Міністерство охорони здоров’я україни національний медичний університет імені О. О. Богомольця



Сторінка2/4
Дата конвертації22.02.2017
Розмір0.76 Mb.
1   2   3   4

Ошибка! Объект не может быть создан из кодов полей редактирования.

Патогенез розладів ендокринної системи.

З метою посилення компенсації і адаптації життєво важливих функцій організму рефлекторно і гуморально активізується в першу чергу гіпофіз-надниркова система, приймаючи участь в компенсації гемодинаміки. На фазі декомпенсації гемодинаміки наступає виснаження наднирників, спричиняючи гостру надниркову недостатність. Одночасно виснажується функція других залоз: щитоподібної, паращитовидної, статевих залоз.



Патогенез розладів нервової системи.

Біль, надмірна аферентна імпульсація викликає страждання пораненого, надмірне психоемоціальне напруження, а при тривалій дії і порушення формування реакцій адаптації, порушується регуляція серцево-судинної системи. Спочатку наступає активація симпатичного відділу нервової системи, а після її виснаження – перевага парасимпатичної. Наступає виснаження рефлекторної діяльності у вигляді гіпоарефлексії, декортикації, децеребрації клінічної і біологічної смерті.



Травматичний шок і шок іншого генезу представляють собою патофізіологічний симптомокомплекс, при якому знижується приток крові до тканин нижче рівня, необхідного для забезпечення нормальних обмінних процесів, яке приводить до внутріклітинних розладів аж до масової загибелі клітин. Тобто, в основі шоку лежать розлади мікроциркуляції, в якому приймають нейроциркуляторні, імунні і обмінні та ендокринні складові.

В теперішній час більшість схиляється до того, що існують такі форми шоку: геморагічно-олігемічний, в результаті позасудинних втрат, неврогенний, викликаний розширенням судин внаслідок зниження вазомоторного тонусу і депонування крові в венозному руслі, шок на підставі дегідратації внаслідок втрати міжклітинної рідини, токсичний, септичний.



Таким чином, шок являється поліетіологічним і монопатогенетичним патофізіологічним синдромом з кризою мікроциркуляції в кінцевому результаті.
Патологічні зміни в органах і системах.

ЦНС.

Порушення регулюючих функцій кори головного мозку, формування патологічних відповідних реакцій в ретикулярній формації, гіпоксія головного мозку, зменшення енергетичних засобів.



Органи дихання.

Зменшення дихального об’єму легень, зменшення очисного індексу легень, обтураційний синдром, жирова емболія судин легень, мікротромбози венних сплетень легень, ушкодження сурфактанта – зменшення функціонуючих альвеол, розвиток набряку легень, шокові легені.



Печінка.

Зниження антитоксичної функції печінки викликає порушення вуглеводного обміну, інактивації феретіну, що і обтяжує шок.



Кишківник.

Зменшення ОЦК, гіпоксія знижують бар’єрну функцію проти мікробів і токсинів, підсилюють бродильні і гнилісні процеси, порушують моторну і секреторну функцію кишківника. Таким чином, інтоксикація являється патогенетичним фактором шоку.



Нирки.

Інтоксикація та ішемія ниркової тканини приводять до порушення видільної функції організму, гострої ниркової недостатності.



Ендокринна система

Активація гіпофіз-адреналової системи, активація калекриїнкінинової системи, активація протеолізу, підвищення виділення гормонів. Реакція ендокринної системи розцінюється як стрес і адаптація.



Обмін речовин.

Метаболічний ацидоз, гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіпопротеінемія, гіпоальбумія, азотемія, дефіцит вітаміну С, комплексу вітамінів В, зниження АТФ, креатинінфосфата, збільшення неорганічного фосфору, пировиноградної кислоти, молочної кислоти.


Класифікація шоку.

Первинний – виникає безпосередньо після дії причинного фактору (наслідок травми).

Вторинний – під дією допоміжних агресивних факторів (недостатньої (невірної) транспортній іммобілізації, важкого та довготривалого транспортування, передчасно виконаного оперативного втручання).

Рецидивний – повторний – після виведення із шоку з нестійкою компенсацією життєво важливих функцій організму.

„Накладаючись” на відповідні реакції травмованого організму, що вже виснажені, він проходить важче, ніж первинний шок, та смертність від нього значно вище.


Клінічна картина шоку. Фази шоку.

В клінічному перебігу травматичного шоку розрізняють три фази: еректильну, торпідну, термінальну.



Еректильна фаза не завжди буває (9–12%), більш виражена при ушкодженнях голови. Залежить від характеру ушкодження, сили і тривалості больового подразнення, типа нервової системи, попереднього психічного стану, стану бойової ситуації в момент поранення.


Симптоматика:

- короткочасність, надмірна, більше 2–3 години, тривалість являється несприятливою прогностичною ознакою з переходом у важку ступень торпідної фази;

- психомоторна, мовна збудженість;

- шкіра бліда, суха, іноді може змінюватися гіперемією;

- артеріальний тиск підвищений або нормальний;

- підвищення рівня цукру у крові;

- підвищена гіперестезія, гіперрефлексія і гіпертензія м’язів.

Торпідна фаза характеризується певною динамікою змін стану: відносної компенсації, декомпенсації і формування незворотних змін.

У торпідній фазі спостерігаються розлади усіх життєво важливих функцій організму:

- загальмованість при збереженій свідомості;

- блідість шкіри і слизових;

- зниження артеріального тиску;

- збільшення частоти пульсу;

- гіпотермія;

- зниження сухожильних рефлексів;

- олігурія;

- прискорене дихання, задуха.


Для встановлення важкості шоку на догоспітальному етапі лікарями швидкої допомоги, а іноді і в стаціонарі, використовують індекс шоку Альговера, який дорівнює відношенню ЧСС до систолічного АТ. За цим показником можливо приблизно встановити об’єм крововтрати й визначити об’єм інфузійної терапії. В нормі у дорослої людини індекс Альговера дорівнює близько 0,5 (при ЧСС 60 за хвилину і систолічному АТ 120 мм. рт. ст.).

Додаткову інформацію про важкість шоку може надати температурний індекс (аксілярна ділянка і внутрішня поверхня 1 пальця стопи. Норма 50С. Різниця у 100 свідчить про важкий шок.

Цінні показники ЦВТ. Норма 50–100 мм водяного стовпчика. Показники ЦВД від 0 до 50 – низькі, свідчать про дефіцит ОЦК, вище 150 мм – небезпечні, свідчать про серцеву недостатність та загрозу набряку легень.

Звертають увагу на кількість виділеної сечі за годину. Нижче 30 мл на годину – важкий стан.

Показники гематокриту можуть відповідати справжнім величинам крововтрати не раніше через 8–10 годин після поранення, коли наступає мобілізація міжтканинної рідини.
В залежності від показників артеріального тиску, частоти пульсу, дихання і стану нервової системи розрізняють три ступені шоку:

I ступінь (легка форма) – при ізольованій травмі середньої важкості за крововтратою до 20 % ОЦК – закриті переломи стегна, множинні переломи стегна та гомілки.

Систолічний АТ – 90-100 мм.рт.ст.

Пульс – 90-100 за 1 хв.

Частота дихання – 25 за 1 хв.

Шоковий індекс – 0,5-1.

Крововтрата – до 1 л.

- шкіра і слизові бліді;

- байдужість, замкнутість, певна загальмованість;

- зниження шкірних та сухожилкових рефлексів.
II ступінь (середня важкість) – при тяжкій травмі з крововтратою до 30% ОЦК – множинні переломи ребер, важкі ушкодження тазу.

Систолічний АТ – 90-80 мм.рт.ст.

Пульс – 120-140 за 1 хв.

Частота дихання – поверхневе до 30 за 1 хв.

Шоковий індекс – 1-1,5.

Крововтрата – близько 2-х літрів.

- свідомість збережена, але потерпілий загальмований, адинамічний, в’яло реагує на події;

- олігурія;

- шкіра бліда з попелястим відтінком, холодна, волога.
III ступінь (важкий шок) – при тяжкій поєднаній або (та) комбінованій травмі з ушкодженням життєво важливих органів і крововтратою більше 30% ОЦК.

Систолічний АТ – нижче 80-70 мм.рт.ст.

Пульс – 140-150 за 1 хв.

Частота дихання – до 40 за 1 хв.

Шоковий індекс – 1,5 і вище.

Крововтрата – більше 2,5 л.

- шкіра холодна, мармурового кольору, покрита холодним, липким потом;

- зіниці розширені, в’яло реагують на світло, рефлекси різко знижені або зовсім відсутні;

- різке пригнічення свідомості.
В перебігу шоку III ступеня доцільно розрізняти три періоди:

1. Період компенсованого зворотного шоку – достатні компенсаторні реакції забезпечують функціонування життєво важливих функцій організму.

2. Період декомпенсованого зворотного шоку – більш глибокі розлади кровообігу, при яких спазм периферійних судин не в змозі компенсувати малий серцевий викид крові і артеріальний тиск неухильно знижується.

3. Період декомпенсації незворотного шоку. Розлади мікроциркуляції приводять до незворотних розладів життєво важливих функцій організму – поліорганної недостатності. Навіть енергійна терапія не може попередити смерть.

Для цієї стадії характерні:

- блідість шкіри, мармуровий колір;

- похолодання кінцівок;

- тахікардія;

- акроціаноз;

- задуха обумовлена циркуляторною гіпоксією і центрального походження;

- порушення роботи серця із-за недостатнього діастолічного наповнення кров’ю

і погіршенням скорочувальної здатності міокарду;

- посилення тканинної гіпоксії і ацидозу;

- гостра ниркова недостатність.

Якщо декомпенсована стадія триває більше 12 годин, АТ не виявляється, відсутня свідомість, наявна олігурія, кінцівки холодні, ціанотичні, тоді прогноз сумнівний. Суттєвою ознакою незворотного шоку являється неефективність інфузійної терапії. Прогресує поліорганна недостатність.
Частота пульсу, рівень АТ у потерпілих з артеріальною гіпертензією або з гіпотензією, а також при поєднаній черепно-мозковій травмі, особливо на фоні алкогольного або наркотичного сп’яніння, не відображає справжнього стану потерпілого.
Термінальний стан – крайня ступінь пригнічення життєво важливих функцій організму, яка переходить у клінічну смерть.

Три періоди термінального стану:

а) передагональний:

- дихання поверхневе, типа Чейна-Стокса і Біота, навіть термінальне (окремі рідкі зітхання з участю допоміжних м’язів);

- пульс відсутній на периферійних артеріях (на сонних, стегнових артеріях – слабкий);

- тони серця глухі;

- АТ нижче 50 мм.рт.ст.;

- свідомість відсутня;

- гіпо-арефлексія;

б) агональний:

- пульс, як правило, не визначається;

- тони серця дуже глухі;

- дихання термінальне;

- свідомість відсутня;

- арефлексія:

в) клінічна смерть – стан на протязі 5-8 хв. після зупинки серця і дихання.

Оцінка важкості травматичного шоку залежно від крововтрати.

Показники шоку

Шоку немає

Шок I ступеня

Шок II ступеня

Шок III ступеня

Крововтрата

до 1000 мл

1000-1500 мл

1500-2000 мл

Більше 2000 мл

Шоковий індекс Альговера

Менше 0,8

0,9-1,1

1,2-1,4

Більше 1,4

Гемоглобін (г/л)

Більше 100

100-80

79-60

Менше 60

Гематокрит (л/л)

Більше 0,38

0,38-0,32

0,31-0,.22

Менше 0,22

Частота дихання (за хв.)

14-19

20-30

31-35

Більше 35

Виділення сечі (мл/год)

Більше 30

20-30

5-19

Менше 5

Свідомість

Не порушена

Сомноленція

Сопор

Кома

Порівняльна характеристика експрес методів визначення величини крововтрати.



Величи-на крово-втрати

(л)


За локалізацією і

характером

ушкодження


За густи-ною крові

За гемато-критом, гемогло-бінном

(г/л)


За артеріаль-ним тиском

мм.рт.ст.



За пуль-сом

(уд/хв)


За шоко-вим інд. Альго-вера

ЧСС/АТ


До 0,5

Легкі травми з малою поверхнею

1,057-1,055

44-40

110-105


Вище 100

79-90

0,5

0,5-1,0

Закриті переломи кісток, кінцівок, закрита травма голови, грудей

1,054-1,050

38-32

100-85


100-90

90-100

0,7-1,0

1,0-1,5

Відкриті переломи кісток або відриви кінцівок, травми черева, тазу, відкриті травми грудей

1,050-1,045

30-23

80-70


90-70

100-120

1-1,5

1,5-2,0

Відрив плеча, сте- гна, велика травма тазу, відкрита травма черева

Менше

1,045


23 і менше

65 і нижче



70-50

100-140

1,0-1,5

і більше


Понад 2,0

Множинні важкі травми і поранення (4-5 і більше) ділянок тіла





50 і нижче

120-160

Більше

1,5



Клінічні прояви шоку при різних локалізаціях поранень.

Ушкодження черепу і головного мозку. На перебіг шоку впливає локалізація і об’єм ушкодження головного мозку. При важкій травмі черепа і головного мозку з ушкодженням стовбурової частини і внутрічерепним крововиливом на перший план появляється втрата свідомості (від сопорозного до глибокої коми), розлади дихання при наявності вогнищевих ознак. Одночасно проявляється порушення дихання за центральним і периферійним походженням (типа Чейна-Стокса, Біота) і западання язика, затікання у дихальні шляхи крові, блювотних мас, слини, мокроти. Причинами порушення гемодинаміки можуть бути ушкодження стовбура ГМ і спинного мозку, які беруть участь у регуляції серцево-судинної системи.

Характерна брадикардія. Підвищення АТ змінюються тахікардією, ослабленням серцевої діяльності і швидким зниженням АТ, зупинкою дихання і серця.



Поранення і закриті ушкодження грудей. Ускладнення поранень і ушкоджень грудей гемотораксом, гемопневмотораксом, парадоксальним диханням, напруженим пневмотораксом, парадоксальним диханням і ателектазом, больовим синдромом порушують зовнішнє дихання, зменшують приток крові до серця. Тому в перші години в зв’язку з гіпоксією спостерігається підвищення артеріального тиску.

Також може ушкоджуватись серце, симптоми якого близькі до інфаркту міокарда.



Проникаючі поранення і закрита травма живота. Шок у поранених в живіт спостерігається у 65–75%. При ушкоджені паренхіматозних органів – у 40%, порожнинних – у 98%. Під час другої світової війни при пораненнях живота кровотеча була в об’ємі від 1 до 3 л у 80%.

Головним патогенетичним фактором шоку являлась крововтрата, подразнення очеревини вмістом ушкодженнях порожнинних органів, рання інтоксикація, як результат перитоніту.



Важкі поранення і закриті ушкодження таза і тазових органів.

Ушкодження таза характеризується масивною крововтратою, інтоксикацією, важкими інфекційними ускладненнями, сечовими запливами при ушкодженнях тазових органів, больовим синдромом.

Звичайно, після короткочасній компенсації спостерігається зниження артеріального тиску і прискорення пульсу, різке погіршення загального стану.

Важкі ушкодження кінцівок. Патогенетичні фактори шоку являються: крововтрата, больовий синдром, токсемія при розчавлені тканин. Особливо важкі розлади гемодинаміки виникають при відриві, розчавлені кінцівок, роздроблених переломах, накладанні джгута.

Травматичний шок при ушкодженнях кінцівок перебігає найбільш типово.

Найбільш важко перебігає шок при поєднаних, комбінованих ушкодженнях.
Комплексна терапія шоку.

Черговість, зміст, послідовність лікувальних заходів залежить від важкості шоку, характеру і глибини функціональних розладів, локалізації поранень.



Лікувальні заходи

  1. Усунення гострої дихальної недостатності.

  2. Нормалізація гемодинаміки.

  3. Нормалізація обміну речовин.

  4. Лікування ниркової недостатності.

  5. Протибольова терапія.

Профілактичні заходи.

  1. Профілактика і лікування дихальної недостатності “шокова легеня”.

  2. Профілактика і лікування ДВЗ синдрому.

  3. Протибольова терапія.


Усунення гострої дихальної недостатності.

Гостра дихальна недостатність в основному являється наслідком ушкодження головного мозку і грудей (93-96%).

Усунення причин асфіксії і боротьба з гострою дихальною недостатністю повинні починатись у сортувальних палатках.

При порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів необхідні: санація порожнини рота і трахеально-бронхіального дерева, введення повітроводів, вдихання кисню із інгалятора.

При порушенні дихання проводять штучну вентиляцію легень: способом рот до рота/рот до трубки, рот до маски/або з допомогою ручного дихального апарата ДП-10, "Лада", "Пневмат", "Фаза".

В протишоковій палаті, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) видаляють слизь, блювотні маси, кров із порожнини рота і глотки, відсмоктують вміст із трахеї і бронхів.

При порушенні природної вентиляції легень здійснюється штучно через інтубаційну трубку або трахеостомічну канюлю.

При гострій дихальній недостатності центрального походження при компресійному синдромі показана декомпресійна трепанація черепа і дегідраційна терапія. Дегідраційна терапія здійснюється люмбальною пункцією з використанням діуретиків, антигістаміниих препаратів, кортикостероідів, вітамінів, локальної гіпотермії.

У поранених з відкритим пневмотораксом проводять зашивання грудної стінки. При клапанному пневмотораксі вводять дренажну трубку в плевральну порожнини в другому міжреберному проміжку по середньо-ключичній лінії, здійснюють аспірацію повітря, після чого приступають до штучної вентиляції легень.

При закритому гемопневмотораксі проводять пункцію або торакоцентез у 6–8 міжреберному проміжку по задній аксилярній лінії. Кров і повітря відсмоктують. Кров після фільтрації можна переливати.

При множинних закритих переломах ребер здійснюють вагосимпатичну паравертебральну або міжреберну блокади. При переднє-бокових вікончатих переломах ребер проводять відновлення каркаса скелету грудної клітки чрезшкірно спицями Кіршнера.

Використовування дихальних аналептиків можлива при асфіксії центрального походження.

У випадках набряку легень необхідно вводити серцеві глюкозиди з одночасною аспірацією слизу з бронхіального дерева і інгаляцію кисню здійснювати з наступною активною оксигенотерапією і активізацією діурезу.

Нормалізація гемодинаміки.

Однією із головних завдань при лікуванні шоку являється відновлення нормального кровотоку, перш за все ОЦК.

Відновлення здійснюється переливанням крові і її препаратів, колоїдних розчинів (природних, штучних) гідрооксиетилкрохмалю, кристалоїдів, препаратів для відновлення кисневої ємності.

В початковій фазі інфузійної терапії для швидкої корекції артеріального тиску, усунення порушень мікроциркуляції використовується введення 400 мл сорбілакту або 400 мл реосорбілакту, гіпертонічного (5–7,5%) розчину натрію хлориду в комбінації з сорбілактом (реосорбілактом або реополіглюкіном) у співвідношенні 1:1 або в об’ємі 2 мл на кг маси пацієнта за методом оліговолемічної ресусцитації.

Крововтрата в об’ємі 500–700 мл в більшості випадків може компенсуватись самим організмом.

Примірна кількість перелитої рідин в залежності від ступеню важкості шоку:

I ступінь сумарний об’єм рідини за 24 години – біля 1–2 л;

II ступінь сумарний об’єм рідини за 24 години – біля 2–3 л;

III ступінь сумарний об’єм рідини за 24 години – біля 3–5 л.

Завданням ІТ – поповнити ОЦК і заповнити додаткові ємності в результаті порушення тонусу судин.

При крововтраті до 20% ОЦК (до 1 л) заміщення здійснюється в основному за рахунок плазмозамінників при темпі трансфузії до 1,5 л на протязі перших 20 хв. Загальний темп інфузії повинен забезпечити 70–80% ОЦК на протязі години. Тільки гіперволемічна інфузія при травматичному шоці може стабілізувати гемодинаміку. Необхідно пам’ятати, що переливають рідини підігріті для попередження холодової зупинки серця.

Важливим являється, що гемотрансфузію проводять при втраті крові більше 20% ОЦК для заповнення не менше 70–80% крововтрати.

Для ІТТ найбільш доцільно використовувати поєднанні середньомолекулярні декстрани, гідроксікрохмола, глюкозосольових розчинів з консервованою кров’ю.

При важких ступенях шоку, коли терапія починається пізно, об’єм необхідних ІТ засобів може перевищити 3–5 раз об’єм втраченої крові.

При переливанні великих об’ємів крові (2–3 л) необхідно пам’ятати про можливі ускладнення – синдромом масивних трансфузій, коли наступають розлади серцевої діяльності із-за цитратної інтоксикації, яка спричиняє зниження іонів кальцію і збільшення іонів К в плазмі крові, підвищення в’язкості крові, спазма і мікротромботизація периферійних судин, печінкової, ниркової недостатності і фібрінолітичної кровотечі.

Критерії відновлення ОЦК: підвищення АТ, зменшення частоти серцевих скорочень, шкіра становиться рожевою, збільшення пульсового тиску, діурез вище 30 мл на годину, стабілізація ЦВТ (до 80–100 мм водного стовпчик), зменшення шкірно-ректального градієнта до 1°С, нормалізація кольору нігтьового ложе.

При ІТТ необхідно враховувати від’ємні властивості декстранів, які викликають набряк ендотелію, порушуючи мікроциркуляцію. Препарати гідроксиетилкрохмалю не мають цих негативних особливостей. Крім цього, мають антиадгезивну дію, зменшуючи концентрацію адгезивних молекул у плазмі, покращуючи мікроциркуляцію.

Для спрощення запам’ятання можна притримуватись принципів ІТТ:

- I ст. шоку – за добу перелляти 1–2 л, що відповідає 100–200% крововтрати;

- II ст. шоку – за добу перелляти 2–3 л, що відповідає 200–250% крововтрати;

- III ст. шоку – за добу перелляти 3–5 л, що відповідає не менш 300% крововтрати;

- термінальний стан – за добу переливають 5–6 л, що відповідає не менш 300% крововтрати.

Починаючи з 2 ступеня шоку необхідно переливати кров від 40-60-80% від крововтрати. Обов’язкове вливання 15 мл/кг маси тіла перфторану.

Ефективним протишоковим засобом являється вливання 40% розчину глюкози з інсуліном: від 150–200 мл при шоці 1 ступеню до 400 мл при термінальному стані.

Інтенсивна ІТТ при шоці являється одним із ефективніших методів лікування і профілактики шоку. Чим більша крововтрата, тим більший об’єм ІТ, більша кількість білкових препаратів і менше кількість штучних колоїдних плазмозамінників.

Необхідно звертати увагу на стан мікроциркуляції в залежності від компенсованої чи декомпенсованої гемодинаміки.

В фазі компенсованої гемодинаміки після відновлення ОЦК необхідно усунути спазм капілярів з метою усунення ішемізації тканин. Для цього налагоджують краплинну інфузію нітрогліцерину (5–10 мкг/кг/хв) в поєднанні з інфузією дофаміну в інотропних дозах – 5–10 мкг/кг/хв. Ефективним являються введення глюкозоновокаїнових, поліглюкіновокаїнових сумішей, розчинів еуфіліна.

При декомпенсованій фазі гемодинаміки після відновлення ОЦК з метою зменшення ємності кров’яного русла, усунення парезу артеріол, прекапілярних сфінктерів оправдано бережне введення мезотона, норадреналіна, ефедріна в поєднанні з гідрокортизоном.

При наявності синдрому гіперкоагуляції показано введення антикоагулянтів: при нормальній діяльності нирок – в/в до 30 тис. од. гепарину на добу, при зменшенні погодинного діурезу – до 250 тим.од. стрептокінази на протязі 20 хв., далі по 100 тис.од. на годину до відновлення ниркової діяльності.

В пізні періоди важкого шоку з метою зниження проникливості судин вводять антигістамінні препарати, аскорбінову кислоту, розчин хлориду кальцію.

Сприятливу дію оказують інгібітори протеаз (трасилол, контрикал, гордокс). Антибрадикінінову дію має зимофрен (в дозах 500 ти.од. в/ в) крапельно, потім кожні 4–6 годин по 20 тис.од. Стабілізує клітинні мембрани, затримує лізосомальні ензими, позитивно впливає на мікроциркуляцію.

При ІТТ необхідно слідкувати за станом ССС (компенсація чи декомпенсація).

При синдромі низького серцевого викиду міокардіального походження (підвищення ЦВТ більш за 150 мм водного стовпчика) використовують серцеві глюкозиди-корглікон, строфант в поєднанні з еуфіліном, кордіаміном та ін.

Нормалізація обміну речовин.

Після нормалізації ефективного тканевого кровотоку і усунення тканевої гіпоксії нормалізують обмін речовин.

Інгаляція кисню, ШВЛ, інфузійна терапія (розчин Рінгера, сорбілакт, реосорбілакт, реополіглюкін) відновлює фізіологічні компенсаторні механізми. При тяжкому метаболічному ацидозі (рН більш 7,25) переливають 4% розчин бікарбонату натрію в дозі до 300 мл. Для усунення гіперкаліємії вводять 10-15 мл 10% розчину хлориду кальцію або цитрату натрію (10–15 мл), розчин лактасолю (600–800 мл).

Корисним являється введення вітаміну С і групи В, РР і АТФ. При введенні препарату гідрокортизону обов’язково необхідно вводити препарати калію (до 5 г на добу).



Відновлення функції печінки. Відновленню функції печінки сприяє введення глюкози з інсуліном, сорбілактом (400 мл) або 400 мл реосорбілакту, 400 мл амінолу, есенціалє або ліпостабіл (10–20 мл внутрішньовенно на аутокрові), берлітон – 600 мг/добу внутрішньовенно, крапельно.

Ниркова недостатність. При АТ менше 80 мм.рт.ст. розвивається олігурія, діурез зменшується до 20 мл/год. і менше. В основі ниркової недостатності лежить розвиток гострого клубочкового некрозу (некроз нижнього нефрона приводить до зменшення кількості сечі до 400 мл/добу. У 15% поранених з нирковою недостатністю олігурія не спостерігається, лише порушується концентраційна здатність. Кількість залишкового азоту у важких випадках може збільшитись до 120 мг і більше. Часто спостерігається гіпонатріємія.

Після усунення дефіциту ОЦК вводять манітол (10% із розрахунку 0,5-1 г на кг маси тіла), після 100-200 мг фурасеміду або 200 мг етакринової кислоти. При відсутності ефекту повторно вводять 300-500 мг фуросеміду. Якщо на протязі трьох годин мочевиділення не збільшиться – обмежують введення рідини.



Протибольова терапія.

1. Усі види новокаїнових, лідокаїнових блокад.

2. Наркотичні аналгетики: морфіну гідрохлорид – 10–20 мг, омнопон – 10–20 мг, промедол – 20–40 мг, фентаніл – 0,05–0,1 мг, допілодор – 7,5–15 мг внутрішньовенно або внутрішньовенно 3–4 рази на добу під контролем зовнішнього дихання.

3. Агоністи – антагоністи опіоїдних рецепторів: трамал – 50–100 мл, стадол – 2–4 мл, нубаїн – 0,15–0,30 мг/гк/добу, пентазоцин – 30–45 мг, бупренорфін – 0,3–0,6 мг внутрішньовенно або внутрішньовенно 3–4 рази на добу.

4. Нестероїдні протизапальні середники – кеторолак трометамін (кетолонг, торадол) 30-60 мг, диклофенак – 75 мг внутрішньовенно 2–3 рази на добу.

5. Загальні анестетики – інгаляція закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1, кетамін (кеталар, каліпсол, кетанест) – 0,5–1,0 мг/кг внутрішньовенно або 3–5 мг внутрішньовенно, оксибутират натрію – 20–30 мл 20% розчину внутрішньовенно, повільно



Корекція гіпопротеїнемії. Проводиться шляхом інфузії амінолу, кріоплазми, альбуміну.

Застосування антибіотиків широкого спектра дії. Оскільки шок призводить до пригнічення системи імунітету, призначають антибіотики широко спектру дії.

Лікування жирової емболії включає: ліпостабіл 20 мл внутрішньовенно кожних 6 годин, компламін, реоноліглюкін, сорбілакт, реосорбілакг, клофібрат.

Усунення тканинної гіпоксії. Призначають антигіиоксанти: цихотром С рибоксин, нікотинамід; антиоксиданти: церулоплазмін, вітаміни С, Е.
Зміст протишокових заходів в умовах військових дій і екстремальних станів.

Перша медична допомога.

Здійснюється у вигляді само-взаємодопомоги, санітарами санінструктором роти.

1. Тимчасова зупинка кровотечі.

2. Закриття рани асептичною пов’язкою з метою захисту її від додаткових механічних ушкоджень.

3. Закриття оклюзійною пов’язкою відкритого пневмотораксу з використанням прогумованої оболонки індивідуального пакета.

4. Транспортна іммобілізація підручними засобами, раціональна укладка і евакуація.

5. Введення підшкірно знеболюючих препаратів із індивідуальної аптечки.

Долікарська допомога.

1. Усунення ГДН (туалет порожнини рота . носоглотки, усунення западання кореня язика, введення повітропроводу, перевірка або накладання оклюзійної пов’язки, крім індивідуального пакета використовують поліетиленові, целофанові плівки або клейонка, інгаляція кисню за допомогою інгалятора КІ-4М, штучна вентиляція легень за допомогою дихального апарату ДП-10, внутрішньом’язове введення кордіаміну.

2. Зупинка кровотечі, контроль та перекладання джгутів та пов’язок, внутрішньовенно вводять 400 мл розчину Рінгера, сорбілакту або реосорбілакту, реополіглюкіну, 20–40 40% розчину глюкози, 5 мл 2,4% розчину еуфіліну, 4 мл кордіаміну, 1 мл кофеїну, закритий масаж серця.

3. Знеболення здійснюється внутрішньом’язевим введенням 1 мл 2% промедолу, при ЧМТ – 2 мл 50% анальгіну, 1% 2 мл димедролу.

4. Поправляють або накладають асептичну пов’язку на рану.

5. Транспортна іммобілізація шинами з комплекту Б-2.

6. Зігрівання, пиття гарячого чаю.

7. Бережне транспортування в першу чергу.



Перша лікарська допомога.

Перша лікарська допомога охоплює невідкладні заходи при важких ступенях ТШ, а також забезпечення підготовки до транспортування поранених.

Сортуванням виділяють три групи поранених:

1) Поранені, які потребують екстреної хірургічної допомоги в стані важкого ТШ із-за ушкодження внутрішніх органів і кровотечі (поранення в груди, живіт, таз, ушкодження магістральних судин, розчавлення або відрив кінцівок).

Цим пораненим оказують необхідні реанімаційні заходи (усунення асфіксії, зупинка кровотечі) і терміново в першу чергу евакуюють.

2) Поранені, у яких шок виник в результаті ушкоджень, які не вимагають невідкладних хірургічних втручань. Це відкриті, закриті переломи кісток кінцівок без ознак ушкодження магістральних судин. Їм надають необхідну протишокову допомогу і евакуюють у другу чергу.

3) Поранені в термінальному стані, внаслідок ушкоджень не сумісних з життям. Цим потерпілим забезпечують симптоматичну допомогу для полегшення страждання.

Пораненим двох перших груп надають наступну допомогу:

а) Забезпечення дихання шляхом відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів, механічною очисткою порожнини рота і носоглотки, усуненням западання язика, використанням повітропроводів, аспірацією вмісту трахеї і бронхів. При необхідності здійснюють допоміжну та штучну вентиляцію легень з допомогою апаратів "Фаза", "Лада".

При неможливості дихати через дихальні шляхи при пораненнях обличчя, глотки, гортані, трахеї, при опіках гортані і вираженому набряку терміново виконують конікотомію, трахеостомію.

При вираженому кисневому голодуванні пораненим дають вдихати киснем із інгалятора КІ-4.

При відкритому пневмотораксі закривають оклюзійною пов’язкою. При напруженому пневмотораксі виконують пункцію голкою Дюфо або торакоцентез у другому міжреберному проміжку по середній ключичній лінії.

б) Забезпечення гемодинаміки. Провіряють показання до накладання джгута. Зупинку кровотечі здійснюють накладанням затискувача на пульсуючу кровоточиву судину, перев’язуванням чи прошиванням, тугою тампонадою рани. З метою відновлення ОЦК переливають 1000 мл розчину Рінгера, 500 мл сорбілакту, реосорбілакту або реополіглюкіну. Внутрішньовенно вводять 20–40 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, 10 мл 10% розчину хлориду натрію, 5 мл 2,4% еуфіліну, 4 мл кордіаміну, 1 мл 10% розчину бензоата кофеїну. При стійкій гепотонії дилятаційного походження можна використати малі дози вазотоніків (100 мкг мезатону або 0,1 мкг/кг норадреналіну внутрішньом’язево). При потребі проводять закритий масаж серця.

в) Знеболювання анальгетиками (морфіну гідрохлориду – 10–20 мг, омнопон –10–20 мг, промедол – 20–40 мг підшкірно, буторфанолу тартрат – 1 мл внутрішньом’зево), доповнюючи новокаїновими блокадами (в гематому, футлярна, провідникова, вагосимпатична, інтеркостальна, внутрітазова, паранефральна).

г) Виправлення або накладання транспортної іммобілізації. Зігрівання, пиття гарячого чаю.

д) Поранені в стані шоку повинні евакуюватись санітарним транспортом (автомобіль, вертоліт).



Організація і проведення кваліфікованої протишокової терапії.

На етапі кваліфікованої допомоги здійснюється повний об’єм протишокової і реанімаційної терапії. Це надається в відділенні анестезіології і інтенсивної терапії. Штат відділення – 2–3 лікарів анестезіологів, 5–6 медичних сестер анестезисток.


Медичним сортуванням виділяють 3 групи поранених в стані шоку:

1) поранені, які потребують негайних оперативних втручань (гострі розлади, тривала кровотеча, симптоми здавлення головного мозку, поранені в живіт, з джгутами).

2) другу групу складають поранені в стані шоку для операцій першої черги (поранені в груди з відкритим пневмотораксом з герметизацією оклюзійною пов’язкою, поранені в таз без внутріочеревинних ушкоджень, з численними ушкодженнями кінцівок).

3) в третю чергу поранені з ознаками шоку, яких не потрібно оперувати (закриті, вогнепальні і другі відкриті ушкодження кінцівок без ознак кровотечі).

Потерпілим у стані шоку проводять повне клінічне і лабораторне обстеження, катетеризують сечовий міхур, установлюють назогастральний зонд.

Здійснюють 4 групи лікувальних заходів: нормалізація дихання, гемодинаміки, обміну речовин та нейрогуморальної регуляції, викладені вище.


Показання і протипоказання до операцій при травматичному шоці на етапах МЕЕ.

Виділяють три групи поранених, яким виконують операції:

а) оперативні втручання являються головним компонентом в комплексі протишокової терапії з метою усунення небезпечних для життя кровотеч і розладів дихання, ушкодження життєво важливих органів (голови, живота, грудей, таза): перев’язка судин, обробка і вшивання ран печінки, спленектомія, трахеостомія, торакоцентез при клапанному пневмотораксі, зашивання відкритого пневмотораксу, декомпресійна трепанація черепа, зашивання рани серця, порожнинних органів.

б) оперативне втручання здійснюють через 2–3 години після покращення загального стану протишоково-реанімаційними заходами (поранені з позаочеревинними ушкодженнями тазових органів, з численними ушкодженнями кінцівок, не кровоточивими ушкодженнями судин кінцівок, заражених ОР і радіоактивними речовинами).

в) оперативні втручання не мають невідкладних показань і можуть бути виконані після повного виведення із шоку, а також поранені, яких не потрібно оперувати. Критерієм відносної безпеки для оперативного втручання, як невідкладного, вважається: АТ на рівні 90–100 мм.рт.ст. і вище, при стійкому пульсі і задовільному диханні.
Рання профілактика і лікування ускладнень шоку.

Профілактика і лікування „шокових легень”.

Необхідна рання нормалізація гемодинаміки, нормалізація дихання, попередження ателектазу шляхом гіпервентиляції з помірним дихальним алкалозом, компенсуючий метаболічний ацидоз. Оптимальний газовий склад – 40–60% повітряно-кисневої суміші, лише у дуже важких випадках - вдихання чистого кисню. Показано введення рідин в поєднанні з концентрованим альбуміном і діуретиками, ендобронхіальне введення чи інгаляція сурфактантів, введення кортикостероїдів, антикоагулянтів.

Для орієнтування щодо компенсації шоку можна користуватися простою пробою – вимірювання АТ при перенесенні пацієнта з носилок на ліжко. Негативна проба – якщо тиск знижується до 10% від початкового рівня, позитивна проба – якщо АТ знижується більш ніж на 10% від початкового рівня, це свідчить про некомпенсований шок.

Профілактика і лікування ДВЗ-синдрому.

Профілактикою ДВЗ-синдрому являється своєчасно проведене лікування травматичного шоку.


1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка