Методичні вказівки І контрольні завдання з курсу «Охорона праці»



Сторінка5/6
Дата конвертації31.03.2017
Розмір0.97 Mb.
1   2   3   4   5   6

Бланк акту про нещасний випадок за формою Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________________________

(посада, підпис, ім'я, по батькові та прізвище роботодавця)

"_____"______________200___р.

(печатка)


А К Т7

про нещасний випадок на виробництві

________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

________________________________________________________________________

(домашня адреса потерпілого)

1. Дата і час нещасного випадку 8 __________________________ ______

(число, місяць, рік)

_______________________________________________________________ (година, хвилина)

2. Підприємство, працівником якого є потерпілий9

_______________________________________________________________ (найменування)

2.1. Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:10

Автономна республіка Крим,

область ____________________________________ .

район ____________________________________ .

населений пункт ____________________________________ .

2.2. Форма власності ____________________________________ .

2.3. Орган, до сфери управління

якого належить підприємство11 _______________________________ .

2.4. Найменування і адреса підприємства,

де стався нещасний випадок __________________________________ .

2.5. Цех, дільниця, ________________________________________

місце нещасного випадку12 _________________________________ .

3. Відомості про потерпілого:

3.1. Стать: чоловіча, жіноча13 ______________________________________ .

3.2. Число, місяць, рік народження14__________________________________ .

3.3. Професія (посада)15 ______________________________________ .

розряд (клас) ____________________________________ .

3.4. Стаж роботи загальний ______________________________________ .

за професією (посадою) _____________________________________ .

4. Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:16

4.1. Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок________________________________________________________ . (число, місяць, рік)

Проведення інструктажу:

4.2. Вступного ___________________________________________ .

(число, місяць, рік)

4.3. Первинного _______________________________________________ .

(число, місяць, рік)

4.4. Повторного _______________________________________________ .

(число, місяць, рік)

4.5. Цільового ________________________________________________ .

(число, місяць, рік)

4.6. Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час

виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної

небезпеки)

____________________________________________________________ .

(число, місяць, рік)

5. Проходження медичного огляду:17

5.1. Попереднього _________________________________________ .

(число, місяць, рік)

5.2. Періодичного ______________________________________________ .

( число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок 18

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.1. Вид події19 ____________________________________________________

6.2. Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення20 _____________________________________ .

7. Причини нещасного випадку21

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство – виготовлювач)

9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу22__________________________________ .

9.1. Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння23 ____________________________________ .

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:24

________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,

________________________________________________________________________

порушення вимог законодавчих та інших нормативно – правових актів

________________________________________________________________________

з охорони праці із зазначенням статей, параграфів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)


12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку25

пп


Найменування заходів

Термін

виконання



Виконавець

Відмітка про виконання




























































Голова комісії ____________ _____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії ____________ _____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____________ ____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

____________ _____________ _________________

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

"_____"__________________200___р.


Додаток 3
1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка