Показання до видалення постійного зуба



Скачати 429.36 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації16.04.2017
Розмір429.36 Kb.
  1   2   3
Типове і нетипове видалення зубів, ускладнення, пов’язані з ними, їх лікування, в т.ч. фізіотерапія. Затримані і напівзатримані зуби, ускладнення затриманого прорізування зубів. Перикороніт. Рентгендіагностика затриманих і напівзатриманих зубів. Фізіотерапія перикоронітів у комплексному лікуванні.
ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА
Видалення зуба є однією з найпоширеніших операцій в поліклінічній стоматологічній практиці. Проведення цієї операції обмежується певними показаннями, що враховують зміни місцевого та загального характеру і пов'язані як з проведенням втручання, так і з його наслідками.
Після видалення кожного зуба відбуваються певні зміни не тільки в тій ділянці альве­олярного відростка, де розміщався зуб, але й в ділянці сусідніх зубів, і часто й зубів протилежної щелепи. Виникає порушення функції всього жувального апарата. Атрофія кісткової тканини в ділянці лунки видаленого зуба, а також зміщення сусідніх зубів у бік дефекту зубного ряду порушують правильні контакти між медіальними і дистальними поверхнями коронок сусідніх зубів таспіввідношення зубного ряду з зубами протилежної щелепи у вигляді деякого переміщення антагоністів. Якщо втрата одного зуба істотно не позначається на ефективності жувальної функції, то після видалення кількох зубів ступінь розжовування їжі значно знижується. Велике значення при втраті зубів, головним чином передніх, мають косметичні дефекти, а також можливість порушення функції мови.
Не менш важливо передбачити наслідки збереження зуба ураженого, патологічним процесом. Слід мати на увазі, що певні захворювання в тканинах, які оточують уражений зуб і не піддаються лікуванню, можуть призвести до виникнення тяжких ускладнень.
Все це дає підстави вважати, що операцію видалення зуба необхідно проводити лише з; показаннями, враховуючи всі позитивні та негативні наслідки цього втручання.
Показання до видалення постійного зуба
Показання до операції видалення зуба поділяються на абсолютні та відносні.
Абсолютні показання в свою чергу діляться на:
1. Невідкладні, при яких зуб слід видалити обов'язково при першому звертань хворого за допомогою. До цих показань відносять:
- "причинний" зуб при гострому одонтогенному остеомієліті щелеп;
- зуби, що розташовані в щілині перелому та уражені хронічним періодонтитом заважають репозиції відламків;
- поздовжній перелом зуба.
2. Планові - показання, при яких зуб слід видалити обов'язково, однак операці видалення зуба можна відстрочити на певний час:
- гнійний запальний процес у періодонті, що наростає, незважаючи на консервати не лікування. Зуб підлягає видаленню незалежно від стану його коронки для попере ження важких місцевих та загальних ускладнень;
- зуби, що не підлягають консервативному лікуванню чи не мають функціональної цінності та є джерелом інфекції при гострому періоститі, білящелепному абсцесі та флегмоні, синуїті, лімфаденіті;
- перелом коронкової частини зуба з оголенням пульпи, якщо зуб неможливо відновити шляхом пломбування чи ортопедичного лікування.
Відносні показання:
1) безуспішність лікувальних заходів при хронічних гранулюючому чи гранулема- тозному періодонтитах та розвитку запальних явищ в оточуючій кістковій тканині;
2) хронічна ротова інфекція та інтоксикація, що пов'язані зі шкідливим впливом на- вколозубного вогнища на весь організм та в першу чергу на центральну нервову систему (хроніосепсис);
3) неможливість консервативного лікування, що зумовлена:

- значним руйнуванням коронки зуба;


- обтурацією кореневого каналу зламаним ендодонтичним інструментом при не­

можливості його видалення;


- особливостями анатомічного характеру (непрохідність чи скривлення кореневих

каналів);


- погрішностями лікування, що викликали перфорацію кореня чи порожнини зуба, якщо ці перешкоди неможливо усунути;

4) повне руйнування коронки зуба, неможливість використати його коронку чи корені для протезування;


5) дистоповані зуби, що зміщують сусідні зуби, травмують слизову оболонку та не підлягають ортодонтичному лікуванню; надкомплектні зуби за ортодонтичними та косметичними показаннями;
6) ретеновані та дистоповані зуби, що викликають розвиток кісти та запалення в оточуючих тканинах, якщо ці явища неможливо ліквідувати іншим шляхом;
7) видалення дистопованих зубів мудрості, що викликають патологічні процеси в оточуючих тканинах (утруднене прорізування зуба мудрості); поодинокі зуби, що заважають стабілізації знімного протезу;
8) рухливість зуба III ступеня, значне його висування з альвеоли з одночасним оголенням коренів, особливо коли такий зуб заважає жуванню, травмує оточуючі м'які тканини або перешкоджає протезуванню;

10)хронічний рецидивуючий гранулюючий періодонтит запломбованого зуба при наявності норицевого ходу та безуспішності попередніх лікувальних заходів;


11)зуби, що локалізовані в ділянці новоутворень альвеолярного відростка, підлягають видаленню одночасно з патологічно зміненою ділянкою тканин (наприклад, при амелобластомі, при злоякісних новоутвореннях), а також для кращого доступу при ви­ конанні радикального оперативного втручання.
Встановивши показання до операції видалення зуба, визначають термін її проведення. Він залежить від загального стану організму, супутніх захворювань різних органів та систем.

Протипоказання до операції видалення зуба.


Абсолютних протипоказань до операції видалення зуба не існує.
Відносними протипоказаннями є ряд загальних і місцевих захворювань та деякі фізіологічні стани. У таких хворих це втручання можна виконати тільки після відповідного лікування та підготовки.
Відносні протипоказання до операції видалення зуба поділяють на загальні та місцеві.
Загальні протипоказання:
1) серцево-судинні захворювання (передінфарктний стан та 3-6 місяців після перенесеного інфаркту міокарда, гіпертонічна хвороба в період кризу, ішемічна хвороба серця з частими приступами стенокардії, пароксизм миготливої аритмії, пароксизмальна тахікардія, гострий септичний ендокардит та ін.);
2) гострі захворювання паренхіматозних органів — печінки, нирок, підшлункової залози (інфекційний гепатит, гломерулонефрит, панкреатит та ін.);
3) геморагічні діатези (гемофілія, хвороба Верльгофа, С-авітаміноз); захворювання, що перебігають з геморагічними симптомами (гострий лейкоз, агранулоцитоз). При терміновій потребі цієї операції слід вжити заходів для запобігання наступної кровотечі. Оперативне втручання рекомендується проводити лише в стаціонарних умовах. При відсутності показань до термінового втручання слід провести попередню підготовку хворого протягом певного часу;
4) гострі інфекційні захворювання (грип, гострі респіраторні захворювання, бешихове запалення, пневмонія);
5) захворювання центральної нервової системи (гостре порушення мозкового кровообігу, менінгіт, енцефаліт);
6) психічні захворювання в період загострення (шизофренія, маніакально-депресивний психоз, епілепсія);
7) гостра променева хвороба І—III стадій;
8) вагітність (1-2 та 8-9 місяці через небезпеку викидня чи передчасних пологів).
9) Місцеві протипоказання:
1) захворювання слизової оболонки порожнини рота (виразково-некротичний гінгівіт, стоматит, хейліт);
2) променева терапія, що проводиться з приводу злоякісних захворювань щелепно- лицевої локалізації;
3) зуби, розміщені в ділянці злоякісної пухлини (рак, саркома) та гемангіоми;
4) молочні зуби у дорослих людей при відсутності їх заміни на постійні.
Після лікування цих хворих, покращання їх стану та консультації зі спеціалістом відпо­відного профілю проводиться видалення зуба. Хворим з важкою супутньою патоло­гією зуб краще видаляти в умовах стаціонару.
ПІДГОТОВЧІ ЗАХОДИ ДО ОПЕРАЦІЇ ВИДАЛЕННЯ ЗУБА
Обстеження.
При наявності показань до видалення зуба, для з'ясування особливостей оперативного втручання, деталей його техніки та вибору тих чи інших інструментів необхідно провести старанний огляд не тільки зуба, що підлягає видаленню, а й оточуючих його тканин.
Обслідуючи зуб або корінь, який підлягає видаленню, завжди необхідно враховувати можливість аномалії розвитку коренів, що може значно ускладнити проведення операції. Розміри коренів, їх кількість, форму та розміщення можна встановити за допомогою рентгенівського знімка. Однак рентгенологічне дослідження не роблять перед кожною операцією видалення, а застосовують лише при явно важких та складних втручаннях.
Проводячи огляд зуба, встановлюють міцність коронки, що допускає можливість застосування при видаленні зуба коронкових щипців. Стоншені стінки сильно зруйнованої коронки, які не дозволяють користуватися коронковими щипцями та перешкоджають застосуванню кореневих щипців, доцільніше скусити.
Одночасно з оглядом коронки встановлюють міцність укріплення зуба в альвеолі.
Перед видаленням коренів моляра необхідно з'ясувати стан міжкореневої спайки. Відсутність її полегшує проведення оперативного втручання, бо видалити одиночний корінь значно простіше. Наявність же твердої міжкореневої спайки може викликати потребу проведення в ході оперативного втручання поділу коренів.
Труднощі, що виникають при видаленні зубів, значною мірою пов'язані з особливостями будови їх коренів - розмірами та ступенем розходження. Про довжину коренів можна судити до певної міри за величиною альвеолярних підвищень, наявних на зовнішній поверхні альвеолярного відростка. Це стосується головним однокореневих зубів та частково верхніх премолярів. У ділянці інших зубів внаслідок того, що зовнішня стінка альвеолярного відростка товстіша, альвеолярні підви­щення не виражені.
Деяке уявлення про розміри та ступінь розходження коренів можна скласти на підставі величини та форми коронки зуба: чим нижча і в той же час ширша коронка, тим довші корені та тим більше вони розходяться в різні боки. Якщо коронка зуба, що підлягає видаленню, зруйнована, то про будову коренів можна судити на підставі огляду наявних аналогічних зубів.
Підготовка хворого.
Хворого, дорослого або дитину, слід попередити про необхідність видалення зуба, можливу тривалість втручання, передбачуване скушування виступаючих ділянок коронки, поділ коренів та ін. При своєчасному попередженні хворі не реагують на хрускіт, що відчувається при цьому, та дають можливість спокійно провести оперативне втручання.
Медикаментозна підготовка хворих перед видаленням зуба здебільшого не проводиться. Однак при значній нервозності хворого може бути показане застосування профілактичної премедикації. В разі потреби втручання при запальному процесі залеж­но від його характеру та стадії, для запобігання загострення процесу безпосередньо перед втручанням та протягом кількох днів після нього доцільно застосовувати меди­каментозну терапію.
Підготовка рук лікаря.
Здебільшого лікар миє руки під проточною водою з милом та витирає їх стерильним рушником, а потім протирає 2—3 хвилини 70 % етиловим спиртом.
Замість спирту шкіру можна протирати 0,5 % розчином хлоргекседину біглюкона-ту. Для попередження інфікування рук, випадкового пошкодження шкіри при роботі в порожнині рота рукою слід застосовувати гумові рукавички. При роботі в гумових рукавичках їх обробляють так само, як шкіру рук. Після видалення зуба руки миють проточною водою та витирають рушником. Всі маніпуляції в порожнині рота бажано виконувати з допомогою інструментарію (аподактильно).
Підготовка операційного поля.
Приведення порожнини рота перед оперативним втручанням в асептичний стан неможливе, бо слабкі розчини антисептичних речовин не вбивають мікробів, а застосування розчинів антисептиків у концентраціях, які згубно впливають на мікрофлору, викликає по­шкодження слизової оболонки. Однак, незважаючи на безуспішність антисептичних за­ходів, більшість операційних ран у порожнині рота загоюється без ускладнень. Ця обстави­на пояснюється головним чином біологічними особливостями тканин порожнини рота, а також впливом загальних факторів, зокрема функціонального стану нервової системи.
Перед операцією для видалення зі слизової оболонки та зубів нальоту і харчових залишків, порожнину рота, а особливо ділянку, на якій має проводитись операція, протирають ватними або марлевими кульками, змоченими розчином марганцевокислого калію 1:1000 або 3 % розчином перекису водню. Знімають зубний камінь.
При відсутності показань до термінового оперативного втручання підготовку порожнини рота слід проводити заздалегідь.
Перед введенням розчину знеболюючої речовини місце вколу голки змазують 1-2 % йодною настойкою.

ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ТА КОРЕНІВ


Методика видалення зуба.
Під операцією видалення зуба розуміють сукупність проваджуваних у певній послідовності дій, в результаті яких після насильного відокремлення тканин зуб або корінь вилучають з лунки. Термін "екстракція" зуба є анахронізмом.
При цьому оперативному втручанні, крім розриву періодонту, відбувається певне розширення входу в лунку, необхідне для виведення з неї коренів, що розходяться.
Для видалення зубів та їх коренів користуються спеціальними щипцями та елеваторами. У деяких випадках доводиться проводити видалення зубів з допомогою бормашини, долота та молотка, тобто вдаватися до операції атипового видалення зуба.
ІНСТРУМЕНТАРІЙ ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ТА КОРЕНІВ
Щипці для видалення зубів.
Техніка видалення зубів ґрунтується головним чином на принципі застосування важеля. Щипці для видалення зубів являють собою два важелі першого роду, з'єднані один з одним.
Щипці для видалення зубів складаються з:
1) щічок - частини щипців, що призначені для захоплення коронок чи коренів зубів. Щічки побудовані відповідно до анатомічних особливостей певної групи зубів;
2) замка, що розміщений між щічками та служить для з'єднання обох половин щипців;
3) ручок, або бранш, за які тримають щипці.
Будова щипців змінюється залежно від групи зубів, для видалення яких вони призначені. Так, розрізняють:
1) щипці для видалення верхніх та нижніх зубів;
2) щипці для різців, ікла, премолярів та молярів;
3) щипці для зубів обох боків або ж для певного боку (праві, ліві).
Розрізняють також щипці для видалення зубів зі збереженою коронкою та коренів.

Загальна будова щипців.

Ознаки щипців
Ознака кута. Щипці для видалення верхніх зубів побудовані так, що вісь щічок збігається з віссю ручок, утворюючи пряму лінію, або ж кут, утворюваний віссю щічок та віссю ручок, наближається до двох прямих кутів (180°). У деяких щипцях для верхніх зубів вісь щічок та вісь ручок паралельні або майже паралельні.
На відміну від цього в щипцях, призначених для видалення нижніх зубів, вісь щічок та вісь ручок утворюють прямий кут, або ж цей кут наближається до прямого (90-120°). При цьому щипці для видалення нижніх зубів бувають зігнуті по площині (коли при накладенні їх на зуб ручки розміщуються справа та зліва), або ж по ребру (коли при накладенні щипців на зуб одна ручка знаходиться вище від іншої).
Ознака вигину ручок та довжини щипців. Щипці, що призначені для видалення передніх верхніх зубів, прямі. При видаленні верхніх бокових зубів застосову ють щипці, що мають 5-подібний вигин. Завдяки йому щічки щипців можуть бути накладені правильно на боковий зуб. Крім того, при такому вигині ручок нижні зуби та нижня щелепа не перешкоджають рухам щипців у процесі видалення зубів. Для видалення третіх молярів застосовують щипці, що мають значний вигин, або ж щипці, сконструйовані подібно до багнета - багнетоподібні щипці, або байонетні.
Ознака боку. У щипцях, призначених для видалення різців, іклів премолярів та третіх молярів на правій та лівій верхніх щелепах так само як і для різців, іклів та премолярів нижньої щелепи, щічки побудовані однаково. При цьому в одних щипцях кожна з щічок має по одному жолобку та закінчується півколом.
У щипців для видалення верхніх молярів щічки побудовані по-різному: одна щічка має жолобок, кінець її півкруглої форми. При накладенні щипців ця щічка охоплює піднебінний корінь. Друга ж щічка цих щипців, що накладається з щічного боку, має дві виїмки для охоплення обох щічних коренів.
В інших же щипцях кожна щічка закінчується виступом - шипом, розміщеним між двома виїмками. Цей шип при накладенні щипців просувається в проміжок між двома коренями, а у виїмках, розміщених попереду та позаду шипа, щільно фіксуються корені. Такі щипці з шипами на кінцях щічок застосовуються для видалення нижніх молярів).
Ознака ширини щічок. Ширина щічок щипців також різна. В щипцях, призначених для видалення передніх зубів (різців, іклів), а також премолярів, щічки вужчі, ніж у щипців для видалення молярів. Особливо вузькі щічки мають щипці, призначені для видалення коренів.

Щипці для різців та ікол на верхню щелепу


( зі щічками, що не сходяться)

Щипці для премолярів на верхню щелепу


(S - подібні зі щічками, що не сходяться)

Щипці для молярів на верхню щелепу ( S - подібні ліві)


Щипці для молярів на верхню щелепу( S - подібні праві)


Багнетоподібні коронкові щипці


Щипці для різців та ікол на нижню щелепу


( дзьобоподібні, зі щічками, що не сходяться)

Щипці для премолярів на нижню щелепу


( дзьобоподібні, зі щічками, що не сходяться)

Щипці для молярів на нижню щелепу ( дзьобоподібні)


Щипці для третіх молярів на нижню щелепу ( зігнуті в площині)

Щипці для видалення коренів нижніх зубів
( дзьобоподібні зі щічками, що сходяться)

Щипці для видалення коренів верхніх фронтальних зубів


( зі щічками, що сходяться)

Прямий елеватор


Прямий елеватор та елеватори зігнуті під кутом



Положення хворого та лікаря при видаленні зуба.
При видаленні зубів, так само як і при ряді амбулаторних оперативних втручань у порожнині рота, хворий зазвичай перебуває в стоматологічному кріслі в сидячому або напівлежачому положенні.
У деяких випадках видалення зубів залежно від стану хворого та обстановки дово­диться проводити при лежачому положенні хворого. При цьому слід трохи підняти голову хворого при видаленні нижніх зубів, трохи повернути вбік при видаленні верхніх, а також бути дуже обережним при роботі елеваторами, щоб запобігти проковтуванню вивихнутих зубів та коренів або попаданню їх у дихальні шляхи.
Хворому, що знаходиться в кріслі, надають такого положення, щоб оператор добре бачив операційне поле, що має бути достатньо освітлене та розташоване на певному рівні. Цим створюються оптимальні умови для виконання окремих моментів операції.
Для створення відповідних умов при видаленні верхніх зубів хворого садять у крісло з трохи відкинутою спинкою. Крісло піднімають настільки, щоб зуб, що видаляється, був приблизно на рівні плечового суглоба лікаря. Голова пацієнта при цьому також має бути трохи закинута.
При видаленні нижніх зубів рот хворого має бути на рівні ліктьового суглоба опуще­ної руки лікаря. Голова ж хворого повинна займати майже вертикальне положення. Для цього крісло опускають якомога нижче. При високому зрості хворого та невисоко­му зрості лікаря цього буває недосить. У таких випадках слід сильно відкинути спинку крісла і у напівлежачого хворого трохи підняти голову до вертикального її положення за допомогою підголівника.
Надаючи голові хворого того чи іншого положення, необхідно забезпечити для неї хорошу опору за рахунок належного укріплення підголівника.
Положення лікаря у відношенні до хворого змінюється в залежності від розміщення зуба, що видаляється. Так, при видаленні верхніх зубів лікар стає справа та спереду від хворого, при видаленні нижніх правих зубів - справа та трохи позаду хворого, при видаленні передніх нижніх та лівих нижніх зубів - справа та трохи попереду хворого.
Дехто вважає зручнішим при видаленні лівих нижніх зубів ставати зліва та трохи наперед від хворого, однак таке положення не є загальноприйнятим. При видаленні правих других та третіх молярів нижньої щелепи зручним є майже лежаче положення хворого, причому лікар стає ззаду та трохи справа.
Етапи операції видалення зуба.
Операція видалення зуба, здійснювана щипцями, складається з кількох послідов­них етапів:
1) накладення щипців, 2) просування щипців, 3) змикання щипців (фіксації), 4) вивихування зуба (люксації або ротації зуба), 5) виведення зуба з лунки (тракції).
Перед накладенням щипців доцільно зруйнувати кругову зв'язку зуба (перитомія, синдесмотомія), що з'єднує цемент кореня зуба з ясеневим краєм. Це зручно робити за допомогою гладилки, серпоподібного ланцета, вузького распатора. Особливо показане це попереднє втручання в разі потреби видалення поодиноко розміщеного зуба. В цих випадках ділянка ясен, що оточує зуб, часто буває дуже тверда та міцно зрощена з шийкою зуба, особливо з медіального та дистального боків, тобто в тих місцях, де відшарування ясен при накладенні та просуванні щипців не відбувається. Певне значення має це попереднє відокремлення ясен і при видаленні зубів мудрості, головним чином нижніх, до дистальної поверхні яких прикріпляється настільки міцно слизова оболонка альвеолярного відростка, що вона при тракції зуба широко відшаровується від кістки та часто розривається на знач­ному протязі. Відокремлення ясен показане також від коренів зруйнованих зубів, особливо в тих випадках, коли корені виявляються трохи закритими слизовою обо­лонкою. Це дає можливість точно орієнтуватись щодо поперечного розміру кореня та розташування його країв і значно по­легшує накладення щипців.
ВИДАЛЕННЯ ЗУБІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ ЩИПЦЯМИ
Хворий знаходиться в кріслі в напівлежачому положенні з трохи відкинутою дозаду головою. Крісло слід підняти настільки, щоб рот хворого був на рівні плечового суглоба лікаря. Це дає можливість добре бачити альвеолярний відросток верхньої щелепи, тверде та частково м'яке піднебіння.
Різці. Лікар займає положення справа та дещо спереду від хворого. Вказівним пальцем лівої руки лікар трохи піднімає верхню губу, а великим пальцем охоплює альвеолярний відросток з піднебінного боку у ділянці зуба, що видаляється .
Знеболювання: інфраорбітальна та різцева анестезії, або термінальна анестезія з боку присінку порожнини рота та провідникова анестезія біля різцевого отвору. Виконуючи анестезії, що застосовуються при видаленні центральних різців, слід враховувати наявність анастомозів між кінцевими гілками інфраорбітального нерва.
Для видалення верхніх центральних та бокових різців застосовують прямі щипці, обидві щічки яких мають форму жолобка. Одну щічку накладають з піднебінного, другу - з губного боку зуба. При цьому необхідно стежити за тим, щоб щічка щипців не вперлася в горбок на піднебінному боці коронки, а пройшла вище під ясна.
Центральний різець має одиночний конусоподібний корінь, на поперечному розрізі майже округлих обрисів. У дея­ких випадках відмічається легке скрив­лення верхньої половини кореня. Зовнішня стінка лунки верхнього центрального різця значно тонша, ніж піднебінна. Видалення верхніх центральних різців починають з першого вивихуючого ма­ятникоподібного руху у губний та підне­бінний боки, звільняючи таким шляхом зуб від зв'язків з оточуючими тканинами, а потім продовжують обертальними рухами в один та другий бік на 30°. Виведення зуба з лунки здійснюють в губному напрямі. Труднощі при видаленні верхніх різців зустрічаються лише у випадках поодиноко розташованих, нерозхитаних зубів, корені яких нерідко оточені компактною, склерозованою кісткою, а також при їх дистопії.
Боковий верхній різець має одиночний конусоподібний корінь, але трохи сплюснутий з боків, так що на поперечному розрізі він має овальні обриси. Верхня частина кореня в деяких випадках гачкоподібно зігнута в піднебінний бік. Зовнішня стінка лунки верхнього бокового різця значно тонша, ніж піднебінна. Верхні бокові різці вивиху-ють тільки маятникоподібними рухами в губний та піднебінний боки в зв'язку з особливостями анатомічної будови кореня. При видаленні лівого бокового різця голову хворого слід злегка повернути праворуч, в бік лікаря.
Верхнє ікло має одиночний, масивний, довгий корінь, трохи здавлений з боків, ще на поперечному зрізі набуває обрисів трикутника. Верхня його половина нерідко скривлена. Стінки лунки цього зуба значно товщі, ніж у верхніх різців.
Голову хворого слід трохи повернути вліво при оперативному втручанні в ділянц правого ікла та вправо - при видаленні лівого так, щоб поздовжні осі зуба, який підля гає видаленню, щипців, кисті та плеча лікаря співпадали.
  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка