Методичні вказівки для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття



Скачати 280.18 Kb.
Дата конвертації15.11.2016
Розмір280.18 Kb.
Вінницький національний медичний університет

ім. М.І. Пирогова

Завідувач

кафедри акушерства та гінекології № 2

_______д.мед.н. проф. О.В. Булавенко

„30” серпня 2013 року


МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль 1.

Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Змістовний модуль 2.

Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.

Тема заняття

Аномалії розвитку плідного яйця. Багатоплідна вагітність. Аномалії положення плода. ( друге заняття)

Курс

4

Факультет

медичний

Автор

к.мед.н., доцент Супрунова Т.В.

Вінниця – 2013



1. Актуальність теми:

Важливість вивчення цієї теми зумовлена тим, що у випадках розгиналь­них вставлень під час пологів можливі тяжкі ускладнення як з боку матері, так і з боку плода.

Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі.

Ця обставина обумовлює необхідність вивчення етіології вказаної патології, методів діагностики, лікування та вибору методів розродження і профілактики.


2. Конкретні цілі:

Для формування умінь студент повинен знати:

  1. що таке розгинальне вставлення;

  2. методи діагностики вставлень;

  3. причини виникнення розгинальних вставлень;

  4. особливості перебігу пологів при розгинальних вставленнях;

  5. ступені розгинального вставлення;

  6. біомеханізм пологів під час передньоголовного вставлення;

  7. біомеханізм пологів під час лобного вставлення;

  8. біомеханізм пологів під час лицевого вставлення;

  9. ведення пологів під час передньоголовного вставлення;

  10. ведення пологів під час лобного вставлення;

  11. ведення пологів під час лицевого вставлення;

  12. ускладнення з боку матері і плода під час розгинальних вставлень;

  13. визначення положення плода та його види;

  14. причини виникнення неправильних положень плода;

  15. як діагностуються неправильні положення плода (класичними та сучасними методами);

  16. особливості перебігу вагітності та пологів при неправильному положенні плода, ускладнення;

  17. методи корегування неправильних положень під час вагітності;

  18. показання та протипоказання до операції кесаревого розтину при неправильному положенні плода;

  19. показання та умови для класичного повороту плода на ніжку;

  20. визначення "запущеного поперечного положення плода";

  21. спосіб розродження при "запущеному поперечному положенні плода".


В результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1) оцінити небезпеку ведення пологів під час розгинальних вставлень;

2) за допомогою методів зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження і допоміжних методів поставити діагноз розгинального вставлення;

3) продемонструвати біомеханізм пологів при всіх ступенях розгиналь­них вставлень;

4) скласти план ведення пологів у тій чи іншій акушерській ситуації під час розгинальних вставлень.

5) встановити діагноз неправильного положення плода шляхом зовнішнього та внутрішнього дослідження;

6) прогнозувати небезпечність проведення вагітності та пологів при не­правильному положенні плода;

7) на фантомі виконати операцію зовнішній поворот плода в терміни вагітності 35—36 тижнів;

8) на фантомі виконати комбінований акушерський поворот плода на ніжку.
III. Базові знання

1. Розміри таза, членорозміщення плода, положення, вид, позиція і передлежання.

2. Поняття про пологи, про виганяючі сили і нижній сегмент матки.

3. Контракційне кільце, пояс прилягання.

4. Поняття про роль плідного міхура.

5. Біомеханізм пологів при передньому і задньому видах потиличного передлежання.

6. Розміри плода, великий сегмент голівки.

7. Обстеження вагітної і роділлі.

8. Різниця між передлежанням і вставленням голівки.

9. Основні та додаткові розміри таза жінки, розміри доношеного плода.

10. Пальпація матки за методом Леопольда.

11. Вагінальне дослідження, його ціль, можливості, небезпечність.

12. Сучасні апаратні методи дослідження в акушерстві (УЗД, ФКГ та ін.).

13. Роль навколоплідних вод для плода під час вагітності та в пологах.

14. Знеболювання пологів (акушерських операцій).
IV. Зміст навчального матеріалу

РОЗГИНАЛЬНІ ВСТАВЛЕННЯ ГОЛІВКИ ПЛОДА

Розгинальне передлежання – голівка стоїть в розігнутому стані над входом до малого тазу або знаходиться у вході тільки малим сегментом і ще не фіксована.

Розгинальне вставлення – голівка знаходиться в розігнутому стані у вході до малого тазу або в більш глибоких відділах тазу великим сегментом.

Причини:

1. Вузький таз (особливо плоский).

2. Багатоводдя.

3. Багатопліддя.

4. Зниження тонусу матки і черевного пресу і некоординовані скорочення матки.

5. Раннє відходження вод.

6. Недостатність черевної стінки і тазового дна.

7. Велика або дуже маленька голівка плода.

8. Вроджена пухлина щитоподібної залози плода.

9. Мертвий плід (втрачає пружність).

10. Тугорухомість атлантопотиличного суглоба плода.

11. Фіброміома матки.

12. Передлежання плаценти.

13. Бокове відхилення матки.

14. Коротка пуповина.

Розрізняють 3 ступені розгинальних вставлень:

І - передньоголовне вставлення – голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім'ячко.

II - лобне вставлення – більш значне розгинання голівки, голівка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідна точка - середина лобного шва.

III - лицьове вставлення – максимальне розгинання, провідна точ­ка – підборіддя, голівка проходить вертикальним розміром.

Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді.

Передньоголовне вставлення.

Діагностичні ознаки:

1) зовнішнє акушерське дослідження нічого не дає, можна провести УЗД;

2) при зовнішньому вимірюванні прямий розмір голівки плода 12 см і більше;

3) при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка знаходяться на одному рівні, в періоді вигнання велике тім’ячко стає провідною точкою;

4) після народження голівка має "баштову форму" (брахіцефалічний череп).

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні:

Перший моментрозгинання голівки (незначне) і стрілоподібний шов вставляється в поперечному розмірі, провідна точка — велике тім'ячко.

Другий моментвнутрішній поворот і опускання голівки потилицею до крижів, лобом до лобкового симфізу матері, стріловидний шов стає в прямому розмірі виходу з малого тазу.

Третій моментзгинання голівки навколо першої точки фіксації – перенісся (glabella), точка опори – нижній край лона, до тих пір поки потиличний горб не фіксується о верхівку куприка, при цьому прорізується потилиця.

Четвертий моментрозгинання голівки - при цьому точкою фіксації є потиличний горб, точка опори - верхівка куприка.

П’ятий момент внутрішній поворот тулуб і зовнішній поворот голівки.

Голівка прорізується обводом 34 см, що відповідає прямому розміру голівки.



Перебіг пологів:

  • затяжний,

  • розриви промежини,

  • при добрій пологовій діяльності, нормальному тазі і величині плода закінчуються самовільно.

Ведення пологів:

  • очікувальна тактика,

  • слідкують за станом матері, просуванням голівки, серцебиттям плода,

  • профілактика гіпоксії плода,

  • акушерські щипці та вакуум-екстракція плода за показаннями з боку матері (ущемлення сечового міхура) і плода.

Лобне вставлення – при недоношених плодах, вузьких тазах.

Діагностичні ознаки:

1) зовнішнє акушерське дослідження нічого не дає, можна провести УЗД (підборіддя і кут спинкою плода і потилицею);

2) при вагінальному дослідженні по провідній вісі тазу – лоб з лобним швом, передній край великого тім’ячка, надбрівні дуги з очними ямками, перенісся, корінь носа, ні рот, ні підборіддя не визначаються;

3) після народження голівка у вигляді піраміди, в профіль трикутник з закругленою верхівкою, пологова пухлина на лобі.



Біомеханізм пологів при лобних вставленнях

Перший моментрозгинання голівки (середній ступінь) і лобний шов вставляється в поперечному розмірі, або дещо косому розмірі, провідна точка — лоб (центр лобного шва).

Другий моментвнутрішній поворот і опускання голівки обличчям вперед, потилицею до крижів, лобний шов стає в прямому розмірі виходу з малого тазу.

Третій моментзгинання голівки навколо першої точки фіксації – верхньої щелепи, точка опори – нижній край лона, народжується потилиця.

Четвертий моментрозгинання голівки - при цьому точкою фіксації є потиличний горб, точка опори - верхівка куприка, народжується лоб, очі, ніс, рот, потилиця.

П’ятий момент внутрішній поворот тулуб і зовнішній поворот голівки.

Голівка прорізується обводом 38-42 см, що відповідає великому косому розміру голівки.



Перебіг пологів:

  • затяжний,

  • тривалий період вигнання,

  • часто вторинна слабкість родових сил, як наслідок здавлення м’яких тканин і сечового міхура (сечостатеві нориці),

  • надмірно сильна родова діяльність, як наслідок перерозтягнення нижнього сегменту, розрив матки,

  • розриви промежини з відривом леватора, зчленувань тазу.

  • у плода – внутрішньочерепна травма, мертвонародження.

Ведення пологів:

Лобне вставлення — це показання для кесаревого роз­тину, а завершитися пологи можуть у задньому виді при недоношеному плоді. При мертвому плоді – краніотомія.



Лицьове вставлення крайній ступінь розгинальних вставлень.

Вид та позиція плода при лицьовому вставленні визначається не по спинці, а по підборіддю – передній вид підборіддя допереду і навпаки.



Діагностичні ознаки:

1) серцебиття плода – збоку грудки, тобто зі сторони протилежною потилиці, дрібних частин,

2) наявність заглиблення між запрокинутою назад голівкою і спинкою плода,

3) немає випуклості спинки в бокових відділах матки,

4) при вагінальному дослідженні – надбрівні дуги, надперенісся, ніс, рот, підборіддя плода (диференційна діагностика з тазовим передлежанням),

3) після народження голівка різко відігнута назад, доліхоцефалічної форми, пологова пухлина – на обличчі.



Біомеханізм пологів при лицьових вставленнях

Перший моментрозгинання голівки (максимальний ступінь) і лицьова лінія (лінія від лобного шва по спинці носа і підборіддю) вставляється в поперечному розмірі, або дещо косому розмірі, провідна точка — підборіддя.

Другий моментвнутрішній поворот і опускання голівки підборіддям вперед, потилицею до куприка, лицьова лінія стає в прямому розмірі виходу з малого тазу.

Третій моментзгинання голівки навколо точки фіксації – під’язичної кістки, точка опори – нижній край лона, над промежиною викочуються личко, тім'я і потили­ця плода.

Четвертий моментвнутрішній поворот тулуб і зовнішній поворот голівки.

Голівка прорізується обводом 32-33 см, що відповідає вертикальному розміру голівки.



Перебіг пологів:

  • при задньому виді – пологи закінчуються самостійно,

  • при передньому виді пологи неможливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарів розтин, якщо вона у порожнині таза — краніотомія (звичайно, на мертвому плоді),

Ускладнення в пологах:

  • передчасне і раннє відходження вод, як наслідок випадіння пуповини,

  • слабкість родових сил,

  • затяжні пологи,

  • ендометрит в пологах,

  • при передньому виді – розрив матки, сечостатеві нориці, обширні розриви промежини і м’язів тазового дна, кровотечі і інфекції в ІІІ-му періоді і післяпологовому.

  • у плода – порушення мозкового кровообігу, набряк головного мозку, внутрішньочерепні крововиливи.

Ведення пологів:

  • очікувальна тактика,

  • слідкують за можливим розвитком ускладнень, якщо вони виникають – оперативне розродження (кесаревий розтин, щипці – при живому плоді, краніотомія на мертвому плоді),

  • при передньому виді, якщо не відбудеться поворот на задній, в виході тазу – перфорація голівки на живому плоді,

  • профілактика інфекції (АБ), слабкості пологових сил, гіпоксії плода і асфіксії новонародженого,

  • перінео- або епізіотомія в ІІ-му періоді пологів.

Варто зазначити, що пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері й плода і можливі ли­ше тоді, коли відбуваються у задньому виді.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА ПІД ЧАС

ВАГІТНОСТІ ТА В ПОЛОГАХ


(0,2-0,4% випадків)

Неправильні положення плода – коли вісь плода не співпадає з віссю матки.

Поперечне – коли кут дорівнює 900, косе – коли кут не дорівнює 900.

Положення плода цікавить акушера з 28 тижня вагітності, коли можуть роз­початися передчасні пологи.

Неможливість пологів через природні статеві шляхи при неправильному положенні доношеного плода.

Причини, що зумовлюють встановлення плода в поперечному (косому) положенні:


  • зниження тонусу м’язів матки,

  • зміни форми матки,

  • надмірна або різко обмежена рухливість плода,

  • аномалії розвитку матки,

  • пухлини матки,

  • передлежання плаценти,

  • багатоводдя, маловоддя,

  • багатоплідна вагітність,

  • дряблість черевної стінки,

  • вузький таз.

Діагностика:

  • огляд живота: форма матки, витягнута в поперечному розмірі,

  • обвід живота перевищує норму для терміна вагітності, а висота стояння дна матки менша,

  • прийоми Леопольда: в дні матки відсутня велика частина плода, в бокових відділах великі частини плода, передлегла частина не визначається,

  • серцебиття плода – на рівні пупа.

Позицію плода визначають по голівці, вид - по спинці.

- піхвове дослідження після вилиття вод: плечико, лопатка, остисті відростки хребців, пахвинна западина.



Перебіг вагітності:

В Україні розроблена тактика профілактичного консервативного виправ­лення неправильного положення плода за допомогою комплексу гімнастичних вправ (комплекс Шулешової — Грищенко, м. Харків). Вправи проводяться в умовах жіночої консультації, під наглядом лікаря або досвідченої акушерки. Метод базується на тому, що при наданні тілу вагітної різних положень підвищується рухливість плода, і на певному етапі занять плід може зайняти нормальне положення — поздовжнє. Слід наголосити на застосуванні фіксуючої пов'язки та строках її зняття.

Друга можливість змінити патологічне положення плода на фізіологічне -профілактичний зовнішній поворот плода — допустима при досяганні строку 35—36 тижнів вагітності і за відсутності протипоказань до цієї операції.

Протипоказання для зовнішнього повороту: рубець на матці, пізні гестози, багатоплідна вагітність, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти, цукро­вий діабет, гіпертонічна хвороба, загроза переривання вагітності та ін.

Операція виконується в акушерському стаціонарі, досвідченим лікарем.

Є два варіанти зовнішнього профілактичного повороту: а) при поперечному положенні — на голівку; б) при косому — на частину, що ближча до входу в малий таз. Ускладнення профілактичного повороту: передчасне відшарування плаценти, передчасне відходження вод, затягування пуповини, гіпоксія плода, передчасні пологи.

При невдалому зовнішньому повороті чи наявності протипоказань до нього вагітна з поперечним положенням плода повинна перебувати під пиль­ним лікарським наглядом до завершення вагітності.

Госпіталізація у відділення патології вагітних проводиться в строки 36-37 тижнів. Під час пологів при неправильному положенні плода виникає загро­за не тільки життю плода, а й для матері. Якщо не змінити положення плода, відбувається розрив матки, в наслідок чого гине плід і в 60—70% — мати. Все це примушує надзвичайно відповідально ставитися до вибору методу розродження при неправильних положеннях плода. Слід наголосити, що після вилиття навколоплідних вод матка стискає плід стінками, і виникає дуже складна акушерська ситуація.

У зв'язку з цим існують наступні варіанти розродження. На сучасному етапі рекомендується при неправильному положенні плода планова операція кесаревого розтину при вагітності 38—39 тижнів.

У деяких випадках, за відсутності нагляду чи несвоєчасному встановленні неправильного положення плода, доводиться розроджувати вагітну при більш складних акушерських ситуаціях. Якщо навколоплідні води вилилися більше як 8—10 годин тому, потрібно виконати кесарів розтин з застосуванням захисних варіантів. Якщо виник симптомокомплекс, що в акушерстві нази­вається "запущеним поперечним положенням плода" (відсутність рухомості плода після відходження навколоплідних вод, що може супроводжуватись випадінням дрібних частин, його гіпоксією, загрозою розриву матки) — пока­зана ембріотомія, зокрема операція декапітації. Тільки у випадку, коли збігається повне відкриття шийки матки і цілісність навколоплідних вод, до­пускається проведення операції класичного комбінованого акушерського по­вороту плода на ніжку. Найчастіше така ситуація спостерігається при бага­топлідній вагітності для другого плода.

На занятті слід детально вивчити всі варіанти розродження при непра­вильному положенні плода, наголосити на методах знеболення при виконанні акушерських операцій. Необхідно підкреслити, що операція класичного аку­шерського повороту плода на ніжку дуже складна і тому, враховуючи тен­денції сучасного акушерства, виконується дуже рідко. Лише при родорозрішенні другого плода з двійні.

При запущеному поперечному положенні мертвого плода – плодоруйнівна операція.

Після класичного поворота плода на ніжку і після плодоруйнівної операції –обов’язково ручна ревізія і обстеженні порожнини матки.

Умови для операції акушерського класичного повороту.

1. Повне розкриття шийки матки.

2. Цілий плідний міхур або води тільки що вилилися.

3. Нормальні розміри таза.

4. Живий плід середніх розмірів.

Техніка операції акушерського класичного повороту.

1. Введення руки акушера до піхви.

2. Введення руки в порожнину матки.

3. Відшукування, вибір та захоплення ніжки.

4. Власне поворот.

Для проведення операції слід досконало знати:

1) вид, позицію плода та ступінь розкриття шийки матки;

2) у виконанні операції беруть участь обидві руки акушера;

3) операція завершена, коли ніжка виведена до підколінної ямки.



Кесаревий розтин.

VI. Основні етапи заняття

Б. Основний етапсамостійна робота студентів під контролем викладача. За­няття проводиться у навчальній кімнаті, оснащеній акушерськими фан­томами, ляльками, тазами.. Студенти з низьким вихідним рівнем знань вивчають навчальну літературу і навчальні посібники. Решта студентів, розподілених на групи по 2—3 особи, самостійно працюють на фантомі під контролем викладача, з'ясовують біомеханізм пологів з усіма видами розги­нальних вставлень. Після цього студенти з викладачем переходять до пологового залу або у відділення патології вагітних (залежно від наявності відповідних вагітних), виконують зовнішнє акушерське обстеження, склада­ють план ведення вагітності і пологів. Для роботи в палаті патології вагітних, налогово­му залі рекомендується розподілити студентів на групи по 2 — 3 особи, які будуть працювати під безпосереднім керівництвом викладача. Спочатку слід відпрацювати прийоми визначення положення, виду, позиції плода та етапи операції на фантомі. На занятті по темі за відсутності вагітних з неправиль­ним положенням плода слід надати студентам виписки з історій пологів для розробки плану проведення вагітності і пологів.


Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1. Покажіть на фантомі біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні голівки плода.

2. Покажіть на фантомі біомеханізм пологів при лобному вставленні голівки плода.

3. Покажіть на фантомі біомеханізм пологів при лицевому вставленні голівки плода.

4. Визначте на фантомі положення сагітального шва, великого та мало­го тім'ячка.

5. Проведіть обстеження за допомогою зовнішніх методів у вагітної та встановіть діагноз.

6. Проконтролюйте правильність вимірів таза і голівки, ВДМ, ОЖ, що зроблено попереднім студентом.

7. Складіть план ведення пологів у обстеженої вагітної.

8. Проаналізуйте історію пологів у породіллі з розгинальним вставлен­ням голівки під час пологів.

9. Вивчення матеріалу теми з основної та додаткової літератури, конспек­ту лекцій.

10. Підготовка відповіді на контрольні запитання.

11. Відпрацювання на фантомі етапів операції комбінованого акушерського повороту плода на ніжку.


Контрольні запитання для оцінки кінцевого рівня знань

1. Що таке розгинальне передлежання і вставлення голівки?

2. Які існують ступені розгинального вставлення голівки?

3. Які методи діагностики розгинальних передлежень і вставлень голівки?

4. Як диференціювати різні ступені розгинального вставлення голівки?

5. Який біомеханізм пологів з передньоголовним вставленням голівки?

6. Який біомеханізм пологів з лобним вставленням голівки?

7. Який біомеханізм пологів з лицевим вставленням голівки?

8. Як перебігає вагітність з розгинальним передлежанням голівки?

9. Як вести пологи з передньоголовним вставленням голівки?

10. Як вести пологи з лобним вставленням голівки?

11. Як вести пологи з лицевим вставленням голівки?

12. Які ускладнення з боку матері і плода у випадках розгинального вставлення голівки?

13. Що таке положення плода, його види?

14. Клінічна діагностика положень плода, в тому числі неправильних, в сучасному акушерстві.

15. Які особливості проведення вагітності при неправильних положеннях плода?

16. На яких строках вагітності та за допомогою яких прийомів можна виправити положення плода?

17. Протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода.

18. Умови та техніка профілактичного повороту плода в строки 35 — 36 тижнів.

19. Які ускладнення виникають в пологах при неправильному положенні плода?

20. Як слід вести пологи при неправильному положенні плода (м варіанти)?

21. Варіанти проведення другого періоду пологів при неправильних положеннях плода.

22. Показання, умови та техніка проведення операції класичного акушерського повороту плода на ніжку.

23. Що означає термін "запущене поперечне положення плода"?

24. Метод розродження при запущеному поперечному положенні плода.

25. Роль і завдання жіночих консультацій у профілактиці та діагностиці неправильних положень плода.


Ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань

№ 1. Жінка, що народжує вперше, таз нормальний, пологи у строк, трива­ють 22 години. Почався II період пологів. Потуги хорошої сили. Розкриття шийки матки повне. Голова великим сегментом у вході до малого таза.



Вагінальне дослідження: нижній полюс кісток черепа на три поперечники пальця нижче інтерспинальної лінії. Стрілоподібний шов — у правому косо­му розмірі таза. Пальпуються мале (праворуч) і велике (ліворуч) тім'ячка, які перебувають на одному рівні. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.
№ 2. Жінка, що народжує повторно, таз нормальний, пологи тривають 6 годин, перейми хорошої сили. Води не виливалися. Шийка матки розкрилася на 8 см. Передлежить голівка малим сегментом у вході до малого тазу. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка, що перебувають ближче до лобкового зчлену­вання (передній вид за спинкою). Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.
№ 3. Впершенароджуюча, пологи у строк, перейми хорошої інтенсивності. Таз нормальний. Зовнішнє дослідження: голівка розміщена малим сегментом у вході до малого таза, задній вид (за спинкою плода). Вагінальне дослідження: розкриття шийки матки на 7 см, плідного міхура немає (води вилились 6 годин тому). На рівні інтерспинальної лінії пальпуються ніс, рот і підборіддя, звернене до лона. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.
№ 4. Вагітна 32 років поступила в акушерське відділення зі строком вагітності 37—38 тижнів з приводу регулярної пологової діяльності. Вагітність перша, перебіг без ускладнень. Розміри тазу нормальні. Перейми через 3—4 хвилини по 35—40 секунд, продовжуються 9 годин. При зовнішньому обстеженні: окружність живота 102 см, висота дна матки 29 см. Прилегла частина над входом в малий таз не визначається. Справа в порож­нині матки промацується голівка, зліва — тазовий кінець. Серцебиття плода 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 10 см, плідний міхур цілий, напружений, прилегла частина не визначається, мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика проведення пологів?
№ 5. Вагітна 30 років перебуває у відділенні патології вагітних з діагнозом вагітність 40 тижнів, поперечне положення плода. Вагітність друга, перша вагітність закінчилася штучним перериванням, після чого лікувалася з приводу тяжкого ендометриту. Через годину після початку регулярної поло­гової діяльності відійшли навколоплідні води у великій кількості, світлі. Розміри таза нормальні, окружність живота 108 см, висота дна матки 35 см. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода 138 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки вкорочена, відкриття 5—6 см, прилегла частина не визначається. Мис не досягається. Який діагноз? Яка тактика розродження в даному випадку?
№ 6. У вагітної 28 років при відвідуванні жіночої консультації з приводу вагітності терміном 30—31 тижнів, поперечне положення плода, голівка зліва. Серцебиття плода 140 уд/хв. Вагітність перша, таз нормальний. Який діагноз? Що робити? Складіть план спостереження за вагітною до розродження.
№ 7. Вагітна 35 років. Другі пологи. Доставлена в ЦРЛ з регулярною по­логовою діяльністю. Жіночу консультацію не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалась через 6 годин після вилиття вод. Очікувана дата пологів, на думку вагітної, через три тижні. Перейми через З—4 хвилини по 40 секунд. При обстеженні: окружність живота 100 см, висо­та дна матки 30 см. Прилегла частина не визначається. Положення плода поперечне, голівка зліва. Серцебиття плода не вислуховується. При вагінальному дослідженні: шийка матки відкрита на 10 см, плідний міхур відсутній, в вагіні пальпується синюшна ручка плода. Який діагноз? Який метод розродження треба застосувати в даному випадку?

Вагітна в терміні 40 тижнів з ак­тивною родовою діяльністю. При зо­внішньому акушерському дослідженні виявлено поздовжнє положення пло­ду, 1 позиція, задній вид, головне передлежання. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, до 140/хв. При вагінальному дослідженні шийка матки згладжена, відкриття 6 см, передлежить голівка, визначається корінь носа і надбрівні дуги ближче до лона, позаду передній кут великого тім'ячка. Яка подальша тактика ведення пологів ?

А. Кесарів розтин при виникненні інших ускладнень в пологах

В. Роди продовжувати через при­родні пологові шляхи

С. Родостимуляція введенням окситоцину

D. Плодоруйнівна операція



Е. Кесарів розтин в ургентному по­рядку

Вагітність 40 тижнів, пологи 1, II період. Народився один живий хлоп­чик масою 2400 г, зріст 48 см. При пальпації матки в ній виявлено ще один живий плід. Положення другого плоду поперечне, голівка справа. При вагінальному дослідженні встановле­но, що відкриття шийки матки повне, плідний міхур цілий. Яка тактика по­дальшого ведення пологів ?

А. Амніотомія, плодоруйнуюча опе­рація

В. Кесарів розтин

С. Амніотомія, консервативне ве­дення пологів

D. Амніотомія, класичний поворот плоду на ніжку

Е. Амніотомія, стимуляція полого­вої діяльності


При зовнішньому акушерському обстеженні встановлено: форма мат­ки витягнена у поперечному напрям­ку, строк вагітності 40 тижнів, у лівій боковій стороні матки пальпується голівка, в правій - тазовий кінець плода, над входом в малий таз передлежача частина відсутня. Серцебиття плоду найвиразніше прослуховується на рівні пупка. Яке положення та по­зиція плоду?

А. Поперечне положення, І позиція

В. Поздовжнє положення, II пози­ція, головне передлежання

С. Поперечне положення, II позиція

D. Навскісне положення, II позиція

Е. Поздовжнє положення, І пози­ція, тазове передлежання
При зовнішньому акушерсько­му дослідженні живіт має поперечно-овальну форму, у лівій бічній стороні матки пальпується кругла, щільна час­тина плоду, що балотує, у правій - об'ємиста м'якувата частина плоду, що не балотує. Серцебиття плоду прослуховується на рівні пупка. Яке положен­ня, позиція і передлежання плоду ?

А. Поперечне положення, І пози­ція, передлегла частина відсутня

В. Подовжнє положення, І позиція, головне передлежання

С. Подовжнє положення, II пози­ція, тазове передлежання

D. Косе положення, І позиція, пе­редлегла частина відсутня

Е. Поперечне положення, II пози­ція, передлегла частина відсутня
При піхвовому дослідженні злі­ва пальпується передній кут велико­го тім'ячка, справа - надбрівні дуги і корінь носа. Лобовий шов у попере­чному розмірі входу в малий таз. Яке передлежання плоду ?

А. Задній вид лицевого



В. Лобове

С. Передньоголовне

D. Передній вид лицевого

Е. Задній вид потиличного


Голівка новонародженого має доліхоцефалічну форму. При огляді голівки на потиличній частині визна­чається пологова пухлина, розташо­вана на середині між великим і малим тім'ячком. При якому передлежанні го­лівки плоду відбулися описані роди ?

А. При лицевому передлежанні

В. При передньому виді потилич­ного передлежання

С. При передньо-тім'яному перед­лежанні

D. При лобовому передлежанні

Е. При задньому виді потиличного передлежання
У повторнородки при піхвово­му дослідженні на передлежачій голів­ці, розташованій в порожнині малого таза, пальпується ніс, рот і підборіддя плоду, звернене до лона. Про яке передлежання плоду можна думати?

А. Лицеве передлежання

В. Передньоголовне передлежання

С. Лобове передлежання

D.. Передній вид потиличного пе­редлежання

Е. Задній вид потиличного перед­лежання
Вагітна 20 років поступила у пологове відділення. При ультразву­ковому дослідженні виявлено двійню, строк вагітності 37-38 тижнів. Обидва плоди знаходяться у поперечному передлежанні. Відійшли навколоплідні води. Яка тактика ведення пологів ?

А. Акушерські щипці

В. Пологостимуляція

С. Очікувальна тактика



D. Кесарів розтин

Е. Поворот плоду на ніжку


Першородка у пологовому залі. Пологи термінові, тривають 8 годин, навколоплідні води відійшли 3 години тому. Перейми по 30-40 сек через 5-6 хвилин, регулярні, болісні. Положення плоду поздовжнє, спинкою до переду, передлежить голівка, притиснута до входу у малий таз. Серцебиття плоду чітке, 136/хв. При піхвовому дослі­дженні відкриття маточного вічка 8 см, пальпується лоб, надбрівні дуги плоду, лобний шов у правому косому розмірі. Плодового міхура немає. Що з перера­хованого є найбільш доцільною дією?

А. Плодоруйнівна операція

В. Порожнинні акушерські щипці

С. Кесарів розтин

D. Посилення пологової діяльності (окситоцин)

Е. Сон-відпочинок, спазмолітини
Для визначення положення пло­ду направлена пацієнтка Н. 32 років зі строком вагітності 28 тижнів. Який із методів дослідження слід використати в даному випадку ?

А. Термографічний

В. Рентгеноскопічний

С. Радіонуклідний



D. Ультразвуковий

Е. Рентгенографічний

Роділля, 25 років, з простим плоским тазом, звуження 1 ступеня, знаходиться в 1 періоді 1 термінових пологів. Положення плоду поперечне, голівка плоду зліва. Відійшли навколоплодові води. При внутрішньому дослідженні шийка матки згладжена, розкриття вічка 8 см, плодовий міхур відсутній, передлегла частина відсут­ня, за вічком визначається клубок пе­тель пуповини. Тактика лікаря щодо розродження:

А. Застосувати операцію акушер­ських щипців

В. Провести зовнішній поворот плода

С. Провести комбінований зовніш­ньо-внутрішній поворот

D. Провести родопосилення вну­трішньовенним введенням окситоцину

Е. Провести розродження шляхом операції кесаревого розтину
В пологовий будинок доставле­на вагітна 31 року. Вагітність 4-та, до­ношена. Роди II, другий період. Навко­лоплідні води відійшли через дві годи­ни після початку родової діяльності. Під час огляду встановлено запущене поперечне положення і випадіння руч­ки плоду. Серцебиття плоду не вислу­ховується. Яка подальша тактика ?

А. Краніотомія



В. Декапітація плоду

С. Класичний акушерський пово­рот з наступною екстракцією плоду за ніжку

D. Кесарів розтин

Е. Подальше консервативне веден­ня пологів


На потиличній частині голівки новонародженого, що має доліхоцефалічну форму, визначається пологова пухлина з центром в області малого тім'ячка. При якому передлежанні го­лівки плоду відбулися роди ?

А. При лобовому передлежанні

В. При передньоголовному перед­лежанні

С. При задньому виді потиличного передлежання

D. При лицевому передлежанні

Е. При передньому виді потилич­ного передлежання
До пологового будинку надій­шла вагітна зі скаргами на кров'янисті виділення зі статевих шляхів, які по­чалися зненацька, під час відпочинку. Болю не відчуває. Термін вагітності 37 тижнів. При обстеженні положення плоду косе, серцебиття приглушене, ритмічне, 136/хв. При внутрішньому акушерському дослідженні (при роз­горнутій операційній): шийка матки відкрита на 3 см, за внутрішнім вічком відчувається губчаста тканина. Який діагноз найбільш імовірний?

А. Розрив матки

В. Шийкова вагітність

С. Передчасне відшарування нор­мально розташованої плаценти



D. Передлежання плаценти

Е. Розрив пупкових судин


В пологовий будинок надій­шла роділля, 23 років, з доношеною вагітністю, в І періоді пологів. 4 го­дини тому відійшла світла амніотична рідина. Серцебиття плоду чітке, ритмічне, 144 /хв. При внутрішньому акушерському дослідженні: відкриття вічка шийки матки до 6 см. Плідний міхур відсутній. Визначається пере­нісся та лобний шов. Які дії найбільш правильні?

А. Кесарів розтин

В. Пологи вести через природні по­логові шляхи

С. Плодоруйнуюча операція

D. Медикаментозна стимуляція по­логової діяльності

Е. Операція накладання акушер­ських щипців
Пологи в строк, тривають 4 го­дини, серцебиття плоду 150/хв. Поло­гова діяльність активна, перейми через 6 хвилин по 35 - 40 сек. Приблизна вага плоду 3800,0. При внутрішньому акушерському дослідженні: відкриття шийки матки - 4 см, плодовий міхур відсутній. Визначається носик, очні ямки, ротик плоду. Підборіддя плоду звернуте до крижів. Подальша такти­ка ведення пологів?

А. Плодоруйнівна операція

В. Консервативне ведення пологів

С. Кесарів розтин

D. Акушерські щипці

Е. Вакуум-екстракція плоду
До пологового будинку посту­пила роділля з вагітністю 40 тижнів і активною пологовою діяльністю. При зовнішньому акушерському дослі­дженні виявлено поздовжнє положен­ня плоду, 1 позиція, задній вид, головне передлежання. Серцебиття плоду чіт­ке, ритмічне, до 140/хв. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 6 см, передлежить голівка, визначається лобний шов, надпереніс­ся біля лона, позаду передній кут вели­кого тім'ячка. Яка подальша тактика?

А. Стимуляція пологів введенням окситоцину

В. Пологи продовжувати через при­родні пологові шляхи

С. Кесарів розтин в ургентному по­рядку

Б. Плодоруйнівна операція

Е. Накладання акушерських щип­ців
Первородяща, родова діяль­ність активна. При піхвовому дослі­дженні виявлене асинклітичне стоян­ня голівки плоду. Якої форми таз мож­на припустити в даної породіллі?

А. Загальнорівномірнозвужений



В. Плоский

С. Поперечнозвужений

Б. Косозміщений

Е. Косо звужений


Другий період своєчасних по­логів двійнею. Після народження пер­шого плоду проведене піхвове дослі­дження, при якому виявлено, що дру­гий плід знаходиться в поперечному положенні, голівка плоду розташована праворуч. Серцебиття плоду чітке, рит­мічне, 140 /хв. Яка тактика подальшого ведення пологів найбільш доцільна?

А. Класичний поворот плоду на ніжку

В. Зовнішній поворот плоду

С. Кесарів розтин

Б. Плодоруйнівна операція

Е. Введення утеротоніків
Роділля доставлена у полого­ве відділення з сильними переймами га ручкою плода, що випала з піхви. Матка болюча в нижньому сегменті. Серцебиття плоду не прослуховується. При піхвовому дослідженні: ший­ка матки згладжена, маткове вічко від­крите до 10 см, пальпується втолочене плечико та ручка плода. Що робити?

А. Акушерські щипці

В. Кесарів розтин

С. Поворот плоду на ніжку

Б. Епізіотомія

Е. Плодоруйнівна операція
Повторновагітна, ЗО років, в терміні 37 тижнів, поперечне положен­ня плода. Серцебиття плоду 140/хв. Перша вагітність закінчилася кесаре­вим розтином. Яка найбільш правиль­на тактика лікаря ?

А. Поворот плоду за Гріщенко -Шулешовою

В. Зовнішній поворот плоду на го­лівку

С. Розродження в плановому по­рядку кесаревим розтином

Б. Поворот за Архангельським

Е. Пологорозрішення через при­родні пологові шляхи
У роділлі при піхвовому до­слідженні: відкриття маткового зіву повне, діагностовано задній вид ли­цевого передлежання, підборіддя по­вернуто до крижів. Безводний період складає 18 годин. Серцебиття плоду ритмічне, 150/хв. Який спосіб родорозрішення необхідно застосувати в даній ситуації?

А. Кесарів розтин з відмежуванням черевної порожнини

В. Продовжити консервативне ве­дення пологів

С. Накласти акушерські щипці

О. Зробити краніотомію

Е. Зробити декапітацію
Вагітна в терміні 38 тижнів по­ступила у відділення патології вагітних. Діагностовано двійню. Перший плід знаходиться у ніжному передлежанні, другий - в поперечному. Визначте план розродження?

А. Призначити корегуючу гімнас­тику В. Пологи через природні пологові шляхи

С. Вилучення першого плоду за ніжку, другого - зовнішньо-вну­трішній акушерський поворот

Б. Провести зовнішній поворот за Архангельським



Е. Плановий кесарів розтин

В. Завдання для позааудиторної роботи

1. Зробіть огляд літератури за останні 5 років з теми "Розгинальні вставлення голівки".

2. За матеріалами архіву складіть таблицю ускладнень та наслідків при розгинальних вставленнях голівки.

3. Проаналізуйте перинатальну смертність у випадках розгинальних вставлень голівки.


РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Айламазян Акушерство /Учебник для мединститутов. – Санкт-Петербург. - 2005.

2. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я. — 2000.

3. Михайленко О.Т., Малиновсъкий М.С. Оперативне акушерство. М., 1974

4. Грищенко І.І., Шулешова А.Є. Дородові виправлення неправильних положень і тазових передлежань. — К., 1979

5. Маліновський М.С. Оперативне акушерство. — М., 1967.



Автор: к.м.н., доцент Супрунова Т.В.

Затверджено на засіданні кафедри «___» _________________ 20__ року, протокол № ____.


Переглянуто на засіданні кафедри «___» _________________ 20__ року, протокол № ____.






База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка