Навчально-методичний посібник Запоріжжя 2015 Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради здму



Сторінка1/5
Дата конвертації05.03.2017
Розмір0.9 Mb.
  1   2   3   4   5

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства та гінекології

ІМУНОКОНФЛІКТНА ВАГІТНІСТЬ
Навчально-методичний посібник


Запоріжжя

2015

Затверджено на засіданні Центральної методичної Ради ЗДМУ.

Протокол №1 від 25 вересня 2014 року.
Автор:

В.О. Залізняк - професор кафедри акушерства та гінекології Запорізького державного медичного університету.

Рецензенти:

Г.І. Резніченко - професор кафедри акушерства та гінекології Державного закладу «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор мед. наук, професор, Заслужений лікар України

Д.Є. Барковський - доцент кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини ФПО Запорізького державного медичного університету, доктор мед. наук.

Залізняк В. О. Імуноконфліктна вагітність : навчально-методичний посібник / В. О. Залізняк. – Запоріжжя : ЗДМУ, 2014. – 88 с.

Навчально-методичний посібник спрямований на поліпшення методики викладення передбаченої програмою з акушерства та гінекології теми «Ізоантигенна несумісність крові матері та плода». Вивчення цього питання включено до модуля 1 (тема 9) та модуля 4 (тема 37).

Особлива увага при проведенні практичного заняття має приділятись новим данним з питань ведення імунізованих вагітних, а також досягненням останніх років щодо діагностики та лікування гемолітичної хвороби плода.

Навчально-методичний посібник має сприяти оптимізації методики проведення практичного заняття на зазначену тему та кращому засвоєнню студентами питань, пов'язаних з імуноконфліктною вагітністю.



ЗМІСТ
Перелік умовних скорочень……………………………………………..…….4

  1. ВСТУП………………………………………………………………………………..… 5

  2. МЕТОДИКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ………………………………………….6

    1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ ТА МЕТА ЗАНЯТТЯ……………………………………….6

    2. КОНКРЕТНІ ЦІЛІ ПРАКТИЧНОГОЗАНЯТТЯ…………………………………… ..7

    3. ЦІЛІ РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ……………………………………………………8

    4. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ………………………………………………9

    5. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ………………………………………………………………10

2.6. СТРУКТУРНО-ЛОГІЧНА СХЕМА ЗАНЯТТЯ……………………………………...12

2.7. ПЛАН І ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ……………………………….13

2.8. НЕОБХІДНІ МАТЕРІАЛИ І ОСНАЩЕННЯ………………………………………..15

2.9. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ……………………16

2.9.1. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПІДГОТОВЧОГО ЕТАПУ...16

2.9.2. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОСНОВОГО ЕТАПУ…….19

2.9.3.МАТЕРІАЛИ КОНТРОЛЮ ОСНОВНОГО ЕТАПУ………………………………20

2.9.4. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ САМОПІДГОТОВКИ СТУДЕНТІВ…………………………………………………………………………………23

2.10. ЛІТЕРАТУРА……………………………………………………………………….....24

3. ДОДАТКИ

3.1. ДОДАТОК 1. Імунноконфліктна вагітність. Витяг з навчального посібника «Ефективний антенатальний догляд». Швейцарський інститут охорони здоров'я та тропічної медицини, Київ, 2012……………………...................26

3.2. ДОДАТОК 2. Клінічний протокол «Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами», затверджений наказом МОЗ України від

31 грудня 2004 року № 676.............................................................................54

3.3. ДОДАТОК 3. Графік візитів вагітної до лікаря. Витяг з «Методичних рекомендацій щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги», затверджених наказом МОЗ України від 15.07.2011 року №417.........................................................................................................60

4. БІБЛІОГРАФІЯ……………………………………………………………….....…….74
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Аг - антигени

Ат - антитіла

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВПВ - відділення патології вагітних

ВПК - внутрішньоутробне переливання крові

ГВ - гестаційний вік

ГХ - гемолітична хвороба

ГХП - гемолітична хвороба плода

ГХПН - гемолітична хвороба плода та новонародженого

ДНК - дезоксірибонуклеїнова кислота

ЕМ - еритроцитарна маса

ЕМЗЛТ - еритроцитарна маса, збіднена на лейкоцити та тромбоцити

КДК - кольорове допплерівське картування

КЛР - кислотно-лужна рівновага

КТГ - кардіотокографія

ОЦК - обсяг циркулюючої крові

ОЩБ - оптична щільність білірубіну

ПГТГ - погодинна гестаційна толерантність до глюкози

ПСШ - пікова систолічна швидкість

РДС - респіраторний дихальний синдром

СМА - середня мозкова артерія

Hb - гемоглобін

Ht - гематокрит

pH - лужний показник

МоМ (multiple of median) - швидкість кровотоку в СМА, кратна медіані для даного строку вагітності

V - обсяг



1. ВСТУП

Ізоімунізація - одна з клінічних форм імунопатології вагітності, що виникає за умови несумісності організмів матері і плода по різних антигенах та приводить до тяжких порушень стану плода та немовляти. Найбільш тяжкі наслідки має несумісність крові за резус-фактором, що призводить до виникнення гемолітичної хвороби плода та новонародженого.

До недавнього часу вважалося, що кровообіг плода ізольований від материнського і обмін клітинами між ними практично неможливий. Але можливість переходу формених елементів фетальної крові в материнський кровоток і материнської крові в кровоток плода можна вважати доведеною. Більшість авторів вважають, що такі ускладнення вагітності як гестоз і різні ушкодження плаценти сприяють переходу фетальних еритроцитів в кровоток матері та її сенсибілізації антигенами плода. Резус-фактор відкрили у 1937 році K. Landsteiner A. Wiener.

Виділяють три основних різновиди резус-фактора, що якісно відрізняються один від одного. Антиген D (Rh0) міститься в крові 85 % осіб, антиген С (Rh') виявляється у 70 % осіб, і антиген E (Rh'') міститься в крові 30 % осіб. За наявністю хоча б одного з цих антигенів в еритроцитах людини фактор визначається як резус-позитивний. У крові жінки природних антитіл до резус-фактора немає. Імунні антирезус-антитіла з'являються у відповідь на потрапляння резус-антигену.

Наявність у крові резус-негативних осіб антирезус-антитіл свідчить про сенсибілізацію організму до резус-фактора. Наслідком такого процесу є гемоліз еритроцитів плода та розвиток гемолітичної хвороби плода та новонародженого.

Останніми роками досягнуто значного прогресу відносно впровадження нових методів діагностики та лікування гемолітичної хвороби плода, що дозволило значно знизити перинатальні втрати при цій патології.



2. МЕТОДИКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
2.1. Актуальність теми та мета заняття

Імуноконфліктна вагітність - це суттєва загроза для здоров'я внутрішньоутробного плода. Резус-конфлікт викликає у плода розвиток гемолітичної анемії, яка при легкій формі захворювання не супроводжується ні жовтяницею, ні водянкою. При формі середньої тяжкості гемолітична анемія поєднується з жовтяницею, а при тяжкій формі до цих симптомів приєднується ще й водянка. При різко виражених симптомах гемолітичної хвороби, коли спостерігається анасарка та асцит, існує високий ризик антенатальної загибелі плода.

Протягом багатьох років основним документом, яким керувалися лікарі при веденні вагітних з імуноконфліктною вагітністю, був клінічний протокол «Ведення вагітності у жінок з імунними конфліктами», затверджений наказом МОЗ України від 31 грудня 2004 року № 676.

За десять років, що минули з того часу, у питаннях обстеження та ведення вагітних з зазначеною патологією досягнуто значного прогресу. Стало можливим більш точно прогнозувати можливість імунологічного конфлікту. Ширше застосування для оцінки ступеня тяжкості гемолітичної хвороби плода отримали такі інвазивні методи, як амніоцентез та кордоцентез.

Якщо у отриманій шляхом кордоцентеза плодовій крові спостерігається зниження гематокриту на 15 % від норми, то це свідчить про тяжкість захворювання і служить однією з визначальних ознак у показаннях до внутрішньоутробного переливання крові (ВПК).

В практику пренатальної діагностики впроваджується метод вимірювання при допплерометрії пікової систолічної швидкості (ПСШ) у середній мозковій артерії (СМА). Цей критерій, оцінений у динаміці, в даний час використовується як маркер тяжкості анемії у плода для визначення оптимальних термінів початку інфузій та їх повторів при анемічній формі гемолітичної хвороби.



Метою заняття є здобуття студентами знань навичок консультування, практичних навичок діагностики та профілактики резус-конфлікту, ведення вагітних з резус-негативною приналежністю крові.

Викладач має ознайомити студентів з темою заняття, представити мету та завдання теми. Необхідно зробити короткий виклад конкретних цілей практичного заняття темі та визначення кінцевої мети – набуття студентами знань та практичних навичок з питань діагностики та профілактики резус-конфлікту, ведення вагітних з Rh-негативною належністю крові, лікування гемолітичної хвороби плода.


2.2. Конкретні цілі практичного заняття


      • Дати визначення резус ізоімунізації під час вагітності.

      • Пояснити патогенез розвитку ізосенсибілізації при резус-конфліктній вагітності.

      • Оволодіти методами діагностики резус-конфлікту у вагітних, проводити оцінку резус-ізоімунізації вагітної.

      • Володіти знаннями про сучасні методи лікування гемолітичної хвороби плода.

      • Вміти інформувати пацієнток щодо необхідності профілактики резус-конфлікту та строків введення анти-Rh0(D)–імуноглобуліну.

Студенти мають знати:


  • умови, при яких виникає ізоантигенна несумісність крові матері і плода;

  • патогенез розвитку гемолітичної хвороби плода та новонародженого при резус-несумісності;

  • діагностику можливого імунологічного конфлікту та його вплив на стан внутрішньоутробного плода;

  • ведення вагітності та пологів при можливій ізоантигенній несумісності;

  • сучасні методи лікування гемолітичної хвороби плода;

  • профілактику ізосенсибілізації під час вагітності та після пологів.


Студенти мають оволодіти навичками:


  • збору загального та спеціального анамнезу;

  • клінічного обстеження вагітних з ізосенсибілізацією по резус-фактору.


Студенти мають оволодіти технікою проведення:


  • зовнішнього акушерського обстеження вагітних з різними строками вагітності.


Студенти мають оволодіти вміннями:


  • провести діагностику можливої ізосенсибілізації при несумісності крові матері і плода по резус-фактору;

  • визначити план ведення вагітності та пологів у таких жінок;

  • визначити профілактичні заходи щодо цього контингенту.



2. 3. Цілі розвитку особистості
Виховувати у студентів усвідомлення важливості проблеми імунологічної несумісності організмів матері і плода, що може вести до тяжкої форми гемолітичної хвороби у немовляти.

Поглибити у студентів розуміння значення лікарської етики і деонтології при спілкуванні з пацієнтками. Продовжити розвиток у студентів почуття професійної відповідальності за власні дії, а також за долю пацієнтки та її дитини.

Оволодіти вмінням поглиблювати психологічний контакт з вагітною та її родиною. З метою укріплення самосвідомості звертати увагу на внесок вітчизняних та закордонних вчених щодо вивчення проблем ізоантигенної несумісності організмів матері і плода.
2. 4. Міждисциплінарна інтеграція


Дисципліна



Знати

Вміти

І. Попередні дисципліни

(забезпечуючі)









Історія медицини

Внесок вчених-імунологів

щодо вивчення проблем ізоантигенної несумісності крові матері і плоду





Орієнтуватись у питаннях відкриття груп крові та резус-фактора

Патологічна фізіологія

Сенсибілізація організму,

її варіанти




Визначати наслідки ізосенсибілізації



Мікробіологія

Питання загальної імуно-

логії


Визначати імунологічні аспекти резус-конфліктної вагітності

Загальна хірургія

Переливання крові. Мож-

ливі ускладнення



Визначати групи крові та

резус-приналежність. Суворо дотримуватись методики переливання крові






ІІ. Наступні дисципліни

(забезпечувані)








Неонатологія

Вплив ізосенсибілізації на стан немовляти

1. Проводити обстеження немовлят, народжених при

ізоантигенній несумісності

2.Надавати невідкладну допомогу таким новонародженим



ІІІ. Внутрішньо-предметна інтеграція









Методи обстеження вагітної

Перелік досліджень, що проводяться вагітній жінці, коли вона стає на облік в ЖК та при кожному відвідуванні

Оцінити результати лабораторних (група крові, резус-приналежність вагіт-

ної та її чоловіка, наяв-

ність антитіл, їх титр) та інструментальних методів дослідження (УЗД, КТГ, доплерографія, кордоцентез).





2.5. Зміст теми заняття


  • Історична довідка

  • Сутність ізосенсибілізації

  • Серологічні системи червоної крові

      • Епідеміологія резус-конфліктної вагітності

      • Патогенез ізосенсибілізації при резус-конфліктній вагітності (схема приведена на наступній сторінці)

      • Оцінка ступеня резус-імунізації вагітної

      • Резус-імунізація під час першої вагітності

      • Резус-імунізація під час пологів

      • Чинники резус-імунізації

      • Діагностика резус-імунізації

      • Спеціальні методи дослідження

      • Ведення не імунізованих вагітних

      • Профілактика резус-імунізації. Значення введення анти-Rh0 (D)–імуноглобуліну

      • Діагностика гемолітичної хвороби плода. Неінвазивні та інвазивні методи

      • Вимірювання пікової систолічної швидкості (ПСШ) в середній мозковій артерії (СМА), як показник анемії плода

      • Тактика ведення вагітності при резус-імунізації вагітної

      • Лікування гемолітичної хвороби плода

      • Роль внутрішньоутробного переливання крові (ВПК) в лікуванні гемолітичної хвороби плода

      • Інформування пацієнтки про необхідність профілактичного введення

анти-Rh0 D - імуноглобуліна
Примітка: детальніше зміст теми викладено в Додатку 1.

2.6. Структурно-логічна схема заняття



2. 7. План і організаційна структура заняття


№п/п

Основні етапи заняття, їх функції і зміст

Навчаль-

ні цілі в

рівнях

засвоєння



Методи конт-

ролю і навчання



Матеріали мето-

дичного забезпе-

чення


Час

(хв.)


1

2

3

4

5

6




І. Підготовчий етап













1.

Організація заняття




Готовність

студентів до

роботи


Журнал

3

2.

Постановка навчальних

цілей та мотивація









Навчальні цілі.

Актуальність теми



2

3.

Контроль вхідного

рівня знань, навичок, умінь

1.Основи імунологічної

несумісності організмів

матері і плода.

2.Співвідношення між

кров'ю матері і плода, при яких виникає ізо-

сенсибілізація.

3.Показники, які свідчать про можливу ізо-

сенсибілізацію, та їх тлумачення.

4.Акушерська тактика при резус-несумісності.


ІІ

ІІ

ІІ


ІІ


ІІ



Індивідуальне

усне опиту-

вання.

Тестовий контроль ІІ рівня.



Вирішення

типових задач ІІ рівня



Питання для індивідуального опитування.

Тестові завдання ІІ рівня.

Типові задачі ІІ рівня

25





1

2

3

4

5

6





ІІ. Основний етап












4.

Формування професій

них навичок та вмінь

в процесі роботи в жі-

ночій консультації, відділенні патології вагітних, пологовому та гінекологічному відділеннях


ІІІ


Практичний

тренінг


Алгоритми для формування прак

тичних навичок


45





1. Оволодіти методикою

збору анамнезу, проведення акушер-ського обстеження.




ІІІ


Професійний

тренінг у ви-

рішенні нети-

пових клініч- них ситуацій




Алгоритми для

формування прак

тичних навичок та вмінь.

Пацієнтки (вагітні жінки). Історії пологів









2. Провести курацію вагітної з ізосен-сибілізацією за резус-фактором та скласти план обстеження

ІІІ




.







3. Оцінити та інтер-претувати результати обстеження вагітної, провести диференці-альну діагностику

ІІІ


Медико-біо-

логічне дослі-

дження


Ситуаційні та не-

типові задачі ІІІ

рівня








4. На підставі отрима- них даних встановити

заключний діагноз



ІІІ














5. Визначити план ве-

дення вагітної з ізосенсибілізацією за резус-фактором


ІІІ














1

2

3

4

5

6




ІІІ. Заключний етап














5.

Контроль і корекція

професійних вмінь та навичок


ІІІ а


Індивідуальний

контроль прак-

тичних нави-

чок та їх резу-льтатів.

Аналіз та оцін-

ка клінічної роботи.


Тестовий кон-

троль ІІІ рівня.


Рішення нети-

пових задач

ІІІ рівня


Результати клінічного обстеження.

Тестові завдання

ІІІ рівня
Нетипові задачі

ІІІ рівня






6

Підведення підсумків

заняття














7

Домашнє завдання по наступній темі

(основна і додаткова література по темі)










Орієнтовна карта для самостійної роботи з літера-турою





  1   2   3   4   5


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка