Методичні вказівки для самостійної роботи студентів



Скачати 371.65 Kb.
Дата конвертації16.04.2017
Розмір371.65 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №

1

Змістовний модуль №

2

Тема заняття

Рак губи, язика та слизових порожнини рота

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013


Рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини
1. Актуальність теми. Захворюваність на рак нижньої губи та слизових оболонок ротової порожнини в Україні стано­вить 7,1 випадків на 100 тис. населення. Найвищі показники захворюваності в Одеській (13,2%ооо), Черкаській (13,0%ооо), Вінницькій (13,0%ооо) областях, а найнижчі – у Чернівецькій (6,1%ооо), Донецькій (6,5%ооо) і Львівській (6,5%ооо). Чоловіки хво­ріють у п'ять-сім разів частіше за жінок. Найчастіше хворіють люди віком 60-70 років.

Захворюваність на рак язика становить близько 2% всіх злоякісних  пухлин людини. Найчастіше хвороба спостерігається у країнах Південно-Східної Азії і Казахстану.



2. Навчальні цілі. 2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, паранеопластичними синдромами, прогностичними факторами та виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Засвоїти дані про розповсюдженість раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини в Україні, етіологію, фактори ризику та передракові захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного та рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу вміння і на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини. Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та застосовувати сучасні методи лікування хворих на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини. Розвинути уявлення про вплив екологічних та соціально-економічних факторів на захворюваність на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини. Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до хворих на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій студента.


3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Попередні

дисципліни:

Анатомія,

топанатомія;
нормальна

фізіологія;

загальна гігієна;

пат. анатомія


пропедевтична хірургія

стоматологія

фармакологія

рентгеноло-гія та радіо-логія




Знати:

Анатомію, кровопостачання , лімфовідтік ділянки голови та шиї;

фізіологію органів ротової порожнини та механізми регу-ляції їх функції;
фактори, що сприяють роз-витку раку губи, язика, слизо-вих оболонок ротової порож-нини;

передракові захворювання ;

методи фізикального методиобстеження хворих на рак губи, язика, слизових обо-лонок ротової порожнини;

головні клінічні симптоми раку губи, язика, слизових обо-лонок ротової порожнини;

показання до спеціальних мето-дів обстеження;

показання до комбінованого лікування; види комбінованого лікування.

рентгенологічну характер-ристику раку губи, язика, сли-зових оболонок ротової порож-нини;


Вміти:

Методично правильно обсте-жити пухлини губи та язика;

обстежити та оцінити регіонарні лімфатичні вузли;

знайти віддалені метастази раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини;


встановити показання до спеціальних методів обстеження;


виконати пункційну біопсію;

провести клінічну оцінку: рентгенограми, термограми, сонограми, лімфосканогра­ми та гепатосканограми у хворих;

встановити розповсюдженість процесу;

оформити документацію і направити хворого в спеці-алізоване відділення;

деонтологічно правільно провести спеціальне лікування


Внутрішньо

предметна

інтеграція


Знати
клінічні форми раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини;

диференц. діагностику;

міжнародну класифікацію за системою ТNМ (ВООЗ, 6-те видання, 2002).


Вміти

встановити стадію раку за міжнародною системою TNM, групування за стадіями та клінічну группу;

встановити клінічну форму раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини;

встановити показання та протипоказання до хірур-гічного лікування;

скласти показання та проти-показання до променевого і хіміотерапевтичного ліку-вання;

виробити план післяопера-ційного ведення хворих.



3.2. Зміст теми

Етіологія. Основними факторами, які сприяють розвиткові раку НГ, вважають паління, вживання алкоголю, ультрафіолетове опромінення, незадовільний стан зубів (карієс, аномалія прикусу, погано підібрані протези та коронки, наявність зубних каменів). Серед канцерогенів виділяють нафтопродукти, шкідливий пил у вугільній, шкіряній та текстильній промисловості. До передракових захворювань належать бородавчастий па­піломатоз червоної облямівки нижньої губи, вогнищевий передраковий гіперкератоз, кератоакантоми та лейкоплакії, шкіряний ріг та хейліти. Передраковими захворюваннями можуть бути процеси дифузного або вогнищевого характеру. Дифузні процеси лікують стоматологи консервативно, вогнищеві процеси лікуються оперативними втручаннями (кріодеструкція, лазеротерапія, діатермокоагуляція).

За гістологічною будовою рак НГ буває переважно плоскоклітинним зроговілим раком; в 10% випадків зустрічається плоскоклітинний незроговілий рак. Абсолютна більшість злоякісних новоутворень слизових оболонок порожнини рота за гістологічною будовою являють собою плоскоклітинний рак. Інколи зустрічається аденокарцинома, яка розвивається із малих слинних залоз.



Макроскопічно рак НГ буває екзофітних, ендофітних та змішаних форм. До перших належать сосочкові розростання пухлини. Вони щільної консистенції, іноді з виразкуванням, вкриті тонкими кірками. При ендофітних формах раку НГ пухлина має вигляд виразки неправильної форми з припіднятими, нерівними краями, нерівним зернистим дном і з інфільтрацією основи губи. У випадку розвитку раку із тріщини навколо останньої розвивається щільний інфільтрат, що свідчить про малігнізацію.

Серед раків слизової оболонки роту та язика макроскопічно виділяють ендофітні, екзофітні та змішані форми, так само, як при раку нижньої губи.



Розповсюдження ракового процесу відбувається шляхом інфільтративного росту пухлини по облямівці та слизових оболонках. Пухлина НГ росте поволі. Пухлини слизових оболонок рота ростуть набагато швидше і рано переходять на прилеглі тканини та органи. Метастазування, здебільшого, відбувається лімфогенним шляхом в підборідні, піднижньощелепні, білявушні та глибокі шийні лімфовузли. Лімфатичні судини губи добре розвинені і анастомозують між собою, тому можливе одночасне метастазування в лімфатичні вузли обох сторін (20%). Гематогенне метастазування у віддалені органи спостерігається рідко, здебільшого при плоскоклітинному незроговілому ракові слизових оболонок рота.

Клінічна класифікація TNM раку НГ (ВООЗ, 6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини;

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження);

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

G – ступінь диференціації клітинних елементів.

Студентами вивчається характеристика символів ТNМ та групування за стадіями за підручником з онкології.



Клінічні прояви раку нижньої губи залежать від анатомічної форми росту пухлини та стадії розвитку процесу. До екзофітних пухлин належать папілярна та бородавчаста форми, до ендофітних — виразкова та виразково-інфільтративна фор­ми.

Папілярна форма найчастіше розвивається з папіломи. Остання закруглюється, на її поверхні з'являються виразки, а основа стає інфільтрованою.

Бородавчаста форма розвивається на тлі дифузного продуктивного дискератозу, коли на гy6i виникають множинні дрібні вирости. Через деякий час вони зливаються між собою, уражують всю губу, нагадуючи цвітну капусту.

Ендофітні форми раку нижньої губи перебігають більш злоякісно. Виразкова форма раку нижньої губи найчастіше розвивається на тлі еритроплакії або інших видів деструктивного дискератозу. Виразка поглиблюється, набуває неправильної форми з нерівним дном. У тому випадку, якщо ділянка інфільтрації значно перевищує зону деструкції, йдеться про інфільтративну форму.

Слід зазначити, що paннi симптоми раку губи майже непомітнi i губляться на фоні передракового процесу.

Метастазування при раку нижньої губи відбувається переважно лімфогенним шляхом у perioнapнi лімфатичні вузли шиї. Віддалені метастази трапляються рідко. Першим регіонарним бар'єром бувають лімфатичні вузли підборідної та щелепної ділянок, дру­гим – глибокі яремні шийні лімфатичні вузли. Лімфатичні вузли, уражені метастазами, поступово зростаються між собою, зi шкірою та кістками щелепи, і, розпадаючись, утворюють великі рекові виразки.

Завдяки доступності для огляду рак НГ діагностується в ранніх стадіях у 95% хворих. При підозрі на злоякісну пухлину обстеження повинно включати:



  • ретельний огляд усіх відділів порожнини роту і зон регіонарного мета-­
    стазування з пальцевим обстеженням;

  • взяття мазків-відбитків або вишкрібного матеріалу з ерозованої або виразко-

ванної поверхні пухлини;

  • пункцію збільшених лімфатичних вузлів;

  • інцизійну біопсію пухлини або лімфатичного вузла;

  • рентгендослідження ОГК;

  • УЗД ділянки шиї;

  • КТ (при наявності показань).

Пальцеве дослідження повинно охоплювати дно та слизову оболонку порож­нини рота, щоки, ротоглотки, що дозволяє визначити консистенцію пухлини, її розміри та рухомість. При виявленні пухлини кореня язика показана ларингоскопія або огляд за допомогою фіброскопа. При підозрі на ураження кісткових структур проводять їх рентгенологічне дослідження. Для визначення розмірів і меж поширення пухлини на прилеглі структури використовують пантомографію щелепи, пошарову томографію або КТ.

Основним методом у діагностиці раку губи і слизової оболонки по­рожнини рота є морфологічне дослідження. Вирішальне значения тут належить гістологічному дослідженню біопсійного матеріалу, узятого з пухлини на межі з незміненою слизовою оболонкою.

Матеріал для цитологічного дослідження беруть шляхом відбитків або вишкрібання з виразки. Пункційну біопсію використовують тільки при інфільтративних формах раку, які протікають без виразок, а також для визначення метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах. Методом, що дозволяє визначити поширеність пухлинного процесу, є відкрита біопсія.

В лікуванні раку губи, язика та слизової оболонки порожнини роту застосовуються різні методи: хірургічний, променевий та хіміотерапевтичний. Хірургічний метод включає резекцію губи, язика або слизової оболонки, видалення язика або губи. Виконують також комбіновані оперативні втручання. Ефективною є кріодеструкція пухлини, яку застосовують при І стадії. У разі наявності метастазів в лімфовузлах проводять операцію Ванаха (підщелепна лімфоаденектомія), поверхневу шийну або глибоку футлярно-фасціальну лімфоаденектомію (операція Крайля). Через травматичність операції частка хірургічного лікування поступово зменшується. В таких випадках віддають перевагу променевій терапії. Застосовують поєднану дистанційну гамматерапію і контактну внутрішньоротову терапію. Ефективність променевої терапії висока при лікуванні І-ІІ стадій захворювання. В лікуванні III стадії застосовують комбінований метод: хірургічне лікування із передопераційним та післяопераційним опроміненням. Останнім часом добре зарекомендувала себе регіонарна, внутрішньоартеріальна інфузія цитостатиків в поєднанні із променевою терапією. Для введення хіміопрепаратів застосовують лицьову артерію та її кінцеві гілки. Ефективним при радіорезистентних пухлинах та у хворих похилого віку буває кріохірургічний метод.


3.3. Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. та співавт. Онкологія. – Львів, 2002.



    2. Бондарь Г.В. Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології. – Луганськ, 2009.

    3. Руководство по онкологии. Под редакцией Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.. – Москва, 2008.



5. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. –Москва, 2008.

6. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний підручник). – Запоріжжя. ЗДМУ. – 2009. – 309с.

7. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. ОнкологІя. Підручник. Пухлини слизових оболонок ротової порожнини. Рак губи. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 67-81.

8. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012.



Додаткова:

1. Баженова А.П. "Рак губы, языка, слизистых оболочек ротовой полости". – М., 1985.

2. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. 1-ІІ т. – Москва, 1982.
3.4. Матеріали для самоконтролю.

3.4.1. Теоретичні питання до заняття:


  1. Захворюваність на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини в Україні та світі.

  2. Етіологія, передракові захворювання, фактори ризику виникнення раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

3. Патоморфологія раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини: гістологічні форми, макроскопічні форми, шляхи метастазування.

4. Клінічна класифікація TNM раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

5. Клініко-анатомічна класифікація раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

6. Особливості клінічного перебігу раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини, рання діагностика.

7. Основні та додаткові методи діагностики раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

8. Проведіть диференційну діагностику раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини з іншими захворюваннями губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.


3.4.2 Тестові завдання для самоконтролю.

Тест № 1 (=1). Назвіть гістологічну форму раку нижньої губи, яка зустрічається найчастіше: А) нероговіюча плоскоклітинна, Б) роговіюча плоскоклітинна, В) базальноклітинна, Г) світлоклітинна, Д) аденокарцинома.

Правильна відповідь: Б.

Тест № 2 (=1). Який розмір пухлини характеризує Т1 раку язика?

А) пухлина до 1 см в найбільшому вимірі, Б) пухлина до 2 см,

В) пухлина до 3 см, Г) пухлина в межах язика, Д) пухлина до 5 см.

Правильна відповідь: Б.

Тест 3 (=1). Назвіть радикальну операцію при раку кореня язика:

А) парціальна резекція, Б) електроексцизія, В) гемірезекція, Г) половинна резекція, Д) екстирпація язика.



Правильна відповідь: Д.

Тест 4 (=1). Вкажіть метод забору матеріалу для цитологічного дослідження раку нижньої губи: А) ексцизійна біопсія, Б) скарифікація, В) ексфоліативна біопсія, Г) відкрита біопсія, Д) інцизійна біопсія.

Правильна відповідь: Б.

Тест 5 (=1). Визначте основний метод лікування плоскоклітинного раку нижньої губи на ранніх стадіях: А) хіміотерапевтичний, Б) телегамматерапія, В) близькофокусна рентгентерапія, Г) гормонотерапія, Д) лазерна терапія.

Правильна відповідь: В.
3.4.3 Ситуаційні задачі для самоконтролю

Задача № 1 (=2). До хірурга звернувся хворий С., 50 років, зі скаргами на наявність виразки на нижній губі зліва. Двадцять п'ять років працює на будівництві, а з 16 років курить. Раніше помічав, що на губі була білеса шорсткувата пляма, після чого з'явилася виразка. Остання неправильної форми, з нерівним дном, до 2,0 см в діаметрі, безболісна. Краї виразки підняті над рівнем губи, вивернуті, інфільтровані. Збільшений, одиночний, рухомий, безболісний піднижньощелепний лімфатичний вузол.

Завдання: визначте, які етіологічні та патогенетичні фактори могли спричинити появу у хворого раку нижньої губи.

1. Хімічний фактор (паління тютюну).

2. Температурний фактор (припікання).

3. Метеорологічний фактор (сонячна радіація, пил, вітер).

4. Рак розвинувся на тлі передракового стану (лейкоплакія).

5. Всі вищеперелічені фактори.



Правильна відповідь: 5.

Задача № 2 (=3). Хворий 3., 60 років, звернувся до хірурга зі скаргами на наявність виразки на нижній губі справа. Хворіє протягом 4 років, коли після травми з'явилася пухлина, яка почала швидко рости і виразкувалась. Виразка неправильної форми, з нерівними краями, близько 2,5 см в діаметрі, з піднятими над рівнем губи краями, вивернутими і інфільтрованими. Збільшені і рухомі два лімфатичних вузли в правому нижньопідщелепному трикутнику. При цитологічному дослідженні встановлено плоскоклітинний роговіючий процес.

Завдання 1: поставте попередній діагноз.

Правильна відповідь: плоскоклітинний зроговіваючий рак нижньої губи, виразково - інфільтративна форма, T2N1M0, ІІ кл. гр.

Завдання 2: призначте лікування хворому:

Правильна відповідь: резекція нижньої губи з лімфодисекцією + курс ад’ювантної променевої терапії.

Задача № 3 (=3). До хірурга звернувся хворий К., 60 років, з приводу виразки на лівій бічній поверхні язика. Хворіє протягом трьох років, відколи з'явилась виразка. Виразка швидко збільшується, а особливо в останні півроку. Об’єктивно: на бічній поверхні язика зліва є виразка розміром 1,8 см з піднятими краями, вивернутими назовні. По краю виразки інфільтрат, дно виразки нерівне, виразка уражає і м'язовий шар. В лівій підщелепній ділянці пальпуються збільшені, трохи рухомі лімфатичні вузли до 3 см в діаметрі.

Завдання1: поставте попередній діагноз.

Вірна відповідь: рак язика, Т1N1M0, ІІ кл. гр.

Завдання 2: призначте додаткові методи діагностики.

Вірна відповідь: мазок-відбиток виразки, пункційна тонкоголкова біопсія лімфовузла, рентгенографія ОГК.

Завдання 3: після підтвердження діагнозу «рак» призначте хворому лікування:

Вірна відповідь: передопераційний курс ТГТ + гемірезекція язика + шийна лімфодисекця поверхневих та глибоких вузлів.

Задача № 4 (α=3). До лікаря звернувся хворий зі скаргами на наявність пухини на нижній губі справа. Пухлина росте поступово протягом 6 місяців. Об’єктивно: червона облямівка нижньої губи справа уражена екзофітною пухлиною у вигляді «кольорової капусти», діаметром 1,5 см, щільна, малорухома. Реігонарні лімфовузли не збільшені.

Завдання 1: поставте попередній діагноз.

Вірна відповідь: рак нижньої губи справа, екзофітна форма, T1N1M0, II кл. гр.

Завдання 2: призначте найбільш інформативний метод діагностики.

Вірна відповідь: ексцизійна біопсія.

Завдання 3: назвіть оптимальний метод лікування в даному випадку.

Вірна відповідь : кріодеструкція пухлини.

Задача № 5 (α=3). У хворого 3 роки тому діагностували рак нижньої губи I ст, T1N0M0. Проведено лікування – кріодеструкція пухлини. Зі слів хворого останні 2 місяці на місці кріодеструкції з’явилась виразка, яка поступово збільшується. Об’єктивно: на нижній губі по центру на тлі кріорубця є виразка діаметром 0,8 см, щільна, вкрита струпом. Регіонарні лімфовузли не збільшені.

Завдання 1: поставте попередній діагноз.

Вірна відповідь : рецидив раку нижньої губи, II кл. гр. (після кріодеструкції у 2007 р.).

Завдання 2: призначте необхідне лікування.

Вірна відповідь: передопераційний курс ТГТ + резекція нижньої губи з пухлиною.



    4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

    1. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини. Правильно оцінювати дані фізикального обстеження, скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

2. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

3. Вміти правильно виконувати пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів, трансторакальну пункційну біопсію при утвореннях язика, слизових оболонок ротової порожнини. Оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.

4. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз, проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

5. Визначати тактику лікування в залежності від локалізації, гістологічної форми та розповсюдженості раку губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини.

6. Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції, оформити виписку та лікарняний лист, виписати рецепт на лікарські препарати.

7. Вміти надати правильні рекомендації хворому на рак губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування, здійснювати прогноз життя та працездатності.

8. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.





    1. Професійні алгоритми

Обстеження локального процесу губи та слизових оболонок рота

№ п/п

Послідовність дій

Критерії оцінки


1.

Огляд та пальпація губи, язика, слизових оболонок ротової порожнини

Наявність на слизових оболонках папілом, виразок, інфільтрацій, їх рухомість, розміри, болючість

2.

Пальпація регіонарних лімфа-тичних вузлів

Збільшені або ущільнені регіонарні лімфовузли, їх кількість, локалізація, рухомість, болючість

3.

УЗД лімфовузлів

Ехогенність, щільність, однорідність

структури, інфільтративний ріст



4.

Термографія лімфовузлів

Наявність «холодних» або «гарячих» вузлів

5.

Взяття мазка-відбитка з пух-

лини


Наявність ракових клітин


Алгоритм виконання відбитка з виразки нижньої губи

№ п/п

Послідовність дій

Критерії оцінки


1

Обробити рану губи антисептиком

Здобуття матеріалу для цитологічного дослідження



2

Зафіксувати двома пальцями нижню губу

3

У випадку наявності струпа – останній

зняти. Предметне скельце щільно

притиснути до виразки


4

Зі сторони отриманого матеріалу на

скельці зробити помітку



5

Оформити бланк направлен-

ня в цитологічну лабораторію





5. Завдання для післяаудиторної пошукової самостійної роботи

НДРС. 1. Значення внутрішньоартеріальної хіміотерапії у

комплексному лікування раку язика.



УДРС. 1. Методи реконструктивних операцій після ампутації

нижньої губи.

3. Лікувальна тактика при рецидивах раку нижньої губи.


Пухлини слинних залоз.
1. Актуальність теми. Пухлини слинних залоз зустрічаються відносно рідко і представлені переважно доброякісними утвореннями. За даними різних дослідників, вони складають від 3% до 5% всіх новоутворень щелепно-лицьової ділянки, а серед злоякісних пухлин голови і шиї складають не більше 2%. Найчастіше (80 – 85%) пухлина розвивається в привушній слинній залозі, рідше – в піднижньощелепній або малих слинних залозах.

Найбільш часто пухлини слинних залоз виявляють у віці 40-60 років, проте зустрічаються вони і у ранньому дитячому віці, і в старечому. Після 70 років вони зустрічаються порівняно рідко, проте майже усі вони злоякісні. Як доброякісні, так і злоякісні новоутворення слинних залоз частіше зустрічаються в жінок (приблизно вдвічі частіше, ніж у чоловіків).



2. Навчальні цілі

2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології раку слинних залоз, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, паранеопластичними синдромами, прогностичними факторами та виживаністю хворих після проведеного лікування.

2.2. Засвоїти дані про розповсюдженність раку слинних залоз в Україні, етіологію, фактори ризику та передракові захворювання, паталогічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за TNM, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти інтерпретувати дані лабораторного та рентгенологічного досліджень, обрати найбільш доцільну лікувальну тактику. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретації зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на рак слинних залоз. Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та застосовувати сучасні методи лікування хворих на рак слинних залоз.

Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих на рак слинних залоз. Розвинути уявлення про вплив екологічних та соціально-економічних факторів на захворюваність на рак слинних залоз. Розвинути навички, щодо психотерапевтичного підходу до хворих на рак слинних залоз та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

(міждисциплінарна інтеграція)

Попередні

дисципліни: Нормальна та топо-графічна анатомія,

нормальна фізіоло-

гія та патфізіологія,

загальна гігієна та екологія,


патанатомия
пропедевтична хірургія
стоматологія

рентгенологія


клінічна хірургія

радіологія та

фармакологія




знати
анатомію, кровопоста-чання і лімфовідтік ді-лянки голови та шиї;

фізіологію органів ротової порожнини та механізми регуляції їх функції;

фактори, що сприяють розвитку раку слинних залоз;

передракові захворю-вання;

характеристику раку слинних залоз, перші клінічні симптоми;

методи фізикального обстеження хворих на рак;

показання до спеціаль-них методів обстеження;

види та методи хірур-гічних втручань

показання до комбіно-ваного лікування тавиди комбінованого лікуван-ня.


вміти
методично правильно об-стежити пухлини слинних залоз; обстежити та оцінити регіонарні лімфатичні вузли;
встановити показання до спеціальних методів обсте-ження;
визначити передраковї захворювання;

визначити первинну пухлину


встановити розповсюдже-ність процесу; виконати пункційну біопсію мета-стазу та раку слинних залоз;

знайти віддалені метастази раку слинних залоз;

провести клінічну оцінку рентгенограми, термограми,

сонограми лімфосканогра­ми та гепатосканограми у хворих на рак слинних залоз;

визначити вид оператив-ного втручання, підготови-ти хворого до операції.

оформити необхідну до-кументацію і направити хворого в спеціалізоване відділення, деонтологічно правильно провести лікування



Внутрішньо-предметна

інтеграція



гістологічні та клініч-ні форми раку слинних залоз, міжнародну класифікацію за систе-мою ТNМ (ВООЗ, 6-те видання, 2002);

диференційну діагности-ку;

онкологічні принципи лікування РЩЗ

реабілітація хворих на РЩЗ



визначити гістологічну та клінічну форми раку,

встановити стадію раку за міжнародною системою TNM та клінічну группу хворого;

встановити показання та протипоказання до хірур-гічного, променевого та хіміотерапевтичного ліку-вання;

виробити план післяопе-раційного лікуванняння хво-рих




Етіологія. Велике значення у виникненні пухлин цієї локалізації надають одномоментній травмі, що відзначається порівняно рідко. Запальні процеси в слинних залозах також не є частою причиною. Таким чином, анамнестичні дані не дають можливості виявити якийсь чинник, що сприяє виникненню цього виду пухлин. Тому складається враження, що пухлини слинних залоз є результатом вроджених дистопій.

Найбільш часто пухлина розвивається у великих слинних залозах

(привушній та підщелепній). Проте пухлина може розвиватись і у дрібних слинних залозах, розташованих у товщі слизової оболонки щоки або піднебіння, носовій та гайморовій порожнинах, у товщі слизової оболонки губ та дна порожнини рота тощо.

Мікроскопічна будова. Пухлини слинних залоз бувають доброякісні і злоякісні. Злоякісні новоутворення слинних залоз поділяються на епітеліальні (різноманітні види карцином) і з м’яких тканин (саркоми).

Для карцином слинних залоз також характерна різноманітна будова:

1. Залозисті карциноми (аdenocarcinoma);

2. Карциноми з переважно кістозною будовою, що утворюють систему порожнин (сіstoсаrсіnomа);

3. Солідний рак, що складається з комплексів клітин, які утворюють округлі гнізда і тяжі, розділені сполучною тканиною (саnсеr solidum);

4. Карциноми атипової будови, у яких клітинні елементи розташовані безладно.

З- поміж сполучнотканинних злоякісних новоутворень зустрічається фібросаркома та інші новоутворення проте вони є винятковою рідкістю.

Клінічна класифікація TNM (6-те видання, 2002 р.)

T – розмір та ступінь місцевого поширення первинної пухлини;

N – характеристика стану регіонарних лімфатичних вузлів (відсутність або наявність метастазів, ступінь їхнього ураження);

М – наявність або відсутність віддалених метастазів.

Групування за стадіями та характеристику символів ТNМ студент вивчає за підручником з онкології.



Клініка. Злоякісні новоутворення слинних залоз (карциноми) з'являються здебільшого у вигляді солітарного щільного вузла, що розташовується на поверхні, або, що буває частіше, у товщі слинної залози. Пухлина швидко збільшується і пальпуєтся у вигляді обмежено рухомого або нерухомого вузла, що не має чітких контурів. Найчастіше поверхня злоякісної пухлини вона дрібногорбиста. В процес відносно швидко втягується шкіра, і на рівні пухлини стає нерухомою. Як правило, з появою пухлини, що пальпується, виникає помірний біль, який з ростом пухлини посилюється. З ростом новоутворення поступово наступає ірадіація болю у вухо, язик, тім'яну ділянку черепа. Пухлина швидко інфільтрує в навколишні тканини, проростає фасцію жувального м'яза, а при розповсюджених формах визначається проростання скроневого і криловидних м'язів. Нерідко такі пухлини проростають нижню щелепу, слуховий прохід, глотку, що значно ускладнює клінічний перебіг пухлини і загальний стан хворого.

Карцинома слинної залози досить рано дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли (поверхневі і глибокі шийні, підщелепні), що визначається у вигляді ланцюжка щільних лімфовузлів, які розташовуються по передньому краю кивального м'яза. Рідше перші метастази можна виявити на сосцевидному паростку скроневої кістки та у зовнішньому трикутнику шиї. Спочатку метастази рухомі, проте ростуть досить швидко і з’єднуються між собою й основною пухлиною, являючи надалі щільний горбистий і нерухомий інфільтрат. У таких випадках біль різко посилюється, стає постійним і особливо жорстоким вночі.

Надалі настає розпад пухлини з кровотечею. Внаслідок проростання в жувальний м'яз у хворих розвивається тризм, а при проростанні в стінку глотки – розлади ковтання. Розвивається кахексія, яка обумовлена недостатнім вживанням їжі та інтоксикацією. Незабаром приєднується інтеркурентна інфекція, що веде до летального наслідку хвороби (пневмонія, флегмона шиї тощо).

Гематогенно пухлини слинних залоз метастазують в легені, печінку, в кістки, значно рідше – у нирки та яєчники.



Діагностика. Основою діагностики є клініка і перебіг пухлини. Проте клінічне обстеження хворого повинно включати і цілу низку додаткових методів. Найбільше ефективні з них – сонографія, сіалографія і цитологічне дослідження пунктатів пухлини або лімфатичних вузлів шиї. При утворенні виразки пухлини застосовується біопсія.

Сіалографія – контрастне рентгенологічне дослідження слинних протоків шляхом введення в них рентгенконтрастної речовини. При доброякісних пухлинах видна мережа розгалужень протоків слинної залози, що вінцем оточують пухлину. На фоні пухлини протоки, як правило, не визначаються. При злоякісному новоутворенні структура проток різко порушується: визначаються неправильної форми "озера" контрастної маси, переривання й ампутація окремих гілок, дефекти наповнення, що пронизують всю тканину пухлини. Сіалографія дає можливість визначити також співвідношення пухлини з навколишніми тканинами і кістками. Це дуже важливо для визначення плану оперативного втручання.

Біопсія дає точне уявлення про характер і ступінь злоякісності пухлини, що вирішує питання про характер і обсяг операції. Застосовують пункційну біопсію.

Лікування. У основі лікування доброякісних пухлин слинної залози лежить їх оперативне видалення. При наявності злоякісних новоутворень найкраще починати лікування з опромінення і закінчувати післяопераційним опроміненням. Радикальне оперативне втручання при раку заключається в тотальному видаленні слинної залози без зберігання гілок лицьового нерва з одночасним видаленням клітковини та лімфовузлів підщелепної ділянки і шиї (поверхневих і глибоких) у єдиному блоці з слинною залозою. Лікування рецидивів – дуже важка задача, оскільки вони мало чутливі або зовсім не чутливі до опромінення, а оперативні втручання дуже обмежені через раннє проростання пухлини в кістки та інші органи.

Променеве лікування не є самостійним методом лікування пухлин слинних залоз, тому що при цьому не можна домогтися повної ліквідації новоутворення. Але як допоміжний метод опромінення має дуже велике значення. Променева терапія може бути застосована у доопераційному періоді і після операції.

Використовують також селективну внутрішньоартеріальну хіміотерапію, особливо при великих неоперабельних пухлинах (як самостійний метод лікування або у вигляді неоад’ювантної терапії). 

Результати лікування. При лікуванні злоякісних новоутворень рецидиви спостерігаються часто і складають від 30 до 60%, особливо при мукоепідермоїдних пухлинах.

3.3 Рекомендована література

Основна:

1. Білинський Б.Т. Онкологія. – Львів, 2002. – 528 с.



    2. Руководство по онкологии./ Под редакцией Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л.. – Москва, 2008.

3. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. – Москва, 1982.

4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология. – Москва, 2008.

5. Щепотін І.Б. Онкологія. – Київ, 2006. – 496 с.

6. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012. -704



Додаткова:

    1.Баженова А.П. Рак слинних залоз. – М, 1985. – 269с.

2. Онкология. Национальное руководство. – Москва. «Геотар-Медиа». 2008. – С.1056.


3.4 Матеріали для самоконтролю.

3.4.1. Теоретичні питання до заняття:

1. Визначте захворюваність на рак слинних залоз в Україні та світі.

2. Етіологія, передракові захворювання, фактори ризику виникнення раку

слинних залоз.



  1. Патоморфологія раку слинних залоз: гістологічні форми,

макроскопічні форми, шляхи метастазування.

4. Клінічна класифікація TNM раку слинних залоз.

5. Клініко-анатомічна класифікація раку слинних залоз.

6. Особливості клінічного перебігу раку слинних залоз.

7. Вкажіть основні та додаткові методи діагностики раку слинних залоз.

8. Проведіть диференційну діагностику раку слинних залоз з іншими

захворюваннями слинних залоз.

9. Принципи та види лікування хворих на рак слинних залоз.



3.4.2.Тестові завдання для самоконтролю Тест № 1 (=1). Назвіть слинні залози, які відносять до великих:

А) Щічні. Б) Губні. В) Привушні. Г) Піднебінні. Д) Язикові.



Правина відповідь: В.

Тест № 2 (=1). Вкажіть пухлини слинних залоз, які відносяться до сполучнотканинних: А) Аденома. Б) Циліндрома. В) Карцинома.

Г) Фібросаркома. Д) Змішана пухлина.



Правина відповідь: Г.

Тест № 3 (=1). Визначте, який розмір пухлини слинної залози відповідає T2:

А) Пухлина до 1 см. Б) Пухлина до 3 см. В) Пухлина до 4 см.

Г) Пухлина до 5 см. Д) Пухлина до 6 см.

Правина відповідь: В.

Тест № 4 (=1). Назвіть найбільш інформативний метод у діагностиці пухлин слинних залоз. А) Огляд. Б) УЗД. В) Рентгенографія. Г) Біопсія. Д) Радіоізотопний.

Правина відповідь: Г.

Тест № 5 (=1). Визначте, у якому віці найбільш часто виявляють пухлини слинних залоз: А) 20-30 р. Б) 30-40 р. В) 10-20 р. Г) 40-60 р. Д) 60-80 р.

Правіна відповідь: Г.
Ситуаційні задачі для самоконтролю:

Задача № 1 (=2). У щелепно-лицьове відділення госпіталізований хворий К., 50 років, з приводу плеоморфної аденоми правої привушної залози.

Завдання: назвіть синонім плеоморфної аденоми. 1) Онкоцитома. 2) Ліпома. 3) Аденолімфома. 4) Змішана пухлина. 5) Мономорфна аденома.

Правина відповідь: 4.

Задача № 2 (=2). До хірурга звернувся хворий Н., 45 років, зі скаргами на наявність пухлинного утворення в правому піднижньощелепному трикутнику. Помітив новоутворення рік тому. За останні два місяці утворення стало збільшуватися в розмірах. Об'єктивно: в правому піднижньощелепному трикутнику визначається пухлинне утворення круглої форми до 3,5 см в діаметрі, безболісне, м'яко-еластичної консистенції, з чіткими контурами, рухоме разом з піднижньощелепною слинною залозою. З боку порожнини рота змін немає. Рот відкривається в повному обсязі. При пункції отримана безбарвна в'язка рідина.

Завдання. Поставте попередній діагноз: 1) Ліпома. 2) Дермоїдна кіста. 3) Лімфангіома. 4) Аденома піднижньощелепної слинної залози.

5) Ретенційна кіста піднижньощелепної слинної залози.



Правина відповідь: 5.
Задача № 3 (=3) Хвора Д., 58 років, скаржиться на пухлину на межі твердого і м'якого піднебіння, виявлену 7 років тому. При огляді виявлена безболісна пухлина щільноеластичної консистенції, з чіткими контурами, розміром 1,2 см, покрита незміненою слизовою оболонкою, не спаяна з кісткою. Лімфовузли не збільшені.

Завдання 1: призначте додаткові методи обстеження з метою уточнення діагнозу.

Правина відповідь: пункційна біопсія з подальшим цитологічним дослідженням.

Завдання 2: гістологічне заключення – аденокарцинома. Визначте стадію захворювання.

Правина відповідь: карцинома малої слинної залози твердого піднебіння, I ст., TIN0M0.

Завдання 3: призначте лікування.

Правина відповідь: хворій показана променева терапія + хірургічне видалення пухлини.

Задача № 4. (=3) Хворий М., 42 років, скаржиться на утворення у лівій привушній ділянці, що швидко зростає, постійний біль у лівій половині голови, неможливість відкриття рота у повному обсязі. При огляді виявлена помірно болюча нерухома пухлина привушної слинної залози розмірами 5х4 см. В лівій половині шиї пальпується щільний лімфатичний вузол до 3 см в діаметрі. При пункції лімфовузла отримані кітини раку.

Завдання 1: сформулюйте повний діагноз.

Правина відповідь: Рак лівої привушної слинної залози, Т3bN1М0, III ст., ІІ клін. група.

Завдання 2: визначте, з чим пов’язаний біль у лівій половині голови.

Правина відповідь: з ураженням лицьового нерва.

Завдання 3: призначте лікування.

Правина відповідь: неоад’ювантна та ад’ювантна променева терапія, + екстирпація слинної залози з резекцією лицьового нерва + операція Крайла.

Задача № 5 (α=2). Хворий Б., 56 років, звернувся зі скаргами на наявність у правій привушній ділянці пухлини, що швидко збільшується впродовж 6 місяців. Обє’ктивно: у правій привушній слинній залозі пальпується малорухома пухлина щільної консистенції, інтимно спаяна зі шкірою, розмірами 6х7 см. Регіонарні вузли не збільшені.

Завдання 1: призначте методи діагностики даного захворювання.

Правина відповідь: УЗД, сіалографія, пункційна біопсія.

Завдання 2: при проведенні пункційної біопсії отримані клітини саркоми. Яка форма саркоми найчастіше зустрічається у слинних залозах?

Правина відповідь: фібросаркома.


    4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1. Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті

1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію у хворого на рак слинних залоз, правильно оцінити дані фізикального обстеження, скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на рак слинних залоз.

2. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на рак слинних залоз.

3. Вміти правильно виконувати пункційну біопсію збільшених лімфатичних вузлів і оформити направлення на цитологічне дослідження пунктату.

4. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз, проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями слинних залоз.

5. Визначити тактику лікування в залежності від локалізації, гістологічної форми та розповсюдження раку слинних залоз.

6. Оформити історію хвороби, написати передопераційний епікриз та протокол операції, оформити виписку та лікарняний лист, виписати рецепт на лікарські препарати.

7. Вміти надати правильні рекомендації хворому на рак слинних залоз щодо особливостей соціальної та трудової реабілітації після проведеного лікування, здійснювати прогноз життя та працездатності.



8. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.



    1. Професійні алгоритми

Алгоритм спеціального обстеження хворого на рак слинних залоз




Послідовність дій

Критерії оцінки


1

Огляд та пальпація слинних залоз


Наявність вузлового утворення, його розміри, щільність, рухомість, болючість у ділянці лицьового нерва





Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів: піднижньощелеп-них, привушних, глибоких шийних

Збільшені або ущільнені регіонарні лімфовузли, їх кількість, локалізація, рухомість, болючість





УЗД слинних залоз

Наявність вузлового утворення, його розміри, ехогенність, структурна однорідність, інфільтративний ріст




Сіалографія

Наявність конкрементів, пухлинних утворень, деструкція прилеглих кісток




Пункційна біопсія слинних залоз

Отримання матеріалу для цитологічного дослідження


5. Завдання для післяаудиторної самостійної пошукової роботи:

НДРС: 1) КТ та МРТ в діагностиці злоякісних новоутворень слинних залоз.

УДРС: 1) Частота запальних процесів слинних залоз у виникненні злоякісних пухлин.

2) ТГТ та ПХТ в комбінованому лікуванні злоякісних пухлин слинних залоз.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка