Pars officialis. Прізвище, ім’я та по-батькові …



Скачати 124.24 Kb.
Дата конвертації02.12.2016
Розмір124.24 Kb.
Pars officialis.


  1. Прізвище, ім’я та по-батькові …..

  2. Вік 10 років 8 місяців

  3. Національність українка

  4. Батько … ,робітник

  5. Місце проживання …..

  6. Дата поступлення 11.03.2004р.

  7. Ким направлений: Рогатинська районна центральна лікарня

  8. Діагноз при поступленні: Гострий апендицит.Перитоніт?

  9. Клінічний діагноз: Гострий гангренозний перфоративний апендицит.

Периапендикулярний абсцес.
Querellae aegrotае.

Зі слів матері встановлено, що дитину турбували постійні ниючі болі в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудота, неодноразова блювота, підвищення температури тіла до 39,3.


Аnamnesis morbi.

Зі слів матері відомо, що дівчинка захворіла зранку 10.03.2004р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, ослабла, піднялась температура тіла до 39,3. Каретою швидкої допомоги хлопчик був доставлений в Рогатинську районну центральну лікарню, звідки з діагнозом гострий апендицит.Перитоніт? госпіталізований в хірургічне відділення ОДКЛ м.ІваноФранківська.


Аnamnesis vitae.

Зі слів матері відомо, що Дидик Богдана народилася 22,06,1993 року від других фізіологічних пологів в м. Івано-Франківську з масою тіла 3900г і ростом 52 см, доношена, без асфіксії. На грудному вигодовуванні знаходилася на першому році життя. Часто (2-3 рази на рік) хворіє ГРВІ. Дитячі інфекційні хвороби, туберкульоз, хвороба Боткіна, хірургічні втручання мамою заперечуються.

Росте і розвивається в задовільних соціально-побутових умовах.Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відстає. Наявність у себе та у чоловіка шкідливих звичок (вживання алкоголю, тютюнопаління, наркоманію) мамою заперечується. Шкідливі професійні чинники у батьків відсутні. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений. Привита згідно віку. В контакті з інфекційними хворими протягом 21 дня до поступлення в лікарню не була.


Status praesens objectivus.

Загальний стан дитини на момент обстеження важкий. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 145см. Вага 39 кг. Температура 39,3оС.



Шкіра та видимі слизові бліді.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена достатньо, рівномірно розподіленна по всьому тіла.

Мязова система. Загальний розвиток м’язів добрий, тонус м’язів знижений, при пальпації м’язи неболючі.

Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп нормальної форми.У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.

Суглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.

Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.



Антропологічні показники та індекси маса тіла–39кг, ріст– 145см, окружність голови–55см, окружність грудної клітки–76см.

Заключення по фізичному розвитку: з допомогою центильних таблиць вдалось встановити, що дитина належить до абсолютно здорових (дані показники вищі за середні).



Органи дихання. Голос незмінений. Скарг не пред’являє.

Грудна клітка нормостенічна. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки щільно прилягають до грудної клітки. Дихання ритмічне, з частотою 20 дихальних рухів за хвилину. Дихання грудного типу. Міжреберні м’язи, діафрагма та м’язи передньої черевної стінки беруть участь в здійсненні дихальних рухів. Обидві половини грудної клітки в однаковій мірі приймають участь в акті дихання. Міжреберні проміжки незмінені, шириною 0,8см.

Пальпація грудної клітки. Під час дихання права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно. Грудна клітка при пальпації неболюча. Резистентність грудної клітки незмінена. Над симетричними ділянками грудної клітки голосове тремтіння вислуховується з однаковою силою.

Перкусія. При порівняльній перкусії над легенями чути ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок легень становить: спереду – зліва 3 см, справа – 3.5 см; ззаду - зліва і справа знаходиться на рівні procеssus spinosus vertebrae prominentis (СVII).

Поля Керніга становлять справа – 4 см, зліва – 4 см.

Нижня межа легень за даними топографічної перкусії знаходиться на рівні:

Лінії

Права легеня

Ліва легеня

l. medioclavicularis

VI ребро



l. axillaris media

VII ребро

IX ребро

l. scapularis

ІX ребро

X ребро

l. paravertebralis

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень становить:


Лінії


Рухомість правої легені

Рухомість лівої легені

l. medioclaviculauis

2см



l. axillaris media

4см

4см

l. scapularis

3см

3см

Аускультація. Над легенями вислуховується везикулярне дихання, а над гортанню, трахеєю та крупними бронхами – бронхіальне дихання.

Бронхофонія: голос, що проводиться на поверхню грудної клітки, вислуховується дуже слабо та однаково з обох сторін у симетричних точках.



Органи кровообігу. Огляд. При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Видима пульсація яремних вен та черевної аорти відсутня. При пальпації серцевий поштовх визначається в V міжребер`ї на 1 см ззовні від серединноключичної лінії, позитивний, резистентний, не розлитий, нормальної сили. Границі абсолютної і відносної серцевої тупості в межах норми. Вислуховується правильний ритм серця, І і ІІ тони серця послаблені. На верхівці і в точці Боткіна вислуховуєтьсся систолвчний шум.

Артеріальний тиск на плечовій артерії складає 85/60 мм рт. ст.; пульс на променевій артерії - 94 удари за хвилину, ритмічний, задовільног наповнення і напруження.



Органи травлення. Огляд. Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Гіперемія на слизовій оболонці ротової порожнини та задньої стінки глотки відсутня. Ясна незмінені, зубні ряди не повні, деякі зуби уражені карієсом. Язик чистий, вологий, рожевий. Слиновиділення помірне. Запаху з рота немає.

Живіт симетричний, піддутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації — болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, відмічається ригідність м’язів передньої черевної стінки- особливо справа, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Сітковського, Ровзінга, Воскресенського,Образцова, Роздольського. Видима перистальтика відсутня.

Глибокої методичної ковзної пальпації за Образцовим-Стражеско провести не вдалось через підвищену болючість.

Перкуторно межі печінки по Курлову складають 8/7/6 см. Нижній край печінки, пропальпований по 1. medioclavicularis dextra, гладкий, неболючий, м'якоеластичний.

Розміри селезінкової тупості складають 7/6 см. Селезінку пропальпувати не вдалось.

Стілець був зранку—мякий коричневого кольору, небагато, без видимих патологічних домішок.

Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.

Фізіологічні відправлення не порушені.

Нервова система. Сухожилкові рефлекси жваві, S=D, рухи в кінцівках здійснюються у повному об'ємі. Чутливість збережена. Патологічних рефлексів та менінгіальних симптомів не виявлено.

Патології в області психічної сфери не виявлено.

Diagnosis praeliminaris.

На підставі.


Скарг на постійний ниючий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудота, неодноразова блювота, підвищення температури тіла до 39,3

анамнезу захворювання: захворіла 10.03.2004р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, ослабла, піднялась температура тіла до 39,3. Каретою швидкої допомоги дівчинка була доставлена в ОДКЛ і госпіталізована в хірургічне відділення.


даних об'єктивного обстеження: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, піддутий живіт, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації -болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу—defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова, Сітковського, Ровзінга, Воскресенського,Образцова, Роздольського

можемо поставити попередній діагноз:

Гострий апендицит.Перитоніт?
План обстеження.

1. Загальний аналіз крові

2. Біохімічний аналіз крові

3. Коатулограма

4. Аналіз крові на цукор

5. Аналіз крові на визначення групи крові по системі АВО і Rh

6. Загальний аналіз сечі

7. Аналіз калу на я/г

8. Оглядова рентгенографія черевної порожнини

Methodis inqurrenti.


загальний аналіз крові від11.03.2004р.

Гемоглобін 115 г/л,

Еритроцити 3,0-1012/л,

КП 1,0


V о

Лейкоцити 11-10 /л, П 23%,

С 5.8%,

Е І %,


Л 24 %,

М 6 %,


ШОЕ 15 мм/год

Цукор крові від 11.03.2004р - 3,7 ммоль/л

Аналіз крові на визначення групи крові по системі АБО і Rh від!6.04.2001р - А (II) Rh +

Загальний аналіз сечі від 11.03,2004р

Кількість 100 мл,

Колір с/ж, прозора

Питома вага 1020

рН-6


Лейкоцити 1-2 в п-з

Еритроцити 0-1 в п-з

Епітелій 0-1 в п-з

Біохімічний аналіз крові від 11 03.2004 р

Білірубін загальний 10,54 ммоль/л

Загальний білок 67,2 г/л

Альбуміни 63%

oti-глобуліни 9%

а2-глобуліни 3%

в-глобуліни 13%

у-глобуліни 12%

АсТ 0,58 ммоль/год л

АлТ 0,46 ммоль/год л

Натрій плазми 140 ммоль/л

Калій плазми 4,5 ммоль/л

Сечовина 5,3280 ммоль/л

Креатинін 0,0488 ммоль/л

Коагулограма від 11.03.2004р

Час рекальцифікації 93 с

Протромбіновий індекс 71%

Загальний фібриноген 3330 мг/л

Тромботест N

Фібриноген В -

Толерантність плазми до гепарину 3-4 хв.


Diagnosis clinica.
На підставі:

—скарг на постійний ниючий біль в животі, більше в правій здухвинній ділянці, нудоту, неодноразову блювоту, підвищення температури тіла до 39,3

—анамнезу захворювання: захворіла зранку 10.03.2004р., коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, слабла, піднялась температура тіла до 39,3. Каретою швидкої допомоги була доставлена в ОДКЛ і госпіталізована в хірургічне відділення.

.—даних об'єктивного обстеження: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, живіт симетричний, піддутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації -болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу—defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова.

—загального аналізу крові (нейтрофільоз із зсувом формули вліво, підвищена ШОЕ);

можемо поставити клінічний діагноз:

Гострий апендицит. Перитоніт?
Curatio morbi aegroti.
Наявність у дитини клініки гострого апендициту, різької болючості правої половини живота, виражений мязовий захист, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Філатова, Сітковського, Ровзінга, Воскресенського,Образцова, Роздольського, зміни з боку аналізу крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво) є показанням до проведення оперативного втручання. Батьки дали згоду на операцію

11.03.2004р. - премедикація: Sol. Methacini 0,1% - о,2 ml Sol. Dimedroli 1% - 1 ml Sol. Calipsoli 5% - 1,5 ml

Наркоз тривав 1 год.40хв.

Операція тривала 1 год.10хв.


Протокол операції

Діаноз: Гострий апендицит

Назва операції: Апендектомія, санація черевної порожнини, дренування абсцеса.

Наркоз: комбінований внутрішньовенний з інкубацією і керованим диханням.

В асептичних умовах проведена нижня серединна лапаротомія. Апендикс в малому тазу. Під час його видалення розкрився позаматковий периапендикулярний абсцес, на дні абсцесу наявний каловий камінь, який видалено. Значна кількість зловонного гною видалена. Типова апендектомія лігатурним методом. Контроль гемостазу. Санація абсцесу бетадіном. Дренаж через контрапертуру справа. Рана пошарово зашита.
Мікропрепарат : Апендикулярний відросток розмірами 8х0,6 см., гангренозно змінений, перфоративний отвір. В просвіті каловий камінь – 1 см. Стінки синюшно-багрового кольору.

Заключний діагноз: Гострий гангренозний перфоративний апендицит. Периапендикулярний абсцес.

В післяопераційному періоді рекомендовано:

1. Режим ліжковий

2. Стіл №15,

3. Фармакотерапія:

Rp.: Cefobidi pro injectionibus 1,0

D. t. d. N2

S. Ввести в/в краплинно по 0,5 г тричі: за ЗО хв. до операції, через 12 і через 24 години після операції,

попередньо розчинивши вміст флакону в 100 мл 5% розчину декстрози,

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

D. t. d. N 10 in ampull.

S Вводити b/m no 0,4 мл тричі на добу

Rp:Undevitmdr.N30

D.S.:ITo одному драже 2 рази на день всередину.

4. Дихальна гімнастика



Можливі післяопераційні ускладнення

1. Ранні ускладнення:

1.1. Ускладнення з боку черевної порожнини:

• парез кишківника, розвиток паралітичної кишкової непрохідності;

• кровотеча в черевну порожнину;

• розлитий перитоніт;

1.2. Ускладнення з боку післяопераційної рани:

• нагноєння післяопераційної рани;

1.3. Ускладнення з боку інших органів та систем:

застійна пневмонія,

• септицемія.

2. Пізні ускладнення (розвиваються через 1 місяць і більше):

• Злукова кишкова непрохідність;

• Лігатурні нориці;

• Вентральна грижа

Decursus morbi.



Дата

Перебіг захворювання

Призначення


13.03.04

t 37.2oC

АТ 85/60 мм. рт. ст.

Р – 96 уд. на хв.



Загальний стан дитини середньої важкості. Турбують ниючі болі в ділянці післяопераційної рани, виражена ст. загальна слабість, спрага, понижений апетит. Сон не порушений. Шкірні покриви блідо-рожеві, вологі. Над легенями пуерильне дихання. Тони серця ритмічні, ясні, чисті, частота їх складає 95/хв. Живіт м'який, чутливий при пальпації в дшщці післяопераційної рани. Сечопуск не порушений, б р./д. Упродовж доби спостерігається затримка стільця та газів.

Післяопераційна рана: краї рани блідо-рожевого кольору, не набряклі, не кровлять, виділень та інфільтрації в ділянці рани не виявлено. Пов'язка незначно просякнута \ кров'янистим вмістом. Проведено туалет рани, забрано дренаж, накладено суху асептичну пов'язку.



• Лікування згідно листка призначення.

• Аналіз крові загальний.

• Коагулограма.

• Аналіз сечі загальний



Куратор ______________________



Прогноз

Для життя - сприятливий

Для відновлення функції - сприятливий

Для видужання - сприятливий

Для роботи – сприятливий
Епікриз

Дитина…, 10 років 8 міс., мешканець…, поступила 11.03.2004р в хірургічне відділення ОДКЛ із скаргами (зі слів матері) на підвищення температури тіла, болі в животі, нудоту, блювоту,

З анамнезу хвороби відомо, що дитина захворіла зранку 10.03.2004р,, коли з'явились болі в животі (спочатку в епігастральній ділянці, пізніше в правій здухвинній ділянці), нудота, одноразова блювота їжею, прийнятою ввечері після якої наставало незначне полегшення стану дівчинки. Інтенсивність болей наростала, дитина втратила апетит, ослабла, піднялась температура тіла до 39,3. Каретою швидкої допомоги була доставлена в ОДКЛ і госпіталізована в хірургічне відділення.

Анамнез життя без особливостей.

При обєктивному обстеженні виявлено: важкий загальний стан дитини, блідість шкірних покривів, сухий та обкладений білим налетом язик, живіт асиметричний, здутий, слабо приймає участь в акті дихання. При перкусії болючий, більше в нижній половині справа. При поверхневій пальпації - болючий, особливо в надлобковій та правій здухвинній ділянці, справа внизу — defance musculare, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Філатова. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 10/хв. Температура тіла 37,9, пульс 125уд/хв, ЧДР 28/хв, AT 100/60мм.рт.ст

Проведено обстеження: загальний аналіз крові: гемоглобін 115 г/л, еритроцити 3,0 Г/л, лейкоцити 1 1 Г/л, з них П 23%, С 58%, Е 1%, Л 24%, М 6%, ШОЕ 15 мм/год.; загальний аналіз сечі - 100 мл, с/ж, прозора., Le- 1-2 в п-з, ер. 0-1 в п-з, епітелій- 1-2 в п-з,, аналіз крові на цукор - 3,7 ммоль/л, коагулограма і біохімічний аналіз крові - без ознак патології.

Виставлено клінічний діагноз: Гострий апендицит.

Лікування: Проведено апендектомію. Проведено профілактику післяопераційної інфекції периопераційним (трьохразовим) введенням цефобіду. Післяопераційний період протікав без ускладнень, було призначено аналгін по 0,4 мл 50% розчину 3 р./д. в/м, дихальну гімнастику.

Результат лікування: дитина одужує, готується до виписки.

Література

1. Ю.Ф.Исаков "Детская хирургия"

Москва "Медицина" 1999

2. Медицина дитинства (за редакцією П.С.Мощича),

Київ "Здоров'я", 1994

3. П.Н.Гудзенко "Детские болезни",

Киев "Вища школа", 1984

4 . Ф. ТТ. Тринус " Фармакотерапевтический справочник "

Київ " Здоров'я " , 2000

6. Справочник Лекарственньїе средства. 2001 год"



7. Конспект лекцій з дитячої хірургії


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка