Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами Практичне заняття №10



Скачати 255.81 Kb.
Дата конвертації08.12.2016
Розмір255.81 Kb.


Змістовий модуль №1

«Клінічна імунологія та алергологія»
Методичні вказівки для проведення заняття зі студентами

Практичне заняття №10

Особливості імунопатогенезу бронхіальної астми, полінозу, алергічного риніту, кропив’янки, інсектної алергії. Медикаментозна алергія: імунопатогенез, клініка, діагностика, лікування. Невідкладні стани в алергології” – 4 год.


Актуальність

Бронхіальна астма (БА) – проблема світового значення, що перебуває у центрі уваги клініцистів різних спеціальностей. За останні роки в усьому світі, в тому числі й Україні, спостерігається тенденція до зростання захворюваності на БА дітей, зміщення її початку на більш ранній вік, її важчий перебіг, при цьому поширеність захворювання не однакова в різних популяціях і регіонах земної кулі та залежить від інтенсивності експозицій алергенів, забруднення навколишнього середовища, змін харчового раціону, імунної реактивності та генетичних особливостей людей.



Навчальні цілі:

  • навчити студентів розпізнавати основні симптоми і синдроми при БА;

  • ознайомити студентів з методами обстеження, які застосовують для діагностики БА, показаннями для їх призначення, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них;

  • навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень;

  • ознайомити студентів з тактикою лікування БА.

Задачі для самостійної роботи під час підготовки до заняття:

  • анатомо-фізіологічні особливості органів дихання;

  • патологічна анатомія БА;

  • фармакодинаміка, побічні дії ліків, які застосовують при лікуванні БА.

Що повинен знати студент:

  • класифікація БА;

  • етіологічні фактори БА;

  • патогенез, варіанти розвитку алергічної реакції при БА;

  • клінічні прояви (найбільш поширені синдроми при БА);

  • ускладнення БА (астматичний статус, емфізема легень, перибронхіальний пневмосклероз, дихальна недостатність);

  • методи діагностики БА;

  • підходи до лікування БА.



Що повинен вміти студент:

  • знаходити клінічні симптоми БА;

  • назначати лабораторні та інструментальні методи обстежень;

  • інтерпретувати дані рентгенологічних обстежень: рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, спірографію, пікфлоуметрію;

  • оцінювати дані лабораторних досліджень мокроти, крові (загальний аналіз крові, біохімічні показники);

  • проводити диференціальний діагноз;

  • призначати лікування, проводити первинну і вторинну профілактику;

  • вирішувати питання експертизи працездатності хворих.

Перелік практичних навиків, які повинен освоїти студент:

  • вміти визначати голосове тремтіння, бронхофонію;

  • вміти проводити топографічну і порівняльну перкусію легень;

  • володіти методом аускультації серця і легень.

Зміст теми

БА – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.



Етіологія

Виділяють такі групи етіологічних факторів БА: неінфекційні (атопічні) алергени (пилкові, виробничі, харчові, медикаментозні, алергени кліщів, тварин, комах інші); інфекційні алергени (віруси, мікоплазма, бактерії, гриби, нейсерії); механічні і хімічні впливи (пари кислот, лугів, неорганічний пил); фізичні і метеорологічні фактори (зміна температури і вологості повітря, коливання атмосферного тиску, магнітного поля землі); інтенсивні фізичні навантаження; нервово-психічні впливи.

Імунопатогенез

У хворого БА розвивається сенсибілізація організму, яка лежить в основі алергічного пошкодження тканин бронхіального дерева. В більшості випадків важливу роль відіграють алергічні реакції І-типу (негайна, анафілаксія), зв'язані з реагіновими антитілами, які відносять до класу IgE. Вони фіксуються на тучних клітинах. При попаданні з повітрям в бронхи алергенів, вони з'єднуються з фіксованими на тучних клітинах реагіновими антитілами, викликаючи вивільнення біологічно активних речовин – гістаміну, повільно-реагуючої субстанції анафлаксії, серотоніну, лейкотрієнів LTА 4, LTD 4, LTB 4, LTC 4. Під впливом медіаторів розвиваються гіперреактивність бронхів, що проявляється бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів, гіперкринією і дискринією.

Суттєві зміни при БА проходять у вегетативних нервових шляхах: порушується співвідношення між симпатичним і парасимпатичним її відділами в сторону переважання впливу останнього. Зменшується число (β2-адренорецепторів і підвищується тонус блукаючого нерва, а в результаті цього знижується поріг чутливості гілок блукаючого нерва, розміщених в підслизовому шарі і крупних бронхах. Тому дія на дихальні шляхи різних факторів зовнішнього середовища (холод, різкі запахи, запиленість) викликає їх подразнення і розвивається бронхоспазм.

Порушується співвідношення між циклічними нуклеотидами: зменшується вміст циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) і підвищується концентрація циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ).

В патогенезі бронхоспазму у хворих БА мають значення порушення у співвідношенні різних класів простагландинів – переважає синтез простагландинів класу А, які дають бронхоконстрикторний ефект (аспіринова астма).

У хворих БА, окрім того розвивається недостатність глюкокортикоїдної функції наднирників, вторинний гіперальдостеронізм.

Важливе значення у формуванні бронхоспазму у хворих БА надають порушенням метаболізму внутрішньоклітинного Са2+. Високий вміст іонів Са2+ в гладком’язевих клітинах бронхів підвищує їх готовність до констрикції.

Клініка

Клінічні симптоми БА (епізодична задишка з утрудненням видиху; кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні; епізодичні свистячі хрипи в легенях; повторна скованість грудної клітки).

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; вірусній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; сильних емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, β-блокатори). Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

В розвитку приступу БА розрізняють три періоди – передвісників, розпалу (задухи), зворотнього розвитку. Період передвісників характеризується появою за декілька хвилин, годин іноді днів до приступу ряду симптомів: вазомоторних реакцій з боку слизових оболонок носа, що проявляється чханням, свербінням очей і шкіри, надмірним діурезом, нерідко зміною настрою (подразливість, депресія, погані передчуття).

Період розпалу (задухи) має наступну симптоматику: появляється відчуття нестачі повітря, здавлення в грудях, виражена експіраторна задуха. Вдих стає коротким, видих повільний, в 2-4 рази довший вдиху, супроводжується голосними, тривалими свистячими хрипами, які чути на відстані. Хворий займає вимушене положення, сидить, нахилившись вниз, спираючись ліктем на коліна, край стола, ліжка. Мова майже неможлива, хворий неспокійний, наляканий. Обличчя бліде з синюшним відтінком, покрите холодним потом. Крила носа роздуваються на вдосі. Грудна клітка в положенні максимального вдиху, в диханні приймають участь м’язи плечового поясу, спини, черевної стінки, міжреберні м’язи і надключичні ямки втягуються при вдосі. Шийні вени набухлі. Під час приступу спостерігаються кашель з в’язким, густим харкотинням, що важко виділяється. Після відходження харкотиння дихання стає більш легким. Над легенями перкуторно звук з тимпанічним відтінком, нижні границі легень опущені, рухомість легеневих країв обмежена, на фоні послабленого дихання чути багато сухих свистячих хрипів. Пульс прискорений, слабого наповнення, тони серця приглушені.

Період зворотнього розвитку приступу – різний по тривалості. У одних хворих він закінчується швидко і без ускладнень, в інших триває декілька годин або діб. Після приступу хворі відчувають слабість, недомагання.

Найбільш важка форма загострення БА – розвиток астматичного стану. Він характеризується стійкою і тривалою бронхіальною обструкцією, яка супроводжується наростаючою дихальною недостатністю, порушенням дренажної функції бронхів і формуванням резистентності до симпатоміметиків. Причиною астматичного стану може бути: передозування симпатоміметиків; швидка відміна або зменшення дози глюкокортикоїдів; новий контакт з масивною дозою алергену; надмірне вживання снотворних і седативних засобів.



Диференціальна діагностика БА проводиться з двома групами захворювань: а) захворюваннями, які проявляються бронхоспастичним (бронхообструктивним) синдромом неалергічної природи; хронічним обструктивним бронхітом, ураженням серця з лівошлуночковою недостатністю, порушенням дихання, механічною закупоркою верхніх дихальних шляхів; б) хворобами алергічної природи (полінози, аспергільоз).

Зв’язок приступу задухи з психоемоційним фактором, і відсутність будь-яких патологічних ознак при фізичному обстеженні вказують на психогенну природу приступу.



Ускладнення: астматичний статус; емфізема легень; перибронхіальний пневмосклероз; легенева недостатність.

Зразки формулювання діагнозу

1.Бронхіальна астма, ступінь І, інтермітуючий перебіг, легке загострення. ЛН 0.

2.Бронхіальна астма, ступінь ІІ, легкий персистуючий перебіг, середньо-важке загострення. ЛН І.

3.Бронхіальна астма, ступінь ІІІ, середньо-важкий персистуючий перебіг, середньо-важке загострення. Перибронхіальний пневмосклероз, емфізема легень, ЛН ІІ.

4.Бронхіальна астма, IV стадія, важкий персистуючий перебіг, тяжке загострення. Перибронхіальний пневмосклероз, емфізема легень, ЛН ІІ-ІІІ.

Фармакотерапія хворих на БА

Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів – інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можливість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.



Контролюючі медикаменти

Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостероїди (далі – іГКС) (перший вибір), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотрієнів, бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні β2-агоністи пролонгованої дії, пероральні β2-агоністи пролонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію.

ГКС системної дії (перорально) можуть призначатися в якості базисної контролюючої терапії у деяких хворих тяжкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу терапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються неефективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих дозах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози іГКС (2000 мкг/добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків.

Кромони можуть застосовуватись у якості контролюючої терапії при легкій персистуючій БА, хоча ефект їх значно менший ніж при застосуванні інгаляційних ГКС.

Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА.

β2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотеролу фумарат) спричиняють довготривалий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект та деяку протизапальну дію. Призначаються додатково (взамін підвищення дози іГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандартними дозами іГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням.

Застосування фіксованих комбінацій (флютиказону пропіонат+сальметерол, або будесонід+формотеролу фумарат) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих середньої тяжкості, тяжкою персистуючою БА.

Фіксована комбінація будесонід+формотеролу фумарат, завдяки швидкому початку дії (початок дії формотеролу – через 1-3 хвилини після інгаляції), може застосовуватись також "по потребі".

Симптоматична терапія: препарати "швидкої допомоги" застосовують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед β2-агоністи короткої дії (сальбутамолу сульфат, фенотеролу гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати – β2-агоністи короткої дії+холінолітик короткої дії (фенотеролу гідробромід+іпратропію бромід, сальбутамолу сульфат+іпратропію бромід).

Поліноз

Поліноз – алергійне захворювання, спричинене пилком рослин; клінічно проявляється ринокон’юктивальним синдромом (нежить, кашель, свербіж очей, сльозотеча), іноді супроводжується розвитком БА й інших симптомів. Є одним з найпоширеніших алергійних захворювань.

Імунопатогенез полінозу ґрунтується на алергійній реакцій негайного типу. Пилок рослин, на який реагує хворий, є для нього алергеном. Після потрапляння алергену на слизову оболонку того або іншого органа (носа, ока, бронхів тощо) у хворих, що страждають на поліноз, починають вироблятися антитіла – IgE. Вони, з’єднуючись з алергенами (пилком рослин) у разі повторного їхнього потрапляння, спричиняють IgE-залежну активацію тканинних базофілів із вивільненням з ушкоджених клітин низки біологічно активних речовин: гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів (PgD2), фактора активації тромбоцитів, брадикініну. Виникає алергійне запалення, у якому беруть участь в основному CD4+-Т-лімфоцити, еозинофіли, базофіли і нейтрофіли. Важливу роль у розвитку полінозу відіграє гістамін. Унаслідок алергійного запалення відбувається підвищення секреції слизу, пригнічується функція миготливого епітелію дихальних шляхів. Вплив гістаміну на кровоносні судини призводить до їх розширення, унаслідок чого знижується кров’яний тиск. Розширення артеріол головного мозку зумовлює підвищення тиску спинномозкової рідини й появу головного болю. У разі підвищення концентрації гістаміну крові на шкірі може з’являтися кропив’янка, підвищуватися температура тіла, можливе утруднення дихання внаслідок набряку слизової оболонки дихальних шляхів і спазму гладеньких м’язів. Також відзначають тахікардію, підвищення слиновиділення. Такою неспецифічною дією гістаміну пояснюють значну частину симптомів полінозу.

Алергічний риніт

Риніт – запалення слизової оболонки порожнини носа, що супроводжується наступними симптомами: закладеність носа, рино рея, чхання та свербіж.

Імунопатогенез алергійного риніту ґрунтується на реакціях гіперчутливості негайного типу за Джеллом і Кумисом, реалізованих, як відомо IgE.

У період імунологічної стадії під впливом алергену, який потрапив до організму, відбувається вироблення специфічного IgE. Він фіксується на тканинних базофілах, які локалізуються в слизові в оболонці носа. Надалі, в разі повторного потрапляння алергену, настає його зв’язування з IgE, фіксованими на тканинних базофілах, і розвивається їхня дегрануляція з вивільненням гістаміну, лейкотрієнів, простагландинів, простагландинів. Медіатори, що виділилися, сприяють розвиткові симптомів гострого риніту: чхання, свербіж, ринорея, закладеність носа.

Крім того, алерген, що потрапив до організму, активує Th2, які продукують серію цитокінів: IL-3,4,5. під їхнім впливом настає активація еозинофілів, зо інфільтрують слизову оболонку носа, виділяють цілу серію власних прозапальних медіаторів і призводять до розвитку й персистенції симптомів хронічного риніту: закладеність носа, деструкція епітелію, втрата сенсорної чутливості, розвиток гіперреактивності, що характеризується підвищеною відповіддю на неспецифічні подразники, наприклад, тютюновим дим, різні запахи, тощо.

Кропив’янка

Кропив’янка – поширене захворювання, яке характеризується появою на шкірі досить чітко обмежених, інтенсивно сверблячих папул або пухирів червоного чи блідо-рожевого кольору з наявністю по краях еритеми, що зникають у разі натискування; діаметр їх – від декількох міліметрів до десятків сантиметрів. Висипання виникають досить швидко і можуть призвести до формування гігантської кропив’янки. Зворотній розвиток гострої кропив’янки триває декілька годин, тоді як хронічна кропив’янка може персистувати 24 години.

Основну роль в патогенезі кропив’янки відіграють медіатори, що виділяються під час дегрануляції тканинних базофілів та базофілів крові. Під їхнім впливом розширюються судини, настає вазодилятація, підвищується судинна проникність і розвивається свербіж.

Описану величезну кількість причин, здатних спричинювати дегрануляцію тканинних базофілів. Найбільш вивчений механізм IgE-опосередкованої дегрануляції тканинних базофілів. У цьому разі алерген, який потрапив до організму, зв’язується із специфічним IgE, наявним на поверхні тканинних базофілів, і запускає механізм дегрануляції.

Кропив’янку, які розвинулись в таких випадках, називають дійсно алергійними. В основі дійсно алергійної кропив’янки лежать алергійні реакції не лише І типу, а й ІІ, ІІІ, IV типів відповідно до класифікації Джелла і Кумбса.

Щодо інших факторів, під впливом яких відбувається дегрануляція, то всі вони або діють прямо на тканинні базофіли або попередньо активують комплемент або калікреїн-кінінову систему. Кропив’янка, що розвиваються в таких випадках, називають псевдоалергійних.



Інсектна алергія (лат. insectum – комаха) – алергійні реакції, які виникають при контакті з комахами в зв’язку з сенсибілізацією до продуктів життєдіяльності. Алергени попадають в організм з отрутою при укусах перетинчастокрилих (бджолами, осами, джмелями, шершнями); з слиною при укусах (комарами, мошками, москітами, блохами); інгаляційним і контактним шляхами з лусками або пилюкою від тіл комах.

Частота інсектної алергії значно вище в групах населення, пов’язаних професійно з комахами (бджолярі, працівники шовкопереробної промисловості, етмологічні лабораторії). По частоті випадків і тяжкості клінічних проявів перше місце серед інсектної алергії займає алергія на укуси перетинчастокрилими.

Розвитку інсектної алергії передує період сенсибілізації – час необхідний для появи специфічних антитіл і (або) сенсибілізація лімфоцитів. Тому інсектна алергія не виникає на перший в житті укус, без передуючого контакту з отрутою бджоли або оси. Так, бронхіальна астма бджолярів частіше розвивається протягом року від початку роботи з бджолами. Сенсибілізація стає передумовою до алергійних захворювань. При наявній алергії до комах кожна послідовна реакція протікає тяжче попередньої. Основу механізму алергійних реакцій на укуси складає реагіновий тип. Сенсибілізація спричинена наявністю в сироватці крові хворих специфічних до отрути антитіл класу IgE.

Медикаментозної алергія

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема, алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікувальних засобів є вельми актуальною. Згідно літературних даних вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% – є причиною шпиталізації, у 3% – приводом до інтенсивної терапії, у 12% – ведуть до суттєво більш тривалого перебування у стаціонарі, у 1% є причиною летальності (за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань та травм). Подібна ситуація, очевидно, має місце і в Україні, де, за даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота медикаментозної алергії серед населення коливається між 1-2%, що, теоретично, може призводити від 100 до 2000 смертних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку щорічно. За даними фармакологічного нагляду в Україні у 2005 році від побічної лікарських засобів з високим ступенем вірогідності вмерло 40 осіб. Серед цих випадків переважала саме медикаментозна алергія.



Механізми медикаментозної алергії

Переважна більшість лікарських засобів являє собою неповноцінні алергени – гаптени. Тільки з’єднуючись в організмі з білками сироватки крові вони отримують властивості повноцінного алергену. Проти такого кон’югованого алергену в організмі відбувається напрацювання антитіл – сенсибілізація і, як і у відношенні інших алергенів, при повторному надходженні лікарських засобів до організму відбувається відомий каскадний процес: взаємодія алергену с антитілами або сенсибілізованими лімфоцитами – виділення медіаторів – патофізіологічна реакція – клінічні прояви.

Необхідно, однак, мати на увазі одне важливе доповнення: всякий лікарських засобів проходить в організмі численні перетворення, метаболізується і тільки певний метаболіт є кінцевим. Це, в певній мірі, пояснює складність ідентифікації медикаментозних алергенів.

На думку Р.М.Хаитова (2003), якщо в результаті біотрансформації лікарського засобу утворюється речовина, яка здатна поєднуватися з білками плазми або іншої молекулою-носієм, то при цьому створюється передумова для сенсибілізації. Такі метаболічні зміни є більш важливими для розвитку медикаментозної алергії, ніж первинна структура лікарського засобу. Сенсибілізуючими властивостями можуть володіти ті препарати або їх метаболіти, що своїми боковими ланцюгами здатні вступати у хімічну реакцію з білками. З макромолекулою може зв’язуватися велика кількість гаптенних груп. В цих випадках імунна система реагує на комплекс, що утворився і став чужорідним, розвитком алергічної реакції. В тих випадках, коли ЛЗ утворюють слабкі зв’язки з білками, а імунні комплекси, що виникли, руйнуються при обробці алергену у макрофазі, сенсибілізація не виникає.

Поряд з реактогенністю гаптену має значення і здатність білків організму до кон’югації. Така властивість є більш притаманною білкам-ексудатам при запальних реакціях.

Медикаментозна алергія може мати перебіг за любим з 4-х типів імунологічних реакцій за P.G.H.Gell и P.R.A.Coombs (1964), в зв’язку з чим можуть варіювати її клінічні прояви . Часто у хворих на медикаментозну алергію спостерігається сполучення декількох типів медикаментозних алергічних реакцій, один з яких переважає. Нерідко, побічні реакції на лікарські засоби можуть мати змішаний, токсико-алергійний характер.



Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є: порушення гемодинаміки; порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха); порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос); шкірний висип (кропив’янка, інші екзантеми, набряк Квінке).

Шок інколи може бути вельми східним з психопатологічними станами (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції – за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром.



Діагностика. Нозологічна і етіологічна діагностика медикаментозної алергії в найбільш типових випадках, коли хворий приймає декілька лікарських засобів, являє значні труднощі. Частота діагностичних помилок досягає 30-50%, що пов’язане з поліморфізмом клінічної картини медикаментозної алергії, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації лікарського алергену.

Клініко-анамнестична діагностика. Повинна застосовуватися всюди, де проводиться призначення лікарських засобів.

На підставі збирання анамнезу виділяються наступні контингенти (з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на лікарські засоби).



До них відносяться: хворі з побічними реакціями на лікарські засоби в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами медикаментозної алергії; хворі з алергійними захворюваннями немедикаментозного генезу (бронхіальна астма, алергійний риніт, кропив’янка, дерматити, інсектна алергія, тощо); категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з лікарськими препаратами; медичні, фармацевти, співробітники хімічних підприємств, тощо; хворі з автоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає лікарські засоби.

Методика скринінгової шкірної діагностики з лікарськими засобами

Шкірні проби з розчинами лікарських засобів в усьому світі продовжують залишатися найбільш популярним методом діагностики медикаментозній алергії. З тих пір дуже багато науковців відмічали численні недоліки цього методу, одначе він продовжував існувати. Найбільш часто для цього використовуються скарифікаційні і внутрішньошкірні проби. Розчинником ліків найчастіше є фізіологічний розчин з невідомими властивостями, не проводяться контрольні тестування тощо. Нижче ми наводимо перелік вад рутинного шкірного тестування з лікарськими препаратами:

1.Переважна більшість лікарських засобів є гаптенами – неповноцінними алергенами. Повноцінність як алергени вони набувають тільки при зв’язуванні з альбумінами сироватки крові. У зв’язку з цим відтворити на шкірі імунологічну реакцію, адекватну тій, що відбувається в організмі хворого на медикаментозну алергію, не завжди вдається.

2.Практично всі препарати в організмі проходять ряд перетворень (для пеніциліну відомо до 100 метаболітів). Сенсибілізація виникає частіше саме до метаболітів лікарських засобів, тому на початкову форму цього засобу (а саме з таким розчином проводиться тестування) алергії може не бути.

3.Розчинення лікарських засобів в медичних закладах здійснюється, як правило, нестандартизованими розчинами, що (за рахунок лужної чи кислої реакції розчину) часто призводить до хибнопозитивних результатів.

4.Шкірні тести, що застосовуються з метою діагностики, медикаментозної алергії мають суттєві вади: скарифікаційний тест не дає можливості обліку кількості алергену, введеного в шкіру, оскільки глибину та довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов’язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв’язку з чим цей тест дає чималу кількість хібнопозитивних реакцій. Внутрішньошкірний тест є малоспецифічним і відносно небезпечним (описані смертельні випадки при його проведенні).

5.На відміну від існуючої в алергології доктрини, не проводиться негативний та позитивний контролі (з розчинником і розчином гістаміну, відповідно). Це не дозволяє виявити підвищену реактивність чи, навпаки, ареактивність шкіри, тобто, робить недостовірними результати шкірного тестування.

6.Не завжди є розуміння того, що постановка шкірних проб з ЛЗ можлива тільки при IgE-залежних алергічних реакціях (при 4 типі алергічних реакцій за класифікацією Джелла і Кумбса можлива постановка пластирних проб).



Принципи лікування медикаментозної алергії. Слід розуміти, що любі, навіть незначні прояви медикаментозної алергії, слід розглядати як потенційно небезпечні для життя хворого. Тому ліквідації цих проявів слід приділити належну увагу, оскільки прояви медикаментозної алергії мають схильність до прогресування, генералізації. Схематично принципи лікування медикаментозної алергії мають такі етапи.

Елімінація алергенів. Якщо хворому, у якого виникли явища медикаментозної алергії, проводилося лікування декількома препаратами, відміняються всі (виключаючи життєво необхідні, якщо немає переконання, що вони є алергенами). Після цього, шляхом клініко-анамнестичного аналізу, проведення лабораторних тестів і призначення найменш вірогідних в плані алергії лікарських засобів (починаючи з 1/20 звичайної дози і поступово її нарощуючи), відновлюють лікування, замінюючи лікарський засіб-алерген принципово іншим препаратом.

Лікування медикаментозної алергії з клінічними проявами алергічних реакцій І типу (анафілактичний шок, явища алергійного риніту, ядухи, кропив’янки) проводиться згідно протоколів надання допомоги при цих захворюваннях (наказ МОЗ України №432 від 03.07.2006 року).

Лікування медикаментозної алергії з клінічними проявами алергічних реакцій ІІ типу, що мають перебіг, переважно, у вигляді гемопатій (гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, панцитопенія), має проводитися після консультації лікаря-гематолога, згідно протоколів лікування цих захворювань (введення системних глюкокортикостероїдів тощо).

Лікування медикаментозної алергії з клінічними проявами алергічних реакцій ІІІ типу (сироваткова хвороба, екзема, враження імунними комплексами внутрішніх органів, екзогенний алергічний альвеоліт, артюсоподібні реакції, анемія, агранулоцитоз, васкуліти), проводиться згідно протоколів лікування цих захворювань, з введенням системних глюкокортикостероїдів, інгібіторів протеаз, при необхідності – плазмофорезу тощо.

Лікування МА з клінічними проявами алергічних реакцій 4 типу (контактний дерматит, фото-алергічний дерматит, еритемно-везикулярні дерматити, геморагічний васкуліт) потребує рекомендацій дерматолога і лікування, переважно, за допомогою топічних глюкокортикостероїдів, що наносяться у вигляді мазей, гелів.

Невідкладні стани в алергології

Гостра токсико-алергійна реакція на медикаменти – це системна реакція організму, яка виникає у відповідь на введення терапевтичної дози медикаменту, і яка має у своїй основі як імунні так і неімунні механізми розвитку, з клінічною картиною алергічної кропив’янки, бульозної, небульозної, іншої або неуточненої багатоморфної еритеми, токсичного епідермального некролізу (синдром Лайєла). Основним патогенетичним механізмом реакції є розвиток неспецифічного генералізованого васкуліту (від серозного до некротичного), який обумовлює IV ступеня тяжкості перебігу захворювання.

Анафілактичний шок – системна генералізована реакція негайного типу на повторне введення алергену у зв’язку з масивним IgE-опосередкованим виділенням медіаторів та супроводжується порушенням гемодинаміки, що приводить до недостатності кровообігу та гіпоксії усіх важливих для життя органів.



Лікування. Лікувально-профілактична допомога здійснюється в спеціалізованих закладах – шкірно-венерологічних диспансерах (районних і міжрайонних, міських, обласних диспансерах), клініках науково-дослідних інститутів та вищих навчальних закладів, а також у клініках швидкої невідкладної медичної допомоги, в амбулаторно-поліклінічних закладах, що мають шкірно-венерологічні кабінети. Профіль відділення – дерматологічний, реанімаційний. Профіль спеціаліста – дерматовенеролог, анестезіолог та лікар інтенсивної терапії.

Лікувальні заходи: припинити вплив етіологічних факторів – алергенів і видалити з організму залишки цих алергенів; накласти, за можливості, джгут вище місця введення медикаменту або обколоти місце введення препарату 0,1% розчином адреналіну або норадреналіну в дозі 0,3-0,5 мл із 4-5 мл фізіологічного розчину; провести венепункцію/венесекцію та почати внутрішньовенне введення препаратів: в/в крапельно: дофамін з поступовим зниженням, тривалість введення визначається гемодинамічними показниками; глюкокортикостероїдні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон); антигістамінні препарати (клемастин) при систолічному артеріальному тиску вище 90 мм рт.ст.; плазмозамінні препарати в/в крапельно або струменево; амінофілін (еуфілін) 2,0% розчину в/в на фізіологічному розчині – при виникненні бронхообструктивного синдрому; ввести пресорні аміни (0,1% розчин адреналіну підшкірно з інтервалами 5-10 хв.); оксигенація; корекція кислотно-лужного стану; терапія гострої дихальної недостатності, переведення на штучну вентиляцію легенів та транспортування хворого до реанімації; симптоматична терапія. При неефективності терапії продовжити лікування у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Астматичний статус. Стадія І подібна до затяжного приступу задухи, але у хворого формується рефрактерність до симпатоміметиків, порушується дренажна функція бронхів (перестає відходити харкотиння, приступ задухи не вдається ліквідувати протягом 2 годин і більше. Газовий склад крові змінюється незначно: відмічається помірна гіпоксія (РаО2 – 70-80 мм рт.ст.) і гіперкапнія (РаСО2 – 45-50 мм рт.ст.) або, навпаки у зв’язку з гіпервентиляцією – гіпоксія (РаСО2 менше 35 мм рт.ст.) і дихальний ацидоз.

Стадія ІІ астматичного стану характеризується порушенням дренажної функції бронхів, просвіт їх забито густим слизом, формується синдром “німої легені”. Газовий склад крові різко порушений : артеріальна гіпоксемія (РаО2 50 – 60 мм рт.ст.) і (РаСО2 60-80 мм рт.ст.) в основному за реакцією змішаного ацидозу. Стан хворого: важкий, свідомість загальмована, ціаноз, тахікардія 120/хв, АТ має тенденцію до підвищення.

Стадія ІІІ. Характеризується різними порушеннями ЦНС з розвитком картини гіперкапнії і гіперкапнічної коми (РаСО2 більше 90 мм рт.ст., РаО2 менше 40 мм рт.ст.).

Принципи та методи лікування. Основними принципами терапії астматичного статусу є:

- проведення масивної терапії бронходилататорами;

- негайне введення ГК;

- швидке проведення лікувальних заходів;

- корекція вторинних порушень газообміну, кислотно-лужного балансу, гемодинаміки тощо.



Клінічні завдання для самопідготовки (тема – №10)
1.Хвора К., 22 роки, поступила у лікарню зі скаргами на напади ядухи до 3-4 раз на добу, кашель з виділенням густого прозорого харкотиння, задишку. При огляді: ціаноз губ, грудна клітка бочкоподібної форми, набряклі шийні вени, тахікардія (110 за хвилину). Тони серця ослаблені. Перкуторно: над легенями коробковий звук. Дихання ослаблене, видох подовжений. З обох сторін маса сухих свистячих хрипів. Який діагноз можна поставити?

А. Серцева астма.

В. Спонтанний пневмоторакс.

С. Хронічне обструктивне захворювання легень.

Д. Істерична астма.

Е. Бронхіальна астма.

2.Чоловік 49 років, 15 років хворіє на бронхіальну астму, скаржиться на напади ядухи та задишку, які тривають більше доби. Інгаляції вольмаксу полегшення не приносять, навпаки при використанні цього засобу стан хворого погіршується. Об’єктивно: вени шиї набухлі, дифузний ціаноз. Пульс – 100/хв, АТ – 130/90 мм.рт.ст., ЧД – 24/хв. Тони серця: аритмічні, акцент ІІ тону над а.pulmonalis. Над легенями – маса сухих свистячих хрипів. Який провідний механізм приступу ядухи у даного хворого?

А. Нервово-психічний.

В. Інфекційно-залежний.

С. Адренергічний дисбаланс.

Д. Змішаний.

Е. Холінергічний.

3.Хвора 32 років, на протязі місяця непокоїть кашель, підвищення температури до 38,0 градусів. В анамнезі – аскаридоз. На Rtg-грамі виявлено гомогенний окремий інфільтрат без чітких контурів. В аналізі крові: еозинофіли до 55%. Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Туберкульоз легень.

В. Еозинофільний інфільтрат (синдром Лефлера).

С. Хронічний бронхіт, загострення.

Д. Вогнищева пневмонія.

Е. Пухлина легень.

4.Хворий 52 років відмічає кашель з виділенням слизистого харкотиння в осінньо-зимовий період на протязі 5 років. При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки патології не виявлено. Серед етіологічних факторів виникнення і розвитку даного захворювання перше місце по значенню відводять:

А. Інгаляцій тютюнового диму.

В. Вірусній інфекції.

С. Бактеріальній інфекції.

Д. Летючим полютантам промислового характеру.

Е. Вродженому дефіциту α1-антитрипсину.

5.Вкажіть критерії ефективності вторинної профілактики пневмофіброзу, емфіземи, прогресування дихальної недостатності з оцінкою – стійка ремісія?

А. Відмова від паління.

В. Заняття ЛФК.

С. Стабілізація.

Д. Відсутність переведення на групу інвалідності.

Е. По результатам окремих спостережень, коли є не менш 6-12 місяців стабілізації процесу, відсутність періодів тимчасової непрацездатності чи переведення на групу інвалідності.

6.Дівчина 23 років, яка хворіє на БА, напади якої купуються β-адреноміметиками, раптово відчула нестачу повітря, температура тіла підвищилась до 39С, з’явився кашель з в’язким темним харкотинням. Об’єктивно: сухі хрипи, в верхній частці правої легені – дрібно-пухирцеві вологі хрипи. Яке з наведених досліджень допоможе встановити кінцевий діагноз?

А. Клінічний аналіз крові.

В. Аналіз харкотиння.

С. Дослідження функції зовнішнього дихання.

Д. Рентгенографія ОГК.

Е. Бронхографія.

7.Жінка 23 років скаржиться на гострий біль у лівій половині грудної клітки, задишку, яка посилюється при будь-яких рухах. Хворіє на бронхіальну астму, вищевказані скарги виникли під час нападу ядухи, яка супроводжувалася тривалим кашлем. При обстеженні помірний ціаноз обличчя, ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Перкуторно: зліва тимпаніт, послаблене дихання. ЧД – 26/хв. Тони серця послаблені. ЧСС – 96/хв. Яке обстеження найбільш інформативне?

А. УЗД обстеження.

В. Рентгенографія органів грудної клітки.

С. ЕКГ обстеження.

Д. Томографія органів грудної клітки.

Е. Комп’ютерна томографія.

8.Вчитель 34 років з 14-років відмічає задишку, інтенсивність якої наростає; приєднався сухий кашель. В дитинстві часті ГРВІ. У батька і тітки також відмічаються задишка, кашель. Не курить. Об’єктивно: дихання “шумне” 28/мин. Грудна клітка емфізематозна, коробковий перкуторний звук. Дихання і тони серця ослаблені. Rtg-графія: збільшена прозорість легеневих полів, діафрагма розміщена низько. ЖЄЛ – 54%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 50%. В розвитку захворювання ведучу роль відіграє:

А. Дефіцит α1-антитрипсину.

В. Інфекція бронхолегеневої системи.

С. Професіональні шкідливості.

Д. Кардіогенна пневмопатія.

Е. Автоімунне пошкодження стінок альвеол.

9.Поширеність алергійного риніту в розвинутих країнах:

А. Менше 10%.

В. Більше 10%.

С. 10-20%.

Д. 15-20%.

Е. 20-30%.

10.В стандартах лікування цілорічного алергійного риніту тяжкого перебігу не призначають наступні препарати:

А. Назонекс.

В. Беконазе.

С. Кларитин.

Д. Кромогексал.

Е. Фліксотид.

Матеріали, необхідні для самопідготовки

1.Лекції професора.


2.“Клінічна імунологія та алергологія”. Підручник за ред. проф. Г.М.Дранніка. – К.: Здоров’я, 2006. – 888 с.

3.Дранник Г.Н. “Клиническая иммунология и аллергология”. Пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. – 3 издание доп. – Киев: – ООО ”ПОЛИГРАФПЛЮС”. – 2006. – 482 с.


4.Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія та алергологія. – м. Вінниця: НОВА КНИГА.-2006. – 528 с.

5.Ю.М.Мостовой. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів, 2008.





База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка