Оптична система І рефракція ока



Скачати 284.29 Kb.
Дата конвертації17.11.2016
Розмір284.29 Kb.

ОПТИЧНА СИСТЕМА І РЕФРАКЦІЯ ОКА


У функціональному відношенні око часто порівнюють із фотоапаратом, в якому роль об’єктива відіграють рогівка і кришталик, а сітківка діє як фотоплівка. Функцію ока як оптичного інструмента вперше науково обгрунтовано на початку ХVІІст. До цього панувало помилкове уявлення, ніби в оці світло сприймає кришталик.

В оптиці існує закон заломлення, що означає зміну прямолінійності поширення світла, тобто заломлення на межі двох середовищ. Розглянемо заломлення світла на конкретному прикладі. Припустимо, МОМ, - сферична поверхня, котра поділяє два прозорих середовища n і n,. Промінь АМ, проходячи зліва направо, заломлюється і перетинає оптичну вісь у точці F2. Промінь А, М,, що йде справа наліво, після заломлення перетинає вість у точці F1. промінь, спрямований зліва направо відповідно до осьової лінії F1 OF2, не заломлюється, оскільки він орієнтований перпендикулярно до заломлюючої поверхні. Точки F1 і F2 являють собою передній і задній фокуси. Умовно вважають, що зліва від заломлюючої поверхні знаходиться передній бік простору, справа - задній.

Відрізки F1 O і ОF2 - передня і задня фокусні відстані заломлючої поверхні. Фокусна відстань - винятково важливий параметр, котрий визначає оптичну силу. Чим менше фокусна відстань, тим оптична сила більша.

В офтальмології оптичну силу вимірюють у діоптріях. Діоптрія - величина, обернено пропорційна фокусній відстані, отже:

D=n

F

де F - фокусна відстань, D - діоптрія, n - показник заломлення. Якщо після заломлення промені збираються або формують зображення в повітряному середовищі, то формула набуває такого вигляду:D=1



F, оскільки для повітряного середовища n=1.0.

Заломлення світла на одній сферичній поверхні трапляється вкрай рідко. Як правило, доводиться мати справу з оптичними системами, що представлені двама, трьома (або більше) заломлюючими поверхнями.

Прикладом може бути людське око, що має чотири заломлючих поверхні: 2 на роговій оболонці, - - на кришталику. Змоделювати проходження світлових променів послідовно крізь заломлюючі поверхні важко. Тому для побудови оптичних зображень і різних обчислень була прийнята система головних площин і кардинальних точок. Скільки б не було в оптичній системі заломлюючих поверхонь (2 чи 20), усі їх можна спростити до 2 головних площин.

Головні площини АА, і РР, оптичної системи розташовані в передній камері між рогівкою та кришталиком. При проходженні світла крізь око і побідові зображення процес відбувається так, що промені світла заломлюються тільки на головних площинах. Фокусні відстані також вимірюються від головних площин: передня фокусна відстань - від переднього фокуса F1 до передньої головної площини, задня - від задньої площини до заднього фокуса F2.

Розрізняють 6 кардинальних точок: F1 і F2 - передня і задня окусні точки; Н1 і Н2 - передня і задня головні точки на перетині головних площин із віссю; N1 і N2 - вузлові точки. станні мають вигідні властивості, оскільки промені світла, проходячи крізь них, не заломлюються.

Уперше вимірювання параметрів анатомо-оптичного апарату живого ока (радіуси кривини заломлюючих поверхонь і відстань між ними) було здійснено в середині ХІХст.

Ріст і формування ока - найскладніший процес, що відбувається в неповторних індивідуальних умовах. Тож не дивно, вимірювання, проведені на сотнях очей, не виявили двох ідентичних унасліжок біологічної варіабельності їх анатомічних структур. Було зроблено декілька спроб створення математичного образу - схематичного ока з усередненими анатомічними параметрами. Схематичне око Гульштранда визнане найбільш адекватним. Воно включає довгий перелік цифрового матеріалу, вміщеного в довідковій літератрі. Деякі дані схематичного ока: заломлююча сила рогівки - 43.05дпт, кришталика - 19.11дпт, ока в цілому - 58.64дпт; довжина осі ока - 24мм; коефіцієнт заломлення внуьрішньоочної рідини - 1.336.

Схематичне ока Гульштранда містить вичерпні дані щодо положення головних площин і кардинальних точок, що дає змогу виконати будь-які розрахунки й побудувати оптичні зображення, необхідні для розв’язання практичних завдань.

Біологічну мінливість оптичних елементів ока та їх вплив на зір уперше детально дослідив російський учений Є.Ж.Трон (1892-1967). Він, очолюючи кафедру офтальмології Військово-медичної академіх в Санкт-Петербурзі, у 1947р. видав монографію “Мінливість оптичних елементів ока та її значення для клініки”, що її цитують нині в усіх сучасних посібниках з рефракції.

Живе око відрізняється від схематичного не лише кількісним харктером своїх елементів у кожної людини, але також якісними характеристиками, що мають важливе клінічне значення:

1. несферичність заломлюючих поверхонь навіть у центральній оптичній зоні діаметром 3мм (астигматизм, у середньому 0.5дпт);

2. децентрація заломлюючих елементів; відхилення центральної ямки жовтої плями від оптичної осі;

3. нерівномірність густини заломлюючих середовищ, особливо кришталика.

Ці 3 чинники, діючи одночасно, створюють оптичну погршність, що дістала назву фізіологічного астигматизму, і кожне нормальне око має його неповторну, особливу структуру. Фізіологічний астигматизм лівого і правого ока однієї людини неідентичний.

Безладна, іррегулярна структура фізіологічного астигматизму не може бути коригована окулярами. Сутність цього явища полягає в тому, що промені світла після проходження оптичною системою ока перетинається не в точковому фокусі, в у фокусній ділянці значної довжини. Отже, у нормальному оці з нормальним зором при розгляданні точкового джерела світла на очному дні формується пляма світлорозсіяння значного розміру.

Фокусна ділянка має 2 параметри: 1. діаметр її поперечного перетину. Чим менший діаметр, тим чіткіше ретинальне зображення і тим вища гострота зору; 2. відрізок фокусної ділянки, на якій поперечні перетини майже однакові - глибина фокусної ділянки. Останній показник залежить від фокусної ділянки відповідно дорівнює 0.66; 0.9; 2.2дпт.

Фокусна ділянка надає оку деякої здатності ясного зору на різні відстані навіть за відсутності кришталика.

ВИДИ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Розрізняють поняття фізічної рефракції, котра належить до фізичних аспектів оптичної системи ока, та клінічної, що відбиває положення заднього фокуса відносно сітчастої оболонки, це визначає стан зорової функції.

Роль оптичної системи ока полягає в тому, щоб фокусувати на сітківці промені від об’єктів, що розглядаються. В оптимальному варіанті задній фокус має співпадати із сітківкою. Тут і в подальшому під поняттям “фокус” маємо на увазі не тільки малу точку, а й “фокусну длянку” певної глибини. Співвідношення між оптичною силою ока і передньо-заднім розміром очного яблука, за якого задній фокус лежить на сітківці, називається еметропією. Положення заднього фокуса оцінюють у спокої акомодації.

Окрім еметропії, є аметропія, котра поділяється, у свою чергу, на гіперметропію та міопію, їх називають також аномаліями рефракції.

У гіперметропічному оці задній фокус розташований позаду сітківки. Гіперметропія характеризується невідповідністю оптичної сили і довжини осі ока - оптична сила слабша, а фокусна відстань довша, наж необхідно для даного ока. Гіперметропія дістала нази слабкого типу клінічної рефракції.

У міопічному оув, навпаки, задній фокус розташований перед сітківкою. Міопія відрізняється сильним заломленням оптичної системи й короткою фокусною вістанню. Але в умовах міопії значення заломлюючої сили не завжди високі. Частіше спостерігають невідповідність між оптикою та надмірно великою передньо-задньою віссю ока - це так звана осьова міопія.

У практиці офтальмолога трапляються і потребують спеціальних знань різновиди аномалій рефракції - астигматизм та анізометропія.

ЕМЕТРОПІЯ

Природа наділила людське око біологічним механізмом еметропізації. Незважаючи на сладні процеси росту і розвитку анатомічних структур ока в онтогенезі, на час завершення росту організму у більшості людей (близько 55%) формується еметропічна рефракція. Еметропія - найбільш доцільний тип клінічної рефракції: у такій спосіб забезпечений ясний зір вдалину і на близьку відстань, відсутність ускладнень. Після 40 років особи з еметропією починають нечітко розрізняти дрбні деталі або шрифт на близькій відстані, і це потребує корекції окулярами.



ГІПЕРМЕТРОПІЯ

Гіперметропія трапляється приблизно у 15% дорослого аселення.Гострота зору в осіб із гіперметропією до 2 дпт переборюється відносно легко. Труднощі при читанні починаються у віці 35-40 років. Трохи згодом знижується гострота зору вдалеч.

Унаслідок постійного напруження акомодації (це необхідно для ясного зору вдалеч) може виникнути частковий стабільний спазм війкового м’яза, тому гіперметропія здається менш справжньою. Справжня, або тотальна далекозорість складається із мніфестної, яка виявляється клінічно, та латентної, яка дорівнює стабільному спазму війкового м’яза.

Перебіг далеокзорості, особливо в осіб старших за 30 років, може ускладнюватись акомодативною астенопією.

Симптоми акомодативної астенопії такі: відчуття втоми, розбитість, головний біль, нудота після зорового навантаження зблизькаю Із такими скаргами хворі часто звертаються до невропатолога. Призначення для читання окулярів зі збиральними лінзами, як правило, швидко поліпшує стан.

Незважаючи на відсутність патології у заломлюючих оптичних середовищах і на очному дні, максимальна гострота зору з корекцією не завжди досягає норми. Неповну коригованість далекозорості пов’язують з амбліопією - функціональною слабкістю органа зору. Амбліопія на одному оці виникає як результат попереднього розладу бінокулярного зору. На оці, функціонально виключеному з акту зору, центральний зір знижується внаслідок детренованості.

В осіб зі слабким бінокулярним апаратом і переважанням акомодації над конвергенцією далекозорість може ускладнюватися збіжною співдружньою косоокістю, що дістала назви акомодативної. Головна ознака її - зменшення або цілковите зникнення кута косоокості після призначення окулярів зі збиральними лінзами або застосування циклоплегічних засобів (1% розчин атропіну).

На очному дні далекозорих очей часом трапляється анатомічна аномалія, що нагадує неврит зорового нерва і тому дістала назву “несправжній неврит зорового нерва”. Клінічні ознаки його такі: диск зорового нерва більш інтенсивного рожевого кольору, межі його нечіткі. На відміну від справжнього невриту, несправжній не має функціональних порушень центрального і периферичного зору та динамічних змін картини очного дна під час наступних обстежень.



АФАКІЯ

Око без кришталика називається афакічним. Афакія частіше є наслідком хірургічного видалення непрозорого кришталика - катаракти, але також може бути результатом травматичного вивиху кришталика в склисте тіло, розсмоктування кришталика після проникаючого поранення або наслідком природженої аномалії.

Відсутність кришталика, який має оптичну силу 19дпт, зумовлює прояв афакічної гіперемії у 10-12дпт. Така різниця виникає завдяки тому, що збиральне окулярне скло розміщують не на місці видаленого кришталика, а перед очним яблуком; тому лінз силою 10-12 дпт досить для компенсації втраченого кришталика.

Хоча головного елемента акомодаційного апарату - кришталика - немає, проте афакічному оку властива уявна акомодація 1-1.5дпт за рахунок глибини фокусної зони.

Для афакії не завжди характерна висока гіперметропія (10-12дпт). Так, унаслідок видалення кришталика з короткозорого ока може настати гіперметропія 5-6дпт і менше. Більше того, екстракція кришталика з ока з короткозорістю 18-20дпт створює еметропічну рефракцію, що свого часу стало основою для хірургічної корекції короткозорості шляхом видалення прозорого кришталика.

КОРОТКОЗОРІСТЬ

Короткозорість, за даними різних авторів, відзначається у 20-60% людей і фактично є найчастішою причиною зниження гостроти зору. У соціальному плані вона залишається тим чинником, що обмежує професійну придатність, а при ускладненнях на очному дні призводить до необоротного погіршення зору та інвалідності.

Етіологія і патогенез короткозорості ще до кінці не з’ясовані. Тому зараз варто говорити лише про чинники міонізації.

“Робочий” чинник від середини минулого століття вважають найголовнішим у патогенезі короткозорості. Збільшення кількості короткозорих серед школярів при переході до більш старшого класу розглядають як наслідок тривалої праці очей на близькій відстані. Ланками механізму міопізації визнавали напруження акомодації та конвергенції. Робоча гіпотеза має слабкі моменти. Зокрема, їй суперечить факт розвитку однобічної міопії в оці тварини, якій відразу після народження виключали з акту зору око шляхом зшивання повік.

Склеральний чинник - це ослаблення опірних властивостей склеральної капсули ока, яка набуває схильності до розтягнення під дією нормального внутрішньоочного тиску.

Гідродинамічний чинник проявляється вірогідним підвищенням тиску в оці, де міопія прогресує, порівняно з очима, в яких міопія та еметропія стабільніші. Внутрішньоочний тиск не досягає рівня, властивого глаукомі, не перевищує верхньої межі норми. У короткозорих очай часто з’являються зміни в куті передньої камери, які можуть призвести до порушення відпливу рідини з ока і підвищення внутрішньоочного тиску. Спадковий чинник проявляється передаванням із покоління в покоління біологічних ознак, властивих міопій (велика оптична сила рогівки, чимала передньозадня вісь, а також аномальні властивості, що призводять до розтягнення ока).

Розрізняють 3 ступеня короткозорості: легкий (від 0.25 до 2.75 дпт), середній (від 3 до 5.75дпт), високий (6дпт і більше).

Клінічні ознаки короткозорості зумовлені розтягненням очного облука. Чим ступінь короткозорості вищий, тим імовірніша патологія, надто якщо передньозадня вість довша за 27мм. Діаметр рогівки часто перевищує середні значення. У центральній зоні рогівка тонша, ніж звичайно в нормі. В умовах еметропії і найближчих до неї ступенів аметропії товщина рогівки становить 0.54мм, при міопії - 0.48-0.52мм. Глибина передньої камери збільшена. Унаслідок розтягнення кільця війкового тіла слабшає його гемомікроциркуляція, а занадто розтягнені війкові зв’язки ослаблюють здатність до акомодації.

Збільшення порожнини очного яблука призводить до розрідження склистого тіла та утворення помутнінь, що плавають в оці й помітні пацієнтам у вигляді рухливих ниток та вакуолей.

Найнебезпечніші ускладнення короткозорості - на дні ока. Поява біляво-сірого півмісяця - міопічного конуса - зі скроневого боку диска зорового нерва не спричинює функціонального порушення. Проте далі внаслідок розвитку короткозорості може настати хоріоретинальна дистрофія навколо диска - задня стафілома, що схильна до поширення на ділянку жовтої плями, а це супроводжується необоротним зниженням гостроти центрального зору. Хоріоретинальна дистрофія не завжди починається біля диска зорового нерва. Міопія може ускладнюватись появою сірого (з чорною пігментацією) вогнища - плями Фукса в ділянці жовтої плями.

Геморагії в сітківку, переважно в зоні жовтої плями, трапляються в разі прогресуючої короткозорості високого ступеня.

Зрощення в ділянці склистого тіла й сітківки, якщо розтягнене очне яблуко, призводить до розривів сітківки, а як наслідок цього - до її відшарування від судинної оболонки.

Напруження зору у короткозорих часто ускладнюється астенопією (головний біль, біль в очах, швидка втомлюваність), що пов’язане з розладами функції зовнішніх м’язів ока. До м’язевої астенопії призводить надмірне напруження конвергенції в разі занадто короткої відстані між очима та об’єктом, а також унаслідок розбалансованості зовнішніх м’язів під час користування сильними розсіювальними лінзами.

При короткозорості недостатній тонус акомодації може послаблювати напруження конвергенції, створюючи умови для розвитку розбіжної співдружної косоокості.

Для оцінки стану короткозорих очей важливо визначити стабільність короткозорості, тобто збільшується вона у хворих чи залишається на одному рівні. Це встановлюють завдяки щорічному контролю ступеня короткозорості і вимірюванню передньозадньої осі ока. Короткозорість, що збільшується менш на 1дпт за рік, умовно вважають помірно прогресуючою, а понад 1 дпт - швидко прогресуючою.

Прогресування короткозорості відзначається у будь-якому віці, але частіше у 14-17 років. Після закінчення росту організму може настати стабілізація міопії.

Лікування. Тривалий досвід свідчить, що медикаментозна терапія (біогенні стимулятори, вітаміни та ін.) практично не впливають на перебіг короткозорості. Проте потребують лікування такі гострі ускладнення, як геморагії в сітківку або склисте тіло. Відшарування сітківки лікують хірургічними методами.

Із 60-х років застосовують склерозміцнюючи операції. Їх описано більш ніж 10 видів. Найскладніші з них полягають у тому, що до склери заднього полюса очного яблука прикриплюють смужки донорської склери або аутофасції, уводячи через канюлю під піхву очного яблука (тенонову капсулу) заднього полюса ока зависі подрібненого гомохряща або синтетичних компонентів, котрі після змішування утворюють щільну субстанцію.



АСТИГМАТИЗМ

Астигматизму властиве неоднакове за силою заломлення в різних меридіанах. Хід променів через оптичну систему астигматичного ока схематично можна зобразити коноїдом Штурма.

Заломлення у вертикальному меридіані сильніше, ніж у горизнтальному, тому фокусна відстань коротша для променів, що йдуть по вертикалі, ніж для горизонтальних. Сітківка може розміщуватись на будь-якій відстані від заломлюючих елементів, наприклад, у перетинах а, b, c, d, е тоді на ній утворюються фігури світлорозсіювання різної форми; у перетинах b, d - передня (горизонтальна) й задня (вертикальна) фокальні лінії, у перетині с - коло найменшого світлорозсіювання; а та е - еліпси.

Астигматизм зумовлений несферичністю заломлюючих елементів оптичної системи ока - рогівки та обох поверхонь кришталика. Рогівковий астигматизм звичайно більший від кришталикового. Вони можуть частково компенсувати один одного або, навпаки, складатись.

Розрізняють астигматизм прямий, зворотній та із скісними осями. У разі прямого астигматизму заломлююча сила вертикального меридіана більша, ніж горизонтального, при зворотньому - навпаки.

Залежно від розташування сітківки відносно фокальних ліній розріізняють астигматизм простий, складний та змішаний. У разі простого астигматизму в одному меридіані відзначається еметропія, в іншому - міопія або гіперметропія. При складному міопічному або складному гіперметропічному астигматизмі в обох меридіанах є однотипна аномалія рефракції, але різного ступеня.

За умови змішаного астигматизму сітківка розташована між фокальними лініями, тому в одному меридіані виявляють міопію, а в іншому - гіперметропію.

Коноїд Штурма відбиває структуру правильного астигматизму, що вирізняється такими ознаками: найсильніший та найслабший меридіани розташовані взаємно перпендикулярно. У межах одного меридіана заломлююча сила однакова, зміна заломлення від одного меридіана до сусіднього відбувається плавно.

У клінічній практиці трапляється неправильний (іррегулярний) астигматизм, що характерний хаотичністю заломлення, коли взагалі не можна визначити головні меридіани. Такий вид астигматизму настає внаслідок рубцевої деформації рогівки піссля кератиту або проникаючого поранення, а також при кератоконусі.

АНІЗОМЕТРОПІЯ

Оптично праве й ліве око завжди дещо відрізняються, що, втім, не заважає кожному з них мати нормальну або субнормальну функцію, а під час спільної роботи створювати умови для нормального бінокулярного зору. Анізометропія - це рефракційна різниця у 2.0дпт і більше, що вже перешкоджає бінокулярному зору або комфортній корекції окулярами.

Основний наслідок анізометропії, що чинить перешкоди спільній роботі правого й лівого ока, - анізейконія (нерівність розмірів ретинального зображення у правому і лівому очах). Яскравий приклад анізометропії та анізейконії - монокулярна афакія (стан рефракції після видалення ришталика). Ретинальне зображення легко побудувати, провівши прямі лінії від країв об’єкта, що розглядають, до сітківки через вузлову точку. В афакічному оці, коригованому збиральною лінзою, ця точка розташована перед оком, тому ретинальне зображення стає набагато більшим.

Анізейконія вимірюється в відсотках, тобто під час вимірювання визначають, на скільки відсотків ретинальне зображення в правому оці більше або менше від аналогічного в лівому. Анізейконія до 2% не заважає злиттю перешкоди бінокулярному зору, але він ще можливий. У разі анізейконії до 12% корекція окулярами здебільшого непереносима. Монокулярну афакію з анізейконією 30-35% коригувати окулярами неможливо.

Основні ускладнення анізометропії - це порушення бінокулярного та глибинного зору.

АКОМОДАЦІЯ

Під акомодацією розуміють пристосування ока для чіткого зору на різні відстані.

До складу акомодаційного апарату належать кришталик, війкове тіло та війкові зв’язку, що зв’язують зазначені анатомічні утвори. У війковому тілі закладені 2 м’язи-антагоністи: сильніший м’яз Мюллера (циркулярні волокна) з коловим розташуванням волокон, іннервований парасимпатичним нервом, і м’яз Брюкке, іннервований симпатичним нервом з меридіальним напрямом волокон. Тонус их м’язів без зорового навантаження створює фізіологічний спокій акомодації. Якщо на будь-який один або обидва м’язи подіяти медикаментами, то може тимчасово змінитися натяг війкових зв’язок і заломлююча сила кришталика. Клінічну рефракцію слід урахувати в стані природного спокою акомодації.

Механізм роботи акомодаційного апарату вперше описано Г.Гельмгольцем у середині минулого століття. В еметропічному оці під час зору вдалеч акомодація пербуває в стані спокою. Кільце війкового тіла розширене, а війкові зв’язки натягнуті так сильно, що спричиняють максимально можливе сплощення кришталика.

Під час зору зблизька кільце циркулярних волокон звужується, війкові зв’язки розслаблюються, а кришталик завдяки своїм еластичним властивостям стає більш опуклим, його заломлююча сила збільшується.

У процесі акомодаційного напруження відбуваються такі зміни: зменшуються глибина передньої камери і радіус кривини передньої поверхні кришталика, стовщується кришталик, відростки війкового тіла зсуваються досередини і вперед.

Акомодаційний механізм активують затуманювання ретинального зображення та зміна його розмірів. За умови бінокулярного зору конвергенція та акомодація стимулюють одна одну.

Уведено деякі поняття, що стосуються акомодації. Найвіддаленіша точка ясного зору (punctum remotum) - це найбльш далека точка, що її чітко видно під час спокою акомодації, а найближча (punctum proximmum) - чітко видима в стані найсильнішого напруження її. У разі еметропії найвіддаленіша точка ясного зору розташована в безкінечності, а найближча в осіб молодого віку - безпосередньо поблизу ока. Таким чином, завдяки акомодації особи з еметропією адаптовані для чіткого зору від безкінечності до близьких відстаней (7-12см).

У гіперметропічного ока немає найвіддаленішої точки ясного зору, оскільки в стані спокою акомодації ясного зору немає, а найближча точка лежить на діякій відстані від ока.

При короткозорості чим вищий її ступінь, тим ближче підсувається найвіддаленіша точка ясного зору, далі за яку особи з міопією сприймають об’єкти тільки розпливчастими.

Здатність до ясного зору на ріщній відстані проявляється не лише завдяки кришталиковому акомодаційному апарату, а й глибині фокусної ділянки, тільки значно меншою мірою. Паралельний пучок променів з безкінечності заломлюється в еметропічному оці й формує фокусну ділянку F, що дотикається до сітківки своїм заднім краєм. Якщо пересунути предмет, що розглядається, з безкінечності на відстань приблизно 1м, фокусна ділянка посунеться назад, але чіткість ретинального зображення не змінеться. Таким чином, достатню чіткість зору осіб з еметропією від 1м до безкінечності забезпечує фокусна ділянка.

Уявна акомодація найпереконливіше проявляється в очах після видалення кришталика або після імплантації штучного кришталика, виготовленого з твердого матеріалу, не здатного змінювати заломлюючу силу. Афакічна або артифакічна акомодація, що проявляється в подібних випадках, є уявною завдяки глибині фокусної ділянки.



ДІЛЯНКА ТА ОБ’ЄМ АКОМОДАЦІЇ

Ділянка акомодації - це дистанція, обмежена найвіддаленішою та найближчою точками ясного зору.

Акомодаційна спроможність, що використана в межах ділянки ясного зору, має назву абсолютної акомодації, її вимірюють у діоптріях і визначають за формулою:

А=1+(+-R)

P

де А: - об’єм абсолютної акомодації; Р- найближча точка ясного зору; -R і +R - ступінь гіперметропії або міопії в діоптріях.



Визначення об’єму акомодації практично зводиться до вимірювання до допомогою приладу проксимера, що складається з планки з нанесеними дрібними знаками, яку переміщують відносно очей пацієнта.

Наприклад, в осіб із короткозорістю -2дпт (R=-2.0) найближча точка ясного зору на відстані 10см (0.1м) від ока.

Отже: А=1-2=10-2=8дпт.

0.1


Об’єм акомодації знижується з віком унаслідок погіршення еластичних властивостей кришталика. Цей процес проявляється у віддалені від ока найближчої точки ясного зору. Подвійні лінії обмежують простір ясного зору за рахунок глибини фокусної ділянки. У віці 55-60 років акомодативна активність кришталика зникає зовсім, проте лінії найвіддаленішої та найближчої точок ясного зору ніколи не зливаються. Людина і в старечому віці має уявні акомодацію - пасивну здатність до ясного зору на різні відстані (завдяки глибині фокусної ділянки).

Поступове віддалення найближчої точки ясного зору, пов’язане зі старінням, спричинює спершу утруднення, а потім неможливість читання. Це дістало назви пресбіопії. Вона виникає при еметропії у віці 40-45 років, а в разі далекозорості - раніше. Зорову спроможність осіб із пресбіопією відновлюють корекцією окулярами зі збиральними лінзами.

Лінія, що показує динаміку найвіддаленішої точки ясного зору, має своєрідну конфігурацію. У ранньому дитинстві оку властива гіперметропічна рефракція. До періоду статевого дозрівання рефракція наближається до еметропії. До 45 років відзначається незначний зсув у бік гіперметропії, а до 80 років найчастіше розвивається міопічна рефракція - очевидно, внаслідок вікового збільшення щільності кришталика.

ВІДНОСНА АКОМОДАЦІЯ

Зорова функція на близьких відстанях, як правило, супроводжується одночасним напруженням акомодації та конвергенції (під останньою слід розуміти зведення зорових осей на точці фіксації погляду). Відносна акомодація - це акомодаційна функція, досліджена в умовах бінокулярного зору під час деякого напруження конвергенції. Припустимо, що людина розглядає об’єкт на відстані 33см. Унаслідок напруження внутрішніх прямих м’язів зорові осі перетинаються на ньому, тобто конвергують. Одночасне напруження акомодації обчислюють за формулою:

Ак=1

L,


де Ак - напруження акомодації, дпт; L - дистанція від ока до об’єкта.

Отже: Ак=1=3дпт

0.33

Відносна акомодація складається з двох частин: негативної та позитивної. Негативна - це та частина відносної акомодації, що вже використана. У наведеному прикладі негативна частина склала 3дпт. Позитивна частина - це резервна спроможність акомодації в даних умовах зорової роботи. Для вимірювання позитивної частини відносної акомодації перед правим в лівим оком ставлять розсіювальні лінзи, доки пацієнт не зможе розрізняти знаки (шрифт), які він розглядає. Ті найсильніші лінзи, з якими знаки ще розрізняються, відповідають значенню позитивної частини відносної акомодації.



Для комфортної роботи зорового аналізатора позитивна частина відносної акомодації має в 2 рази перевищувати негативну. В осіб з еметропією, що читають книжку на стандартній відстані від очей (33см), позитивна частина має бути більшою за 6 дпт.

Позитивна частина відносної акомодації дуже чутлива і має тенденцію до зниження (до 1-2дпт) в умовах патологічних станів, наприклад, при деяких формах короткозорості.



СПАЗМ АКОМОДАЦІЇ

Спазм акомодації розглядають як наслідок стійкого напруження (функціональної контактури) циркулярних волокон. Заломлююча сила ока збільшується, еметропічне або гіперметропічне око стає міоппічним. Симптоми: зниження гостроти зору вдалеч, астенопія (головний біль, утомлюваність під час читання), різкий зсув рефракції на 2-7дпт (понад 1дпт) у бік гіперметропії після закапування циклоплегіків, що розслаблюють акомодацію.



НЕДОСТАТНІСТЬ І ПАРАЛІЧ АКОМОДАЦІЇ

Недостатність акомодації характерна показниками акомодативної активності нижчими від вікової норми. Цей стан може спостерігатися внаслідок утоми, медикаментозної дії або в умовах патологічного стану війкового тіла (наприклад, у разі короткозорості). До паралічу акомодації призводять переважно токсини (наприклад, інфекційної природи) або медикаментозні засоби - циклоплегічні препарати: 1% розчин атропіну, 1% або 2% розчин гоматропіну, 0.5% розчин скополаміну.



РЕФРАКТОМЕТРІЯ

Методи рефрактометрії можна поділити на 2 групи:

1. Суб’єктивні методи. Лікар робить висновки та оцінку на підставі суб’єктивних вражень пацієнта, якого залежно від методу запитують про чіткість, забарвлення, форму демонстрованого йому об’єкта, це дає змогу визначити вид і ступінь аномалії рефракції.

2. Об’єктивні методи. Лікар інструментально встановлює вид і ступінь клінічної рефракції. Об’єктивні методи мають низку практичних переваг:

а/.можливість дослідження рефракції у дітей будь-якого віку та осіб, що не здатні висловлювати свої зорові враження;

б/. можливість дослідження осіб, які через певні обставини можутьнеадекватно висловлювати свої враження (експертний огляд); в/.визначення заломлення при астигматизмі в головних меридіанах і положення головних меридіанів. Це можна з’ясувати й суб’єктивними методами, проте потрібні більш висока кваліфікація лікаря та більше часу.

Разом із тим слід зазначити, що всі об’єктивні методи дають лише орієнтовані дані, що не можуть бути покладені в основу добору окулярів. Результат об’єктивної рефрактометрії використовують як підставу для провадження суб’єктивних методів, що дають змогу виписати окуляри.

СУБ’ЄКТИВНИЙ МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Для проведення суб’єктивного методу рефрактометрії потрібні набір лінз, пробна окулярна оправа і таблиця для визначення гостроти зору.

Діагностика еметропії. Найважливіша ознака еметропії - нормальна гострота зору вдалеч, визначена за таблицею. Проте треба пам’ятати, що нормальна гострота зору можлива і в разі гіперметропії в умовах активної акомодації. Для диференціальної діагностики використовують збиральні лінзи. Перед досліджуваним оком ставлять найслабше збиральне скло (+0.25 або +0.5дпт). При еметропії зір вдалеч утруднений, знаки 10-го рядка таблиці Головіна-Сивцева розпізнати важко або зовсім неможливо. Позитивна лінза спричинює зміщення заднього фокуса перед сітківкою. Ретинальне зображення стає нечітким, а вкрай розслаблений механізм акомодації не в змозі повернути задній фокус на сітчасту оболонку.

Діагностика гіперметропії та вимірювання її ступеня. Гострота зору гіперметропічного ока може бути нормальною, як і в разі еметропії, і зниженою, якщо зусилля акомодації не в змозі достатньо збільшити заломлюючу силу ока й тим сумістити задній фокус із сітківкою.

Якщо зір нормальний, то слабке збиральне скло, приставлене до ока, не затуманює зору: він зберігається на тому самому рівні. Зорове сприймання навіть дещо поліпшується. Це зумовлене тим, що скло на якусь мить зміщує задній окус і він опиняється перед сітківкою. Нечіткість ретинального зображення, що виникла внаслідок цього, стає стимулом для акомодаційного апарату. Акомодація в даному гіперметропічному оці, котра була напруженою, розслаблюється, і задній фокус залишається суміщеним із сітківкою.

Гострота зору гіперметропічного ока знижена, якщо у зв’язку з недостатньою акомодацією задній фокус опиняється позаду сітківки.

Ступінь гіперметропії вимірюють так. У пробну оправу перед досліджуваним оком вставляють збиральні лінзи в порядку зростання їх сили, доки не отримають чітке зображення знаків таблиці. Найсильніша збиральна лінза, за якої гострота зору найбільша, відповідає ступеню гіперметропії.

Діагностика міопії. Короткозорому оку властивий знижений зір удалеч. Якщо до нього приставити слабке збиральне скло, воно спрчинить ще сильніше зниження зору, оскільки задній фокус віддалиться від сітківки. Навпаки, розсіювальні лінзи наближають задній фокус до неї, що сприяє збільшенню гостроти зору.

Щоб визначити ступінь короткозорості, перед оком у пробну оправу вставляють розсіювальні лінзи в порядку зростання їх оптичної сили. Найслабше розсіювальне скло, з яким зір найкращий, відповідає ступеню короткозорості (наголосимо: найкращий зір, а не гострота зору 1.0). Нормальна гострота зору варіює від нижньої межі норми 1.0 до 2.0. Тому, якщо обстежуваний досяг з яким-небудь розсіювальним склом гостроти зору 1.0, це не означає, що треба припинити дослідження: із дещо сильнішим склом можна отримати кращі результати, оптична сила цього скла буде дорівнювати ступеню міопії.

Використання більш сильних лінз може не знизити зору міопічного ока, що досліджується, у зв’язку з напруженням акомодації.

Наведений вище метод діагностики виду й ступеня аномалій рефракції прийнятний для схематичного ока з точковим заднім фокусом. Насправді усе дещо складніше. Наприклад, еметропічне око внаслідок глибини розташування фокусної ділянки може мати ясний зір за допомогою слабких збиральних лінз, оптична сила котрих не перевищує глибини фокусної ділянки. Ця поправка несуттєва для практичного добирання окулярів, але її треба враховувати при спеціальних рефрактометричних дослідженнях.

Діагностика астигматизму. Обстеження астигматичного ока включає методи для визначення положень осей астигматизму (осьові проби) і рефракції у двох головних меридіанах (силові проби).



ОБ’ЄКТИВНІ МЕТОДИ ВИМІРЮВАННЯ КЛІНІЧНОЇ РЕФРАКЦІЇ

Скіаскопія, або ретиноскопія (термін, що вживається в англомовних країнах). У найпростішому варіанті для проведення методу треба: 1. дзеркальний офтальмоскоп, або скіаскоп (плоске дзеркало з отвором посередині); 2. скіаскопічні лінійки; 3. джерело світла - настільну лампу. Скіаскопічні лінійки - це набір лінз від 0.5 або 1дпт у порядку зростання. Одна лінійка містить збиральні лінзи, інша - розсіювальні. Дослідження проводять у темній кімнаті, джерело світла розташовують ліворуч і дещо позаду від пацієнта. Лікар сідає за 1м від нього і спрямовує світло, відбите від скіаскопа, у досліджуване око. У зіниці при цьому з’являється яскраий рожевий рефлекс. Трохи обертаючи ручку офтальмоскопа, відбитий промінь переміщує угору-вниз або ліворуч-праворуч і крізь отвір скіаскопа спостерігають за рухом скіаскопічного рефлексу в зіниці.

Можливі 3 варіанти цього руху:

1.Скіаскопічний рефлекс переміщується відповідно до руху дзеркала.

2. Скіаскопічний рефлекс переміщується протилежно до руху дзеркала.

3. За найменшого руху дзеркала зіниця стає темною.

У разі співпадання руху рефлексу і дзеркала мова йти про око гіперметропічне, еметропічне або міопічне до 1дпт. Другий варіант переміщення скіаскопічного рефлексу свідчить про міопію понад 1дпт. Тільки при третьому варіанті руху рефлексу роблять висновок про міопію 1.0дпт і вимірювання на цьому припиняють.

Коли око відреагувало за першим варіантом, перед ним ставлять найслабшу збиральну лінзу скіаскопічної лінійки і продовжують рухати дзеркало, спостерігаючи за рефлексом у зіниці. Якщо рефлекс і далі рухається відповідно до руху дзеркала, перед оком ставлять дедалі сильніші лінзи, до появи невизначеного переміщення скіаскопічного рефлексу. Запам’ятовують оптичну силу цього скла - Rs. Наприклад, воно дорівнює +4дпт. Із більш сильними лінзами рефлекс буде рухатися вже в протилежному напрямку. Обчислюють рефракцію досліджуваного ока R так:

R=Rs-1;

у нашому випадку це R=+4-1=3,



отже, гіперметропія становить 3дпт.

Якби невизначений рух рефлексу виявився із склом +1дпт, у досліджуваному оці еметропія дорівнювала б:

R=+1-1=0 (Еm).

Аналогічно діють і в разі другого варіанта зі зворотнім рухом скіаскопічного рефлексу. До ока, яке хочуть дослідити, прикладають дедалі сильніші розсіювальні лінзи, починаючи з оптично найслабшої. Знаходять ту лінзу, з якою рух рефлексу невизначений. Припустимо, вона має оптичну силу -6дпт. Рефракцію обчислюють описаним вище способом:

R=-6-1=7.

Отже, міопія в досліджуваному оці становить 7дпт.

При дослідженні астигматичного ока скіаскопію проводять у двох головних меридіанах. Клінічну рефракцію обчислюють для кожного меридіана окремо.

Скіаскопію можна виконувати увігнутим дзеркалом. У цьому разі рух рефлексу при всіх видах і ступенях клінічної рефракції буде мати напрям протилежний до того, що спостерігається з плоским дзеркалом.

При використанні скіаскопів, що мають власне джерело світла, настільна лампа не потрібна.

Під час скіаскопії слід дотримкватися таких правил:

1. Пацієнт повинен дивитися на скіаскоп.

2. Скло скіаскопічної лінійки, що використовується, треба розташовувати у фронтальній площині на відстані 12-15мм від ока.

3. Рух скіаскопічного рефлексу слід оцінювати не в усій ділянці зіниці (особливо після закапування мідріатичних засобів), а тільки в зоні 3-4мм.

Рефрактометри. Оптичні рефрактометри дають змогу вимірювати вид і ступінь аномалії рефракції, ступінь астигматизму і положення його головних осей.

У 80-ті роки набули значного поширення рефрактометри-автомати, що не потребують професійної підготовки для вимірювання рефракції. Автомат видає остаточні дані у формі запису, які, однак, не можна перенести на бланк рецепта, оскільки добирання коригуючих лінз має завершуватися контролем суб’єктивними методами.

Офтальмометр призначений для вимірювання заломлюючої сили рогівки і визначення головних осей рогівкового астигматизму.



КОРИГУЮЧІ ЛІНЗИ ОКУЛЯРІВ

З метою оптичної корекції застосовують сферичні (стигматичні) та циліндричні (астигматичні) лінзи. Для виготовлення окулярів практично не використовують план-форм (одна поверхня плоска, а друга опукла або ввігнута) та бі-форми (обидві поверхні ввігнуті або опуклі) у зв’язку з їх вираженими оптичними недоліками. Опукло-ввігнуті лінзи-меніски (збиральні і розсіювальні) мають значно менші оптичні аберації.

Циліндричні лінзи для окулярів мають торичну поверхню - внутрішня поверхня скла ввігнута, а зовнішня в різних меридіанах має неоднакові радіуси кривини.

У кожному очному кабінеті є набір пробних лінз і пробна оправа. У наборі є сферичні й циліндричні (збиральні і розсіювальні) лінзи різної заломлюючої сили, починаючи з 0.25дпт, а також призми, діафрагми з отворами різних діаметрів, вимірювальна лінійка.

Універсальна пробна оправа обладнана механізмами регулювання, що дає змогу адаптувати оправу до індивідуальних анатомічних особливостей голови пацієнта. На пробній оправі є шкали ТАВО для визначення положення осі циліндричних лінз.

КОРЕКЦІЯ АНОМАЛІЙ РЕФРАКЦІЙ

Короткозорість. Міопія - найчастіша причина призначення окулярів для постійного користування. У країнах Західної Європи та Америки призначають розсіювальні лінзи відповідно до ступеня короткозорості, тобто використовують повну корекцію. В Україні та інших країнах СНГ частіше застосовують метод неповної корекції. Сила призначених пацієнту окулярів на 0.25-0.5дпт слабша від ступеня короткозорості, що, втім, дає змогу монокулярно розрізняти 8-9 рядок таблиці. Бінокулярно гострота зору нерідко досягає 1.0. Неповну корекцію призначають, щоб зменшити напруження акомодації, а це гіпотетично стримує розвиток міопії.

У разі короткозорості до 3-3.5дпт працювати на близькій відстані доцільно без окулярів. При вищому ступені короткозорості для читання рекомендують використовувати окуляри, на 2-3дпт слабші за окуляри для дальнього зору. Це знижує втомлюваність завдяки зменшенню навантаження на акомодацію.

Далекозорість. Призначення окулярів для далекозорих залежить від таких обставин, як вік, стан акомодації та зорового аналізатора взігалі. Показання до оптичної корекції гіперметропії так: зниження гостроти зору; астенопічні явища, особливо під час роботи зблизька (головний біль, біль в очах, утома); ознаки порушення бінокулярного зору.

Сила призначуваних збиральних лінз, якщо їх застосовують уперше, не завжди відповідає ступеню гіперметропії. Оптичну силу визначають, випробовуючи переношувансть пацієнтом різних лінз. Особам із гіперметропією призначають збиральні лінзи, слабші ступеня гіперметропії, що не викликають астенопічних скарг.

Анізометропія. Якщо рефракція лівого і правого очей трохи відрізняється (2-5дпт), то для ока, що бачить краще, призначають повну корекцію з метою досягнення максимального зору. Для ока, де аномалія рефракції більша, призначають корекцію лінзоюЮ що переноситься пацієнтом і оптична сила котрої не викликає у нього астенопічних скарг.

Астигматизм. Для корекції астигматизму застосовують циліндричні і сфероциліндричні лінзи. Простий астигматизм коригується найпростіше.

Циліндричну лінзу -2дпт розміщують так, щоб її оптично нейтральна вісь відповідала еметропічному меридіану, тобто була розташована горизонтально, а сила иліндричної лінзи відповідала ступеню астигматизму:

cyl. concav -2дпт ахе 0.

При системі ТАВО горизонталь відповідає нульовій позначці.

У разі складного і змішаного астигматизму логіка корекції має 2 етапи. Спочатку за допомогою сферичного скла такий астигматизм перетворюють на простий. Бажано робити це слабшим сферичним склом. Наприклад, складний міопічний астигматизм з такою структурою, використавши скло Sph. concav -3дпт= cyl. concav -2дпт ахе 0.

У поданому прикладі складний астигматизм можна перетворити на простий і більш сильним склом -5дпт, однак практично ліпше використовувати слабкі лінзи.

Виправлення змішаного астигматизму показано на такому прикладі. Сферичне скло -2дпт виправляє вертикальний меридіан і підсилює гіперметропію в горизонтальному напрямі. Внаслідок цього отримують простий гіперметропічний астигматизм 6.0дпт, який коригують циліндричною лінзою: cyl. + concav +6дпт ахе 90о.

Сферична корекція змішаного астигматизму зводиться до такої:

Sph. concav -2дпт= cyl. concav +6дпт ахе 90о.

Далеко не завжди вісь циліндричного скла точно горизонтальна або вертикальна, як це показано в наведених прикладах. Осі можуть займати скісне положення.

У будь-якому випадку позицію осі циліндра в рецепті позначають відповідно до схеми ТАВО.

Пресбіопія. Вікове ослаблення здатності до акомодації починається в разі еметропії після 40 років і проявляється утрудненням при читанні або розглядання дрібних об’єктів на близькій відстані, надто при недостатньому освітленні.

Компенсують ослаблену акомодацію, призначаючи корекцію для читання (від +1 до +3дпт) залежно від віку. При еметропії використовують тільки таку корекцію. Орієнтоване правило розрахунку лінз: у 40 років +1дпт, 50 років +2дпт, 60 років і більше +3дпт. Кожного конкретного разу переношуваність окулярів для близької відстані перевіряють за допомогою пробної оправи та, якщо треба, вносять поправки.

У разі аномалій рефракції людина змушена користуватися двома парами окулярів. Наприклад, особи з гіперметропією +2дпт і віком 50 років носять окуляри для віддалі +2дпт і для читання +4дпт (2дпт для віддалі +2 дпт додаток за рахунок ослабленої акомодації). Біфокальні окуляри поєднують скло для віддалі у верхній частині оправи і для близької відстані - у нижній.

Останнім часом виробляють багатофокальні лінзи, де нижня частина має криву поверхню складної форми, яку розраховують так, щоб заломлююча сила плавно збільшувалась від центральної зони до нижнього краю лінзи. Поворотом голови пацієнт вибирає ту частину лінзи, через яку він найчіткіше ьачить предмети на потрібній йому відстані.

Добирання окулярів не вичерпується визначенням сили необхідних коригуючих лінз. Важливо також правильно підібрати оправу, котра гарантувала б належну орієнтацію лінз відносно очей. Центри лінз в окулярах мають співпадати із зоровими осями очей і розміщуватися за 12мм від вершини рогівки. В ідеальному варіанті роблять серію вимірювань лицевого черепа для того, щоб вибрана оправа окулярів займала на обличчі правильне положення. За найважливіше вважають визначити за допомогою лінійки дистанцію між центрами зіниць.



КОРЕКЦІЯ КОНТАКТНИМИ ЛІНЗАМИ

Контактні лінзи накладають на центральну зону рогівки або на рогівку і кайму склери. Виготовляють лінзи із жорсткого або м’якого матеріалу, що містить від 30 до 95% води. Сучасні матеріали для контактних лінз газо- й рідинопроникні, і це дає змогу користуватися ними багато днів не знімаючи.

Контактні лінзи створюють бездоганний косметичний ефект і особливо результативні при короткозорості, анізометропії та неправильному рогівковому астигматизмі.

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ КОРЕКЦІЇ

Із численних методів, описаних у науковій літературі, загального визнання набула радіальна кератотомія. Її основні переваги - простота методу, можливість дозувати рефракційний ефект, мінімальні ускладнення. Операція полягає в нанесенні алмазним ножем непероруючих надрізів на максимальну глибину. Товщину рогівки визначають перед операцією. Центральна оптична зона діаметром 3-4мм залишається інтактною.

Ефект операції пов’язаний зі сплощенням центральної зони рогівки. Варіюючи кількість надрізів від 2 до 16, можна коригувати міопію від 0.5 до 6дпт.

З метою корекції астигматизму в поєднанні з радіальними використовують так звані дугові й тангенціальні розрізи.



В останні роки для корекції аномалій рефракції застосовують ексимерний лазер, який дозволяє змінювати форму рогівки.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка