому перебігу цього періоду відбувається остаточне формування рубця і ліквідація ускладнень попереднього періоду. У декількох хворих можливі спалахи інфекції з нагноєнням мозкового рубця, утворенням абсцесу мозку, гнійній нориці, остеомієліту кісток черепу.

П’ятий період – період віддалених наслідків – починається через 2-3 роки після перенесеної травми і продовжується багато років. Він характеризується процесами висхідної і низхідної дегенерації нервових волокон, наявністю осередкового арахноідіта або арахноідіта який злипається, змінами психіки, наявністю дефектів кісток черепа, водянки головного мозку, епілептіформені припадки і т.п.



Види вогнепальних переломів: неповний, лінійний, утиснений, роздріблювальний, дірчастий і уламчатий .

Неповний перелом характеризується пошкодженням однієї пластини черепа.

Лінійний перелом (тріщина) частіше з’єднає два дефекту.

При вогнепальної ЧМТ властиві скалкові злами, з великими кістковими уламками, розділені зяючими тріщинами, що переходять на підставу черепа.



Вдавлені переломи бувають імпрессівними (воронкоподібне вдавлення уламку і депресійними (рівномірне вдавлення всього кісткового уламку в порожнину черепа (характеризуються забоєм підлеглою мозкової речовини. Гострі кісні відламки можуть поранити судини, синуси, мозок).

Дірчасті переломи характеризуються невеликими дефектами черепа, глибоким зміщенням кісткових відламків і сторонніх тіл. Дірчасті переломи можуть бути сліпими, крізними і схилові.

Роздрібні переломи характеризуються великим фрагментуванням кісток з утворюванням крупних кісткових уламків. При роздрібних переломах може бути екстракраніальне зміщення кісткових фрагментів з деформацією склепіння черепа

Важливу роль у діагностиці ЧМТ грає рентгенографія черепа, єхоэнцефалографія, ЯМР томографія.


ПХО. Первинне хірургічне опрацювання в залежності від термінів її проведення діляться на ранню, відстрочену і пізню.

Первинне раннє нейрохірургічне опрацювання робиться в ранні терміни до 24 годин після поранення.

Відстрочене первинне нейрохірургічне опрацювання проводиться в терміни до 48 годин.

Пізнє первинне нейрохірургічне опрацювання робиться в терміни більш 48 годин і до розвитки раневої інфекції .

Первинна хірургічна обробка не проводиться пораненим з порушенням вітальних функцій і при наявності великих поранень, несумісних з життям (термінальні стани). При травматичному шоку в передопераційному періоді проводиться протишокова терапія. Пораненні в комі оперуються в тих випадках, коли важкість їх стану обумовлена наростаючою компресією головного мозку.

Хірургічне опрацювання черепно-мозкових ран робиться пошарово. Поверхово обробляються всі шари рани - рани покривів черепа, кісткові ушкодження, ушкодження твердої мозкової оболонки і рана мозку.

Консервативне лікування складається в залежності від важкості і виду ЧМТ. Основу лікувальної тактики при струсі головного мозку складає спокій і лікувально - охоронний режим. Перші дні обов’язково треба знаходиться в ліжку. Після лікування в стаціонарі треба ще знаходиться вдома на протязі 7-10 дів. Симптоматична терапія направлена на зменшення головної болі, запаморочення, психомоторного збудження, поганого сну, підвищеної дратівливості.

Організація і зміст хірургічної допомоги на етапах медичної допомоги. ПЕРША МЕДИЧНА ДОПОМОГА. Проводиться в осередках масових поразках чи на місті пригоди. Вона передбачає накладання асептичної пов’язки при ВЧМТ, боротьба з наружною кровотечею і асфіксією: придається бічне стабілізоване положення, очищення ротової пустоти від сторонніх тіл, введення дихальної трубки ТД. Пораненим, що знаходяться без свідомості введення розчину промєдолу і дача усередину антибіотиків не потрібна.

ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА. Боротьба з асфіксією (штучна вентиляція легень за допомогою апарату ДП - 02, інгаляція кисню за допомогою апарату КІ-4, постраждалому придається бічне стабілізоване положення.

ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ПЕРШОЇ ЛІКАРСЬКОЇ ДОПОМОГИ. Евакуація поранених у голова повинно проводиться в положенні лежачи, при можливості в спеціальне лікувальну установу. Внутрішньовенна інфузія розчинів не проводиться і при порушенні свідомості не вводяться наркотичні аналгетики. Забороняється застосування розчину морфія, оскільки він пригнічує центр подиху.

Тимчасове припинення зовнішньої кровотечі проводиться за допомогою сдавлюючій пов’язки, прошивання і лігування судин, що кровоточать.

Пораненим з ознаками стовбурових розладів внутрішньом’язево вводиться розчини кордіаміну - 4,0, кофеїну - 1,0, ефедріну - 5%-1,0. глюкози 40%- 40,0. При психомоторному збуджені вводиться 3%-1,0 фенозепаму, 2,0 - 2% розчину аміназіну.

Проводиться профілактика раневої інфекції шляхом внутрішньом’язевого введення 0,5 стрептоміцину, 0,5 пеніціліну і 0,5 правцевого анатоксину.



Коли є вираженні розлади дихання чи постійне затікання крови і слізі в трахею (при переломах кісток основи черепу чи при пораненнях кісток скелету обличчя) з ознаками механічної асфіксії виконується трахеостомія.

КВАЛІФІКОВАНА ХІРУРГІЧНА ДОПОМОГА. При медичному сортуванні виділяють групу поранених, що підлягають оперативному лікуванню лише за життєвими показниками (продовжуюча зовнішня кровотеча, наростаюча компресія головного мозку).

ПХО черепно-мозкової рани перебуває з 3 основних етапів опрацювання рани м’яких тканин черепа, трепанація кістки в області перелому черепа, опрацювання головного мозку і твердої мозкової оболонки (рис.1).


а б в


г д


Рис. 1. Етапи ПХО черепно-мозкової рани: а- висічення рани м'яких тканин, б – трепанація кістки, в- промивання ранового каналу, г – висічення країв твердої мозкової оболонки, д – накладання тривалої пов'язки типу Микулича.
У умовах військового часу і при масивному поступленні потерпілих із струсом головного мозку виділяються :

Потерпілі в який струс мозку з незначними клінічними проявами (короткочасна 3-5 хвилин утрата свідомості, головна біль ). Ця категорія потерпілих залишається в команді виздоровляючих. Або евакуюється на слідуючий етап у положенні лежачі.

Потерпілі, які мають струс головного мозку з вираженими клінічними проявами (утрата свідомості до 30 хвилин), виражена амнезія і загальномозкові симптоми. Ці постраждалі вимагають тільки неврологічного лікування в шпиталі і евакуацію в лежачім положенні.

Поранені в череп і головний мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги розділяють на три групи:



- поранені з зовнішньою кровотечею , із наростаючою компресією головного мозку направлять в операційну;

- поранені які знаходяться в агональному стані направляють в палатку для агонуючих і проведення симптоматичної терапії;

-останні поранені евакуюються в передову госпітальну базу.

Поранені, які перенесли операцію на черепі з проникаючим пошкодженням нетранспортабельні протягом 14-21 день, але автотранспортом можуть бути евакуйовані в 2-3–х добовий строк.

З струсом головного мозку з вираженими клінічними проявами - у спеціалізований неврологічний госпіталь; з ушкодженням м’яких тканин черепа, але без осередкової симптоматики - у госпіталь для легко поранених; всі останні поранені з відкритими ушкодженнями черепа направляються у спеціалізований нейрохірургічний госпіталь для поранених в голову, шию, хребет.

СПЕЦІАЛІЗОВАНА ХІРУРГІЧНА ДОПОМОГА. Спеціалізований нейрохірургічний госпіталь для поранених у голова, шию, хребет створюється на базі військового польового хірургічного госпіталю з наданням йому нейрохірургічної групи з загону спеціалізованої медичної допомоги (СМД). Склад нейро-хірургічної групи (СМД): начальник нейрохірург; старший ординатори- нейрохірург, лор-хірург, окуліст-хірург, невропатолог, зубний технік-1, 2 старші операційни сестри і 3 операційни сестри. Всього - 12 чоловік. У госпіталі розгортається приймально-сортувальне відділення, діагностичні відділення. Нейрохірургічне відділення розгортається на 100 ліжок, стоматологіче відділення - на 60 ліжок, офтальмологічне відділення - на 30 ліжок, лор-відділення - на 30 ліжок.

На етапі спеціалізованої допомоги є можливість виконувати слідуючи діагностичні дослідження: рентгенографію черепу в 2-х проекціях, ехоенцефалографію, каротідну ангіографію, пневмоенціфалографію, спинномозкову пунцію.


  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка