Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця



Сторінка3/4
Дата конвертації22.02.2017
Розмір0.76 Mb.
1   2   3   4

I стадія:

1. Реополіглюкін – 200 мл, трентал – 5 мл внутрішньовенно, крапельно. Через 8–12 годин реополіглюкін – 200 мл, персантін – 2 мл внутрішньовенно, крапельно.

2. Аспізол – 325 мл внурішньом’язево чи всередину 1 раз на добу або тіклід – 250 мг 2 рази на добу, всередину.

3. Фраксипарин 0,3 мл 2 рази на добу підшкірно або гепарин 5000 ОД внутрішньовенно, далі 5000 Од підшкірно кожні 4 години під контролем часу згортання крові.



II стадія:

1. Гепарин – 2,5–5 тис.ОД внутрішньовенно – ініціальна доза, далі по 5–15 ОД/кг/годину внутрішньовенно з допомогою мікродозатора чи інфузомата.

2. Свіжозаморожена одногрупна плазма: 20-30 мл/кг/добу внутрішньовенно, струменево.

3. Реополіглюкін - 200мл, трентал 5 мл внутрішньовенно, крапельно.

4. Замісні гемотрансфузії еритроцитарною масою, стабілізованою гепарином, тромбомасою (при рівні тромбоцитів менше як 50х109), при можливості реінфузії крові.

5. Інфузійна корекція гіповолемії (рефортан і стабізол, перфортан, кристалоїди, поліфер, желатиноль) під контролем артеріального тиску, ЦВТ, частоти серцевих скорочень, а також гемоглобіну, гематокриту, еритроцитів.

6. Дофамін 1–5 мкг/кг/хв. внутрішньовенно, крапельно для профілактики гострої ниркової недостатності під контролем погодинного діурезу.

7. При артеріальній гіпертензії-надоксон 0,4–1,2 мг внутрішньовенно, струменево, при необхідності повторно 3–4 рази на добу.



III стадія:

1. Відмінити гепарин.

2. Інгібітори протеаз у великих дозах: контрикал – 200–300 тис. АТР Од внутрішньовенно в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, далі 140 тис. АРТ внутрішньовенно, крапельно.

3. Свіжозаморожена плазма 1–2 л/добу у 2–3 прийому, струменево.

4. Плазма-лейкоцитофорез або плазмофорез з додатковим фільтраційним видаленням лейкоцитів.

5. Антитіла до інтегринів.

Концентрат тромбоцитів по 4–6 доз на добу.

Протибольова терапія (див. вище „Комплексна терапія шоку).

Синдром тривалого здавлення (СТЗ).

Синдром тривалого здавлення – це симптомокомплекс місцевих змін, тривало притиснутого сегмента тіла людини в вигляді розладів кровопостачання з набряком, некрозом тканин і загальних проявів травматичного шоку та інтоксикації організму.

Інші назви СТЗ: Байуотерса синдром, краш-синдром, синдром тривалого розчавлення, травматичний токсикоз, турнікетний шоковий синдром, синдром травматичного стискання кінцівок, екстраренальний азотемічний синдром, судинно-трубчастий синдром, позиційний синдром, канальцевий некроз нирок, синдром звільнення, міоренальний синдром, рабдоміоліз – не є синонімами СТЗ, а лише його межовими етіопатогенетичними варіантами, тому що при СТЗ порушується, як правило, цілісність м’язів, у більшості випадків (65 %) є переломи довгих трубчастих кісток, тоді як при синдромі тривалого здавлення на перший план виступає лише тривала ішемія великого м’язового масиву. За останні роки поширився ще один різновид цього патологічного процесу – синдром позиційної компресії тканинних масивів кінцівок. Проте даний синдром варто розглядати як результат тривалої компресії під впливом ваги власного тіла.

СТЗ – частий супутник війн, стихійних лих, техногенних катастроф. Під час бомбардування Англії німецькою авіацією у 2 світовій війні СТЗ спостерігався лише у 3,5% постраждалих. Застосування ядерної зброї в Хиросімі та Нагасакі призвело до значного збільшення постраждалих з СТЗ – до 15-20%.

В мирний час частіше виникає при землетрусах, промислових катастрофах, але причиною його можуть бути інші етіологічні чинники, наприклад синдром тривалого позиційного здавлення на тлі алкогольної інтоксикації, при тривалих хірургічних операціях, особливо в положенні літотомії та на боці.

СТЗ є одним із головних об’єктів дослідження в хірургії ушкоджень, який зумовлений тяжкими специфічними травматичними ушкодженнями у вигляді здавлення (руйнації) м’яких тканин, судинних і нервових утворень та тривалою їх компресією.

Етіологія:


  • Тривале придавлення кінцівок важкими предметами, землею, уламками будинків.

  • Позиційне придавлення – результат тривалої компресії під впливом ваги власного тіла.

  • Тривале накладення джгута (турнікетний шок).


Патогенез СТЗ.

А) Придавлення сегмента людського тіла приводить до:



  • здавлення нервових закінчень, нервів;

  • ішемізації тканин, особливо м’язів;

  • переломів кісток і ушкодження суглобів.

Больовий фактор спричиняє больовий шок.

Б) В результаті тривалої ішемізації тканин виникає: знижується парціальний тиск кисню, настає метаболічний ацидоз, некроз тканин, їх ацидоз і звільнення токсичних продуктів – міоглобіну (75%), креатиніну (70%), калію (66%), фосфору (78%), аденілової кислоти, аденозину, гістаміну, цитокінів, брадикінінів, протеолітичних ферментів, амілаз, ліпаз, пептидів, поліпептидів, що призводить до запальної інтоксикації і ГНН

В) Розлади гемодинаміки:


  • Місцеві циркулярні розлади, придавлені кінцівки, розриви м’язів, садни, забої викликають прогресуючий набряк (звільнені біологічні активні речовини розширюють судини) з ішемізацією та некрозом тканин.

  • Загальні розлади гемодинаміки: зменшення ОЦК, сгущення крові, гіперкоагуляція, порушення мікроциркуляції, життєво важливих органів веде до посилення шоку.

Г) Патогенез ГНН

  • Спазм судин нирок

  • Ішемізація ниркової тканини з розладо мікроциркуляції

  • Ацидоз, гіперкаліемія, інтоксикація

  • Із міоглобіну в кислій сечі у висхідному коліні петлі Генле утворюється нерозчинний кислий гематин, який забиває їх просвіт і викликає некробіоз клітин канальців нирок


Класифікація

Одна з останніх робочих класифікацій СТЗ запропонована Б.О. Нечаєвим і П.Г. Брюсовим, згідно з якою варто розрізняти СТЗ за:

1) видом компресії – здавлення, стиснення пряме і стиснення позиційне;

2) локалізацією – передпліччя, плече, кисть, гомілка, стегно, стопа, груди, живіт; таз;

3) поєднанням ушкоджень м’яких тканин з ушкодженням внутрішніх органів, кісток і суглобів, магіСТЗальних судин, нервових стовбурів;

4) ступенем важкості – вкрай важка, важка, середньої важкості і легка;

5) періодами – ранній (період компресії і посткомпресійний період), проміжний, пізній;

6) ускладненням - гнійно-септичні, з боку внутрішніх органів і систем;

7) комбінацією уражень – з опіками і відмороженнями, зараженням отруйними речовинами, дією чинників ядерного вибуху.
Періоди СТЗ та залежність клінічних проявів від маси ушкодження тканин, сили і тривалості дії на них роздавлюю чого фактора.

1 період – ранній, період гемодинамічних розладів (2–3 день після звільнення кінцівки) – травматичний шок. Характерними клінічними симптомами для СТЗ є олігурія або анурія. Нормалізація АТ не завжди приводить до збільшення діурезу. Сеча має високу густину (1025 і вище), кислу реакцію, темно-коричневе забарвлення, обумовлене виділенням гемоглобіна й міоглобіна. До кінця раннього періода (3 день) спостерігається покращення самопочуття (стабілізується гемодинаміка, зменшується набряк тканин (світлий проміжок), однак діурез низький 50–100 мл/добу.

2 період – проміжний (3–12 день), розвивається ГНН. Характерні нудота, блювання, загальна слабкість, заторможеність, апатія, ознаки уремії: безперервна блювота, рівень сечовини в крові зростає до 300–640 мг%, зростають показники кретиніну (більше 120–130 мкмоль/л) та креатинінкінази (більше 0,305 ммоль/(г·л)), падає лужний резерв крові, наростає гіперкаліємія.

3 період – пізній, (період пізніх ускладнень або одужання) – з 2 тижнів до 2 місяців. Переважають місцеві симптоми ушкодження тканин. В цей період спостерігаються важкі гнійні ускладнення загального і місцевого характеру.
Клініка

Ранній період 2–3 доби після звільнення потерпілого від завалу.

Гемодинамічні розлади в торпідній фазі шоку.

Порушення ритму серцевих скорочень (екстрасистолія, миготлива аритмія).

Набряк легень, гостра печінкова недостатність, токсична енцефалопатія.

На кінцівках некрози шкіри, підшкірної клітковини, м’язів.

Проміжний період 3–12 діб

Кишкова інтоксикація, раньова інфекція, гострий міоглобінурійний нефроз, токсичний гепатит, гнійно-септичні ускладнення.

Клінічні прояви: адинамія, головний біль, блювота, біль в попереку, сеча бурого кольору, наростання оліго-анурії, прогресуюча гіпергідратація, серцево-судинна недостатність.

Розвивається субкомпенсована форма ГНН.



Пізній період 2 тижні–2 місяці

Наявні в’ялогранулюючи рани, некрози тканин, флегмони, остеомієліти, артрити, ішемічні контрактури.

У перебігу ГНН розрізняють 4 стадії розвитку:

1 стадія – початкова, що збігається з шоковим періодом СТЗ;

2 стадія – олігоанурії, що збігається із проміжним періодом;

3 стадія – поліурії, що збігається з пізнім періодом СТЗ;

4 стадія – одужання.

Порушення функції нирок можна розділити на 2 форми: субкомпенсовану та декомпенсовану.

Субкомпенсована форма характеризується неповним виключенням функції нирок, а декомпенсована повним виключенням функції нирок.

Для визначення ступеня порушення функції нирок доцільно визначати їх, реакцію на введення діуретиків. При субкомпенсованій формі після введення лазиксу посилюється погодинний діурез. При декомпенсованій формі його неможливо спостерігати навіть при повторних введеннях великих доз лазиксу.

Найбільш частими ускладненнями ГНН є гіпергідратаційний синдром із набряком легень і головного мозку, гіперкаліємічна зупинка серця, уремічні кровотечі, уремічна кома, що і обумовлює високу смертність постраждалих у проміжний період СТЗ.
Після звільнення від компресії на ділянках тіла, що зазнали травми, виявляються наслідки механічного здавлення або руйнування тканин; їхня деформація, садна, субепідермальні пухирі, що заповнені серозним або геморагічним вмістом. Наростає щільний набряк тканин аж до зникнення периферичного пульсу. Чутливість і рухливість в ушкоджених кінцівках залежать від ступеня ішемії; втрата активних рухів, відсутність больової і тактильної чутливості вважаються об’єктивними ознаками некомпенсованої ішемії; неможливість пасивних рухів (трупне заклякання м’язів) свідчить про наявність незворотної ішемії.

Таким чином, у діагностично-прогностичному відношенні та особливо у тактичному відношенні надзвичайно важливо в ранні терміни визначити ступінь тяжкості ішемії кінцівки, яка зазнала компресії. З цього погляду найбільш зручною вважається класифікація ступенів ішемії, способи її швидкого визначення і прогнозування наслідків, які розроблені В.А. Корніловим.


Класифікація ішемії кінцівок

Ступінь ішемії

Головні клінічні ознаки

Прогноз

Лікувальні заходи

І. Компенсована

Збережені активні рухи, тактильна і больова чутливість

Загрози змертвіння кінцівки немає

Джгут варто зняти

ІІ. Субкомпенсована (зворотна)

Втрата активних рухів, тактильної і больової чутливості

Кінцівка може змертвіти через 6-12 годин з моменту травми

Джгут варто зняти

ІІІ. Декомпенсована (незворотна)

Пасивні рухи неможливі. М’язи тверді при обмацуванні (трупне заклякання)

Збереження

кінцівки


неможливе

Джгут не знімається. Якщо джгута не було, його потрібно накласти. Необхідна ампутація, лікування ГНН

ІV. Некроз

кінцівки


Ознаки гангрени

Збереження

кінцівки


неможливе

Ампутація

Таким чином, якщо пасивні, а тим більше активні рухи в дистальному суглобі від місця тривалого здавлення збережені, то джгут варто зняти. Якщо ж згинання і розгинання в суглобі неможливе (трупне заклякання), зняття джгута протипоказане.
Ступені важкості (за М.І. Кузіним).

  • Легкий ступінь:

при короткочасному здавлені обмежених ділянок тіла, менше 4 годин з відсутністю гемодинамічних розладів і порушення функції нирок.

  • Середній:

при короткочасному здавлені обмежених ділянок кінцівок, менше 6 годин з відсутністю гемодинамічних розладів і наявності ознак гострої ниркової недостатності.

  • Важкий:

при здавлені кінцівок, близько 6 годин, супроводжується гострою нирковою недостатністю і некрозом враженої частини.

  • Надзвичайно важкий:

при здавленні обох нижніх кінцівок на протязі 7-8 годин, закінчується смертю на 1–2 день (90%).

На тяжкість клінічного перебігу впливають також інші чинники: опіки (комбінована травма), ушкодження інших анатомо-функціональних частин тіла (поєднана травма), переохолодження і перегрівання, отруєння чадним газом тощо.


Діагностика. Своєчасна діагностика є важливим чинником прогнозу при краш-синдромі. Симптомами СТЗ є біль в ушкодженій кінцівці, ознаки інтоксикації, порушення функції ЦНС, міоглобінурія (сеча кольору чаю), гостра ниркова недостатність. Найінформативнішим тестом для виявлення СТЗ є підвищення рівня креатинкінази в плазмі крові. Пороговим вважають рівень креатинкінази 20 000 ОД/л, за умови перевищення якого значно зростає ризик гострої ниркової недостатності.

Для СТЗ характерна гіперкаліємія (7–12 ммоль/л), перевищення рівня альдолази в 20–30 разів у порівнянні з нормальними показниками. За рівнем альдолази можна судити про тяжкість і численність ушкодження м’язів.

При лабораторних дослідженнях виявляються анемія, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, гіпопротеїнемія, гіперазотемія, гіпербілірубінемія, збільшення аланін- і аспартатамінотрансфераз.
Диференційно-діагностичні ознаки синдрому здавлення і таравматичного шоку

Ознаки

СТЗ

Травматичний шок

Згущення крові

Виражено

Відсутнє

Олігурія, анурія

Зустрічається часто, продовжується 8-12 дн.

Олігурія зустрічається рідко, зникає після виведення з шоку, анурія відсутня

Артеріальний тиск

До зняття компресії не змінюється

Понижений

Зміни сечі (міоглобінурія,

гемоглобінурія,

циліндрурія)


Зустрічається завжди

Відсутні

Морфологічні зміни з боку нирок (на розтині)

Зустрічається часто

Відсутні

Плазмовтрата

Зустрічається завжди,

інколи досягає 1/3 маси

циркулюючої крові


Виражена слабо

Токсемія

Зустрічається завжди

Відсутня



Надання медичної допомоги в осередку масових втрат.

В осередку масових втрат діють рятувальні бригади, які надають першу медичну допомогу:



  • введення наркотичних (2 мл 2 % розчину промедолу або 1мл буторфанолу тартрату із шприц-тюбика) і ненаркотичних анальгетиків (анальгін, кетанов);

  • накладання джгута на нежиттєздатну кінцівку;

  • при компенсованій і субкомпенсованій ішемії кінцівки джгути знімають, перед цим внутрішньовенно вводиться 20 мл 10 % розчину хлористого кальцію, кордіамін, кофеїн і 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну.

  • бинтування еластичним бинтом;

  • транспортна іммобілізація.

Перша лікарська допомога:

  • сортування потерпілих;

  • новокаїнові футлярні і паранефральні блокади;

  • введення правцевого анатоксину;

  • антибіотики;

  • застосування антигістамінних, дихальних аналептиків та серцево-судинних препаратів (димедрол, кордіамін);

  • при важкому шоці внутрішньовенно вводять реосорбілакт, сорбілакт, реополіглюкін – 400 мл, глюкозу 40% 40 мл з 16–32 ОД інсуліну, хлорид кальцію 10% 20 мл, еуфілін 2,4% 5 мл;

  • при можливості використовується діуретик із групи інгібіторів карбоангідрази – діакарб (250 мг);

  • лужне пиття (1 чайна ложка кухонної солі і питної соди на 1 л води), гарячий чай;

  • аналгезія метоксифлюроном або трихлоретиленом.


Об’єм кваліфікованої та спеціалізованої допомоги.

Місцеве лікування:

– ампутація нежиттєздатних кінцівок;

– декомпресивна фасціотомія, некротомія;

– ПХО ран;

– гіпербарична оксигенація (1,5–2 атм, експозиція 45–60 хвилин).

Показання до ампутації: нежиттєздатна кінцівка.

Показання до декомпресійної фасціотомії: виражений субфасціальний набряк, який викликає порушення кровообігу сегмена. Фасціотомію при потребі поєднують з некректомією.

Загальне лікування:


  • інфузійна дезінтоксикаційна терапія;

  • боротьба з ацидозом (внутрішньовенно 300–500 мл 3–5% розчин бікарбонату натрію, цитрат калію 15–25 мл 0,1% розчин);

  • введення плазмозамінників (реополіглюкін, сорбілакт, реосорбілакт, розчин Рінгера, амінол, 5 % розчин глюкози, фізіологічний розчин, плазма, 200–400 мл 10 % розчину альбуміну);

  • для зняття спазму внутрішньовенно вводять до 300 мл 0,1% розчин новокаїну;

  • глюкозо-інсулін-калієва суміш;

  • боротьба з гіпоксією за допомогою оксигенотерапії, гіпероксибаротерапії, внутрішньовенного введення ГОМК;

  • інгібітори протеаз (трасилол, гордокс, контрикал);

  • форсування діурезу (лазікс 40–500 мл, манітол, фуросемід);

  • використання ентеросорбентів;

  • екстракорпоральна детокикація.

Хірургічні заходи:

а) за життєвими показаннями – остаточна зупинка кровотечі, ампутація кінцівки при блискавичній або швидко прогресуючій анаеробній інфекції, ампутація кінцівки в разі її некрозу при важкій формі СТЗ з наростанням ГНН;

б) які належать до відстрочених заходів 1-ї черги – фасціотомія, ампутації кінцівки при ішемічному некрозі, великих руйнаціях м’яких тканин;

в) які належать до відстрочених заходів 2-ї черги – ПХО ран м’яких тканин за показаннями.

У пізньому періоді СТЗ на перший план виступають місцеві порушення – атрофія м’язів, тугорухомість суглобів, травматичні неврити, парези, паралічі тощо. У цьому періоді проводяться відновні операції, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування.

Висновок. СТЗ одна з найбільш серйозних проблем у хірургії екстремальних станів. Масовість санітарних втрат, складність в організації першої медичної і лікарської допомоги, тяжкість клінічного перебігу, труднощі в організації раннього кваліфікованого і спеціалізованого лікування потерпілих, незадовільні результати і наслідки лікування змушують шукати шляхи подальшого удосконалення організаційних і лікувальних заходів при даній патології.


Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю

(таблиці, схеми, малюнки, графіки) додаються


Б. Задачі для самоконтролю:
1. Сержант, 22 роки, доставлений в перев’язочну окремої медичної роти після поранення осколком снаряду. При огляді: в середній третині плеча накладена пов’язок, яка просочена кров’ю, плече деформоване. Кінцівка прибинтована до тулуба. Активні розгинальні рухи пальців кисті відсутні, кість звисає в долонному згинанні. Стан пораненого середньої важкості. Пульс на променевій артерії 82 уд./хв., ритмічний. АТ 100/70 мм.рт.ст. Блідий. Сформулюйте діагноз в первинній медичній карті.

A. Вогнепальний перелом правої плечової кістки з ушкодженням плечової артерії. Травматичний шок I ст.

B. Вогнепальний перелом правої плечової кістки з ушкодженням променевого нерва. Травматичний шок I ст.

C. Вогнепальний перелом правої плечової кістки в середній третині. Травматичний шок I ст.

D. Вогнепальний перелом правої плечової кістки з ушкодженням ліктьового нерва. Травматичний шок I ст.

E. Вогнепальне поранення правого плеча з ушкодженням плечової артерії. Травматичний шок I ст.


2. У постраждалого в стані травматичного шоку артеріальний тиск 70 мм. рт. ст., ЧСС 140 ударів в хвилину. Приблизний об’єм крововтрати по шоковому індексу :

A. 20 %.


B. 30 %.

C. 40 %.


D. 50 %.

E. 60 %.
3. Пацієнт, 47 років, внаслідок руйнування будинку отримав політравму: синдром тривалого здавлення обох нижніх кінцівок, множинні переломи кісток обох гомілок, переломи обох стегнових кісток. Вилучений з під уламків будинку через 6 годин, на місці катастрофи накладено джгути на обидві нижні кінцівки на рівні верхньої третини стегна. При огляді: шкіряні покрови бліді, артеріальний тиск 100/30 мм. рт. ст., пульсація на a. dorsalis pedis після зняття джгутів не визначається, тактильна і больова чутливість в дистальних відділах нижніх кінцівок відсутня, активні та пасивні рухи в колінних та гомілково-ступневих суглобах неможливі. Яка тактика лікування?

А. Термінова ампутація обох нижніх кінцівок вище джгута.

В. Інфузійна терапія з метою стабілізації артеріального тиску.

С. Детоксикаційна інфузійна терапія, форсований діурез.

D. Гіпербарична оксигенація.

Е. Стабілізація переломів нижніх кінцівок, протишокові заходи.
4. Пацієнт 36 років, доставлений без іммобілізації через 3 год. після падіння з висоти 3-го поверху. Пульс аритмічний більше 150 на сонній артерії, АТ 40/0 мм. рт.ст., дихання Чейн-Стокса. Стегна деформовані, живіт помірно напружений, болючий. Поставте попередній діагноз?

А. Множинна, поєднана травма, переломи обох стегон. Внутрішньочеревна кровотеча. Клінічна смерть.

В. Множинна, поєднана травма. Забій головного мозку. Внутрішньочеревна кровотеча. Переломи обох стегон. Травматичний шок ІІІ ст.

С. Множинна травма. Множинні переломи ребер, гемопневмоторакс. Переломи обох стегон. Травматичний шок ІІІ ст.

D. Множинна, поєднана травма, переломи обох стегон. Внутрішньочеревна кровотеча. Передагональний стан.

Е. Множинна травма. Забій головного мозку, кома ІІІ. Переломи обох стегон. Травматичний шок ІІ ст.


5. Потерпілий, 39 років, був збитий автомашиною, скаржиться на сильний біль в стегні. Об’єктивно: в верхній третині лівого стегна рана 4х10 см, з якої виступає уламок кістки. Значна кровотеча продовжується. Діагностовано шок ІІІ ст. Яку невідкладну допомогу надасте потерпілому, оптимальна черговість дій?

А. Джгут, шина Дітеріхса, негайна госпіталізація, перев’язка судини в рані, по ходу операції – відновлення ОЦК.

В. Кровозупинні препарати, накладання джгута, шини Дітеріхса. Госпіталізувати. Перев’язка судини в рані по життєвих показах.

С. Накласти тиснучу пов’язку на рану, шину Крамера, викликати травматолога. Доставити в травмпункт.

D. Накласти артеріальний джгут, шину Дітеріхса. Амбулаторне лікування.

Е. Накласти артеріальний джгут, асептичну пов’язку, протишокові плазмозамінники струменево, накласти шину Дітеріхса. Госпіталізація в стаціонар.


6. Пацієнт, 37 років поступив в приймальне відділення ургентної лікарні з діагнозом: відрив правої гомілки на рівні середньої третини, травматичний шок ІІІ ст. При огляді потерпілий загальмований, блідий. АТ 60/20 мм.рт.ст., пульс 145 за 1 хв. , дихання часте, поверхневе. Нижче колінного суглоба накладено кровоспинний джгут (20 хв. тому назад), кровотеча відсутня. Черговим лікарем налагоджена інтенсивна інфузійна терапія. Яка першочергова мета інфузійної терапії в даному випадку?

А. Відновлення якісного складу циркулюючої крові.

В. Збільшення об’єму циркулюючої крові.

С. Відновлення мінерального та електролітного балансу.

D. Підвищення функції згортання крові.

Е. Зниження функції згортання крові.


7. Постраждалого 32 років доставили до лікарні після дорожньо-транспортної пригоди з ампутацією обох нижніх кінцівок на рівні правого стегна та лівої голені. При огляді шкіра бліда, холодна, АТ 40/0 мм.рт.ст., частота пульсу 140 уд/хв, частота дихання 32. На куксах артеріальні джгути. Аналгезія не проведена. Вкажіть причину термінального стану.

А. Жирова емболія.

В. Гостре порушення мозкового кровообігу.

С. Травматичний шок.

D. Гостра серцева недостатність.

Е. Тромбоемболія легеневої артерії.


8. Потерпілий 43 років, виявлений на місці дорожньо-транспортної пригоди, скаржиться на болі в ділянці таза та правого стегна. Загальмований, стогне, шкіра бліда, язик сухий. Частота дихання 28 за хвилину. Праве стегно деформоване, набрякле. В верхній його третині – патологічна рухливість, крепітація кісткових уламків. Велика гематома, набряк та біль при пальпації в правій паховій, клубовій та сідничних ділянках. Пульс 112 уд/хв., АТ 80/45 мм.рт.ст. Якому ступеню травматичного шоку відповідає стан потерпілого?

А. Шок І ступеню.

В. Шок ІІ ступеню.

С. Шок ІІІ ступеню.

D. Шок ІV ступеню.

Е. Шок відсутній.


9. Потерпілий М., 45 років, доставлений в прийомне відділення міської лікарні за 30 хв. після ДТП. При огляді: рана в ділянці медіальної поверхні стегна з крайовим ушкодження стегнової артерії. Стан важкий, пульс 140 уд/хв., АТ 40/0 мм. рт.ст., ер 2,0 х 1012/л, гемоглобін 76 г/л. Укажіть обсяг екстреної допомоги.

A. Тимчасова зупинка кровотечі, виведення із шокового стану, операція – накладання аутовенозної латки.

B. Екстерна операція – ампутація кінцівки.

C. Екстрена операція – накладання обхідного шунта.

D. Екстрена операція – резекція ураженої ділянки з накладанням анастомозу “кінець в кінець”.

E. Екстерна операція – лікування ушкодженої артерії.


10. Потерпілий 33 років, поступив через півгодини після травми на будівництві (бетонна плита впала на нижні кінцівки). Свідомість збережена, відмічається рухове і мовне збудження, погана контактність, голос глухий. Шкіра бліда, покрита холодним потом. Пульс – 90 уд/хв, артеріальний тиск – 100/60 мм.рт.ст.. Тонус м’язів підвищений. Про який патологічний стан слід думати?

A. Синдром тривалого здавлення.

B. Компенсований шок.

C. Декомпенсований шок.

D. Еректильна фаза травматичного шоку.

Е. Торпідна фаза травматичного шоку.


11. Потерпілому 38 років. Скарги на біль в області середньої третини правого стегна, загальну слабість. При огляді шкіра бліда в області середньої третини правого стегна виявляється деформація і гематома. Пульс – 106 у хвилину, м’який; АТ – 95\60 мм.рт.ст. на рентгенограмі правого стегна діагностується перелом зі зміщенням кісткових відламків. Діагностовано травматичний шок. Який об’єм крововтрати?

A. 0.25–0.5 л.

B. 0.5 л.

C. 0.5–1 л.

D. 1.5–2 л.

Е. 2.5–3 л.



12. Які заходи першої медичної допомоги повинні бути зроблені в осередку землетрусу травмованому під час його визволення з під завалу через 6 годин ( знеболення проводиться у всіх випадках)?

A. Обов’язкове накладення джгута, іммобілізація шиною, охолодження травмованої кінцівки.

B. Іммобілізація та зігрівання кінцівки.

C. Ампутація кінцівки на місці.

D. Визволення кінцівки, асептична пов’язка, протиправцева сироватка (ППС).

E. Визволення та іммобілізація кінцівки.


13. У пацієнта М., 34 років, після звільнення правої верхньої кінцівок з-під металевого ящика (тривалість 4 години), виник різкий набряк м’яких тканин. Об’єктивно: шкіра верхньої кінцівки бліда, холодна, пульсація на ліктьовій та променевій артеріях різко ослаблена. В аналізі крові – гіперкаліємія, збільшення вмісту креатиніну, в сечі – сліди міоглобіну. Що є причиною розвитку такого стану?

А. Синдром позиційного здавлення.

В. Синдром поліорганної недостатності.

С. Синдром тривалого здавлення.

D. Тромбоз глибоких вен правої нижньої кінцівки.

E. Тромбоз артерій правої гомілки.


14. Постраждалий, у якого переламані обидва стегна зі значним зміщенням відламків, доставлений до лікарні попутним транспортом у вкрай важкому стані через 4,5 години після травми. Адинамічний, загальмований, не реагує на біль, шкіра бліда ,з синюшним відтінком, холодна. Дихання поверхневе, часте. Пульс до 140 за хвилину. Артеріальний систолічний тиск 60 мм. рт. ст.. Центральний венозний тиск – 0. Сеча не виділяється. Як характеризувати стан пацієнта?

A. Торпідна фаза шоку І ступеня.

B. Торпідна фаза шоку ІІ ступеня.

C. Торпідна фаза шоку ІІІ ступеня.

D. Термінальний стан.

Е. Еректильна фаза шоку.


15. У приймальне відділення доставлено потерпілого К., 35 років, якого 2 години тому збила вантажівка. Об’єктивно: загальний стан важкий, мовний контакт сповільнений, утруднений, виражений різкий біль у ділянці таза при рухах та пальпації. Шкіра і видимі слизові покриви бліді, прохолодні на дотик. AT 80/50 мм. рт. ст., пульс 120 уд/хв.; ЧД 24/хв. Індекс Альговера 1,5. Після травми сечовиділення не було. Яке захворю­вання можна припустити у цього пацієнта?

А. Травматичний шок І ступеня, торпідна фаза. Перелом кісток таза.

В. Травматичний шок II ступеня, торпідна фаза. Переломи кісток таза.

С. Травматичний шок III ступеня, еректильна фаза.

D. Передагональний стан.

Е. Агональний стан.


16. Під час встановлення у хворого ступеня важкості травматич­ного шоку черговий лікар використав критерій, який за автором називається «Шоковий індекс Альговера». В чому суть цього критерію?

А. Це відношення величини частоти серцевих скорочень до величини систолічного артеріального тиску крові.

В. Це відношення величини систолічного артеріального тиску крові до величини частоти серцевих скорочень.

С. Це відношення величини частоти серцевих скорочень до величини діастолічного артеріального тиску крові.

D. Це відношення величини діастолічного артеріального тиску крові

до величини частоти серцевих скорочень

Е. Це відношення величини частоти серцевих скорочень до величини частоти дихальних рухів
17. Пацієнт Н., 54 роки, доставлений у хірургічне відділення з будівельного майданчика, де йому плитою притиснуло праву нижню кінцівку. Тривалість стиснення 2 години. Перша допомога була надана на місці: введено знеболюючі, накладено джгут вище місця ушкодження. Об’єктивно: виражений больовий синдром, психоемоційне збудження, гемодинаміка нестабільна. В крові зменшення еритроцитів, збільшення гематокриту. Спостерігаються виражений набряк і напруження м'яких тканин гомілки і стегна. Шкірні покриви синюшні, шкірна температура знижена. Ваш діагноз, тактика.

А. Закритий перелом правого стегна, напружена гематома. Розтин гематоми, металоостеосинтез правої стегнової кістки.

В. Синдром тривалого здавлення. Ампутація кінцівки.

С. Синдром тривалого здавлення. Кровозамінники, протишокові препарати, лампасоподібні розтини, гемодіаліз.

D. Синдром тривалого здавлення. Переливання одногрупної крові.

Е. Закритий перелом правої стегнової кістки, розриви судинного пучка, гематома, постгеморагічний шок. Переливання одногрупної крові і кровозамінників, остеосинтез.


18. Потерпілий К., поступив у клініку через 2 год. після отримання травми правої нижньої кінцівки в результаті стиснення плитою протягом 1,5–2 години. При огляді – виражений набряк м'яких тканин правої гомілки і стегна. Шкіра бліда, з ділянками ціанозу; пульсація на периферичних артеріях різко ослаблена. Ваш діагноз, лікування.

А. Синдром тривалого здавлення. Інфузійна і трансфузійна терапія, сечогінні, ревізія судинного пучка кінцівки.

В. Синдром тривалого здавлення. Інфузійна терапія, плазмаферез, декомпресивна фасціотомія, гіпербарична оксигенація,.

С. Тромбоз глибоких вен правої нижньої кінцівки. Ліжковий режим, • фібринолітична і антикоагулянтна терапія.

D. Гострий посттравматичний артеріальний тромбоз. Операція – ревізія судинного пучка.

Е. Перелом стегна. Іммобілізація, остеосинтез стегнової кістки.


19. Після аварії на виробництві у пацієнта С., 43 роки, протягом 7 годин обидві нижні кінцівки були стиснуті металевою балкою у верхній третині стегон. На 3-ю добу стан пацієнта різко погіршився: розвинулася апатія, адинамія, знизилася реакція на подразники, з’явилися диспепсичні розлади, ослабла рефлекторна діяльність, різко зменшилася кількість добової сечі. Розвиток якого захворювання можна припустити у пацієнта?

А. Гіпоглікемічна кома.

В. Синдром тривалого здавлення, гостра печінкова недостатність, печінкова кома.

С. Септичний шок. Синдром тривалого здавлення.

D. Синдром тривалого здавлення. Гостра ниркова недостатність, уремічна кома.

Е. Ішемічна гангрена обох нижніх кінцівок.


20. У пацієнта, 29 років, після здавлення верхньої кінцівки вальцями пресувальної машини (2 години) виникли міоглобулінурія, олігурія, гіперкаліємія, підвищення рівня залишкового азоту крові, ознаки венозного повнокрів’я легень на рентгенограмі. Вкажіть причину розвитку такого стану.

А. Синдром поліорганної недостатності.

В. Синдром тривалого здавлення.

С. Постреанімаційна пневмонія.

D. Гострий пієлонефрит.

Е. ДВЗ-синдром.


21. Визначте величину крововтрати, якщо „шоковий індекс” дорівнює 0,75, маса тіла пораненого дорівнює 80 кг.

А. 0,3 л.

В. 0,5 л.

С. 0,7 л.

D. 1,5 л.

Е. 2,0 л.


22. Визначте величину крововтрати, якщо „шоковий індекс” дорівнює 1,0, маса тіла пораненого дорівнює 70 кг.

А. 0,6 л.

В. 0,9 л.

С. 1,2 л.

D. 1,8 л.

Е. 2,0 л.


23. Якій формі важкості травматичного шоку відповідає стан потерпілого: частота дихання 30–32 за хв., пульс – 120 уд/хв., систолічний АТ 90–80 мм.рт.ст.?

А. Легкій формі.

В. Середній важкості.

С. Важкому шоку.

D. Вкрай важкому шоку.

Е. Термінальному стану.


24. Якому ступеню важкості травматичного шоку відповідає стан потерпілого: частота дихання 40 за хв., пульс – 140–150 уд/хв., систолічний АТ 70–50 мм.рт.ст.?

А. І.


В. ІІ.

С. ІІІ


D. Термінальний стан.

Е. Предагональний стан.


25. Постраждалий, в якого переламані обидві стегнові кістки зі значним зміщенням відламків прибув до лікарні у вкрай важкому стані. Адинамічний, загальмований, не реагує на біль, шкіра бліда з синюшним відтінком, холодна, дихання поверхневе, часте, пульс 140 ударів за хвилину, систолічний тиск 60 мм. рт. ст., ЦВТ – 0, сечовиділення немає Як ви охарактеризуєте стан пацієнта?

А. Еректильна фаза шоку.

В. Шок І ступеню.

С. Шок II ступеню.

D. Шок III ступеню.

Е. Термінальний стан.



В. Тести для самоконтролю:
1. Частота травматичного шоку за даними Великої Вітчизняної війни складала:

А. 5–8%.


В. 3–12 %.

С. 15–20 %.

D. 25–30 %.

Е. Більше 40 %.


2. Частота травматичного шоку під час Афганської війни 1979–1989 рр. Складала:

А. 5–8%.


В. 3–12 %.

С. 15–20 %.

D. 25–30 %.

Е. Більше 40 %.


3. При травматичному шоку І ступеню систолічний артеріальний тиск складає:

А. 110–120 мм.рт.ст.

В. 90–100 мм.рт.ст.

С. 80–90 мм.рт.ст.

D. 70–80 мм.рт.ст.

Е. 40 мм.рт.ст.


4. При травматичному шоку ІІ ступеню систолічний артеріальний тиск складає:

А. 110–120 мм.рт.ст.

В. 90–100 мм.рт.ст.

С. 80–90 мм.рт.ст.

D. 70–80 мм.рт.ст.

Е. 40 мм.рт.ст.


5. При травматичному шоку ІІІ ступеню систолічний артеріальний тиск складає:

А. 110–120 мм.рт.ст.

В. 90–100 мм.рт.ст.

С. 80–90 мм.рт.ст.

D. 70–80 мм.рт.ст.

Е. Не визначається.


6. При термінальних станах в агональному періоді систолічний артеріальний тиск складає:

А. 110–120 мм.рт.ст.

В. 90–100 мм.рт.ст.

С. 80–90 мм.рт.ст.

D. 70–80 мм.рт.ст.

Е. Не визначається.


7. Особливістю перебігу травматичного шоку при ушкодженнях черепа і головного мозку є:

А. Перевага клінічної картини кровотечі + інтоксикація.

В. Поєднання дихально-циркуляторних розладів + інтоксикація.

С. Перевага синдрому дихально-циркуляторних розладів.

D. Перевага больового синдрому + порушення гемодинаміки + інтоксикація.

Е. Не інформативністю показників гемодинаміки.


8. Особливістю перебігу травматичного шоку при ушкодженнях грудної клітки та її органів є:

А. Перевага клінічної картини кровотечі + інтоксикація.

В. Поєднання дихально-циркуляторних розладів + інтоксикація.

С. Перевага синдрому дихально-циркуляторних розладів.

D. Перевага больового синдрому + порушення гемодинаміки + інтоксикація.

Е. Не інформативністю показників гемодинаміки.


9. Для оцінки тяжкості травматичного шоку використовується шоковий індекс Альговера. Укажіть складові індексу:

А. Відношення величини систолічного тиску до частоти пульсу.

В. Відношення величини систолічного тиску до центрального венозного тиску.

С. Відношення частоти пульсу до величини систолічного тиску.

D. Відношення центрального венозного тиску до величини систолічного тиску.

Е. Відношення систолічного тиску до діастолічного.


10. Особливістю перебігу травматичного шоку при ушкодженнях тазу є:

А. Перевага клінічної картини кровотечі + інтоксикація.

В. Поєднання дихально-циркуляторних розладів + інтоксикація.

С. Перевага синдрому дихально-циркуляторних розладів.

D. Перевага больового синдрому + порушення гемодинаміки + інтоксикація.

Е. Не інформативністю показників гемодинаміки.



11. Що з нижче вказаного є спільним для всіх форм шоку?
1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка