Міністерство охорони здоров’я україни



Скачати 277.37 Kb.
Дата конвертації01.01.2017
Розмір277.37 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №

1

Змістовний модуль №

5

Тема заняття

Первинний та вторинний рак печінки

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013



Первинний та вторинний рак печінки.
1. Актуальність теми. Кількість хворих на первинний та вторинний рак печінки невпинно збільшується. Рак печінки посідає восьме місце серед злоякісних пухлин у світі. Щорічно від цієї недуги вмирає 1 млн хворих. Загальна кількість хворих з метастазами в печінку становить одну третину від кількості всіх хворих на злоякісні пухлини. При аутопсії метастази в печінці виявляються у 30-50% онкологічних хво­рих.

Серед населення України рак печінки зустрічається рідко, становить близько 1% від всіх злоякісних пухлин і виникає в 2-3 осіби на 100 000 жителів. Хворіють частіше чоловіки в співвідношенні до жінок 3:1, найбільше у віці 50-70 років, хоча захворювання може розвиватись навіть у юнацькому або дитячому вікових періодах.

За кордоном часто хворіють в Мозамбіку, Зімбабве, ЮАР, Малі, Гамбії, Китаї, Гонконзі, Сингапурі, Японії. Низький рівень захворюваності спостерігається у країнах Західної Європи, США, Канаді, Росії, Індії.
2. Навчальні цілі

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології первинного та вторинного раку печінки, сучасними методами діагностики і лікування, прогностичними факторами та виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Засвоїти дані про розповсюдженість первинного та вторинного раку печінки в Україні, етіологію, анатомію і фізіологію печінки, передракові захворювання; шляхи метастазування карциноми печінки; патологічну анатомію; класифікацію за системою TNM, групування за стадіми; клінічний перебіг, симптоматику захворювання; фізикальне обстеження хворих на рак печінки; показання до спеціальних методів обстеження; сонографічну, сканографічну характеристику раку печінки; методи лікування первинного й вторинного раку печінки, профілактичні заходи.

2.3. Вміти зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, інтерпретувати лабораторні дані, сонограми, лімфосканогра­ми, гепатосканограми, дані рентгенологічного дослідження, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз та визначати тактику лікування хворих. Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та застосовувати сучасні методи лікування хворих. Сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими на рак печінки, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з цієюкатегорією хворих та їхніми родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій. Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих.



3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1 Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни

Знати

Вміти

І.Попередні

Нормальна

анатомія

Нормальна і патологічна фізіологія

Біохімія

Патологічна анатомія

Пропедевтика внутрішніх хвороб

Загальна хірургія


Оперативна хірургія та топографічна анатомія

Радіологія

Фариако-логія

Структурну одиницю печінки. Сегментарну, част-кову будову. Скелетотопію; сінтопію. Кровопостачання, інервація, жовче- та лімфо-відтік

Роль печінки в процесах травлення та го-меостазі. Циркуляцію білі-рубіну

Основні класи канце-рогенів, ксенобіотиків

Особливості кровопостачання пухлини, фактори, що її визначають.

Особливості морфологічної структури пухлини, ступені диферент-ціації

Методи обстеження хворих: опитування та фізи-кальне обстеження, особли-во органів черевної порож-нини та печінки

Спеціальні методи обстеження травного тракту та печінки

Види наркозу Визначення ступеня ризику при проведенні наркозу та операції. Підготовку хворо-го до планових операцій.

Класифікацію хірур-гічних операцій

Основні види опера-цій, технічні можливості сучасного обладнання
Клінічні види проме-невої терапії. Дози (разову та СВД).

Групи хіміопрепара-тів їх фармакодинаміку Шляхи введення



Відрізняти долі, сегменти за зовнішнім виглядом

Інтерпретувати показники синтетичної та детоксикаційної функції печінки

Фіксувати та зберігати мор-фологічний матеріал, виконувати його забір.

Проводити цілеспрямова-ний та систематизований збір скарг та анамнезу. Проводити фізикальне обстеження органів черевної порожнини. Оформити необхідну документацію, напра-вити хворого в спеціалізований заклад

Деонтологічно правильно повідомити хворому про захво-рювання

Визначати пальпаторні та перкуторні зміни в печінці

Виконати пункційну аспі-раційну біопсію, трепанбіопсію

Встановити показання до спеціальних методів обстеження

Провести підготовку хворо-го до гепатоскано-, соно-, томо-, лімфо-сканогра­ми

Визначати достовірні ознаки злоякісних новоутворень печінки при соно-, скано-, томо-графії, проводити їх дифдіагно-стику із доброякісними пухлина-ми

Визначати критерії ступеня ризику наркозу та операції


Визначати лінії хірургічних доступів на черевній стінці
Вміти обрати вид хірургіч-ного втручання та призначити тип операції

Провести передопераційну підготовку хворого

Визначити вид опромінення та призначити променеву тера-пію

Визначити схему ПХТ та призначити таке лікування



ІІ. Внут-рішньопредметна інтегра-ція


Епідеміологію, етіо-логію, передракові захво-рювання, фактори ризику, клінічні прояви, макро-, мікроскопічні форми пер-винного та вторинного раку печінки. Показання, проти-показання до хірургічного та комбінованого лікуван-ня. Прогноз, моніторинг, профілактику

Визначати характерні клінічні прояви первинного та вторинного раку печінки, інтер-претувати дані додаткових методів обстеження. Встановити розповсюдженість пухлинного процесу. Встановити стадію раку за міжнародною системою ТNМ. Виробити план післяопераційного ведення хворих. Оформити необ-хідну документацію, направити хворого в спеціалізований заклад. Деонтологічно вірно повідомити хворому та родичам про захво-рювання


3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Визначення

Первинний рак печінки (ПРЗ)

Злоякісна пухлина, що виникає з власних епітеліальних клітин печінки

Вторинний рак печінки (ВРП)

Злоякісна пухлина в печінці метастатичного походження

АФП


Альфа-фетопротеїн (онкомаркер ПРП), в нормі до 20 мкг/л

8СС

Антиген плоскоклітинних пухлин


СА 15-3

Антиген при метастазах раку молочної залози


ПСА


Простатспецифічний антиген, буває при метастазах раку передміхурової залози в печінці

СА 125

Антиген при метастазах серозної карциноми яєчників

РЕА

Раково-ембріональний антиген – буває при метастазах раку органів травлення і дихання, молочної залози

Радіоізотопна гепатосцинтіграфія

Метод визначення бластоми печінки

Етіологія. Фактори ризику:

  • Венозе повнокрів’я при синдромі Баад-Хіарі.

  • Харчові мікотоксини (афлатоксини), які виділяються грибами, що паразитують на горіхах, арахісі, злакових.

  • Екзогенні пероральні стероїдні гормони.

  • Паління, алкоголь.

  • Хімічні агенти різних груп: торотраст, вінілхлорид, дубильна кислота, ароматичні аміносполуки, нітрозаміни, азатіоприн.

  • Ендогенні метаболіти тирозину.

Передракові захворювання:

  • Гепатит В (30-40 років хронічного перебігу).

  • Гепатит С.

  • Цироз будь-якої етіології.

  • Спадкові метаболічні захворювання печінки (порфірія, ідіопатичний гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерація - хвороба Вільсона-Коновалова, прогресуючий внутрішньопечінковий холестаз – хвороба Байлера, артеріопечінкова дисплазія).

Тактика лікаря: згідно з наказом № 192 МОЗ України, всі хворі з передраковим процесом беруться на облік за формою 30 та підлягають диспансерному спостереженню з диспансерним обстеженням 4 рази на рік.

Патологічна анатомія первинного раку печінки

Локалізація. Рак печінки може виникати в будь-якій частині органа, та найчастіше (60-70%) він зустрічається в правій половині. Нерідко вогнища раку вузлової форми знаходять в обох половинах органа. Найбільш рідко пухлина знаходиться тільки в лівій половині (така локалізація складає близько 10% всіх захворювань. Визначення точної локалізації пухлини має велике значення для вибору оперативного та медикаментозного лікування хворих на первинний рак печінки.

За макроскопічною будовою первинний рак печінки поділяють на три форми: масивну, вузлову та дифузну.

Масивна форма: – проста, має один крупний пухлинний вузол, без метастазів; - з сателітами – один крупний вузол з одним або більше метастаза­ми (сателітами) навколо.

Вузлова форма – в печінці 2 або більше пухлинних вузлів, схожих по розмірам. Можуть бути дрібні вузлики навколо основних вузлів, можливе злиття вузлів в конгломерат.

Дифузна форма – пухлина у вигляді нерівномірної інфільтрації печінки або множинні злиті між собою пухлинні вузли.

Більш часто зустрічається масивна форма. На другому місці за частотою знаходиться дифузна форма. Остання є найбільш злоякісним новоутворенням.



Міжнародна гістологічна класифікація (ВООЗ,1993 р.)

1. Епітеліальні пухлини

- гепатоцелюлярний рак;

- холангіоцелюлярний рак;

- змішаний гепато-холангіоцелюлярний рак;

- гепатобластома;

- цистаденокарцинома жовчних шляхів;

- недиференційований рак.

2. Неепітеліальні пухлини:

- інфільтративна гемангіоендотеліома;

- гемангіосаркома;

- ембріональна саркома;

- інші.

3. Різні інші види пухлин:



- тератома;

- карциносаркома;

- інші.

4. Некласифіковані пухлини.



5. Пухлини кровотворної та лімфоїдної тканин.

Гепатоцелюлярний рак виникає із печінкових клітин і складає 55-75% всіх первинних пухлин органа. Завдяки вираженому клітинному атипізму він віддалено нагадує будову гепатоцитів. В таких клітинах спостерігаються суттєві метаболічні та функційні порушення. Гістологічна структура таких пухлин являє собою папілярну або трабепулярну поліморфію. Клітини паренхіми можуть продукувати жовч або хільозну рідину. За гістологічною класифікацією ВООЗ серед гепатоцелюлярного раку виділяють компактну, ацінарну, скірозну та фіброламелярну форми.

Холангіоцелюлярний рак виникає із епітелію вивідних протоків печінки. Епітеліальні ракові клітини бувають циліндричної або кубічної форми, утворюють трубочки або сосочки, іноді схожі з нормальними канальцями. Спостерігається значне переважання строми над паренхімою пухлини. Утворення жовчі або іншої рідини паренхіматозними клітинами цієї пухлини не спостерігається.

Гепатохолангіоцелюлярний рак (синонім – злоякісна гепатохолангіома) побудований печінковими клітинами та епітелієм вивідних протоків. Най-частіше в печінці виникає холангіоцелюлярний рак.

Гепатобластома. Дуже рідкісне злоякісне захворювання. Виникає і розвивається гепатобластома в дитячому віці (до 4 років). У хворих старшого віку діагностується дуже рідко. За походженням виділяють два типи гепатобластом: епітеліальний та змішаний.

Найбільш часто виникає гепатоцелюлярний рак. Він складає 55-75% всіх первинних пухлин органа. Друге місце за частотою посідає холангіоцелюлярна форма. Найбільш злоякісний перебіг спостерігається при недиференційованому раку.



Розповсюдження ПРП

°Безпосереднє проростання пухлини в навколишні органи і тканини (судини воріт печінки, дванадцятипалу кишку, шлунок, нирку, діафрагму).

  • Гематогенний шлях – основний шлях метастазування, частіше по печінці, в легені, діафрагму; рідше – в кістки, наднирники, нирки, інші органи.

  • Лімфогенний шлях метастазування – в лімфовузли воріт печінки, по ходу крупних судин, гепатодуоденальну зв'язку, в панкреатодуоденальні та парааортальні лімфатичні вузли.

  • Імплантаційний шлях метастазування – по парієнтальній і вісцеральній очеревині.


Міжнародна клінічна класифікація TNM (ВООЗ, 6-те видання, 2002 р.)

T – характеризується первинна пухлина (розмір та ступінь місцевого поширення);

N – дається характеристика метастазів в регіонарні лімфатичні вузли (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження);

М – характеризується наявністю або відсутністю віддалених метастазів.

Патоморфологічна класифікація

Категорії рТ, рN, рМ відповідають категоріям Т, N, М. Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфоаденектомії повинен включати не менше 3 лімфатичних вузлів.



Gдається характеристика гістопатологічного диференціювання клітин пухлини.

Наводиться градація пухлини за стадіями.


Клінічні прояви ПРП різноманітні та неспецифічні. Виникають вони пізно, що пояснюється великими компенсаційними можливостями печінки. Крім того, симптоми розвиваються поступово і маскуються ознаками інших фонових захворювань. Прихований перебіг, небагата симптоматика клінічної картини, особливо на початку розвитку захворювання, та відсутність функційних порушень сприяють пізній діагностиці цього захворювання.

Симптоматика зале­жить від вираженості захворювання печінки, на тлі якого розвинувся ПРП, поширеності пухлини, наявності ускладнень. Розпізнати пухлину на ранніх стадіях вдається не завжди, оскільки вона часто виникає на тлі цирозу печінки і симптоми пухлини пояснюють як прогрес цирозу. Першими симптомами бувають наростаюча слабкість, погіршення апети­ту, почуття важкості або тиску в правому підребер’ї та в епігастрії, біль, схуднення, зміна смакових відчуттів, пальповане об'ємне утворення в ділянці печінки та в підребер’ї. Перші ознаки часто бувають не пов'язані з печінкою. Виникають симптоми захворювання шлунка, підшлункової залози, товстої кишки, серця та інших органів.

Під час об’єктивного обстеження виявляється гепатомегалія. Печінка збільшується до великих розмірів, стає щільною, можуть пальпуватись окремі вузли різних розмірів. Частіше уражається права частка і печінка виповнює праве підребер’я. Якщо уражається ліва половина, що буває рідше, тоді печінка займає епігастральну область і навіть ліве підребер’я. Вага такої печінки збільшується в 2-3 рази (до 5-6 кг). Частота гепатомегалії складає 95-97%. Зі збільшенням пухлинних вузлів настає їх некроз і вони приймають тістувату консистенцію або відчувається флуктуація.

Згодом виникають жовтяниця, схуднення, явища інтоксикації, виявляється гепатомегалія, розвивається портальна гіпертензія, асцит, розширення вен, гіпертермія та інші симптоми.



Діагностика. Обов’язкові методи дослідження: анамнез; об’єктивне обстеження (пальпація, перкусія, аускультація); лабораторні дослідження (ЗАК, ЗАС, онкомаркери); інструментальні (ультрасонографія з прицільною аспіра-ційною тонкоголковою біопсією); морфологічне дослідження. (цитологічне, гістологічне).

Спеціальні методи дослідження:

• Ультрасонографія з прицільною аспіраційною тонкоголковою біопсією.

• РКТ (рентгенівська комп'ютерна томографія).

• Ангіографія печінки.

• МРТ (магнітно-резонансна томографія).

• Томографія з міченими 99Тс еритроцитами.



° Радіоізотопне дослідження.

• ПЕТ (позитронно-емісійна томографія).



АФП (альфа-фетопротеїн) – глікопротеїд сироватки крові (норма в крові – 20 мкг/л). Концен­трація маркера прямо пропорційна масі пухлини. Цей маркер має діаг­ностичне значення при гепатоцелюлярному, гепатохолан-гіоцелюлярному раку і гепатобластомі. Холангіокарцинома, цистадено-карцинома, недиференційований рак печінки не супроводжуються підвищенням концентрації АФП в сироватці крові.

Десгамакарбоксипротромбін – вітамін К-залежний попередник протромбіну. Підвищення рівня до 100 нг/мл і більше свідчить про можливість гепатоцелюлярного раку.

Диференційний діагноз: доброякісні пухлини печінки, паразитарні захворювання, цироз печінки, гепатити, кісти та абсцеси печінки, вторинний рак печінки.

Лікування первинного раку печінки можна проводити хірургічним методом, променевою та спеціальною медикаментозною терапією. Найбільш ефективним є комбіноване лікування – видалення пухлини в межах здорових тканин печінки. Виконується тільки при вузловій формі раку.

Хіміотерапевтичне лікування хворих на первинний рак печінки набуло великого значення і проводиться у випадках дифузної та вузлової форм, а також при наявності масивної пухлини, коли хворим не показане оперативне втручання. Для лікування первинного раку печінки використовують метотрексат, циклофосфан, 5-фторурацил, мітоміцин С, препарати платини, карбоплатин та інші. Проводиться ПХТ у вигляді стандартних схем. Препарати краще вводити селективно в артерії печінки.

Доцільно використовувати дистанційну променеву терапію. Більш ефективним є проведення лікування сучасними високоенергетичними установками з комп’ютерним забезпеченням. ТГТ проводять за дрібно-протяжною методикою.

Для вибору лікувальної тактики необхідно враховувати стан та вік хворого, локалізацію та стадію розвитку пухлини.



Вторинний рак печінки (ВРП)

Печінка займає друге місце після лімфовузлів за частотою ураження метастазами. У печінку метастазують всі види злоякісних пухлин, за винятком первинних пухлин мозку. Найчастіше метастазує в печінку товста кишка, шлунок, підшлункова залоза, молочна зало­за, легені. Рідше – жовчовивідні шляхи, стравохід, яєчник, меланома, передміхурова залоза, нирки. Метастази раку підшлункової залози в печінці зустрічаються в 50% випадків, колоректального раку – від 20 до 50%, раку шлунку – в 35%, раку молочної залози – в 30%, раку стравоходу – в 25% випадків.



Гістологічна будова метастазів в печінці найчастіше повторює гістологічну будову первинних пухлин, подекуди відрізняючись від них ступенем диференціювання пухлинних клітин.

Діагностика ВРП. Метастатичний рак печінки характеризується швидким про­гресом і відсутністю специфічної клініко-лабораторної симптоматики.

Лабораторний та інструментальний моніторинг хворих, що отримували раніше лікування з приводу злоякісних новоутворень, дозволяє рано виявляти мета­стази в печінці і проводити відповідне лікування.

Доцільним є використання онкомаркерів з метою діагностики підтверд­ження метастазів в печінці.

Основні імунологічні онкомаркери для виявлення вторинного раку печінки:



  • СА 19-9 – у хво­рих з метастазами раку підшлункової залози, раку внутрішньо- і позапечінкових жовчних протоків, великого дуоденального сосочка і жовчного міхура;

  • альфа-фетопротеїн – при метастазах печінковоклітинного раку, герміногенних пухлинах яєчка і яєчника, гепатобластомі;

  • СА 125 – у більшості хворих з метастазами серозної карциноми яєчників;

  • раково-ембріональний антиген – з метастазами раку органів травлення і дихання, хворих з мета­стазами раку молочної залози;

  • 8СС (антиген плоскоклітинних пухлин) – у хворих з метастазами плоскоклітинного раку шийки матки, носоглотки, вуха, з метастаза­ми плоскоклітинної карциноми легенів;

  • СА 15-3 – у хворих з метастазами раку молочної залози;

  • М8Е (нейроспецифічна ендолаза) – у хворих з метастазами пухлин нейроектодермального і нейроендокрин­ного походження, при нейробластомі;

  • ПСА (простатспецифічний антиген) – у хворих з метастазами раку передміхурової залози;

  • ХГ (хоріогонічний гонадотропін) – у хворих з метастазами герміногенних пухлин гонад, при гепатобластомі, у хворих з раком легенів, у хворих з метастазами раку ор­ганів травного тракту, у хворих з метастазами раку органів сечостатевої системи.

До основних біохімічних маркерів метастатичного ураження пе­чінки належать також ЩФ; ЛДГ; гамма-ГТ. Якщо концентрація в сироватці білірубіну, а також активність гамма-ГТ, ЩФ, ЛДГ, трансаміназ в нормі, то висока можливість відсутності метастазів в печінці.

Інструментальні методи дослідження:

  • ультразвукова комп'ютерна томографія (УЗКТ);

  • рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) і/або магнітнорезонансна томографія (МРТ);

  • радіонуклідне дослідження;

  • ангіографія;

  • біопсія пухлини печінки.

Методи та види лікування пухлин печінки

I. Хірургічне лікування:

1) резекція печінки;

2) гепатектомія з ортотопічною ало (ауто-) трансплантацією печінки.

II. Локальне аблатичне і циторедуктивне лікування:

1) радіочастотна термодеструкція пухлини;

2) кріодеструкція пухлини;

3) мікрохвильова фокусна деструкція пухлини;

4) ультразвукова фокусна деструкція пухлини;

5) лазерна фокусна деструкція пухлини;

6) деструкція пухлини печінки шляхом введення в пухлину етанолу, оцтової кислоти, цистостатиків, радіоактивних ізотопів;

7) інші види локального циторедуктивного лікування;

8) поєднане локальне циторедуктивне лікування.

III. Внутрішньосудинне черезкатетерне (рентгеноендоваскулярне) ліку-вання:

1) емболізація печінкової артерії (ЕПА);

2) хіміоемболізація печінкової артерії (ХЕПА);

3) масляна хіміоемболізація печінкової артерії (МХЕПА);

4) артеріо-портальна хіміоемболізація;

5) хіміоінфузія в печінкову артерію;

6) хіміотерапія в воротну вену;

7) регіонарна радіотерапія;

8) поєднане внутрішньосудинне черезкатетерне лікування.

IV. Системне медикаментозне лікування:

1) цитостатична хіміотерапія;

2) імунотерапія;

3) гормональне лікування;

4) біотерапія (генна терапія, протипухлинна вакцинотерапія);

5) поєднане лікарське лікування.



V. Комбіноване лікування:

1) резекція печінки з внутрішньосудинним черезкатетерним лікуванням;

2) резекція печінки з локальним аблятивним і циторедуктивним ліку­ванням;

3) резекція печінки з системним лікарським лікуванням;

4) резекція печінки з внутрішньосудинним черезкатетерним і систем­ним протипухлинним лікуванням;

5) локальне циторедуктивне лікування з внутрішньосудинним черезка­тетерним лікуванням;

6) локальне циторедуктивне лікування з черезкатетерним і системним протипухлинним лікуванням;

7) інші види комбінованого лікування.



3.3. Рекомендована література

Основна:

1. Антіпова С.В., Радомський В.Т. Первинні злоякісні пухлини печінки. Метастатичні пухлини печінки. // Вибрані лекції з клінічної онкології /За загальною редакцією проф. Бондаря Г.В., проф. Антіпової С.В. – Луганськ, 2009. – С. 298-350.

2. Білинський Б.Т., Володько Н.А., Гнатишак А.І.та ін.. Онкологія. Підручник. – К.: Здоров’я, 2004. – 306 с.


  1. . Болюх Б.А. „Клінічна онкологія”. – Вінниця, 2012. – 704с..

  2. . Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учебник. – М.: Медицина, 1992. – 400 с.

  3. . Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. Електронний підручник. – Запоріжжя:ЗДМУ. 2009. – 309 с.

Додаткова:

        1. Онкология: Клинические рекомендации. / Под. ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М, 2006. – 720 с.

  1. Тащиев Р. К. Первичный и метастатический рак печени: Учебное пособие. – Донецк, 2008. – 331 с.

3.4. Матеріали для самоконтролю

      1. Теоретичні питання до заняття:

1. Захворюваність на первинний і вторинний рак печінки в Україні та світі.

2. Етіологія, передракові захворювання, фактори ризику.

3. Патоморфологія: гістологічні форми, макроскопічні форми, шляхи метастазування.

4. Клінічна класифікація TNM раку печінки.

5. Клініко-анатомічна класифікація раку печінки.

6. Особливості клінічного перебігу раку печінки.

7. Вкажіть основні та додаткові методи діагностики раку печінки.

8. Проведіть диференційну діагностику раку печінки з іншими захворю-ваннями печінки.

9. Принципи та види лікування хворих на рак печінки.

10. Методи первинної та вторинної профілактики раку печінки, моніто-ринг.



3.4.2 Тестові завдання для самоконтролю

Тест № 1 (а=1). Назвіть найбільш часту причину ПРП:

1. Гепатит С; 2. Гепатит А; 3. Холангіт; 4. Жировий гепатоз; 5. Холестаз.



Правильна відповідь: 1.

Тест № 2 (а=1). Назвіть основний онкомаркер для моніторингу ПРП:

  1. СА 19-9; 2. АФП; 3. СА 125; 4. РЕА; 5. 8-СС

Правильна відповідь: 4.

Тест № 3 (а=2). Вкажіть макроскопічні форми ПРП:

A. Масивна; B. Акральна; C. Вузлова; D. Виразкова; F. Дифузна



Правильна відповідь: А, С, F.

Тест № 4 (а=2). Вкажіть основні гістологічні форми ПРП:

A. Гепатоцелюлярний рак; B. Аденокарцинома; C. Холангіокарцинома;

D. Плоскоклітинний; F. Гепатобластома.

Правильна відповідь: А, С, F.

Тест № 5 (а=2). Визначте пухлини, які найбільш часто метастазують в печінку:

A. Товстої кишки; B. Підшлункової залози; C. Базальноклітинний рак шкіри; D. Первинні пухлини головного мозку; F. Молочної зало­зи.



Правильна відповідь: А, В, D.
3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю

Задача № 1 (а=2). Хворому 52 роки, скаржиться на слабкість, яка наростає, погіршення апети­ту, відчуття важкості, тупий біль в правому підребер’ї, схуднення. Пальпацією виявлено об'ємне щільне, горбисте утворення в ділянці лівої частки печінки. В анамнезі гепатит С, який вперше діагностовано в|с| 40-річному віці.|века| Спеціального лікування не отримував. |селезеночниПри огляді хворий зниженої вгодованності. Шкіра й видимі слизові жовтяничні. Живіт збільшений, спостерігається випинання пупка.

    Завдання: 1. Поставте попередній діагноз. 2.|изберите| Визначте найбільш інформативний метод морфологічної верифікації пухлини.

Правильна відповідь: 1. Первинний рак печінки - ?. 2. Трепанбіопсія печінки під контролем УЗД.

Задача № 2 (а=2). Хвора віком 50 років, госпіталізована зі скаргами на виражену слабкість, запаморочення, періодичне|периодичную| блювання|рвоту|, схуднення, помірний біль у верхній половині живота, жовтяницю|селезеночника|. Хворіє протягом 4 міс. При |обстеженні| обстеженні виявлена|выявляет,проявляет| пухлина воріт печінки. В анамнезі – хвора була прооперована 5 років тому з приводу раку сліпої кишки. В аналізі крові: гемоглобін – 80 г/л, білірубін – 150 мкмоль/л.

    Завдання: 1. Поставте діагноз. 2.|изберите| Визначте лікувальну тактику.

Вірна відповідь: 1. Рак сліпої кишки, метастаз у ворота печінки, ІV ст., ІV клін. гр. 2. Черезшкірне, черезпечінкове дренування жовчних шляхів.

Задача № 3. (а=2). Хвора віком 42 роки, звернулась зі скаргами на постійний тупий, ниючий біль у правому підребер'ї|.|обостряют| Останні 2 місяці|луны| з'явилася загальна слабкість, втрата апетиту, субіктеричність| склер. В анамнезі у хворої 5 років тому виконана резекція сигмоподібної кишки з приводу раку|обостряет|. | 0б’єктивно|: шкіра й склери субіктеричні|, права доля печінки горбиста, виступає на|возле| 3 см з-під краю реберної дуги. В аналізі крові: Нb – 100 г/л; Ер – 4х1012/л; Л – 6,7х|109/л; СОЭ – 45  мм/год, білірубін – 36,6 мк-моль|/л.

    Завдання: 1. Поставте діагноз. 2.|изберите| Визначте лікувальну тактику.

Правильна відповідь: 1 Рак сигмовидної кишки, ІV стадія, ІVкл. гр., метастази в праву частку печінки. 2. Пропонується радіочастотна термоабляція, резекція правої частки печінки + ПХТ.

Задача № 4. (а=3). У хворого 52 років під час УЗД виявлена|выявляет,проявляет| пухлина 3х4 см у центрі V-го сегмента печінки без інвазії в судини. При дообстеженні злоякісної патології іншої локалізації не знайдено.

    Завдання: 1. Вкажіть попередній|предварительный| діагноз.

2. Яким способом можна одержати цитологічну верифікацію пухлини?

3. Визначте лікувальну тактику.



Правильна відповідь:

1. Первинний рак печінки, вузлова форма, Т1NоМо, ІІ кл. гр.

2. Пункційна біопсія пухлини печінки під контролем УЗД.

3. Радіочастотна термоабляція, резекція печінки.



Задача № 5. (а=3). Хвора 64 років скаржиться| на жовтушність| шкіри|, склер, знебарвлений| кал, потемніння| сечі.| Жовтяниця з'явилася раптово|. Живіт м'який|, болючий| у правому підребер'ї|; печінка збільшена, горбиста|. Тривалий час працювала в Африці, перенесла паразитарне захворювання жовчних шляхів.| |

    Завдання: 1. Вкажіть попередній|предварительный| діагноз.

2. Яким способом можна одержати морфологічну верифікацію пухлини? 3. Визначте оптимальний метод радикального лікування.

Правильна відповідь:

1. Первинний холангіоцелюлярний рак печінки, жовтушна форма;

2. Трепанбіопсія пухлини печінки під контролем УЗД;

3. Гепатектомія з трансплантацією печінки.




  1. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

5.1. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на рак печінки, правильно оцінювати дані фізикального обстеження, скласти індивідуальну діагностичну програму для конкретного хворого.

2. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструмен-тальних методів досліджень у хворих на рак печінки.

3. Вміти правильно виконувати пункційну біопсію збільшених лімфа-тичних вузлів, оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.

4. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз, проводити дифе-ренційну діагностику з іншими захворюваннями.

5. Визначати тактику лікування в залежності від локалізації пухлини, її гістологічної форми та розповсюдженості.

6. Оформити медичну карту стаціонарного хворого, написати передопе-раційний епікриз та протокол операції, оформити виписку та лікарняний лист, виписати рецепт на лікарські препарати.

7. Вміти надати правильні рекомендації хворому на рак печінки, щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування, здійснювати прогноз життя та працездатності.

8. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.
4.2. Професійні алгоритми

Алгоритм об’єктивного обстеження хворого на рак печінки



п/п

Послідовність дій

Критерії оцінки

1

Огляд


Зовнішній вигляд хворого, наяність паранеопластичних проявів хвороби

2

Пальпація печінки, органів черевної порожнини, лімфатичного апарату

Визначення консистенції, стану поверхні печінки, відрізків товстої кишки

3

Перкусія




Визначення розмірів за Курловим

Виявлення асциту



4

Симптом Курвуазьє



Збільшений, неболючий жовчний міхур

5

Край печінки



Гострий, тугоеластичний

6

Аускультація живота

Шум тертя очеревини, шум судин


Алгоритм проведення пункційної аспіраційної біопсії



п/п

Послідовність дій

Критерії оцінки

1

Підготувати: спирт, шприц з тонкою голкою, предметне скло. апарат УЗД

Отримання матеріалу з пухлини для мазка



2

Покласти хвору на перевязувальний стіл


3


По апарату визначити пухлину для пункції

4

Обробити шкіру над пухлиною спиртом

5

Провести пункцію пухлини

6

Поршень шприца потягнути на себе

7

Вміст шприца витиснути на предметне скло та зробити мазок. Заповнити бланк направлення в лабораторію


  1. Завдання для післяаудиторної самостійної пошукової роботи

НДРС. 1. Порівняльний аналіз ефективності лікування солітарних пухлин печінки в залежності від послідовності проведеного лікування: ПХТ + радикальна операція + ПХТ або радикальна операція + ПХТ.

УДРС. 1. УЗД – контрольоване дренування внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних шляхів при біліарній гіпертензії, обумовленій блоком метастатичної пухлини.

  1. Доклінічні методи діагностики рецидивів первинного та вторинного раку печінки після радикального комбінованого лікування.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка