Оптимізація системи оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих: від теорії до практики



Скачати 114.08 Kb.
Дата конвертації30.12.2016
Розмір114.08 Kb.


УДК: 616-001-07

М.І. Березка, В.О. Литовченко, Є.В. Гарячий, Д.В. Лапшин



ОПТИМІЗАЦІЯ СИСТЕМИ ОЦІНКИ ТЯЖКОСТІ ПОШКОДЖЕНЬ ТА СТАНУ ПОСТРАЖДАЛИХ: ВІД ТЕОРІЇ ДО ПРАКТИКИ

Харківський національний медичний університет, кафедра анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги

пр-т Правди, 13, м. Харків, Україна, 61058

Обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, пр-т Правди, 13, м. Харків, Україна, 61058


Ключові слова: шкали оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих, політравма, хірургічна тактика.
Вступ. На початку ХХІ ст. травма, як причина смерті, займає четверте місце серед всіх вікових категорій, однак для осіб віком до 50 років ця причина посідає перше місце, а летальність складає 50-80%. Серед цих пошкоджень близько 20% складають множинні та поєднані травми, в загальній структурі яких питома вага переломів кісток кінцівок досягає 90%.[3]

Однак різноманіття пошкоджень та їх комбінацій при поєднаній травмі, а також різний ступінь тяжкості стану постраждалих за відсутності єдиної системи оцінки тяжкості травми не тільки не дозволяють застосувати стандартні підходи до надання медичної допомоги, а й проводити порівняльну оцінку методів лікування і прогнозування розвитку ускладнень, тривалості непрацездатності та аналізу летальності.

Незважаючи на те, що у світі існує більше 50 шкал оцінки тяжкості пошкоджень, вибір найбільш інформативних і найбільш простих з них у практичному використанні представляє значні труднощі, тому більша частина з них не знайшла широкого застосування в практиці.

Відсутність єдиного погляду на оцінку ступеню тяжкості пошкоджень і стану постраждалих не тільки ускладнює вибір оптимальної хірургічної тактики, а й ускладнює інтерпретацію даних та порівняльний аналіз результатів лікування.



Мета дослідження: визначити обсяг оперативних втручань на опорно-руховій системі у постраждалих з множинними та поєднаними травмами на основі оптимізації шкал оцінки тяжкості стану і пошкоджень.

Матеріали та методи дослідження. Результати нашого дослідження базуються на літературних даних і вивченні та аналізі результатів лікування 98 хворих з поєднаною травмою за період 2009 – 2012 рр., які лікувались у відділенні політравми КЗОЗ «ОКЛ-ЦЕМД та МК» м. Харкова.

Розподіл хворих за статтю та віком представлено в табл.1.

Розподіл хворих за статтю та віком

Таблиця 1



Стать

Вік

Чоловіча

Жіноча

До 40 р.

41-60 рр.

61-70 рр.

Більше 70 р.

64

34

54

27

12

5

У постраждалих найчастіше спостерігались наступні поєднані пошкодження (табл. 2).

Таблиця 2

Поєднання травм

Скелетна + ЧМТ

Скелетна + абдомінальна

Скелетна + торакальна

Скелетна + абдомінальна + торакальна

Скелетна + ЧМТ+ абдомінальна + торакальна

Кількість хворих

24

21

29

18

6


Результати та їх обговорення.

Визнання потреби стандартизованої системи класифікації «типу пошкодження і його ступеню тяжкості» може бути простежене з 50-х років ХХ ст., коли почалася активна розробка шкальних систем для визначення тяжкості травми. Відома скорочена шкала пошкоджень – AISAbbreviated Injury Scale») була розроблена у 1971 р. За час свого використання вона кілька разів переглядалася і доповнювалася, останній раз у 1990 р. Сьогодні в скорочену шкалу пошкоджень AIS входить 2000 видів травми, кожен з яких оцінюється за 6-бальною шкалою: від 1 – легкі до 6 – смертельні пошкодження. Однак шкала AIS призначена для оцінки лише ізольованих травм, множинні або поєднані травми адекватно характеризуватися за допомогою цієї шкали не можуть.

Встановивши непридатність шкали AIS для прогнозування при пошкодженнях декількох областей тіла, S.P. Baker зі співавторами в 1974 р. запропонували шкалу тяжкості пошкоджень ISS («The Injury Severity Score»). Незважаючи на те, що шкала ISS не враховує множинних пошкоджень однієї й тієї ж ділянки тіла та вік постраждалого, вона стала важливим кроком на шляху вирішення проблеми оптимізації оцінки тяжкості травми в постраждалих із поєднаною травмою.

Основою дослідження фахівців Військово-медичної академії ім. С.М. Кірова (Росія) стала оригінальна методологія оцінки тяжкості травм по двом об'єктивним критеріям: тяжкість пошкоджень і тяжкість стану постраждалих. Для об'єктивної оцінки тяжкості пошкоджень ними була розроблена ВПХ-П (МТ), а для об'єктивної оцінки тяжкості стану розроблено дві шкали: ВПХ-СП, що дозволяє оцінювати стан постраждалих при надходженні в лікувальний заклад, і ВПХ-СГ, за допомогою якої оцінюється загальний стан в процесі лікування [2].

Шкала тяжкості пошкоджень ВПХ-П (МТ) містить у собі 74 найменування найпоширеніших пошкоджень, адаптованих до загальноприйнятих діагнозів пошкоджень і розподілених в інтервалі від 0,05 до 19 балів.

Шкала ВПХ-СП («військово-польова хірургія» – стан при надходженні) була запропонована для оцінки тяжкості стану постраждалих, що знаходяться на етапі медичної евакуації. Шкала містить у собі 12 показників: (колір шкіри, характер зовнішнього дихання, аускультативні зміни в легенях, мовний контакт, реакція на біль, зіничний або рогівковий рефлекси, розмір зіниць, характер пульсу, систолічний артеріальний тиск, орієнтовна величина крововтрати, шуми кишкової перистальтики), градованих універсальним способом в інтервалі від 1 до 9. Ці симптоми, поряд з високою інформативністю, відрізняються простотою, однаковістю трактування й доступні визначенню в будь-яких лікувальних установах. При оцінці тяжкості стану досліджуються перераховані вище симптоми, визначається значення кожного з них у балах, після чого бали підсумовуються й отриманий індекс є кількісною характеристикою на момент обстеження.

Відповідно до розроблених шкал створена класифікація тяжкості поєднаної травми, що включає в себе кількісні межі для традиційної характеристики тяжкості пошкоджень і тяжкості стану:


  • легкі пошкодження – 0,05-0,4 бала за шкалою ВПХ-П (МТ) і стан оцінюється як задовільний при оцінці за шкалою ВПХ-СП до 12 балів, при цьому летальність практично дорівнюється нулю;

  • пошкодження середньої тяжкості – 0,5-0,9 балів за шкалою ВПХ-П (МТ), стан середньої тяжкості при 13-20 балів за шкалою ВПХ-СП, летальність до 3,5%.

  • важкі пошкодження – 1-12 балів за шкалою ВПХ-П (МТ), стан важкий при 21-31 балів за шкалою ВПХ-СП, при цьому летальність до 38%;

  • вкрай важкі ушкодження – понад 12 балів за шкалою ВПХ-П (МТ), стан вкрай важкий при оцінці за шкалою ВПХ-СП 32-45 балів, летальність досягає 84%;

  • критичний стан – при оцінці за шкалою ВПХ-СП понад 45 балів, при якій летальність досягає 100%.

Основою для розробки шкали оцінки гострих фізіологічних порушень і хронічних захворювань – APACHE (Acute physiology & chronic health evaluation) була гіпотеза про те, що ступінь тяжкості гострого захворювання може бути обмірювана кількісно за ступенем відхилень від норми в наборі фізіологічних змінних. У зв'язку з тим, що однією з основних функцій інтенсивної допомоги є визначення й лікування загрозливих для життя гострих фізіологічних порушень, система APACHE-І базується на об'єктивних даних вимірів фізіологічних показників, тобто. при розробці цієї шкали оцінки тяжкості стану хворих ставилося завдання створення універсальності системи.

Широкому застосуванню в клінічній практиці шкали APACHE-I перешкоджала її значна громіздкість. Тому зусилля авторів були спрямовані на те, щоб спростити й представити клінічно спроможну і разом з тим статистично точну й надійну систему класифікації тяжкості хворих. У результаті проведення роботи була представлена система APACHE-II, у яку входить 12 основних вимірюваних параметрів: артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихальних рухів (ЧДР), ректальна температура, парціальна напруга кисню в артеріальній крові (Ра02), артеріальне рН, гематокріт, рівень натрію та калію сироватки, вміст креатиніну сироватки, кількість лейкоцитів, бал за шкалою ком Глазго.

При створенні шкали APACHE-II у першу чергу автори прагнули класифікувати групи хворих згідно зі ступенем тяжкості захворювань, що дозволило б поліпшити ведення пацієнтів у критичних станах, а також проводити клінічні випробування при дослідженні ефективності лікування. Однак практичне застосування шкали APACHE-II у динаміці показало, що бал шкали дозволяє також прогнозувати загальні терміни госпіталізації, лікарняні витрати й вартість лікування хворих у відділеннях реанімації. Цей прогноз відноситься як до загальноклінічного матеріалу відділень інтенсивної терапії, так і до окремих захворювань, в т.ч. і політравми.

Вивчивши теоретичні аспекти вказаних шкал, а також приміряючи їх на постраждалих з політравмою з ретроспективним аналізом застосованої лікувальної тактики, ми прийшли до висновку, що найбільш оптимальною для визначення хірургічної тактики є шкала ISS, яка забезпечує адекватну оцінку тяжкості одержаної травми на момент госпіталізації постраждалого в стаціонар, допомагає провести медичне сортування, визначити оптимальну хірургічну тактику лікування, дає можливість прогнозувати протікання травматичної хвороби.

Використання шкали ISS дозволило нам запропонувати наступну лікувальну тактику у постраждалих з множинними та поєднаними травмами:


  • у постраждалих з балом тяжкості <25 реалізується концепція «Early Total Care»(хірургічне лікування всіх пошкоджень у повному обсязі);

  • у випадку множинної або поєднаної травми у постраждалих з нестабільним станом при балах тяжкості від 25 до 40 оптимальним є застосування концепції «хірургічної реанімації»(всі хірургічні проблеми лікування постраждалого з політравмою, у тому числі остеосинтез довгих кісток кінцівок і тазу, повинні бути вирішені у процесі реанімації та інтенсивної терапії) [2].

  • у випадках політравми з тяжкістю >40 необхідно дотримуватися тактики «Damage Control Orthopedics» (виконання оперативних втручань в мінімальному обсязі і зміщення кінцевого відновлення ушкоджених органів і структур до стабілізації життєво важливих функцій організму).

При цьому, якщо лікувальна тактика для постраждалих з балами тяжкості <25 і >40 є чітко визначеною, то для постраждалих з балами тяжкості 25-40 відсутнє єдине розуміння щодо хірургічної тактики. Для вирішення цієї проблеми нами був проведений аналіз історій хвороб постраждалих з балами тяжкості пошкоджень за шкалою ISS від 25 до 40, при цьому тяжкість їх стану була оцінена за шкалою ВПХ-СП, доповненою показниками віку: до 41 року – 1 бал, 41-60 – 2 бали, 61-70 – 5 балів, більше 70 років – 8 балів.

Проаналізувавши отримані дані тяжкості стану постраждалих та зіставивши їх з результатами оцінки тяжкості пошкоджень за шкалою ISS, ми дійшли наступного висновку. У постраждалих з тяжкістю отриманих пошкоджень за шкалою ISS від 25 до 40 при кількості балів за системою ВПХ-СП доповненою <22 балів можливе виконання всіх видів позаосередкового остеосинтезу, закритого інтрамедулярного блокуючого остесинтезу, виключаючи занурювальний накістковий остеосинтез. При тяжкості стану за шкалою ВПХ-СП доповненою >22 слід дотримуватися концепції «Damage Control Orthopedics».



Висновки.

  1. Існуючі системи оцінки тяжкості пошкоджень та стану постраждалих дають можливість провести об’єктивну оцінку тяжкості травми, але є незручними для практичного застосування через їх надмірну громіздкість, необхідність екстреного визначення та контролю багатьох клінічних, біохімічних та інструментальних показників, що не завжди є можливим.

  2. У постраждалих з політравмою для визначення хірургічної тактики пропонується використовувати шкалу оцінки тяжкості пошкоджень ISS. При цьому у постраждалих з балами 25-40 за ISS доцільно використовувати шкалу оцінки тяжкості стану ВПХ-СП, доповнену показниками віку.

  3. При переломах кісток кінцівок при тяжкості пошкоджень за шкалою ISS 25-40 балів і тяжкості стану за шкалою ВПХ-СП доповненою <22 балів може бути використаний будь-який позаосередковий остеосинтез, та інтрамедулярний блокуючий остесинтез, виключаючи занурювальний накістковий остеосинтез.



Список літератури:

  1. Абакумов М.М Повреждения живота при сочетанной травме. / М.М.Абакумов, Н.В.Лебедев, В.И.Малярчук. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»», 2005. – 176 с.

  2. Военно-полевая хирургия: учебник. – 2-е изд., изм. и доп./ Под ред. Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768 с.: ил.

  3. Ермолов A.C. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы. / A.C. Ермолов / Сб.: «50 лекций по хирургии» под ред. B.C. Савельева. – М.: Медиа Медика. – 2010. – С. 292-295;

  4. Ерохин И.А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / И.А. Ерохин // Актуальные проблемы множественных сочетанных травм. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 8-10

  5. Картавенко В.И. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших / В.И. Картавенко - М.: НИИ СП им. Н.В Склифосовского - 2009. - 38 с.

  6. Мещеряков Г.Н. Системы оценки тяжести – компонент методологии лечебной работы (Обзор литературы) / Г.Н. Мещеряков, С.М. Радаев, И.О. Закс, Т.В. Лобус, В.В. Мороз, Арапова O.A. // Реаниматология и интенсивная итерация. – 2009. – №1. – С. 19-28;

  7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. / В.А. Соколов – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

  8. Baker SP, O'Neill B, Haddon \V, et al: The Injury Severity Score: A method for describing patient with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma 35:497: 2003

  9. MacKenzie E.J., Steinwachs D.M., Bone L.R., Floccare D.J., Ramzy A.I. Inter-rater reliability of preventable death judgements. J.Trauma 33:292-303, 2002.

  10. Vecsei V. Das Polytrauma / Vecsei V, Muellner T, Nau T. - Konzeptwandel in der Therapie, Acta Chir. Austriaca – 2006. – р. 354-361.


ВІДОМОСТІ ПРО АВТОРІВ

Березка Микола Іванович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги Харківського національного медичного університету, тел. 705-67-15.
Литовченко Віктор Олексійович – доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги Харківського національного медичного університету, тел. 705-67-15.
Гарячий Євгеній Владиславович – кандидат медичних наук, асистент кафедри анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги Харківського національного медичного університету, тел. 705-67-15.
Лапшин Дмитро Вячеславович – магістрант кафедри анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги Харківського національного медичного університету, тел. 0506815424, e-mail: dmytrolapshin@gmail.com.

Автори передають права на одноразове видання статті журналу.







База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка