Методичні вказівки для студентів з дисципліни «Хірургія військова та надзвичайних ситуацій»



Скачати 384.01 Kb.
Дата конвертації29.12.2016
Розмір384.01 Kb.

Міністерство охорони здоров’я України

Харківський національний медичний університет


Кафедра анестезіології, травматології та екстремальної медичної допомоги
Методичні вказівки для студентів з дисципліни «Хірургія військова та надзвичайних ситуацій»

Тема 1: «Вогнепальні поранення та їх лікування»

Рекомендовано Вченою радою ХНМУ

Протокол №3 від 21.03.2013р.

Харків


ХНМУ

2013


Учбова мета занять: Вивчити особливості патології вогнепальної рани, викликаної сучасною зброєю, хірургічну тактику, принципи і техніку первинної і вторинної хірургічної обробки вогнепальної рани. Навчити студентів практичним навикам по техніці хірургічної обробки вогнепальних ран кінцівок.

Місце проведення занять: Учбова кімната, операційні хірургічного блоку, хірургічне і травматологічне відділення КЗОЗ ОКЛ «ЦЕМД та МК».

Кількість годин: на вивчення теми згідно типового плану виділено 2 години лекцій, 5 годин практичних занять, 2 години семінарських занять та 4 години самостійної роботи студента на лікувальному факультеті; 2 години лекцій, 2 години практичних занять та 2 години самостійної роботи студента на стоматологічному факультеті.
План вивчення теми

Сучасні види зброї. Можлива структура санітарних втрат. Пошкоджуючи фактори тканин людини при вогнепальному пораненні. Особливості структурних і функціональних змін тканин в залежності від виді зброї. Враження мінно-вибуховими прибудовами, бомбами об’ємного вибуху. Медична допомога пораненим, профілактика раневої інфекції. Первинна хірургічна обробка ран, їх особливості і відмінності від вогнепальних поранені. Особливості і відмінності первинної хірургічної обробки при великих механічних пошкодженнях. Види первинної хірургічної обробки по обсягу терміну їх виконання. Показання, відсутність показань і протипоказання для первинної хірургічної обробки ран. Способі зашивання ран. Помилки при виконанні первинної хірургічної обробки ран.
КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЖАЮЧИХ ЧИННИКІВ СУЧАСНОЇ ЗВИЧНОЇ ЗБРОЇ

Стрілецька зброя

Найпоширенішою зброєю в світі є автомати системи М.Т. Калашникова калібром 7,62 мм (типа АК і АКМ), що виготовляються в багатьох країнах. Починаючи з 1960-х рр., в арміях розвинених країн відбувся перехід до зброї меншого калібру. В США, країнах НАТО використовується калібр 5,56 мм (автоматична гвинтівка М16А1, М16А2 і ін.), в Росії — 5,45 мм (автомат Калашникова АК-74, автомат Никонова АН-94). За рахунок цього вдалося добитися зниження віддачі зброї, зменшення маси зброї, збільшення ношеного боєкомплекту, поліпшення купчастості стрільби. Крім того, високошвидкісні малокаліберні кулі 5,45—5,56 мм володіють підвищеними вражаючими властивостями. Проте, сьогодні на озброєнні зберігається великий арсенал стрілецької зброї різних зразків - від пістолетів до кулеметів. Калібр зброї варіює від 4,0 до 12,7 мм при початковій швидкості куль від 450 до 990 м/с.

У кожному із зразків стрілецької зброї передбачено використовування певного типу боєприпасів. Сучасний боєприпас стрілецької зброї — це унітарний патрон, в якому його елементи — куля, пороховий заряд і капсуль (засіб запалювання заряду), - за допомогою гільзи з'єднані в єдине ціле. У відповідь на введення в екіпіровку військовослужбовців засобів індивідуального бронезахисту, в нашій країні і в країнах НАТО розроблені спеціальні посилені патрони з кулями підвищеної бронепробиваємості. Відмінною рисою їх конструкції є сердечник з термоукріпленої сталі. Бойові патрони стрілецької зброї, крім звичайних куль, можуть споряджатися різними спеціальними кулями, що виконують особливі задачі (трасуючі, бронебійно-запалювальні та ін.).

Осколкові і осколково-фугасні боєприпаси

У сучасних бойових діях основними формами вогняної поразки супротивника вважаються масовані зосереджені удари авіації і артилерії із застосуванням осколково-фугасних, шрапнельних і касетних боєприпасів. При розриві традиційних осколково-фугасних снарядів утворюються осколки різних розмірів і маси. Сучасні снаряди і бомби мають властивості раціонального дроблення корпусу (на осколки заданої маси) або споряджаються готовими вражаючими елементами: сталевими кульками (касетні боєприпаси) або стрілками (шрапнельні боєприпаси). Прикладом касетного боеприпаса може служити авіаційна бомба-контейнер (США), начинена дочірніми кульковими бомбами. В сферичну сілумінову оболонку кожної з них упресувало 300 сталевих кульок діаметром 5,5 мм. Кулькові бомби розсіваються на великій площі і утворюють значну зону суцільного ураження.

У кожному шрапнельному снаряді міститься 6—10 тис. (залежно від калібру) стрілоподібних елементів масою 0,6—0,8 г, діаметром 2,3—2,5 мм і завдовжки 30—40 мм.

Частота множинних і поєднаних поранень вражаючими елементами шрапнельних і касетних боєприпасів може досягати 75%, що обумовлене високим рівнем ураження.

Протипіхотні засоби ближнього бою

У сучасних озброєних конфліктах різко збільшився арсенал цих засобів у вигляді ручних гранат, ручних (неавтоматичних) і автоматичних станкових гранатометів.

Існують наступальні і оборонні протипіхотні ручні гранати, що розрізняються радіусом вражаючої дії осколків (наступальна — 4—5 м, оборонна — до 15 м). Через обмежену дальність кидка ручної гранати в бойових умовах також використовуються різні типи гранатометів. Розроблені підствольні гранатомети до автоматів, споряджені осколковими боєприпасами з дальністю стрільби до 400 м. Для поразки супротивника за укриттям застосовуються автоматичні станкові гранатомети (АГС 17, АГС 30 та ін.), що стріляють навісним вогнем. Вони відрізняються від ручних гранатометів більш високою дальністю стрільби, до 1000 м. Для гранатометів окрім осколкових гранат, вражаючими елементами яких є осколки масою 0,25—0,5 г, розроблені також боєприпаси запалювального і термобарического (об'ємний вибух) дії.

Боєприпаси вибухової дії

У структурі бойових втрат сучасних локальних воєн і озброєних конфліктів все більшу питому вагу займають поранені, одержали пошкодження при підриві вибухових боєприпасів — протипіхотних і протитанкових мін.

Протипіхотні міни конструктивно бувають осколковими, осколково-фугасними, вогняними (містять вогняну суміш). В більшості осколкових мін містяться готові вражаючі елементи у вигляді сталевих кульок діаметром 3—8 мм, кубиків, шматків дроту та ін. масою 0,1—1 г. Їх кількість варіює в різних зразках від сотень до декількох тисяч. Радіус поразки осколками в більшості зразків досягає 15—20 м. Найефективнішими вважаються міни, що розриваються на висоті 1—2 м (підстрибуючи міни), і міни направленої дії (вражають цілі на відстані до 90 м). Значне поширення в озброєних конфліктах останніх десятиріч набули саморобні міни, виготовлені з снарядів, гранат або просто з будь-яких вибухових речовин (ВР) з додаванням осколкових елементів (цвяхи, болти і ін.).

Протитанкові міни вражають бронетехніку або за рахунок кумулятивного (пробивного) ефекту, або завдяки снаряженності великим зарядом ВР.

У безпосередній близькості від місця розриву снарядів, мін і гранат до ушкоджувальної дії осколків приєднується дія вибухової ударної хвилі (ВУХ). Для категорії боєприпасів фугасного і термобарического дії (гранати, авіаційні бомби і т.п.) ВУХ є основним вражаючим чинником.

Боєприпаси термобарического дії («вакуумні» бомби) надають ефективну дію на супротивника, що особливо знаходиться в укриттях або в гірських ущелинах. Ці боєприпаси споряджаються спеціальною горючою сумішшю, яка при падінні бомби змішується з повітрям і утворює вибухонебезпечну хмару. Вибух ініціюючого заряду викликає детонацію всієї хмари — об'ємний вибух, розміри якого залежать від калібру боеприпаса і можуть досягати площі 500 м2, що порівнянне з ефектом надмалих ядерних боєприпасів. Навкруги зони детонації розповсюджується могутня ударна хвиля, що викликає важкі вибухові травми.

НЕЛЕТАЛЬНА ЗБРОЯ

Під НЗ розуміється зброя, принцип дії якої заснований на тимчасовому, від декількох секунд до годин, позбавленні супротивника боєздатності без серйозних залишкових патологічних змін в організмі пораненого.

У даний час НЗ застосовується як органами правопорядку, так і цивільним населенням (в цілях самозахисту), хоча використовування його перспективне і для умов бойових дій. Основною групою НЗ є кінетична зброя (розроблені також засоби для нанесення поразки електричним струмом, дратівливими газами, світло-шумовою дією та ін.).

До кінетичного НЗ відносяться технічні системи, призначені для дистанційної дозованої поразки живої сили за допомогою вражаючих елементів, що володіють певною кінетичною енергією. В Росії розроблений цілий спектр кінетичного НЗ з еластичними вражаючими елементами — гумовими кулями і гумовою картеччю.

Проте слід підкреслити, що при вживанні кінетичного НЗ не гарантується нульова вірогідність летального результату. Це зброя лише істотно зменшує вірогідність подібних випадків в порівнянні із звичною бойовою зброєю, у зв'язку з чим за рубежем воно позначається як «менш смертельна зброя» (Less-than-Lethal Weapons).

У певному значенні різниця між бойовою зброєю і НЗ, стріляючим травматичними кулями, полягає в тому, що куля бойового пістолета здатна убити людину на дальності декількох сотень метрів, а зверху цій дальності завдає нелетальної поразки, тоді як гумова куля здатна убити на дистанції 1-2 м, а зверху — наносить травматичну дію, що зводиться до нуля на подальші 10-15 м.

При пораненнях травматичними кулями виникає широкий спектр пошкоджень - від садна і непроникаючих поранень грудей і живота до важких проникаючих поранень з пошкодженням внутрішніх органів.

Слід підкреслити, що використовування нелетальної зброї обмежено інструкцією по його вживанню (заборонена стрільба з дистанції 1—3 м і прицільні постріли в голову).

САНІТАРНІ ВТРАТИ ХІРУРГІЧНОГО ПРОФІЛЮ

Загальні втрати військ під час війни розділяються на безповоротні (загиблі на полі бою, що потрапили в полон, зниклі без вісті) і санітарні (поранені, уражені і хворі), умовно підрозділяються на бойові (пов'язані з веденням бойових дій) і небойові. Санітарні втрати хірургічного профілю включають поранених, уражених і хворих, доставлених на етапи медичної евакуації.



Величина санітарних втрат

Величина санітарних втрат військ у великомасштабних і локальних війнах істотно розрізняється. В період Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. за добу наступального бою полк втрачав 2—20% особового складу, тобто на медичний пункт могли поступити до 500 поранених, а в медико-санітарний батальйон дивізії — до 1000—2000 поранених в доба. В сучасній великомасштабній війні із застосуванням ЗМУ величина санітарних втрат ще більш зросте: в Хіросімі при вибуху атомної бомби потужністю 20 килотонн одночасно загинули і одержали поразки понад 140 000 чоловік.



У локальних війнах і озброєних конфліктах останніх десятиріч величина санітарних втрат хірургічного профілю значно менше. Під час бойових дій в Афганістані (1979—1989 рр.) і на Північному Кавказі (1994—1996, 1999—2002 рр.) в омедб і МОСП рідко поступало більше 50—100 поранених за добу. В локальних війнах зростає частка небойових санітарних втрат, захворювань. Наприклад, під час Афганської війни частота небойових поранень і травм досягала 36,8% серед всіх санітарних втрат хірургічного профілю. На Північному Кавказі 29,7% в загальній структурі вхідного потоку в передові госпіталі (МВГ 1-го ешелону) складали хворі з різними хірургічними захворюваннями.

Структура санітарних втрат

Структура санітарних втрат по виду пошкоджень залежить від масштабів бойових дій і характеру вживання зброї (табл. 1)



На фронтах Великої Вітчизняної війни переважали вогнепальні кульові (43,2%) і оскольчаті (56,8%) поранення. Проте зараз, крім вогнепальної зброї, на озброєнні армій багатьох країн знаходиться ЗМУ: ядерне, хімічне, біологічне та ін. У разі вживання такої зброї, структура санітарних втрат значно змінюється. Про це можна судити з даних, одержаних після вживання США 2-х атомних бомб у війні з Японією в 1945 г.: механічна травма спостерігалася біля 70% уражених, опіки - біля 65%, при цьому біля 60% потерпілих були КРУ. При вживанні сучасної ядерної зброї опіки складуть не менше 75%, а КРУ - до 85% від загального числа уражених.
Таблиця 1. Структура санітарних втрат хірургічного профиля,%

Характер пошкодження

Велика вітчизняна війна 1941-1945 рр.

Атомне бомбардування Японії 1945 р.

Війна в Афганістані 1979-1989 рр.

Контртерористичні операції на Північному Кавказі

Бойові дії вс США в афганістані і Іраку 2001 – по наст. Вр.

1994-1996 гг

1999-2002 гг

Вогнепальні і МВР

93,4

70


62,3

58,9

57,2

59,2

Травми

3,5

32,6

33,2

33,1

28,9

Термічні пошкодження

3,1

65

3,6

5,5

6,2

3,7

Комбіновані пошкодження

-

60

1,5

2,4

3,5

8,2


Після другої світової війни нарівні з розробки нових видів ОМУ продовжувалося вдосконалення і звичної (конвенційного) зброї. Одночасно вельми активно розробляються і індивідуальні засоби захисту: багатошарові металопластикові шоломи; бронежилети; обмундирування з матеріалів, що забезпечують захист від осколків; протимінне взуття. Крім того, значно змінилася тактика ведення бойових дій — маневрені повномасштабні боєзіткнення стали використовуватися рідше, поступившись місцем дистанційним ракетно-бомбовим ударам і рейдовим «зачисткам» місцевості. Ранні терміни евакуації із застосуванням вертольотів сприяли доставці на етапи медичної евакуації важчого контингенту поранених.

Все це привело до тому, що в сучасних локальних війнах і озброєних конфліктах - в Кореї (1950-1953 рр.), В'єтнамі (1964-1973 рр.), на Близькому Сході (1967, 1973 рр.), в Афганістані (1979-1989 рр.), на Північному Кавказі (1994-1996, 1999—2002 рр.), в Афганістані і Іраку (2001 р. — по теперішній час) і в інших регіонах — структура бойової патології істотно змінилася.

За чисельністю вогнепальні поранення по-прежнему переважають (до 60% від загального числа). Значну частину санітарних втрат (30% і більш) складають МВП.

Звертає на себе увагу висока частота різних бойових невогнепальних травм, яка зросла в локальних війнах в 8—10 разів. Такі значні відмінності в порівнянні з періодом Великої Вітчизняної війни пов'язані із загальною механізацією військ (збільшення травматизму при неправильному поводженні з бойовою технікою, зростання числа автодорожніх травм та ін.).

Термічні пораження складають 4—6% санітарних втрат, хоча, наприклад, у військах Північної Кореї і В'єтнаму — у зв'язку з широким вживанням армією США напалму у війнах з цими країнами — частка обпалених досягала 35—40% санітарних втрат. Крім того, біля 10% поранених спостерігалися комбіновані механотермічні поразки (комбінація вогнепальних поранень з напалмовими опіками). В цілому ж частота комбінованих поразок в локальних війнах відносно невисока (1,5—3,5%).

У структурі санітарних втрат по локалізації у всіх війнах продовжують переважати поранення кінцівок, які аж до другої світової війни складали абсолютну більшість бойової хірургічної патології (табл. 2).

Зміни структури санітарних втрат по локалізації поранень в сучасних локальних війнах і озброєних конфліктах, в порівнянні з Великою Вітчизняною війною, зводяться в основному до збільшення числа поранених в голову (в 1,5—2 рази) і живіт (в 2—3 рази).



Таким чином, структуру вхідного потоку поранених і уражених в локальних війнах спрощений можна охарактеризувати таким чином. Більше половини поранених складають легкопоранені, здатні пересуватися самостійно і перспективні до швидкого повернення в лад. Біля 20—30% поранених є важкі і украй важкі пошкодження, що представляють пряму загрозу життя. Чим краще виявляється догоспітальна медична допомога і чим швидше евакуація, тим більше доставляється тяжкопоранених на госпітальні етапи медичної евакуації (інакше — збільшується частка загиблих на полі бою).

Таблиця 2. Структура санітарних втрат хірургічного профілю по локализации,%

Локальні пошкодження

Велика вітчизняна війна 1941-1945 рр.

Війна в афганістані 1979-1989 рр.

Контртерористичні операції на Північному Кавказі

Бойові дії вс США в афганістані і Іраку 2001 – по наст. Вр.

1994-1996 гг

1999-2002 гг

Голова

7,0-13,0

14,8

34,4

26,3

21

Шия

0,5-1,5

1,6

1,1

0,9

-

Груди

7,0-12,0

11,6

7,4

8,3

4

Живіт

1,9-5,0

8,3

4,5

4,9

6

Таз

5,0-7,0

3,8

3,5

4,8

-

Хребет

0,3-1,5

0,8

1,2

1,6

-

Кінцівки

59,0-85,0

59,1

47,9

53,3

58

Поєднані

-

(23,4)

(23,3)

(24,1)

11


Серед поранених, доставлених до лікувальних установ: біля 30% є поверхневі пошкодження м'яких тканин, біля 8% — поранення кисті і стопи. Ще біля 10% поранених наголошуються обширні поранення м'яких тканин і опіки, біля 20% поранених діагностуються переломи кісток. До 6% поранених потребує операцій з приводу проникаючих поранень грудей (5% — торакоцентез, 1% — торакотомия); 5% поранених потребує лапаротомії, 4% — в нейрохірургічних операціях, 3% — у відновленні магістральних судин, 3% — в ампутаціях кінцівок, 1% — в діагностичній ревізії ран шиї, 4% — в поєднанні декількох великих операцій. Близько 5% поранених показана допомога вузьких фахівців (офтальмохірургів, щелепно-лицьових хірургів, ЛОР-фахівців).

ВЧЕННЯ ПРО ВОГНЕПАЛЬНУ РАНУ

Механізм утворення вогнепальної рани.

У утворенні вогнепальної рани основне значення належить 4 чинникам:

1-й чинник — дія ударнохвильових процесів. У момент зіткнення кулі з поверхнею тканин в місці контакту, що вражаються, - через інерційність тканинної маси — миттєво виникає стиснення середовища. Ущільнення середовища, як і всяке порушення її рівноваги, породжує утворення хвилі деформації. Хвиля деформації або так звана «ударна хвиля» розповсюджується попереду рухомої кулі із швидкістю звуку. Швидкість розповсюдження звуку в тканинах (як і у всіх рідких і пластичних середовищах) складає близько 1500 м/с, тому «ударна хвиля» весь час обгонить кулю, тоді як рух кулі в тканинах поступово сповільнюється. Умовність терміну «ударна хвиля» полягає в тому, що, на відміну від компресійної хвилі в тканинах, реальна ударна хвиля при детонації ВР розповсюджується в повітрі з швидкістю близько 3000 м/с, тобто з швидкістю, що значно перевищує швидкість розповсюдження звуку в повітрі.

Ударна хвиля в тканинах характеризується крутим фронтом з високим позитивним піком тиску (>1000 кПа), при цьому час наростання тиску від нуля до максимальної амплітуди складає менше однієї мікросекунди. Фаза позитивного тиску характеризується малою тривалістю близько 0,05—0,5 мс, сумірної з часом проходження РС через об'єкт, і переходить в Коротку, незначну по величині, фазу негативного тиску.

Вслід за ударною реєструються значно менші по величині (десятки кПа) низькочастотні хвилі тиску з тривалістю існування до 30—40 мс, які прийнято іменувати хвилями стиснення або зсуву. Хвиля стиснення відображається від щільних структур тканин, і її максимальна амплітуда може бути розглянута як наслідок суперпозицій хвиль, що приходять і відображених.

За часом, стадія низькочастотного хвильового процесу співпадає з освітою в тканинах так званого феномена тимчасової пульсуючої порожнини (ТПП) і є результатом пульсуючих дислокацій тканин за межами тимчасової порожнини.

Пошкоджувальну дію РС на видаленні від раневого каналу зв'язане, в основному, з тривало існуючими хвилями стиснення (зсуву), тоді як роль в цьому ударної хвилі, через короткочасність її дії, значно менше.

2-й чинник — дія РС. Основною балістичною характеристикою РС є їх початкова швидкість. Відповідно до цього розрізняються низькошвидкісні (Vо<400 м/с), середньошвидкістні і високошвидкісні (Vо>700 м/с) РС. Вражаючий ефект зростає у міру збільшення кута нутации кулі в тканинах і досягає максимуму при її перекиданні або деформації. Це пояснюється збільшенням площі поперечного перетину входить в тканині РС, зростанням коефіцієнта лобового опору і в результаті — збільшенням кінетичної енергії, переданої тканинам. При проходженні через тканини звичної кулі калібру 7,62 мм в стійкому положенні, тканинам, що вражаються, передається 20% кінетичної енергії, при проходженні малокаліберної кулі, що перекидається, з початковою швидкістю польоту 900 м/с — 60%. Таким чином, в результаті дії високошвидкісних РС виникає якісно новий тип вогнепальних ран.

3-й чинник (основний і специфічний для вогнепальної рани) — дія энеогии бічного удару. Кінетична енергія, передана масі середовища РС, що покоїться, приводить до зсуву лежачих на його шляху частини чек в прямому і радіальних напрямах від раневого каналу. Ті, що прийшли, в рух частинки середовища передають свою енергію периферичним шарам до тих пір, поки опір не зупинить їх рух. В результаті цього вслід за РС в середовищі утворюється тимчасова порожнина.

У раневій балістиці розглядається когерентна (тобто що підкоряється певним закономірностям) тимчасова порожнина, яка відділяється від рухомого РС уздовж його поверхні, замикаючи його хвостову частину. Порожнина, де чисто теоретично виникає короткочасний вакуум, швидко заповнюється поступаючим через вхідний отвір повітрям і частково парами води, що міститься у складі того середовища, через яке проходить куля. Утворення цієї пари є результатом переходу частини кінетичної енергії РС в теплову унаслідок тертя його оболонки про тканину. Через швидкоплинність виникнення тепла, воно не передається на глубжележащие тканині.

Спочатку порожнина має конічну форму, потім розміри її збільшуються і лише через декілька мілісекунд (вже після виходу кулі з тканин), долаючи полягання інерційності, порожнина досягає максимальної величини. Величина розтягування порожнини залежить від еластичності середовища. Коли ж відбувається спадання порожнини, то, якщо віддана тканинам енергія не вичерпується, утворюється нова порожнина меншого об'єму, ніж перша. Скоюючи декілька зменшуючих по амплітуді пульсацій, порожнина поступово угасає, залишаючи після себе постійний раневий канал, або так звану «постійну порожнину».

Тимчасова пульсуюча порожнина — найважливіше поняття в раневій балістиці високошвидкісних РС. З виникнення і існування порожнини витікають практично всі біологічні феномени вогнепальної рани. Для реєстрації ВПП в органах і живих тканинах, а також в таких імітаторах, як желатин, використовуються імпульсна (мікросекундна) рентгенографія або швидкісна кінозйомка, яка дозволяє реєструвати в прозорих желатинових блоках динаміку освіти ТПП.

На швидкісних кінограмах видно, що при стрільбі стійкими кулями (калібру 7,62 і 11,43 мм) ТПП має циліндрову, а при стрільбі нестійкими 5,45 мм і 5,56 мм кулями — воронкоподібну форму, широкою підставою звернену до вихідного отвору. При пораненнях сталевими кульками, кубиками, осколками довільної форми найбільша величина ТПП спостерігається в області вхідного отвору. Ці відмінності формування ТПП пов'язані з особливостями розподілу кінетичної енергії по ходу раневого каналу: при пораненні стійкими кулями - рівномірно по ходу каналу; при пораненні нестійкими кулями максимум енергії, що затрачує, доводиться на другу половину раневого каналу; при пораненні сталевими кульками максимальна витрата енергії скоюється в першій половині раневого каналу.

Між балістичними параметрами (втратою кінетичної енергії РС, об'ємом ТПП) і розмірами деструктивних змін тканин у вогнепальній рані існує прямий зв'язок. Вирішальною величиною в раневій балістиці є не кінетична енергія РС при зустрічі з метою, а та її частина, яка затрачується при пораненні на подолання сили опору живих тканин. Об'єм ВПП пропорційний втраті енергії РС і виражається залежністю: Wтпп = αΔЕ, δε:

Wтпп — об'їм ТПП, ΔЕ — втрата кінетичної енергії, α — коефіцієнт пропорційності.

Пульсації ТПП, що виявляються в періодичному стисненні і розтягуванні тканин, продукують хвилі тиску, які і формують так званий «бічний удар» кулі. Вони здатні викликати морфофункциональные зміни не тільки в стінках раневого каналу, але — при важких пораненнях — і на значному видаленні за межами рани, формуючи контузионные (дистантные) пошкодження органів і тканин.

4-й чинник — дія вихрового сліду (турбулентного потоку частинок тканин), що виникає позаду РС. Субатмосферний тиск у ТПП, а також її пульсація, при відкритому повідомленні через вхідний отвір раневого каналу із зовнішнім середовищем приводять до аспірації чужорідного матеріалу в раневий канал і його забруднення. Унаслідок дії цього чинника, а також дії вихрового сліду, в рану всмоктуються частинки одягу, грунту, мікроорганізми з навколишньої шкіри і ін.

Морфологія і особливості вогнепальної рани

У результаті дії перерахованих чинників утворюється вогнепальна рана, що має вхідне, вихідне (при крізному характері поранення) отвори і раневий канал.

Раневий канал вогнепальної рани часто має складну, неправильну форму і контури, що пояснюється двома механізмами: зміною траєкторії руху РС в тканинах унаслідок зіткнення його з щільними утвореннями, наприклад, кістками, сухожиллями (первинні девіації), різною скоротністю різнорідних і навіть однорідних тканин (вторинні девіації).

Відповідно до морфологічних і функціональних змін, а головне, на користь лікувальної тактики в межах раневого каналу виділяються 3 зони вогнепальної рани, вперше описані М. Борстом в 1925 р.

1-а — зона раневого дефекту — утворюється в результаті прямої дії РС. Вона є неправильної форми звивисту щілину, заповнену раневим детритом, кров'яними згустками, чужорідними тілами, кістковими осколками при пошкодженні кісток. Ця зона є орієнтиром при визначенні напряму виконання ПХО, а її вміст підлягає ретельному видаленню.

2-а — зона первинного некрозу — виникає в результаті дії всіх чинників утворення вогнепальної рани. Це тканини, прилеглі до зони раневого дефекту і що повністю втратили життєздатність. Мертві тканини повинні бути повністю посічені і видалені під час ПХО.

3-а — зона вторинного некрозу (зона «молекулярного струсу» по Н.И. Пирогову 14) — формується в результаті дії енергії бічного удару і освіти ВПП. Вона має мозаїчний характер по вираженості морфологічних проявів, їх розмірам, протяжності і глибині розташування від зони раневого дефекту. Макроскопічно ці зміни характеризуються осередковими крововиливами, зниженою кровоточивістю і яскравістю тканин; мікроскопічно — порушенням мікроциркуляції у вигляді спазму або паретичної дилятації дрібних судин, стазом формених елементів, деструкцією кліток і внутріклітинних структур. Вторинний некроз — процес, що розвивається в динаміці (до декілька діб) і залежний від умов життєдіяльності тканин в рані. Отже, основною задачею лікування стосовно цієї зони є недопущення прогресування вторинного некрозу шляхом створення сприятливих умов для загоєння рани.

Механізми утворення вторинного некрозу складні і до кінця не вивчені. Мають значення ішемія через виражені порушення мікроциркуляції, надмірний протеоліз унаслідок прямого пошкодження структур кліток і ішемічного підвищення проникності клітинних мембран, ударно-хвильове пошкодження субклітинних структур.

Вогнепальна рана відрізняється від ран іншого походження (колених, різаних, рубаних) наступними особливостями:

• обширністю зони некротичних тканин навкруги раневого каналу (первинний некроз);

• утворенням нових вогнищ некрозу в найближчий годинник і дні після поранення (вторинний некроз);

• нерівномірною протяжністю пошкоджених і омертвіли тканин за межами раневого каналу унаслідок складності його архітектоніки (первинні і вторинні девіації);

• частою наявністю в раневому каналі і навколишніх тканинах чужорідних тіл — деформованих куль, осколків, обривків тканин, одяг і ін.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН. ХІРУРГІЧНА ОБРОБКА ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН

Заходи хірургічної допомоги при вогнепальних пораненнях направлені на рішення чотирьох задач: порятунок життя, тобто усунення загрожуючи життю наслідків поранення (асфіксії, кровотечі, напруженого або відкритого пневмотораксу і ін.), попередження розвитку травматичного шоку або інших порушень життєве важливих функцій, відновлення структури і функцій пошкоджених органів і тканин, попередження розвитку раневої інфекції. Основним методом попередження розвитку важких інфекційних ускладнень вогнепальних поранень є операція — первинна хірургічна обробка (ПХО) ран.

Принципово важливим є правильне визначення свідчень до хірургічного лікування ран. Вітчизняними хірургами в роки Великої Вітчизняної війни встановлено, що в 30—40% випадків вогнепальні рани не підлягають хірургічній обробці, оскільки вони наносяться РС з низькою кінетичною енергією (дрібні осколки, кулі, що втратили кінетичну енергію в процесі польоту), не мають зони вторинного некрозу, а зона первинного некрозу при поразці ними незначна. В клінічному відношенні — це множинні дрібні поверхневі сліпі осколкові рани; крізні кульові і осколкові рани з точковими вхідним і вихідним отворами без ознак напруженої гематоми і набряку; сліпі осколкові поранення м'яких тканин спини, області сідниці, що не кровоточать; поверхневі дотичні рани. Ці рани, як правило, самостійно звільняються від некротизованих тканин шляхом первинного очищення.

Якщо такі рани локалізуються тільки в м'яких тканинах, лікування зводиться до туалету рани: обробці шкіри навкруги рани антисептиками, промиванню раневого каналу розчином антисептик, місцевому введенню антибіотиків, дренуванню раневого каналу поліхлорвініловою трубкою, накладенню асептичної пов'язки, транспортної іммобілізації (при пошкодженнях суглобів, пораненні нервових стовбурів). В подальшому здійснюються перев'язки; дренажі віддаляються на 3-4-у добу., а лікування здійснюється на етапі надання КХД протягом 8—10 діб.

Якщо РС з низькою кінетичною енергією пошкодив внутрішні органи, кровоносні судини або кістку — робиться оперативне втручання з приводу конкретного пошкодження (наприклад, ушивання рани кишки, відновлення пошкодженої артерії або остеосинтез перелому). При цьому вхідне і вихідне отвори раневого каналу хірургічній обробці не піддаються, а лікуються як вищеописані поранення м'яких тканин.

Первинній хірургічній обробці підлягають вогнепальні рани, що мають значні по протяжності зони первинного і вторинного некрозу, звільнення від яких без операції можливе тільки шляхом вторинного очищення рани, тобто через нагноєння. Невиконання хірургічної обробки рани або її надмірне відстрочення неминуче ведуть до скупчення гною в замкнутих просторах, порушення фізіологічних бар'єрів і розвитку раневої інфекції.

Хірургічною обробкою вогнепальної рани називається хірургічне втручання (операція), направлене на видалення нежиттєздатних тканин, попередження або лікування інфекційних ускладнень і створення сприятливих умов для загоєння рани.

Відповідно до свідчень хірургічна обробка рани може бути первинною (профілактичної) або вторинною (направленої на лікування розвинутих інфекційних ускладнень). При необхідності хірургічна обробка рани може повторюватися: проводиться повторна хірургічна обробка за первинними або вторинними свідченнями.

Первинна хірургічна обробка рани — оперативне втручання, направлене на видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення сприятливих умов для загоєння рани.

Попередження розвитку ускладнень досягається достатньо широким розтином вхідного і вихідного отворів, видаленням вмісту раневого каналу і явно нежиттєздатних тканин, що становлять зону первинного некрозу, а також тканин з сумнівною життєздатністю із зони вторинного некрозу, хорошим гемостазом, повноцінним дренуванням рани. Створення сприятливих умов для загоєння рани зводиться до створення умов для регресу патологічних явищ в зоні вторинного некрозу шляхом дії на загальні і місцеві ланки раневого процесу.

ПХО рани, якщо вона показана, виконується у всіх випадках, незалежно від термінів проведення. У військово-польових умовах ПХО рани може вимушено відкладатися, якщо відсутні невідкладні і термінові свідчення до операції. В таких ситуаціях для попередження розвитку інфекційних ускладнень застосовується паравульнарне і парентеральне (краще внутрішньовенне) введення антибіотиків.

Залежно від термінів проведення, ПХО називається ранньою, якщо виконується в 1-у добу після поранення; відстроченої, якщо виконується протягом 2-х діб; пізніше, якщо виконується на 3-ю добу і пізніше.

ПХО рани в ідеальному варіанті повинна бути вичерпною і одномоментною. Оптимальним чином цей принцип може бути реалізований при наданні ранньої СХД. Тому на етапах евакуації, де виявляється КХД, не виконується первинна хірургічна обробка ран черепа і головного мозку, а ПХО вогнепальних переломів кісток проводиться тільки у випадках пошкодження магістральних судин, зараження ран ОВТР, РР, забруднення землею і при обширних пошкодженнях м'яких тканин.

ПХО вогнепальної рани, як оперативне втручання, включає 6 етапів.

1-й етап — розтин рани — проводиться скальпелем через вхідний (вихідне) отвір раневого каналу у вигляді лінійного розрізу достатньої довжини для подальшої роботи на пошкодженій області.

Напрям розрізу відповідає топографо-анатомічним принципам (уздовж судин, нервів, шкірних ліній Лангера і т.д.). Пошарово розтинаються шкіра, підшкірна клітковина і фасція. На кінцівках фасція розтинається і за межами операційної рани впродовж всього сегменту в проксимальном і дистальному напрямах Z-образно для декомпресії фасциальних футлярів (широка фасциотомія).

Орієнтуючись на напрям раневого каналу, розтинаються м'язи уздовж ходу їх волокон. У випадках, коли масштаби пошкодження м'язів перевищують дли ну шкірного розрізу, останній розширяється до меж пошкоджених м'язових тканин.

2-й етап — видалення чужорідних тіл: РС або їх елементів, вторинних осколків, обривків одягу, вільно лежачих кісткових осколків, а також кров'яних згустків, шматків мертвих тканин, що становлять вміст раневого каналу. Для цього ефективне промивання рани розчинами антисептик пульсуючим струменем. Окремі чужорідні тіла розташовуються глибоко в тканинах, і для їх видалення потрібні спеціальні доступи і методи, використовування яких можливе тільки на етапі надання спеціалізованої допомоги.

3-й етап — посічення нежиттєздатних тканин, тобто посічення зони первинного некрозу і ділянок вторинного некрозу, що сформувалися (де тканини мають сумнівну життєздатність).

Критеріями збереженої життєздатності тканин: яскравий колір, хороша кровоточивість, для м'язів — скоротність у відповідь на роздратування пінцетом. Посічете тканин здійснюється пошарово з урахуванням різної реакції тканин на пошкодження. Шкіра є найстійкішою до пошкодження, тому січеться скальпелем економно. Слід уникати викроювання великих круглих отворів («п'ятаків») навкруги вхідного (вихідного) отвору раневого каналу. Підшкірна клітковина менш стійка до пошкодження, і тому січеться ножицями до виразних ознак життєздатності. Кров погано забезпечує фасцію, але стійка до пошкодження, тому січуться тільки ті її ділянки, які втратили зв'язок з належними тканинами. М'язи є тією тканиною, де повною мірою розгортається раневий процес і в якій прогресує або регресує вторинний некроз. Ножицями методично віддаляються явно нежиттєздатні м'язи: бурого кольору, що не скорочуються, втратили пружність, що не кровоточать при видаленні поверхневих шарів. Після досягнення зони життєздатних м'язів паралельно посіченню здійснюється гемостаз.

Слід пям'ятати, що зона життєздатних м'язів має мозаїчний характер. Ділянки м'язів, де виразно переважають життєздатні тканини, хоча і зустрічаються дрібні крововиливу, вогнища зниженої життєздатності — не віддаляються. Ці тканини складають зону «молекулярного струсу» і утворення вторинного некрозу. Саме від характеру операції і подальшого лікування залежить перебіг раневого процесу в цій зоні: прогрес або регрес вторинного некрозу.

4-й етап — операція на пошкоджених органах і тканинах: черепі і головному мозку, хребті і спинному мозку, на органах грудей і живота, на кістках і органах тазу, на магістральних судинах, периферичних нервах, сухожиллях і т.п. Методика ПХО і відновних операцій на конкретних органах і тканинах висловлена у відповідних розділах підручника.

5-й етап — дренування рани — створення оптимальних умов для відтоку раневого відокремлюваного.

Дренування здійснюється шляхом установки трубок в рану і виведення їх, що утворилася після хірургічної обробки, через контрапертури в найбільш низько розташованих по відношенню до пошкодженої області місцях. При складному раневому каналі кожна його кишеня винна дренироваться окремою трубкою.

Можливі 3 варіанти дренування вогнепальної рани. Найпростіший — пасивне дренування через товсту однопросвітну трубку (трубки). Складніший — пасивне дренування через двухпросвітну трубку, по малому каналу здійснюється краплинне постійне зрошування трубки, що забезпечує її безперервне функціонування. Обидва ці методу використовуються при лікуванні невшитих ран і є методом вибору на етапах надання КХД. Третій спосіб — приливно-відпливне дренування — використовується при ушитій наглухо рані, тобто на етапі надання СХД. Суть методу полягає в установці в рану вхідної поліхлорвінілової трубки меншого діаметру (5—6 мм) і вихідної (однієї або декількох) силіконової або поліхлорвінілової трубки більшого діаметру (10 мм). В рані трубки встановлюються так, щоб рідина через вхідну трубку омивала раневу порожнину, а через вихідну — вільно відтікала. Якнайкращий ефект досягається при активному приливно-відпливному дренуванні, коли вихідна трубка з'єднується з аспіратором і в ній створюється слабкий негативний тиск в 30—50 см вод.ст.

6-й етап — закриття рани. З урахуванням особливостей вогнепальної рани (наявність зони вторинного некрозу) первинний шов після ПХО рани не накладається!

Виняток становлять поверхневі рани волосистої частини голови, рани мошонки, статевого члена. Ушиванню підлягають рани грудей з відкритим пневмотораксом, коли дефект грудної стінки невеликий, мало пошкоджених тканин і є умови для закриття дефекту без натягнення після повноцінної ПХО рани; інакше перевага слідує віддати герметизуючим мазевим пов'язкам. При лапаротомії, з боку черевної порожнини після обробки країв наглухо ушивається очеревина в області вхідного і вихідного отворів раневого каналу, а самі рани вхідного і вихідного отворів не ушиваються. Первинний шов накладається також на операційні рани, розташовані зовні раневого каналу і що утворилися після додаткових доступів до раневого каналу — лапаротомії, торакотомии, цистостомії, доступу до магістральних судин на протязі, до крупних чужорідних тіл та т.і.

Після ПХО утворюється одна або декілька великих, зяючих ран, які повинні бути заповнені матеріалами, володіючими дренажними властивостями, крім встановлених дренажних трубок. Найпростішим способом є введення в рану марлевих серветок, змочених антисептичними розчинами, у вигляді «гніту», або використовування водорозчинних мазей. Більш ефективний метод — це заповнення рани вугільними сорбентами, прискорюючими процес очищення рани (застосовується на етапі надання спеціалізованої медичної допомоги).

Оскільки будь-яка пов'язка в рані втрачає гігроскопічність і висихає через 6—8 годин, а перев'язки через такі проміжки часу неможливі, в рану разом з серветками повинні обов'язково встановлюватися випускники: поліхлорвінілові або силіконові «напівтрубки», тобто трубки діаметром 10—12 мм, розрізаючі уздовж на 2 половини.

За відсутності інфекційних ускладнень, через 2-3 доби рана ушивається первинним відстроченим швом.

Після ПХО, як після будь-якого оперативного втручання, в рані розвивається захисно-пристосовна запальна реакція, що виявляється повнокров'ям, набряком, ексудацією. Проте оскільки у вогнепальній рані можуть бути залишені тканини із зниженою життєздатністю, — запальний набряк, порушуючи кровообіг в змінених тканинах, сприяє прогресуванню вторинного некрозу. В таких умовах дія на раневий процес полягає в придушенні запальної реакції.

З цією метою зразу ж після ПХО рани і при першій перев'язці проводиться протизапальна блокада (по И.И. Дерябину — A.C. Рожкову) шляхом введення в коло рани розчину наступного складу (розрахунок інгредієнтів здійснюється на 100 мл розчину новокаїну, а загальний об'єм розчину визначається розмірами і характером рани): 0,25% розчин новокаїну 100 мл, глюкокортикоїди (90 мг преднізолону), інгібітори протеаз (30 000 ОД контрикала), антибіотик широкого спектру дії - аминогликозид, цефалоспорин 1-другого поколінь або їх поєднання в подвійній разовій дозі. Свідчення до повторного виконання блокад визначаються ступенем вираженості запального процесу.

Варіанти ПХО рани. У зв'язку з багатою кількістю варіантів морфології різних вогнепальних ран (локалізація, величина вхідних і вихідних отворів раневого каналу, протяжність ділянок первинного і вторинного некрозу, кількість чужорідних тіл, наявність пошкоджень внутрішніх органів і анатомічних структур та ін.), зміст операції ПХО біля різних поранених може істотно розрізнятися. Розрізняються вогнепальні рани, що підлягають тільки розтину (наприклад, мілкооскольчаті поранення з пошкодженням магістральної судини); рани, що підлягають тільки посіченню (вогнепальні або МВП з обширним пошкодженням м'яких тканин, де додатковий розтин є непотрібним), рани, при яких обов'язкове накладення контрапертурних отворів (довгий раневий канал з вірогідністю затримки раневого відокремлюваного). В роки Великої Вітчизняної війни ПХО при вогнепальних переломах кінцівок в 47,9% випадків полягала тільки в розтині тканин (по С.С. Гирголав).

Повторна хірургічна обробка рани (за первинними свідченнями) виконується при виявленні на перев'язці прогресування вторинного некрозу в рані (у відсутність ознак раневої інфекції). Мета операції полягає у видаленні некрозу, діагностиці і усуненні причини його розвитку. При порушенні магістрального кровотоку некротизуються великі м'язові масиви, м'язові групи — в цих випадках некректомії носять обширний характер, але обов'язково проводяться заходи щодо відновлення або поліпшення магістрального кровотоку. Причиною розвитку вторинного некрозу часто бувають помилки в методиці попереднього втручання (неадекватний розтин і посічення рани, невиконання фасциотомії, поганий гемостаз і дренування рани, недостатня іммобілізація переломів кісток, накладення первинного шва та ін.).

Вторинна хірургічна обробка рани — оперативне втручання, направлене на лікування розвинутих в рані інфекційних ускладнень. ВХО рани може бути першою операцією біля пораненого, якщо ускладнення розвинулися в раніше необробленій рані, або другий — у випадках, коли з приводу поранення вже виконувалася ПХО (тоді це втручання називається повторною хірургічною обробкою за вторинними свідченнями).

Об'єм ВХО залежить від характеру і ступеня вираженості розвинутих в рані ускладнень. Якщо ВХО рани виконується як перше втручання, вона здійснюється в такій же послідовності і з тими ж етапами, що і ПХО. Відмінності полягають в розширенні окремих етапів операції, пов'язаних з характером і масштабами пошкодження тканин, формуванням гнійних порожнин, набряків та ін. У випадках, коли ВХО виконується як повторне втручання, цілеспрямована дія реалізується на окремих етапах операції.

При розвитку гнійної інфекції основним елементом ВХО рани є розкриття абсцесу, флегмони, набряку і їх повноцінне дренування. Техніка операції залежить від локалізації гнійної інфекції, а принципом є збереження природних захисних бар'єрів.

Найбільш обширною і складною є ВХО рани при анаеробній інфекції. Розтинається, як правило, весь сегмент кінцівки або область тіла, січуться великі об'єми уражених м'язів, здійснюється широка фасциотомія всіх м'язових футлярів. Рани добре дренуються і заповнюються серветками з перекисом водню. Налагоджується регіональне внутрішньоартеріальне введення антибіотиків і препаратів, поліпшуючих кровообіг. Виконуються біляраневі протизапальні блокади. Паралельно здійснюється інтенсивна загальна і специфічна терапія. При неефективності ВХО — необхідно своєчасно ставити свідчення до ампутації кінцівки.

Після стихання інфекційного процесу і очищення вогнепальних ран, з метою прискорення їх загоєння накладаються вторинні шви.

Вторинний ранній шов — накладається після появи грануляційної тканини в рані при нагоді зведення її країв без натягнення.

Вторинний пізній шов — накладається після появи грануляційної тканини і розвитку рубцюватих змін в рані, при неможливості зведення її країв без натягнення; рубці і грануляційна тканина перед накладенням швів січуться.

Таким чином, хірургічна обробка вогнепальної рани є складним і багатокомпонентним втручанням, що вимагає розуміння вчення про вогнепальну рану, знання топографічної анатомії і хірургічної тактики, а також володіння технікою виконання всіх етапів операції.

Найчастіші помилки при хірургічній обробці вогнепальних ран:

- зайве посічення шкіри (вирізування «п'ятаків»);

- недостатній розтин рани (поганий доступ, неякісна фасциотомія);

- неправильне дренування рани (тампони);

- первинний шов рани (в непоказаних випадках);

- пізнє відновлення магістрального кровотоку;

- недостатньо жорстка иммобилизация переломів довгих кісток;

- неадекватна анестезія;

- операція на фоні незаповненої крововтрати.


Контрольні питання:

1. Яке значення має єдність понять і термінів для етапного лікування поранених?

2. Назвіть основні види бойової хірургічної патології.

3. Ніж принципово відрізняється вогнепальна травма від невогнепальної?

4. Призначення нозологічної класифікації вогнепальних поранень. Основні правила формулювання діагнозу у військово-польовій хірургії і його складові частини.

5. Що таке первинне і вторинне очищення рани? Як співвідносяться поняття «нагноєння рани» і «ранева інфекція»?

6. Назвіть види і етапи ПХО вогнепальної рани; свідчення до первинного шва рани.

7. Охарактеризуйте принципи дренування вогнепальної рани.

Ситуаційні задачі:


  1. Під час артилерійського обстрілу солдат отримав уламкове поранення правої половини грудної клітини. Скаржиться на біль у грудній порожнині. Пульс прискорений. АТ 90/70. По під пахвовій лінії, на рівні VIII ребра - рана розміром 3х4 см., присасуюча повітря при дихальних рухах. Встановіть діагноз!

    1. Клапанний пневмоторакс.

    2. Перелом VIII ребра.

    3. Закрита травма грудної клітини

    4. Травматичний шок.

    5. Відкритий пневмоторакс




  1. Солдат отримав поранення уламком міни у ліву кисть. Скаржиться на біль у рані. Пов’язка помірно у крові. В області IV-V п’ясних кісток на долонній поверхні велика рвана рана. У рані видно кінці уражених сухожилків і кісток. Встановіть діагноз.

  1. Відкриті уламкові переломи IV-V п’ясних кісток лівої кисті, пошкодження сухожилків.

  2. Відкриті уламкові переломи IV-V п’ясних кісток правої кисті, пошкодження сухожилків.

  3. Рвана рана лівої кисті, пошкодження сухожилків згиначів пальців лівої кисті

  4. Закриті переломи IV-V п’ясних кісток правої кисті.

  5. Закриті переломи IV-V п’ясних кісток лівої кисті.



  1. Пораненого доставили на носилках. Ліва нога в імпровізованій шині із дошки. Кінцівка укорочена. Халява лівого чобота розрізана та видно пов’язку, яка просякнута кров’ю. На лівому стегні накладено ремінь. Опишіть об’єм медичної допомоги.

  1. Зупинка кровотечі, остеосинтез перелому лівої гомілки, протишокова терапія.

  2. Остеосинтез кісток лівої гомілки, протишокова терапія.

  3. Зупинка кровотечі, іммобілізація гомілки гіпсовою пов’язкою.

  4. Зупинка кровотечі, накладання системи постійного скелетного витягнення.

  5. Перевірка правильності накладання джгута, асептична пов’язка, іммобілізація гіпсовою пов’язкою.




  1. На МПП доставлено солдата з вогнепальним пораненням лівої гомілки. Стан тяжкий. АТ 70/40. Пульс 120 уд. У нижній третині стегна накладено джгут. Стегно та гомілка іммобілізовані дошками. У верхній третині гомілки велика рвана рана, голінь тримається тільки вузьким клаптем шкіри та сухожилком. Проведіть сортування.

  1. Хворого доставити в протишокову палату.

  2. Хворого доставити в операційну.

  3. Провести іммобілізацію лівої кінцівки шинами Крамера та транспортувати в тиловий госпіталь.

  4. Провести іммобілізацію лівої кінцівки шинами Крамера та транспортувати ОМЕДБ



  1. На МПП доставлено солдата з вогнепальним пораненням лівої гомілки у середній третині. Загальний стан середньої тяжкості. Скаржиться на нудоту, головний біль та запаморочення. Пов’язка на рані значно просякнута кров’ю. При знятті пов’язки відчувається запах паленої резини. Краї рани набряклі, почервоніння шкіри навколо. Опишіть об’єм допомоги на МПП.

  1. Асептична пов’язка, протишокова терапія.

  2. Асептична пов’язка, протишокова терапія, іммобілізація підручними засобами.

  3. Асептична пов’язка, протишокова терапія, іммобілізація шинами Крамера.

  4. ПХО, асептична пов’язка, протишокова терапія.

  5. ПХО, транспортна іммобілізація.

Рекомендована література:

Борисов М.Б. Синдром жирової емболії при важких поєднаних травмах. Прогнозування, профілактика, діагностика і лікування: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001. - 20 с.



Гуманенко Е.К. Поєднані травми з позиції об'єктивної оцінки тяжкості травм: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Л.: ВМедА, 1992. — 28 с.

Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методологія об'єктивної оцінки тяжкості травм (Частина I. Сучасне полягання проблеми оцінки тяжкості травм) // Вестн. хир. — 1997. - Т. 154 № 2. - с. 11-16.

Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методологія об'єктивної оцінки тяжкості травм (Частина II. Оцінка тяжкості пошкоджень біля поранених і потерпілих) // Вестн. хир. — 1997. - Т. 155 № 3. - с. 11-17.

Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методологія об'єктивної оцінки тяжкості травм (Частина III. Оцінка тяжкості полягання поранених і потерпілих) // Вестн. хир. — 1997. - Т. 156 № 4. - с. 10-15.

Гуманенко Е.К., Гаврилин С.В., Бояринцев В.В., Кузьмин А.Я. Особливості діагностики, інтенсивної терапії і хірургічної тактики при ударах серця //Вестн. хир. — 1998. — Т. 157 № 4. - с. 53-56.

Гуманенко Е.К. Політравма. Актуальні проблеми і нові технології в лікуванні // Досвідчений, междунар. конф. «Нові технології у військово-польовій хірургії і хірургії пошкоджень мирного часу». — СПб., 2006. — с. 4-14.

Суворов В.В. Клинико-патогенетичне обгрунтовування методики оцінки тяжкості полягання біля потерпілих з важкою травмою в динаміці травматичної хвороби: Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 25 с.

Вказівки по військово-польовій хірургії. — М., 2000.

Border J.R., Hassett J., LaDucaJ. et al. Gut origin septic states in blunt multiple trauma (ISS=40) in ICU // Ann. Surg. - 1987. - N 4. - P. 427-445.

Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: TRISS method: Trauma Score and Injury Severity Score // J. Trauma. — 1987. — N 4. — P. 370-378.

Champion H.R., Sacco W.J., Hunt Оскільки Trauma severity scoring to predict mortality // World J. Surg. - 1983. - N 1. - P. 4-11.

Cowley R.A., Sacco W.J., Gill W. et al. APACHE II: А severity disease classification system // Crit.Care Med. - 1985. - Nil. - P. 818-829.

Le Gall J., Loirat P., Alperovich А. et al. А simplified асute physiology score for ICU patients // Crit. Care Med. - 1984. - N 12. - 975 p.


Укладачі:

Березка М.І.

Литовченко В.О.

Власенко В.Г.

Науменко В.О.

Гарячий Є.В.

Спесивий І.І.

Остапенко В.М.

Григорук В.В.

Колесник А.І.






База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка