Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини для студентів та викладачів



Сторінка1/11
Дата конвертації05.12.2016
Розмір0.93 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2




Методичні рекомендації з написання історії хвороби

з внутрішньої медицини

для студентів та викладачів

Львів – 2013

Методичні вказівки підготувала кандидат медичних наук доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Чубучна І.І.

Редактор: доктор медичних наук професор Радченко О.М.

Рецензенти:

завідувач кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини № 1,

д.мед.н., професор Дутка Р.Я.


завідувач кафедри терапії № 1 ФПДО

та медичної діагностики,

д.мед.н., професор Скляров Є.Я.

Затверджено профільною методичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол № 22 від 11.09.2013 р.)




Зміст

Передмова 4

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.) 4

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА 6

СКАРГИ ХВОРОГО 6

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi) 7

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae) 8

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ 10

Загальний огляд 10

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ 19

Дихальна система 19

Серцево-судинна система 22

Травна система 25

Сечостатева система 29

Нервово-психічна система 30

Ендокринна система 30

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ 31

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО 32

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ 33

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ 34

ПЛАН ЛІКУВАННЯ 34

Додатки 35

1. Приклад оформлення титульної сторінки 35

2. Норми основних лабораторних показників [8] 36

4. Приклади виписування рецептів 42

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16]) 44

5. Список рекомендованої літератури 49

6. Список використаної літератури 50



Передмова


Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів лікувального та медико-профілактичного факультетів під час вивчення 3 модулю (5 курс) та Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів стоматологічних факультетів під час вивчення 2 модулю (4 курс) вищих медичних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Зарахування курсової історії хвороби є передумовою допуску до підсумкового модульного контролю.

Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.



Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень.


КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.)


Відмінно. Робота здана у призначений термін, має усі розділи з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Фізикальне обстеження хворого описано без помилок та пропусків; відмічені усі відхилення від норми у стані органів та систем. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження повний, містить елементи диференційного діагнозу; правильно та повно інтерпретовані отримані результати обстеження пацієнта, змодельовані необхідні для діагнозу обстеження за умов відсутності в лікарняній історії хвороби. Правильно повно логічно обґрунтований клінічний діагноз з елементами диференційного діагнозу. Призначене лікування відповідає поставленому діагнозу та стану пацієнта, обґрунтовано ретельно, сучасне, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати.

Добре. Робота здана у призначений термін. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Допущені під час фізикального обстеження хворого неточності суттєво не впливають на діагностику і прогноз. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження відповідає діагнозу та стану пацієнта; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються повно, правильно. Призначене лікування відповідає нозології, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. Поодинокі помилки та неточності не впливають на встановлення діагнозу та не приведуть до негативних наслідків.

Задовільно. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез логічні, відповідають діагнозу. Допущені при фізикальному обстеженні пацієнта порушення ведуть до здовження діагностичного пошуку, але безпосередньо не загрожують життю хворого. Попередній діагноз виставлений з неточностями у стадії чи перебігу, але відповідає описаному стану хворого. План додаткового обстеження не містить елементів диференційного діагнозу, однак обґрунтований; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються поверхнево; присутні помилки в результатах обстеження, які не впливають суттєво на встановлення нозологічного діагнозу. Поверхнево змодельовані відсутні дані. Призначене лікування не є раціональним для даної патології, не відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на препарати мають несуттєві помилки.

Незадовільно. Списана робота з Інтернету або аналогічна роботі іншого студента. Не має усіх складових частин з обґрунтуванням. Скарги та анамнез не логічні, не відповідають діагнозу, поверхневі, не деталізовані. Обстеження пацієнта описано з суттєвими порушеннями, що унеможливлює встановлення діагнозу. Попередній діагноз виставлений невірно, що може привести до загрозливих ускладнень, або не обґрунтований, не відповідає фізикальному опису. План додаткового обстеження не обґрунтований, не повністю відповідає патології чи стану хворого. Клінічний діагноз не обґрунтований або обґрунтований неповно, нелогічно. Лікувальна тактика визначена з помилками, неадекватна стану хворого.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка