Невиношування вагітності (В, С)



Скачати 190.45 Kb.
Дата конвертації05.11.2016
Розмір190.45 Kb.


НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ (В, С)

Шифр МКХ–10 - N96

Невиношування вагітності – самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів – ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів – пізній самовільний аборт, у 28-36 тижнів – передчасні пологи). Частота невиношування складає в середньому від 10-12 % до 20-35% від загальної кількості вагітностей, в осінній та весняний періоди цей показник збільшується.

Невиношування – поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в матці може бути чинником передчасного переривання вагітності.

Причини невиношування вагітності








Нейро-ендокринні фактори






Генітальні фактори









Генетичні фактори та хромосомні аномалії




Порушення у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, гіпофункція яєчників:

  • гіпофункція гіпофіза;

  • СПКЯ;

  • гіперпролактинемія;

  • гіперандрогенія (яєчникового, надниркового, змішаного генезу);

  • гіпофункція яєчників.


бактеріальні


вірусні


паразитарні


викликані умовно-патогенними мікроорганізмами






Інфекційні фактори


Аутоімунні процеси:

  • антифосфоліпідний синдром (АФЛ);

  • системний червоний вовчок, та інші аутоімунні захворювання;





імунодефіцитні процеси





Імунологічні фактори


вади розвитку статевих органів


істміко-цервікальна недостатність (органічна, функціональна)


пухлини матки, яєчників











Аллоімунні процеси:

  • ізоантигенна несумісність крові матері і плода за резус-фактором та системою АВО;

  • сенсибілізація за фетальними антигенами.




дефекти матки: гіпоплазія, аденоміоз, хр.ендометрит, оперативні втручання та ін.





цукровий діабет


Інші порушення


багатоводдя


маловоддя










прееклампсія

аномалії прикріплення і розвитку плаценти, передчасне відшарування плаценти

багатопліддя

неправильне положення плода

захворювання органів черевної порожнини

хірургічні втручання при захворюваннях інших органів і систем

серцево-судинна патологія


захворювання нирок






IV Патологія стану організму батька, в тому числі фактори, які сприяють виникненню патологічних змін еякуляту



екологічні


вік матері


умови життя



виробничі шкідливості










стресові ситуації

шкідливі звички








АЛГЛОРИТМ ДІАГНОСТИКИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

СКАРГИ ВАГІТНОЇ

Діагностика інфекційних захворювань

Діагностика ендокринних порушень

Медико-генетичне обстеження

Аналіз клінічних проявлень:



  • больовий синдром

  • характер кровотеч

  • стан шийки матки

  • величина матки

  • ознаки початку пологової діяльності

наявність клінічних ознак та допоміжних інструментально-лабораторних обстежень, які підтверджують невиношування вагітності

Лікування вагітної за обліком з’ясованої причини


Інструментальні обстеження:


Лабораторні дослідження


Спостереження в умовах жіночої консультації



відсутність клінічних ознак та допоміжних інструментально-лабораторних даних, підтверджуючих невиношування вагітності



Самовільний аборт

Шифр МКХ–10 - О 06


*Класифікація за клінічними типами:

  1. Загрозливий аборт.

  2. Аборт, що розпочався.

  3. Аборт “в ходу” (неминучий).

  4. Неповний аборт.

  5. Повний аборт.


Діагностика самовільного переривання вагітності.


Дані анамнезу


Скарги вагітної


Клінічні ознаки


Результати ендоскопічного

обстеження




Результати ультразвукового обстеження


ЗАГРОЗЛИВИЙ АБОРТ

  1. Пізнє менархе та тривалий період становлення менструального циклу.

  2. Захворювання вірусної етіології та інфекційно-алергічного характеру в пре- та пубертатному періоді у дівчат.

  3. Розлад менструального циклу.

  4. Медичні аборти, особливо перший аборт, їх ускладнення.

  5. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

  6. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

  7. Перинатальні втрати в анамнезі.

  8. Патологічний перебіг попередніх вагітностей та пологів.

  9. Гінекологічні операції.

  10. Перенесенні TORCH-інфекції в репродуктивному періоді.

  11. Хронічні захворювання в анамнезі ( у т. ч. хр. тонзиліт, пупковий сепсис).

  12. Алергічні захворювання полівалентного характеру.

  13. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження, coitus).




  1. Болі внизу живота, нижньому відділі спини.

  2. Відчуття тяжкості, тиску на сечовий міхур, пряму кишку, піхву, дискомфорт в надлобковій ділянці.

  3. Наявність кров’янистих виділень, але вони можуть бути відсутні. Виділення мізерні, темні чи бурі, іноді яскраві у дні відповідно припустимих місячних, які є критичними.



1.Збудливість матки, підвищення її тонусу.

2. Зниження базальної (ректальної) температури у І триместрі до 37О і нижче.

3. Розм’якшення, вкорочення шийки матки, іноді шийка матки може бути сформована.

4. Зовнішній зів закритий, але може спостерігатись і його відкриття.



У II триместрі:

5. Пролабування плідного міхура.

6. Відходження навколоплідних вод


  1. Зміни кольпоцитограми (естрогенний тип мазка, збільшення каріопіктонічнорго індексу до 50 % і вище.

  2. Зменшення вмісту хоріонічного гонадотропіну у крові у І триместрі.

  3. Зменшення вмісту прогестерону у крові та співвідношення вмісту естрогенів та прогестерону у плазмі крові (при фізіологічному перебігу вагітності він дорівнює 1:5).

  4. Наявність змін у концентраціях плацентарного лактогену, естріолу, естрадіолу, α-фетопротеїну.

  5. Підвищення дегідроепіандростендіолу, кортизолу, тестостерону, 17-гідропрогестерону, 17-кетостероідів, андростерону у крові – при гіперандрогенії.

  6. Зниження вільних Т4, Т3 при підвищенні ТТГ – при гіпотиреозі.

  7. Т4, Т3 підвищені, зниження ТТГ, підвищення тіреостимульованих антитіл (гіпертиреоз).

  8. рН-метрія виділень > 4,4  бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження, зшкребок цервікального каналу  виявлення антигенів до інфекції ТОRCH методом ПЦР і співвідношення антитіл за методом ІФА.




Ехографічні прояви загрози аборту передують клінічним.

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки.

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки.

3. Низьке розміщення плідного яйця (ембріона, плода) в порожнині матки.

4. Відсутність жовтого тіла вагітності у яєчниках.

5. Наявність дільниць відшарування хоріону чи плаценти .

6. Ознаки ІЦН:

а) вкорочення шийки матки до 3 см і менше;

б) збільшення діаметру внутрішнього зіву шийки матки більше 1 см;

У ІІ триместрі:

7. Пролабування плідного міхура у цервікальний канал.






АБОРТ, ЩО РОЗПОЧАВСЯ

Ті самі

  1. Як правило, більш сильні болі внизу живота, болі у попереку.

  2. Часте сечовиділення, випорожнення.

  3. Кров’янисті виділення.

  1. Підвищення тонусу матки, її болючість, але розміри матки відповідають терміну вагітності.

  2. Зниження базальної (ректальної) температури

3. Подальші структурні зміни шийки матки.

Ті самі.

Можливе зменшення вмісту як прогестерону, так і естрогенів у крові (особливо у ІІ та ІІІ триместрах).



1. Підвищення тонусу міометрію.

2. Часткове відшарування плідного яйця (плаценти).

3. Подальше вкорочення та розкриття шийки матки


АБОРТ „В ХОДУ”

Ті самі

  1. Сильні переймоподібні болі внизу живота.

  2. Кров’янисті виділення.

Підтікання навколоплідних вод.

1. Розкриття шийки матки.

2. Плідне яйце частково у цервікальному каналі та піхві.




Ті самі


  1. Плідне яйце розташоване низько, частково у цервікальному каналі.



НЕПОВНИЙ АБОРТ

Ті самі

  1. Болі внизу живота незначної інтенсивності.

  2. Кров’янисті виділення з піхви різного ступеня вираженості.



  1. Величина матки не відповідає терміну вагітності (менша).

  2. Консистенція матки не щільна.

Цервікальний канал відкритий.


-


  1. Порожнина матки розширена, плідне яйце не візуалізується.




ПОВНИЙ АБОРТ

Ті самі

  1. Болі внизу живота.

2. Кров’янисті виділення з піхви припиняються.

  1. Розміри матки не відповідають терміну вагітності (менша).

2. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

-


  1. Порожнина матки вільна, щілиноподібна.


ДІАГНОСТИКА ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ

Ті самі +

1.Передчасні пологи в минулому.

2.Інтервал між пологами менше 2 років.

3.Перебіг даної вагітності.

4.Запальні захворювання геніталій під час вагітності.

5.Тяжкі інфекції, які перенесла вагітна.

6.Уроджені вади плоду.


1.Скарги на нерегулярний біль у нижній частині живота.

2.Напруга в животі, тазу, попереку.

3.Дизурія.

4.Підвищення рухової діяльності плода.

5.Значної сили переймоподібний біль внизу живота чи регулярні перейми.


1.Скорочення матки, або матка легко збудлива, тонус її підвищений.

2.Збільшення або зміна характеру вагінальних виділень.

3.Високий надрив плідного міхура або відходження навколоплідних вод.

4.Шийка матки скорочена, згладжена, має місце її розкриття.





1.Зовнішня токографія для оцінки частоти і тривалості маткових скорочень.

2.Визначення кількості лейкоцитів кожні 12г., посів із ц/каналу, мазки кожні 5 днів.




УЗД – низьке розміщення передлеглої частини плода, зменшення навколоплідних вод, ознаки відшарування плаценти.


Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності (2 і більше самовільних переривань вагітності підряд)




п/п

Характер обстеження


До настання вагітності

Під час вагітності

1

Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція, захворювання)

+

+

2

Огляд спеціалістів за показаннями (ендокринолога, імунолога, генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОР, терапевта, невролога)

+

+

3

Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження (імуноферментний метод для визначення специфічних антитіл класу Ig M і Ig G в сироватці крові та метод ПЦР для вияву антигену інфекційного агенту)

+

+

4

Тести функціональної діагностики (базальна температура, феномени папороті та вічка)

+



5

Визначення гормонів та їх метаболітів (кольпоцитологія; статеві гормони, гормони гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція ДЕАС, кортизола,17-КС, 17-гідропрогестерона) за показаннями

+

+

6

УЗД

+

+

7

Стан гіпофіза (МРТ, Rö-графія турецького сідла) за показаннями

+



8

Імунологічне обстеження (АВО та Rh антитіл; антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів, β2-глікопро-теіду та фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту) за показаннями.

+

+

9

Антитіла до хоріонічного гонадотропіну; анти-спермальні та антиоварільні антитіла за показаннями.

+

+


+

-


10

Генетичне обстеження (каріотип подружжя)

+

-

11

Пренатальна діагностика

-

+

12

Гістероскопія за показаннями.

+

-

13

Гістеросальпінгографія

+

-

14

Гемостазіограма

+

+

15

Спостереження за станом шийки матки

+

з 12 тижня

16

Доплерометрія плодово-плацентарного кровотоку

-

з 16 тижня

17

КТГ

-

з 32 тижня

Лікування невиношування під час вагітності.


Акушерська тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках – інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.

При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаціонар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться. Пацієнтка дотримується ліжкового режиму.



До комплексу лікувальних заходів входять:

  1. Госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей.

  2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап 2 рази на день, препарати типу «Пасит», «Персен». У ІІ триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується «синдром нереалізованого материнства», що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.

  3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.

  4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).

  5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; "вібуркол" у свічах ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно Магне В6 по 1 табл 4-6 разів на добу (200-300 мг магнію на добу), Партусистен , гініпрал. Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати – антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) – в/в 2-3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину – 3 рази; фенігідин по 1 табл. (10 мг) - всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токолізу призначається коринфар ( ніфедіпін ) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем артеріального тиску. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних проявів.

7. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної кольпоцитограми).

Принципи гормональної терапії:


  1. обгрунтованість застосування гормональних препаратів;

  2. індивідуальний підбір дози;

  3. віддається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток проводиться відразу після перенесення ембріону. З естрогенів застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за строгими показаннями. Застосування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, оскільки вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.

Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон – 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.

Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються поступово, різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон – по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів – пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється, аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз плода. Критичні строки гестації при цій патології - 13, 24, 28 тижнів, коли проявляється гормональна активність плода.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.

8. Вітамінотерапія: вітамін Е по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).

9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

10.Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин, діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу) після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування – 7 днів.

11. З метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається дексаметазон, аспірин, плазмаферез 3-4 сеанси на курс, імуноглобулін людини нормальний: Також застосовується реокорегуюча терапія: реополіглюкін та курантил, трентал; лікування ФПН.

12. Використання немедикаментозних методів: електроанальгезії (N 8-10), електрорелаксації (N 1-3), іглорефлексотерапії, а також фізіотерапії – електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5-8), баротерапія (N 3-5).

13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у ІІ триместрі вагітності. Лікування полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього зіву для звуження цервікального каналу (операції Макдональда, Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення успіху операції дотримуються таких умов:

1) оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни – у 8-10 тижнів;

2) бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу з сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при необхідності – санація;

3) токолітична терапія під час операції і в післяопераційному періоді;

4) врахування протипоказань до операції:



  • з боку матері – відносні: виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні: неможливість виношування вагітності за станом здоров’я матері, внутрішньоматкова інфекція;

  • з боку плода – аномалії розвитку.

Після операції ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімається в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

14. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявляють її вогнище і проводять його санацію.

15. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарін, низькомолекулярні гепаріни, курантил), функцію плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеатид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).

16. У жінок з загрозою передчасних пологів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому. На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово 3 дні; ця доза може бути введена одноразово або у таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг 2 рази на третій день. Крім дексаметазону, можна застосовувати преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон у дозі 24 мг.

17. Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1) імунал, афлубін, енгістол, протефлазід, свічки "реафірон" та "віферон";



  1. анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);

  2. сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

  3. системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією (рекомендований препарат – Вобензим);

  4. плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях за показаннями.


Профліактика невиношування вагітності.

Полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленні, постановці на облік та обстеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. таблицю 2). За результатами обстеження проводиться лікування відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.








База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка