Методичні вказівки для самостійної роботи студентів



Скачати 273.45 Kb.
Дата конвертації03.04.2017
Розмір273.45 Kb.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ М.І. ПИРОГОВА

“Затверджено”


на методичній нараді

каф. променевої діагностики,

променевої терапії та онкології


В/о зав. Кафедри


д.мед.н., доц. Костюк О.Г.
____________________________________
“______” _____________ 2013 р.

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ




Навчальна дисципліна

Онкологія

Модуль №

1

Змістовний модуль №

15

Тема заняття

Лімфогранулематоз та лімфосаркоми

Курс

5

Факультет

Медичний

ВІННИЦЯ 2013


Лімфогранулематоз (Лімфома Ходжкіна)
1. Актуальність теми. Серед усіх гемосарком найбільшу частку, приблизно дві третини, складає лімфома Ходжкіна (ЛХ). Решту складають так звані неходжкінські лімфоми. В структурі неходжкінських лімфом більшість представляють лімфосаркоми. Серед жителів України в 1997 р. виявлено 1403 випадки захворювань на ЛХ, що склало 18,5% від усіх гемобластозів. Серед усіх злоякісних лімфом ця патологія склала 36,7%. Чоловіки та жінки на лімфому Ходжкіна хворіють однаково часто (49,8% та 50,2%).

2. Навчальні цілі. 2.1. Ознайомитися з особливостями регіональної та світової епідеміології лімфоми Ходжкіна, новітніми методами діагностики і лікування цієї патології, прогностичними факторами та виживаністю хворих після проведенного лікування.

2.2. Засвоїти дані про розповсюдженість лімфоми Ходжкіна в Україні, етіологію, фактори ризику виникнення захворювання, патологічну анатомію, клініко-анатомічну класифікацію, клінічну класифікацію за стадіями, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування, профілактичні заходи.

2.3. Вміти правильно зібрати скарги та анамнез захворювання, методично правильно проводити огляд хворих, проводити фізикальне обстеження, визначити необхідний і найбільш інформативний обсяг обстежень, вміти обрати найбільш доцільну лікувальну тактику та методи лікування. Розвивати творчі здібності щодо інтерпретії зібраної діагностичної інформації та її аналізу і вміння на основі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз і визначати тактику лікування хворих на лімфому Ходжкіна. Вміти інтерпретувати результати новітніх методів діагностики та застосовувати сучасні методи лікування хворих на лімфому Ходжкіна. Звернути увагу на деонтологічні, правові та медико-соціальні аспекти при обстеженні та лікуванні хворих на лімфому Ходжкіна. Розвинути уявлення про вплив екологічних та соціально-економічних факторів на захворюваність на лімфому Ходжкіна. Розвинути навички щодо психотерапевтичного підходу до хворих на лімфому Ходжкіна та їхніх родичів. Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення

теми (міждисциплінарна інтеграція)


Дисципліни

Знати

Вміти

Попередні:

Нормальна анато-мія лімфоїдної сис-теми,

нормальна фізіо-логія лімфоїдної сис-теми,

патологічна ана-томія,


Гематологія,

патологічна фізіолог-гія


Загальна хірургія

рентгенологія

Клінічна радіологія

Клінічна фармакологія

Нормальну гістологічну будову лімфовузлів,

гістогенез пухлин лімфатичної системи
Клітини нормальної гемограми та її патоло-гічні форми

Основні принципи та методи діагностики ге-матологічних захворю-вань

Нормальні клінічні властивості підшкірних лімфовузлів. Відсотковий склад гемограми. Усклад-нення гематологічних за-хворювань.

Основи рентгеноді-агностики грудної клітки та органів жиаота


Основи клінічної радіології. Клінічні прог-рами. Дози добову та СВД

Протипухлинні препарати, їх групи, хіміотерапія, схеми, цикли, шляхи введення



Визначити локаліза-цію окремих груп лімфатич-них вузлів


Зібрати скаги, анамнез захворювання


Провести пальпаторне об-стеження окремих груп поверхневих лімфо вузлів.
Призначити спеціальні методи обстеження груп глибоких лімфо вузлів (рентгенобстеження, УЗД, КТ, МРТ, лабораторні аналізи).

Провести пункційну та ексцизійну біопсії лімфо-вузла.

Інтерпретувати дані клі-нічних, лабораторних та морфологічних методів до-слідження

Призначити променеву терапію.

Призначити поліхіміотерапію


Наступні дисципліни: Субординатура з хірургії


Епідеміологію, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики, ди-ференціну діагностику, лікувальну тактику, про-гноз, моніторинг, профі-лактику лімфоми Ходжкіна

Застосувати отримані базові дані для подальшого вивчення проблем онкологічної пато -логії, вибору оптимальних методів обстеження, дифе-ренційної діагностики ліку-вальної тактики, хіміопро-меневого лікування хворих та їх реабілітації

Внутрішньопредметна інтеграція


Питома вага лімфоми Ходжкіна в структурі онкологічних захворювань, результати, наслідки, ефективність лікування

Оцінювати результати лікування, планувати моні- торинг за пролікованими хворими, організовувати палі ативну допомогу, визначати прогноз


3.2. Зміст теми

Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін

Визначення

Лімфома Ходжкіна

Злоякісне новоутворення, що походить з лімфоїдної системи некісткової локалізації

Вірус Епштейна - Барра

Причина виникнення Лімфоми Ходжкіна

Клітини Бекрезовського-Штерн-берга

Клітини гігантських розмірів з великим гіперхромним ядром – патогномічна ознака лімфоми Ходжкіна

Лімфогістіоци-тарна лімфома Ходжкіна

Характеризується проліферацією лімфоцитів

та частково гістіоцитів




Нодулярний склероз

Розвиток фіброзних тяжів

Абдомінальний лімфогранулематоз

Ураження лімфомою Ходжкіна лімфовузлів

черевної порожнини



Класифікація Ann-Arbor (1971)

Міжнародна чотиристадійна класифікація

Лімфоми


Підстадія «А» лім-фоми Ходжкіна

Стадія лімфоми Ходжкіна без виражених

ознак інтоксикації



Підстадія «В» лім-фоми Ходжкіна

Стадія з ознаками інтоксикації: свербіння шкіри, підвищена температура тіла, підвищена пітливість, схуднення


Епідеміологія. Захворюваність на ЛХ в Україні склала в 2012р.

2,5%ооо. Найбільш часто зустрічається в м.Київ, Хмельницькій та Миколаївській областях. Рідше виникає в АР Крим, Закарпатській області.

Частіше хворіють представники європеїдної раси. Рідко на цю патологію хворіють в Iндiї та Японiї. Чоловіки на ЛХ хворіють трохи частіше, ніж жінки, в співвідношенні 1,4:1. Спостерігаються два вікових піки захворюваності на ЛХ – у віці 20-29 років та старше 55 років,

Етіологія. Причина розвитку хвороби Ходжкіна невідома. Спочатку вважали, що хвороба є або специфічною інфекцією (деякі відносили її до однієї з форм туберкульозу) або формою раку, що дало підставу вважати лімфому Ходжкіна неопластичним процесом. Оскільки пухлинні клітини часто розташовані на великій відстані одна від іншої розділені реактивними лімфоїдними клітинами, це дало підставу вважати, що гістологічні прояви є певними формами відповіді організму на неопластичні клітини Ріда-Березовського-Штернберга. Подальше визначення ДНК вірусу Епштейна-Барра в ядрах клітин Ріда-Березовського-Штернберга призвело до визнання гіпотези про те, що вірус Епштейна-Барра може відігравати причинну роль.

Виникає він у людей будь-якого віку, навіть у дітей. Захворюваність на лімфому Ходжкіна в деякій мірі залежить від расової приналежності. Так, жителі Японії хворіють рідше, ніж жителі Європи або США. В США рідше за всіх хворіють негри, зате частіше - особи єврейської національності. В сім'ях, де вже був зареєстрований лімфогранулематоз, ця патологія зустрічається в декілька раз частіше.



Фактори ризику: інфекційний мононуклеоз в анамнезі, вірус Эпштейна- Барра, можливо генетична схильність, хімічні речовини. До факторів ризика віднесені перенесена тонзілектомія, апендектомія, хронічні вірусні інфекції, інфекційний мононуклеоз, хронічні антигенні впливи.

Тактика лікаря: хворі на лімфому Ходжкіна знаходяться на диспансер-ному спостереженні, повинні проходити лікарський огляд (перших 2 роки після лікування 1 раз на 3 місяці, потім раз на півроку) та лікування в разі необхідності.

Патологічна анатомія. Існують три періоди розвитку лімфоми Ходжкіна: гіперпластичний, гранульоматозний та склеротичний періоди. Для першого періоду характерні реактивне запалення та гіперплазія лімфоїдно-ретикулярної тканини. В другому періоді відбувається розвиток грануляційної тканини, зменшення лімфоїдної тканини та постаріння загальної структури лімфатичного вузла. Грануляційна тканина утворена скупченням клітин, яке містить нейтрофіли, плазматичні клітини, еозинофіли, лімфоцити, макрофаги. Частина цих клітин має гігантські розміри з 4-6 різновеликими гіперхромними ядрами та світлою цитоплазмою і називаються клітинами Березовського-Штернберга. В цьому періоді формується гранульома. В третьому періоді процесу спостерігаються неспецифічні зміни, що характеризуються рубцюванням та зморщенням гранульоми і розвитком сполучної тканини. Зміни в лімфовузлах є патогномонічною морфологічною ознакою лімфогранульоматозу.

Міжнародна гістологічна класифікація морфологічних варіантів лімфогранульоматозу:

1. Лімфогістіоцитарний (лімфоїдна перевага) –10%.

2. Нодулярний склероз (35-40%).

3. Змішаноклітинний варіант (35-40%).

4. Ретикулярний варіант і дифузний фіброз (10%).

Лімфоїдно-гістіоцитарна форма лімфоми Ходжкіна характеризується проліферацією в основному лімфоцитів та частково гістіоцитів. Склеро-нодулярний варіант характеризується розвитком фіброзних тяжів, що розділяють тканину лімфатичних вузлів на окремі ділянки, в яких зустрічаються нечисленні клітини Березовського-Штернберга. Для змішаного варіанту характерна наявність клітинного поліморфізму (обов'язково з гігантськими клітинами Березовського-Штернберга) в поєднанні з вираженим фіброзом. Ретикулярний варіант характеризується перевагою атипових клітин, в тому числі і клітин Березовського-Штернберга.



Макроскопічно: уражені лімфомою Ходжкіна лімфатичні вузли збільшені, бурувато-сірі на розрізі, горбкуваті, з тяжами сполучної тканини, а іноді ніби цілком пронизані сполучною тканиною. Селезінка також збільшена, на розрізі має вигляд відшліфованого граніту – так звана порфірна селезінка. У печінці, кістковому мозку та інших органах виявляють характерні лімфогранулематозні вузли.

При ЛХ патологічний процес починається з ураження одного лімфатичного вузла і надалі поширюється лімфо- і гематогенно в інші ділянки лімфопоезу.



Класифікація лімфоми Ходжкіна за стадіями (Ann-Arbor, 1971 ):

І стадія (локальна форма): ураження однієї групи лімфатичних вузлів або одного позалімфатичного органа.

ІІ стадія (регіонарна форма): ураження двох або більше груп лімфа тичних вузлів, які розташовані по один бік від діафрагми, або те ж ураження одного позалімфатичного органа на тому ж боці діафрагми.

ІІІ стадія (генералізована форма): ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів, які розташовані по обидва боки від діафрагми, захоплення у процес селезінки або одного позалімфатичного органа.

IV стадія (дисемінована форма): екстранодальна локалізація процесу (печінка, легені, кістки та інші), яка поєднується або не поєднується зі збільшеними лімфатичними вузлами.

В кожній із стадій, згідно з класифікацією, виділяють дві підстадії, які пов'язані з наявністю або відсутністю клінічних симптомів. Для "А" підстадії характерне збільшення лімфатичних вузлів без наявності клінічних симптомів інтоксикації. Для "Б" підстадії поряд із збільшенням лімфатичних вузлів характерна наявність симптомів інтоксикації.



Клініка. І. Місцеві (первинні) симптоми:

  • Збільшення периферичних лімфовузлів.

  • Збільшення органів лімфатичної системи (гепатолієнальний синдром).

  • Збільшення медіастінальних лімфовузлів (медіастінальна форма).

  • Вечірній підйом температури тіла, пітливість вночі, свербіння шкіри.

ІІ. Вторинні симптоми:

  • Синдром верхньої порожнистої вени, задишка (медіастінальна форма).

  • Лімфостаз кінцівок.

  • Інтоксикація, кахексія.

Клінічна картина починається поступово та непомітно для хворого. Першим та найбільш характерним симптомом захворювання є збільшення лімфатичних вузлів. На початку захворювання збільшення вузлів спостерігається в одній групі. В подальшому в процес втягаються сусідні групи вузлів. В цей період вузли збільшені, ущільнені, чіткі, не зв'язані між собою та прилеглими сусідніми тканинами, рухомі та неболючі. В процесі розвитку пухлини підшкірні лімфовузли збільшуються і можуть утворити конгломерати, проте рухомість та безболісність можуть зберігатись. Деструкція та виразкування вузлів спостерігаються дуже рідко.

Найчастіше (у 75-80% хворих) збільшені лімфатичні вузли вперше виявляються на шиї та в надключичній областях. На другому місці за частотою локального ураження (близько 25% випадків) знаходяться лімфатичні вузли середостіння. З медіастінальною первинною локалізацією лімфогранулематозу хворі можуть довго не відчувати клінічних проявів, і першими проявами захворювання можуть бути кашель, біль у грудній клітці чи за грудиною.

Первинне ураження лімфатичних вузлів заочеревинного простору (абдомінальна форма лімфогранульоматозу) зустрічається дуже рідко.

Крім лімфоаденопатії в числі перших ознак лімфогранулематозу можуть бути і загальні клінічні симптоми. Виникають загальна слабкість, підвищення температури, зниження апетиту, втрата маси тіла, різко виражена пітливість вночі. У третини хворих на початку захворювання спостерігається свербіння шкіри, яке постійно посилюється і не знімається рутинними методами. Далі захворювання поширюється і уражує внутрішні органи людини: печінку, селезінку, легені, кістковий мозок, шлунково-кишковий тракт, сечовидільні та статеві органи.

Ураження селезінки у хворих на лімфому Ходжкіна спостерігається завжди, але пальпаторно її збільшення виявляється тільки у третини хворих. У хворих на лімфому Ходжкіна потрібно визначити стан селезінки, оскільки її ураження може бути джерелом гематогенної дисемінації у печінку. Збільшення селезінки пояснюється гепато-лієнальним синдромом, який іноді виникає дуже рано.

У термінальній стадії захворювання або коли хворого не лікували наростають симптоми інтоксикації, порушується функція дихання, серцево-судинної та нервової систем. Нерідко в термінальних стадіях лімфогра-нулематоз трансформується в саркому, що робить перебіг захворювання дуже важким. Швидко прогресує виснаження, анемія, виникають тромбоцитопенія та кровоточивість, зростає ШОЕ. У зв'язку з блокадою лімфовідтоку нерідко виникають компресійні синдроми (набряки ніг, стискання нервових стовбурів, бронхів, артерій, вен, трансудативний плеврит, тощо).



Діагностика. Для лімфоми Ходжкіна характерні певні клінічні симптоми, а також гематологічні зміни. Усе це дає можливість поставити діагноз або запідозрити його з великою вірогідністю. Проте для визначення кінцевого діагнозу необхідно застосувати допоміжні та спеціальні методи обстеження.

Для уточнення наявності лімфоми Ходжкіна доцільно провести термографію в ділянці збільшених лімфовузлів, а також радіонуклідну лімфографію.

Морфологічне підтвердження діагнозу отримується пункційною біопсією з подальшим цитологічним дослідженням, при якому з високим ступенем точності визначається наявність лімфоми Ходжкіна. Та найбільш точного і повного встановлення діагнозу досягають інцизійною біопсією підозрілого підшкірного лімфатичного вузла та його гістологічним дослідженням.

Складніше з діагностикою лімфоми Ходжкіна середостіння та черевної порожнини. Лімфома Ходжкіна середостіння діагностується проведенням рентгенологічного обстеження грудної клітки, комп'ютерною томографією, МРТ, ультразвуковим дослідженням та скануванням вузлів середостіння. Особливо важко встановити лімфому Ходжкіна піддіафрагмального простору, яка є найскладнішою та найнебезпечнішою.

Перш за все необхідно провести загальний аналіз крові, який характе-ризується нейтрофільним лейкоцитозом в межах 10-20 тисяч в 1 мкл з помірним паличкоядерним зсувом, відносною або абсолютною лімфопенією (800-1000 в 1 мкл або 5-15%), прискореною ШОЕ до 30-40 мм на год. Якщо захворювання прогресує, усі названі показники погіршуються. Наростають анемія, нейтрофільоз, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, ШОЕ, наступає кровоточивість.

Активна фаза лімфоми Ходжкіна характеризується деякими змінами в складі сироваточних білків. Відзначаються гіпоальбумінемія, підвищений склад β2 глобулінів, фібриногену. До лабораторних ознак інтоксикації відносять зменшення вмісту α-2 та гаммаглобулінів, С-реактивного білка, фібріногену, сіалових кислот, церулоплазміну.



Обов’язкові методи дослідження: анамнез; обєктивне обстеження – пальпація периферичних лімфовузлів та селезінки; лабораторні (ЗАК, ЗАС); інструментальні (рентгенографія органів грудної клітки, КТ, МРТ, УЗД органів черевної порожнини); цитологічне дослідження мазків - відбитків пухлини.

Додаткові методи дослідження: радіоізотопна діагностика, стернальна пункція (за показаннями).

Диференційна діагностика. Хворобу Ходжкіна необхідно диференціювати з захворюваннями, які супроводжуються збільшенням лімфовузлів та лихоманкою (ВІЛ, туберкульозний лімфаденіт, хронічний лейкоз, лімфосаркома, метастази раку інших локалізацій, малярія, інфекційний мононуклеоз).

Ускладнення: через порушення імунітету виникають вірусні (Herpes zoster), грибкові (кандидози, крептококковий менінгіт) та протозойні захворювання (токсоплазмоз, пневмонія викликана Pneumocystis jiroveci), перебіг яких ускладнюється хіміопроменевим лікуванням.

Прогноз. Ефективність лікування лімфоми Ходжкіна залежить від стадії захворювання, гістологічного варіанта пухлини. Радикальне лікування при І-ІІ стадіях інвазії призводить до повного одужання в 95-99% випадків. Спеціальне лікування в радикальному обсязі, навіть при 4 стадії процесу, призводить до тривалої ремісії (40-60%).

Моніторинг. Після радикального лікування хворі на лімфому Ходжкіна повинні знаходитись під диспансерним спостереженням і протягом першого року їх необхідно оглядати раз на три місяці; надалі– 1 раз на 6 місяців. У хворих пальпаторно обстежуються периферичні лімфовузли, селезінка. Виконується загальний аналіз крові, рентгенологічне обстеження середостіння та легенів, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простру.

Алгоритм обстеження хворого на лімфому Ходжкіна

Обов’язкові дослідження поліклініці:

1. Фізикальне обстеження.

2. Рентгенографія ОГК, КТ у разі потреби.

3. УЗД регіонарних лімфатичних вузлів та органів черевної порожнини.

4. Пункційна біопсія лімфовузла та цитологічне дослідження біоптату.

5. Радіоізотопне лімфосканування – за показанями.

6. Консультації хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта,

Інструментальні дослідження в стаціонарі:

1. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного

дообстеження.

2. Ексцизія лімфовузла для гістологічного дослідження.

3. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців – за показаннями.

4. Стернальна пункція – за показаннями.

5. Парастернальна діагностична медіастінотомія – за показаннями.

В діагнозі слід обов’язково позначити:

– гістологічну структуру новоутворення; – локалізацію новоутворення;

– наявність інтоксикаційного синдрома; – стадію та підстадію пухлинного процесу.

Лікування. Найбільш ефективним в терапії лімфоми Ходжкіна на сьогодні є комбіноване хіміопроменеве лікування.

Променева терапія проводиться за радикальною програмою. Разова добова доза складає 2,0-2,5 Гр і виконується 5 разів на тиждень. На курс лікування сумарна доза на ділянки ураження повинна складати 40-50 Гр. При цьому опромінюються зони локалізації уражених лімфатичних вузлів та ділянки розташування сусідніх лімфовузлів, де ймовірним є існування вогнища патологічного процесу. На ділянки можливого метастазування підводять сумарну дозу 35-40 Гр. Променева терапія призначається хворим на лімфогранулематоз з I та II “А” стадіями. При III та IV стадіях використання променевої терапії ускладнюється через розповсюдженість процесу. Протипоказанням до променевої терапії може бути також інтоксикація, тобто “Б” підстадія. Але останнім часом розробляються методики променевої терапії хворим з розповсюдженими формами та наявністю інтоксикаційних ускладнень, які проводяться після або на фоні супортивного лікування. Для проведення променевої терапії все частіше використовують сучасні високоефективні енергетичні установки.

Медикаментозна терапія лімфоми Ходжкіна досягла значних успіхів і може використовуватись як самостійний високоефективний метод. Високу ефективність має хіміотерапія за схемою МОРР. До схеми належать мустарген (ембіхін), онковін (вінкристин), прокарбазин (натулан) та преднізолон. Аналогічною є схема СОРР, в якій мустарген замінений на циклофосфан. Лікування за цими схемами проводиться двотижневими курсами, які повторюють через 3-4 тижні після відновлення кількості лейкоцитів та тромбоцитів. Кількість курсів – не менше 6.

Схеми ПХТ для лікування хвороби Ходжкіна. Схеми ПХТ 1-ї лінії:

Схема ABVD включає адріабластин (доксорубіцин), блеоміцин, вінбластин, дакарбазин. Проводять через 4 тижні, до 6 циклів, разом з антиеметичною терапією. Така схема має низьку токсичність, її використання доцільне, коли схема МОРР має низьку ефективність.

Схема ВЕАСООР: блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин, преднізолон. Схема повторюється кожні 3 тижні, всього 8 циклів. Ефективна навіть у хворих із запущеною формою ЛХ.

Схема Stanford V: доксорубіцин, вінбластин, мустарген, вінкристин, блеоміцин, етопозид, преднізолон. Схема повторюється кожні 4 тижні, всього 3 цикли.



Схеми ПХТ 2-ї лінії: Dexa-BEAM, ASHAP, ESHAP, DHAP.

Лікування лімфогранулематозу може бути ефективним за умови проведення комбінованої хіміо-променевої терапії. Найбільш ефективними комбінаціями вважаються підібрані в залежності від стадії та морфологічної структури; можуть проводитись такі програми: радикальна комбінована хіміо-променева терапія, комбінована хіміо-променева терапія з опроміненням лише зон ураження; проведення тільки променевої терапії без ПХТ, проведення операції (видалення пухлин середостіння) з перед- та/або післяопераційним опроміненням. Внаслідок проведеного лікування можна досягти тривалих ремісій навіть при IV стадії, а при наявності I-II стадій довготривала ремісія спостерігається в переважній більшості випадків.



3.3 Рекомендована література

Основна:

  1. Білинський Б.Т. та співавт. Онкологія. – Львів, 2002.

  2. Бондарь Г.В., Антіпова С.В. Вибрані лекції з клінічної онкології.

  • Луганськ. 2009. – С.549-556.

  1. Руководство по онкологии. /Под редакцией В.И. Чиссова,

    С.Л. Дарьяловой. – Москва, 2008.

  1. Шевченко А.І., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкологія. (Електронний

підручник). – Запоріжжя: ЗДМУ, 2009. – 309 с.

  1. Щепотін І.Б. Лімфогранулематоз. Онкологія. – Київ: "Здоров’я". 2006.

  • С.406-412.

6. Болюх Б.А. «Клінічна онкологія». -Вінниця. –ДП «ДКФ». -2012. -704 с.

Додаткова

1. Романова А.Ф. Справочник по гематологи. – Киев: "Здоров’я". 1997.

– С.122-146.


  1. Окороков А.Н. Диагностика болезней системы крови. //В кн. “Диагностика болезней внутренних органов” – Т.4. – М.: Мед. лит. 2001. – 512 с.

3. Воробьева А.И. Руководство по гематологии – М.: Ньюдиамед. – Т. І.

– 2002, Т.ІІ. – 2003. – 280 с.



    4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.

– Москва, 2008.

5. Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих. Наказ МОЗ України № 554 від 2007 р. – Київ. – С. 122-129.

6. Блохин Н.Н. Клиническая онкология. Т. І-ІІ. – Москва, 1979. – С.330-350.


3.4. Матеріали для самоконтролю


      1. . Теоретичні питання до заняття:

1. Яка захворюваність на ЛХ в Україні та світі?

2. Етіологія, фактори ризику виникнення ЛХ.

3. Патоморфологія ЛХ шкіри: гістологічні форми.

4. Клінічна класифікація ЛХ.

5. Особливості клінічного перебігуЛХ.

6. Основні та додаткові методи діагностики ЛХ.

7. Проведіть диференційну діагностику ЛХ з іншими

захворюваннями лімфатичної системи.

8. Принципи та види лікування хворих на ЛХ.

9. Прогноз при даному захворюванні. Моніторинг.


3.4.2. Тестові завдання для самоконтролю

Тест № 1 (=1). Вкажіть оптимальний метод забору матеріалу для верифікації лімфоми Ходжкіна: 1. Змиви з бронхів. 2. Пункційна аспіраційна біопсія. 3. Стернальна пункція. 4. Інцизійна біопсія. 5. Трепан- біопсія.

Правильна відповідь: 4.

Тест № 2 (=1). Які оптимальні методи лікування ЛХ?

1 Хірургічний. 2. Контактна гамма-терапія. 3. Хірургічний + променевий.

4. Хіміо-променева терапія. 5. Хіміотерапія + гормонотерапія.

Правильна відповідь: 4.

Тест3 (=1). Назвіть шляхи поширення ЛХ:

1. Шляхом проростання. 2. Гематогенний. 3. Перібронхіальний.

4. Лімфогенний. 5. Імплантаційний.

Правильна відповідь: 4.

Тест № 4 (=1). Що лежить в основі розподілу ЛХ на підстадії?

1. Синдром верхньої порожнистої вени. 2. Лихоманка та пітливість. 3. Поширення на селезінку. 4. Гепатолієнальний синдром.

5. Паранеопластичний синдром.

Правильна відповідь: 2.

Тест № 5 (=1). Який найбільш вагомий фактор ризику виникнення ЛХ?

1. Паління. 2. Вживання алкоголю. 3. Вірус Епштейна-Барра.

4. Спадковість. 5. Часті ангіни в анамнезі.

Правильна відповідь: 3.
3.4.3. Ситуаційні задачі для самоконтролю

Задача № 1 (=3). Чоловік 26 років впродовж місяця відзначає збільшення шийних лімфовузлів зліва, підвищення температури тіла ввечері до 38,5о С, підвищену пітливість вночі, помірну загальну слабкість. Об’єктивно: шийні лімфовузли зліва збільшені до 1,5 см, ущільнені, рухомі, безболісні, не спаяні між собою. Шкіра звичайного кольору, живіт м’який, безболісний, печінка та селезінка не збільшені.

Завдання: встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику, складіть план обстеження.

Правильна відповідь: підозра на лімфому Ходжкіна, І Б стадія; слід диференціювати з ВІЛ, лейкозом, неходжкінською лімфомою, туберкульозним лімфаденітом, лімфаденопатіями запального характеру. Дообстеження: загальний аналіз крові з формулою, рентгенобстежння ОГК, УЗД органів черевної порожнини, ВІЛ-тест, консультація фтізіатра, біопсія лімфатичного вузла.

Задача № 2 (=3). Чоловік 52 років скаржиться на сухий кашель впродовж 2 місяців, задишку, підвищення температури тіла ввечері до 38,9о С, пітливість вночі, незначну загальну слабкість.

Об’єктивно: шкіра звичайного кольору, живіт м’який, безболісний, печінка та селезінка не збільшені. В підпахвинній ділянці зліва збільшений один лімфовузол до 2,0 см, ущільнений, рухомий, безболісний. Решта периферичних лімфовузлів не збільшена. На КТ – збільшення медіастинальних лімфовузлів, окремі розмірами до 3 см.



Завдання: встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику, складіть план обстеження.

Правильна відповідь: підозра на ЛХ, ІІ Б стадія, ІІ клін. група. Слід ЛХ диференціювати з туберкульозним лімфаденітом, лейкозом, неходжкінською лімфомою, пневмонією, раком легені, лімфаденопатіями запального характеру, ВІЛ. Дообстеження: загальний аналіз крові з формулою, бронхоскопія, УЗД органів черевної порожнини, ВІЛ-тест, консультація фтізіатра, біопсія лімфовузла.

Задача № 3 (=3). Жінка, 64 роки, скаржиться на збільшення підпах-винних та пахових лімфовузлів з обох боків, підвищення температури тіла ввечері до 38,5о С, пітливість вночі, помірну загальну слабкість. Хворіє близько 2 місяців.

Об’єктивно: підпахвинні та пахові лімфовузли з обох боків збільшені до 2,5 см, ущільнені, рухомі, безболісні, не спаяні між собою. Шкіра звичайного кольору, живіт м’який, безболісний, печінка не збільшена, нижній полюс селезінки на 8 см нижче реберної дуги, щільної консистенції, незначно болючий при пальпації.



Завдання: встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику, складіть план обстеження.

Правильна відповідь: підозра на ЛХ, ІІІ Б стадія. Слід диференціювати з ВІЛ, лейкозом, неходжкінською лімфомою, малярією. Дообстеження: загальний аналіз крові з формулою, рентгенобстеження ОГК, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, ВІЛ-тест, консультація фтізіатра, біопсія лімфовузла.

Задача № 4 (=3). Чоловік, 52 роки, скаржиться на підвищення темпера-тури тіла ввечері до 39,0о С та сильну пітливість вночі, які турбують близько одного місяця. Два тижні тому помітив збільшення пахових лімфовузлів зліва та справа.

Об’єктивно: пахові лімфовузли зліва та справа збільшені до 2,0 см, ущільнені, рухомі, безболісні, не спаяні між собою. Шкіра звичайного кольору, живіт м’який, безболісний, печінка та селезінка не збільшені.



Завдання: встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику, складіть план обстеження та лікування.

Правильна відповідь: підозра на ЛХ, ІІ Б стадія, ІІ кл. гр. Слід диференціювати з ВІЛ, лейкозом, неходжкінською лімфомою, туберкульозним лімфаденітом, лімфаденопатіями запального характеру. Дообстеження: загальний аналіз крові з формулою, рентгенобстеження ОГК, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, RW, ВІЛ-тест, консультація фтізіатра, біопсія лімфовузла. Лікування хіміопроменеве після верифікації діагнозу.

Задача № 5 (=3). Чоловік, 22 роки, 4-5 тижнів тому помітив збільшення шийних лімфовузлів зліва та справа. Інших скарг немає.

Об’єктивно: шийні та надключичні лімфовузли зліва та справа збільшені до 1,5 см, ущільнені, рухомі, безболісні, не спаяні між собою. Шкіра звичайного кольору, живіт м’який, безболісний, печінка та селезінка не збільшені.



Завдання: встановіть попередній діагноз, проведіть диференційну діагностику, складіть план обстеження та лікування.

Правильна відповідь: підозра на ЛХ, ІІ А стадія, ІІ кл. гр. Необхідно диференціювати з ВІЛ, лейкозом, неходжкінською лімфомою, туберкульозним лімфаденітом, лімфаденопатіями запального характеру. Дообстеження: загальний аналіз крові з формулою, рентгенобстеження ОГК, УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору, ВІЛ-тест, консультація фтізіатра, біопсія лімфовузла. Хіміопроменеве лікування після верифікації діагнозу.


  1. Матеріали для аудиторної самостійної роботи

    1. Практична робота (завдання), які виконуються на занятті

1. Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію лімфовузлів та живота у хворого на ЛХ, правильно оцінювати дані фізикального обстеження, скласти індивідуальну діагностичну програму у конкретного хворого на ЛХ.

2. Вміти правильно інтерпретувати дані лабораторних та інструментальних методів досліджень хворих на ЛХ.

3. Вміти правильно виконати тонкоголкову пункційну аспіраційну біопсію і оформити направлення на цитологічне дослідження матеріалу.

4. Визначити показання до інцизійної біопсії лімфовузла та стернальної пункції.



  1. Обґрунтувати, встановити та сформулювати діагноз, визначити стадію та клінічну групу ЛХ, проводити диференційну діагностику з іншими захворюваннями, які супроводжуються гіперплазією лімфовузлів.

  2. Визначати тактику лікування в залежності від розповсюдженості ЛХ.

  3. Оформити історію хвороби, оформити виписку та лікарняний лист, виписати рецепт на лікарські препарати.

  4. Вміти надати правильні рекомендації хворому на ЛХ щодо особливостей соціальної та трудової діяльності після проведеного лікування, здійснювати прогноз життя та працездатності.

  5. Використовувати навчальну та наукову літературу, включаючи Інтернет, в учбовому класі для вирішення професійних завдань, підвищення рівня професійної підготовки.

  6. Вміти обгрунтувати прогноз захворювання.

  7. Розробити план моніторингу хворого на ЛХ.

  8. Деонтологічні аспекти в роботі з хворими на злоякісні пухлини.

4.2. Професійний алгоритм

Алгоритм обстеження хворого на лімфому Ходжкіна




Послідовніссть дій

Критерії оцінки




Об’єктивний огляд та пальпація периферичних лімфовузлів

Виявлення пухлинного процесу




Пальпація органів черевної порожнини

Виявлення розповсюдження на селезінку та печінку




Забір матеріалу для морфологічного дослідження

Верифікація діагнозу, визначення гістологічного типу пухлини




Рентген або КТ ОГК


Виявлення розповсюдження на медіастинальні лімфовузли




УЗД або КТ черевної порожнини

Виявлення розповсюдження на заочеревинні лімфовузли селезінку, печінку




Радіоізотопна сканографія

Виявлення всіх груп лімфовузлів, уражених лімфомою




Стернальна пункція (за показаннями).

Діагностика ураження лімфомою кісткового мозку


5. Завдання для післяаудиторної самостійної пошукової роботи:

НДРС. 1. Високодозна поліхіміотерапія лімфоми Ходжкіна: показання

та протипоказання до застосування, вплив на якість життя

хворих.

УДРС. 1. Сучасні методи морфологічної верифікації у хворих з підозрою

на ЛХ. Імуногістохімічні маркери даного захворювання.

2. Основні дифдіагностичні критерії ЛХ та неходжкінських

лімфом. Різниця в тактиці лікування та прогнозі для



життя хворих.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка