Міністерство охорони здоров’я України Харківський національний медичний університет Кафедра акушерства та гінекології №2 Тези лекції



Скачати 111.92 Kb.
Дата конвертації05.11.2016
Розмір111.92 Kb.


Міністерство охорони здоров’я України

Харківський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології №2

Тези лекції
Тема: Невиношування вагітності. Передчасні пологи.

Автор: професор Ю.С.Паращук______________



План

  • Спонтанний аборт: Класифікація. Етіологія. Патогенез. Клініка. Тактика ведення

  • Звичне невиношування.

  • Передчасні пологи.

  • Профілактика респіраторного дистрес синдрому плода.

  • Принципи ведення респіраторного дистрес синдрому плода.


Зміст

Невиношування вагітності

  • ранній спонтанний аборт - спонтанне (самоцільні;) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів:

  • пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня +6 днів;

  • передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів +- 6 днів (154 - 259 днів).

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт 020,0

Спонтанний аборт О03:

Неповний аборт О03-О03.4

Повний аборт О03.5-О03.9

Звичний викидень N96

Передчасні пологи О60

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамі незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розпитку виділяють:


  • Загрозливий аборт

  • Аборт в ходу

  • Неповний апорт

  • Повний аборт.

Крій того виділяють:

• Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);

• Інфікований аборт.

Етіологія. Причини спонтанних абор­тів розділяють на генетичні і зовнішні. Вважають, що 60-80 % мимовільних викиднів у І триместрі (ранніх мимовільних викиднів) пов'язані з хромосомними ано­маліями; ця частота насправді є вищою, враховуючи, що переривання аномальної вагітності може відбуватися до імплан­тації. Частота хромосомних аномалій пло­да при викиднях є меншою (30 %) у II триместрі; частота хромосомних аномалій у мертвонароджених дорівнює лише 3 %. Зростання кількості мимовільних ви­киднів, пов'язаних з хромосомними ано­маліями, спостерігається у жінок, старше 35 років. Найбільш частим типом хромо­сомних аномалій (50 % випадків), які призводять до мимовільного аборту, є аутосомні трисомії (нерозходження хро­мосом протягом мейозу); в 2/3 випадків трисомій зустрічається трисомія 16. У 10-20 % випадків причиною мимовільно­го аборту є моносомія X (45,Х0).

Причинами мимовільних викиднів можуть бути також інфекції, материнські анатомічні аномалії, імунні та ендокринні фактори. В більшості випадків ранніх ми­мовільних абортів їх причина залишається невідомою.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту у с своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов'язково мас бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.

Обов'язковим (є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона мас бути відповідним чином проінформована про:


  • високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

  • низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів

та 30%, що відбуваються н терміні після 12 тижнів, с хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Терапія загрозливого аборту:

Лікувальний захід



Ліжковий режим та утримання від статевого життя

Спазмолітична терапія

Седативна терапія

Препарати прогестерону

Для лікування загрозливого аборту використовуються:



  • масляний розчин прогестерону (внутрішньом'язово)

  • мікронізований прогестерон (вагінально або перорально),

  • синтетичні похідні прогестерону (перорально).

Аборт в ходу

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

  2. Кров'янисті виділення у великій кількості.

  3. Частини плідного яйця у цервікалільному каналі.

  4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення

  1. Тонусу матки.

  2. Розміру матки.

  3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

  1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів),

  2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Термін вагітності менше І6 тижнів

Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані стабілізацію гемодинаміки, в залежності під об'єму крововтрати, Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:


  1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати;

  2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників.

Неповний аборт

Скарги

  1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.

  1. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженостї.

Анамнез

  1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

  2. Експульсія плідного яйця.

  3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження ти встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішню вічко відкрито.

2 Кров'янисті виділення різного ступеня вираженості,

Бімануальне піхвове дослідження


  1. Матка м'якої консистенції.

  2. Розміри матки менше терміну гестації.

  3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури.

У разі неповного аборту обов'язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.

За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації, рекомендується надання пацієнтці можливості вибору метода звільнення матки під залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний.



Повний аборт

Обстеження га встановлення діагнозу.

Огляд у дзеркалах

  1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

  2. Незначні кров'янисті виділення або відсутні.

Бімануальне піхвове дослідження

  1. Матка щільна.

  2. Розміри матки менше терміну гестації.

  3. Цервікальпнй канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються.



Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.

Контрольне УЗ обстеження через І тиждень.

Тактика ведення аборту, що не відбувся

В разі підтвердження діагнозу - терміново пронести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхами.

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як «вторинний звичний викидень», якщо ні - використовується термін «первинний звичний викидень».

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)

ІЦН - не пов'язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.



Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:



  • живий плід без видимих вад розвитку;

  • цілий плідний міхур;

  • відсутність ознак хоріонамніоніту;

  • відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

  • перший або другий ступінь чистоти піхви.

Передчасні пологи.

Передчасні пологи - це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до37тижнів.

У зв'яжу з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах гестації, доцільно виділити такі періоди:


  • 22-27 тижнів;

  • 28-33 тижні;

  • 34-36 тижні + 6 днів гестації.

Принципи ведення передчасних пологів:

  1. Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

  2. Визначення плану ведення пологів та поінформоване погодження його з жінкою.

  3. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми.

  4. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності.

  5. Знеболювання пологів за показаннями.

  6. Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широко використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою масою.

До 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш ніж на 3 см, відсутності амніоні та, пре еклампсії, кровотечі, задовільному стані плода проводять токоліз.

Токолітична терапія призначається на строк 48 годин, необхідних для проведення антенатальної профілактики РДС глюкокортикоїдами та при необхідності переведення вагітної на виший рівень наданим допомоги.



  1. ніфидепін 10 мг сублінгвальпо кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності;

  1. бета-миметиками, (гініпрал, рітодрин та їх аналоги);

гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину;

Профілактику респіраторного дистрес синдрому плода проводять з 24 до 34 тижнів:

- при загрозі передчасних пологів в/м введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин на курс 24мг , чи бетаметазону по 12мг кожні 24 години, на курс 24мг.

Підтримуючий догляд під час пологів і розродження:

1 Персональна психологічна підтримка вагітної присутністю чоловіка, найближчих родичів чи обраного нею партнера під час пологів та розродження;

2. Взаємне порозуміння та психологічна підтримка роділлі медичним персоналом:

3. Підтримка чистоти роділлі та її оточення:

4. Забезпечення рухливості роділлі.

5 Підтримують прийом жінкою їжі та рідини за її бажанням. Прийом невеликої кількості поживної рідини відновлюй фізичні сили роділлі.

6 Знеболювання пологів за погодженням жінки.

Потужна техніка

Слід надавати перевагу техніці «не керованих фізіологічних потуг» коли жінка робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологім включають:


  • введення утеротоніків;

  • народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину;

  • масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду

Очікувальне ведення третього періоду пологів

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відшарування плаценти та кількістю кров'яних виділень.



Література

  1. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія: Підручник: у 2-х томах. Т.1. – Одеса: Одеський держ мед. університет, 2005. – 472 с.

  2. Наказ МОЗ України №624 від 03.11 2008 р. Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року №582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – Київ, 2008. – С.36-64.

  3. Наказ МОЗ України №676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». – Київ, 2004. – С.52-56.





База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка