«поранення серця та перикарда»



Скачати 60.11 Kb.
Дата конвертації30.12.2016
Розмір60.11 Kb.





РЕФЕРАТ

ТЕМА: « ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ ТА ПЕРИКАРДА»

ВСТУП
Питання про проникаючі поранення грудей і частково пошкоджень серця та перикарда має вікову складну історію. Слід відмітити, що багато визначних осіб гинули від поранень грудей. Багато століть поранення серця вважали фатально-безвихідними для лікування. Виживали лише одиниці.

Усе це привело до песимізму серед лікарів. Однак в 1898 році вперше прозвучалоповідомлення про успішне оперативне втручання при пораненні серця.

В1902 - 1903 роки зявились перші повідомлення вітчизняних авторів про успішне лікування поранень серця. Активна хірургічна тактика отримала вперше широке примінення в Обухівській лікарні, де й проходили перші диспути лікарів - передвісники «великої дискусії», який триває до цих пір. Багато відомих хірургів притримувались вичікувальної тактики ( Герцен, Кацьян ), а інші - ( Стукей, Лавров ) були сторонниками активної тактики. Сторонники активної тактики були переможені в дискусії, але не тому, що були неправі, а тому, що пішли попереду свого часу. Однак, вже з середини 50-х років можна відмітити, що час працював не на сторонників вичікувальної тактики. Число їх зменшувалося і, як правило, вони з тих, хто не займався питаннями хірургії пошкоджень грудей. Питання про пошкодження грудей в звязку з актуальністю цієї теми майже завжди розглядаються на зїздах хірургів.

Проникаючі поранення грудей завжди дуже підступні. Про це ніколи не слід забувати. Неуважність до малопомітного симптому, помилка в тактичному діагнозі, недостатність активності і зовнішньо, як здається на перший погляд, безпечний випадок може закінчитися трагічно.

Специфічні умови і способи нанесення проникаючих поранень грудей в умовах мирного часу, в деякій мірі визначають і їх особливості. Для більшості поранень характерні зовнішньо невинний вигляд: невеликі розміри, звичайно рівні краї. Слід ще раз відмітити, що розміри зовнішньої рани ні в якому разі не свідчать про характер і обсяг внутрішньогрудних пошкоджень, тобто в багатьох випадках при цих пораненнях дистальна частина раневого каналу в кілька разів більша за розміри вхідного отвору, а раневий канал нагадує трикутник, вершиною якого є шкірна рана. В звязку зі змальованою особливістю при невеликому вхідному отворі можуть бути значні пошкодження органів.

Перед тим, як перейти до викладенню питання про поранення серця, необхідно розібрати показання до оперативного лікування пошкоджень грудної клітки.

Показання до торакотомії при місцевих травмах грудей прийнято розділяти на три основні групи:

І.Гемостатичні показання:



  • тривалі внутрішньоплевральні кровотечі (великий і наростаючий гемоторакс при позитивній пробі Рівілуа-Грегаруара)

  • внутрішньоперикардіальна кровотеча з розвитком тампонади серця

  • кровотеча в клітковину середостіння зі здавленням повітроносних шляхів, зміщенням і пережяттям магістральних кровоносних судин

  • внутрішньоперикардіальна тампонада серця (затримка з оперативним втручанням свідчить про порушення загальнохірургічних правил допомоги при кровотечах).

Операції по гемостатичним показанням повинні проводитися в особливо терміновому порядку.

ІІ. Аеростатичні показання виникають при безрезультатному лікуванні пневмоторакса не дивлячись на дренування. По цим показанням також слід відмітити, що оперативне втручання слід проводити в особливо терміновому порядку потерпілих з безперервним пневмотораксом, зі зміщенням середостіння, наростанням емфіземи, розвитком екстраперикардіальної тампонади.

ІІІ. Додаткові показання виникають при пораненнях чи розривах діафрагми, прогресуючому погіршанні стану потерпілого. Хірург, навіть непрактикуючий по хірургії грудної клітки, повинен бути готовим до того, що йому прийдеться терміново виконати торакотомію. Однак це ні в якому разі не дає права відноситися до цієї операції як до звичайної.

В установах, які зобовязані надавати допомогу при травмі грудей повинні бути:



  • кваліфікація хірургів в області торакальної хірургії, яка гарантує подолання перешкод і непередбачень, виникаючих під час операції;

  • достатньо стабільний і добре підготовлений обслуговуючий персонал, здатний забезпечити належний догляд і безперервне спостереження за хворим в післяопераційному періоді;

  • сучасна апаратура, інструментарій та медикаменти, які необхідні для виконання операції і ведення післяопераційного періоду.

Поєднання поранень плевральної порожнини з пошкодженням перикарда і серця нерідке явище. За даними різних авторів воно варіює від 1 % до 15 % усіх поранень грудної клітки.

Вхідний отвір може знаходитися в будь - якій частині грудної клітки, але частіше його локалізація - ІІ - ІІІ міжреберя до реберної дуги попереду. Джерелом кровотечі при пораненнях серця можуть бути великі судини його основи, вінцеві судини, судини мязів серця і поранення його порожнин. Небезпека таких кровотеч повязана зі здавленням серця кровю, яка накопичується в серцевій сумці його тампонадою. Вона особливо швидко розвивається в тих випадках, коли раневий отвір в перикарді розташований високо і невеликий за розмірами : це веде до швидкого накопичення крові і тампонуючій зупинці серця.

Кли ж отвір в перикард великий, кров може вільно виливатися в плевральну порожнину,і тампонада не наступає. Серйозну небезпеку становить поранення судин самого серця, поєднані з пошкодженням його високочутливих рецепторних зон. Вони ведуть за собою важке порушення роботи мяза серця, явища наростаючої недостатності, а інколи раптову зупинку серця.

При пораненнях серця досить характерні зміни загального стану поранених. Окрім звичайних симптомів, характерних всякому важкому пошкодженню ( блідість, зниження А/Т ), звертає на себе увагу зляканий вигляд хворого, склоподібні очі. Хворий швидко втрачає сили, якщо спочатку було збудження, то воно швидко змінюється вялістю. Досить важлива ознака - непритомний стан. Невогнепальні проникаючі поранення грудей дуже рідко супроводжується помутнінням свідомості, але при пораненні серця майже усім хворим супутня втрата свідомості.


Велике діагностичне значення має характер кровотечі. Вона буває переважно внутрішньоплевральною: кров виливається в серцеву сумку, а звідти в плевральну порожнину і інколи досягає 2 - літрів крові. Сильної порушеної кровотечі, як правило, не буває.

Як уже відомо при наявності в навколосудинній сумці біля 100 мл крові розпочинаються важкі явища наростаючого здавлення серця, особливо більш податливих передсердних і тонкостінних вен. Це сповільнює притік крові до правого передсердя і сприяє підвищенню внутрішнього тиску, який є одним із характерних ознак розпочавшої тампонади серця. По мірі накопичення в порожнині перикарда крові наростає ціаноз, задуха, зявляється набухання і пульсація вен шиї.

Швидко розвиваючіся при тампонаді серця явища часто не дають часу для рентгенологічного обстеження хворих. Рентгенологічні ознаки тампонади серця:


Бурхливо наростаюче погіршення стану повинно заставити хірурга відкинути всі діагностичні сумніви і якомога швидше розпочати операцію. Основним варіантом операції з приводу пошкодження серця слід вважати стандартну бокову торакотомію зліва.

Вскривши плевральну порожнину, в ній звичайно знаходять значну кількість крові. Перикард звичайно розтягнутий кровю, напружений.

Після вскриття перикарда звичайно знаходять пульсуючу рану серця, яку необхідно притиснути пальцем і здійснити її ушивання. При невеликих пошкодженнях показані звичайні вузлові шви. Шов стінок шлуночків повинен захоплювати всю товщу міокарда, але не проникати в порожнину серця. Поверхнево накладені шви можуть стати причиною аневризми. Шви зашивають обережно. Прорізування швів є одним з найбільш важких ускладнень : рана серця набуває хрестоподібну форму. При накладенні шва на рану серця необхідна виключна обережність у відношенні власних судин серця, в першу чергу коронарних артерій. Перевязка артерій загрожує важкою ішемією.

Операція закінчується ушиванням перикарда рідкими швами і дренуванням порожнини перикарда і плевральної порожнини.



За даними нашої лікарні за 10 років роботи було прооперовано 80 поранень серця і перикарда. Середній вік хворих - 20 - 30 років. 57 % потерпілих знаходились в стані алкогольного спяніння. Ізольовані поранення перикарда відмічені у 33 хворих, поранення шлуночків - у 38 х-рих, поранення передсердь - у 9 х-рих, з тампонадою поступило 51 х-рих ( 62,8 % ), в 29 випадків поранення серця поєднувалися з пошкодженнями інших органів.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка