Методичні рекомендації для викладачів



Сторінка8/19
Дата конвертації05.11.2016
Розмір3.21 Mb.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   19

ІV. Зміст теми заняття: обтураційна жовтяниця – це такий вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Найбільш частою причиною непрохідності жовчних шляхів є конкременти. Частота виникнення жовтяниці на грунті обтурації жовчних протоків складає від 30 до 85 %. При цьому холедохолітіаз у жінок зустрічається значно частіше.

V. План і організаційна структура заняття:

№ п/п

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення

Час у хв.

1

2

3


4

5

6

І

ІІ


ІІІ

Підготовчий етап:


Організаційні заходи.

Постановка навчальних цілей.


Контроль вихідного рівня знань.

1. Визначення поняття механічної жовтяниці.

2. Класифікація механічної жовтяниці.

3. Клінічна картина при механічній жовтяниці.

4.Диференціальна діагностика механічної жовтяниці і інших жовтяниць.

5. Передопераційна підготовка хворих.

6.Сучасні підходи до лікування.




ІІ

ІІ

ІІ
ІІ

ІІ

ІІ

Індивідуальна теоретична співбесіда.

Рішення типових задач ІІ р.

Тестовий контроль ІІ р.



ІІ.2“Навчаль-ні цілі”


ІІ.2. Актуальність теми”.

Питання ІІ рівня

Питання ІІ рівня

Тести другого рівня.

Задачі другого рівня.


1-3 хв.

10-25


%
10-25

%


ІV
Основний етап:

Формування професій-них вмінь та навичок:

1. Проведення об єктивних методів обстеження.

2.Інтерпретація лабораторних та інструментальних методів обстеження.

3.Диференціальна діагностика жовтяниць.

4. Види оперативних втручань при механічній жовтяниці.

5. Методи дренування холедоха.



ІІІ

Метод фор-мування навичок: практичний тренінг.

Метод формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових завдань.

Відповідні інструкції по хірургічній тактиці при механічних жовтяницях і їх ускладненях


60-90%

V



VІІ


Заключний етап:

Контроль і корекція рівня професійних вмінь та навичок.

Підведення підсумків, оголошення оцінок.


Домашнє завдання, інструкція до виконання.

ІІІ

Індивідуаль-ний конт-роль прак-тичних на-виків


Індивідуаль-не усне опитування.

Задачі ІІІ рівня.

Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою.


10%


VІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

VІ.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

  1. Етіологія та патогенез механічної жовтяниці.

  2. Класифікація жовтяниць.

  3. Клінічна симптоматика механічної жовтяниці.

4. Лабораторні та інструментальні методи обстеження хворих з механічною жовтяницею.

5. Диференціальна діагностика механічної та гемолітичної

жовтяниць.

6. Диференціальна діагностика механічної та паренхіматозної жовтяниць.

7. Передопераційна підготовка хворих з механічною жовтяницею.

8. Сучасні підходи до лікування механічних жовтяниць.

9. Методи дренування холедоха.

10. Ведення післяопераційного періоду. Післяопераційні ускладнення

та їх профілактика.

11. Патогенез жовчної гіпертензії.Показання до повторних оперативних

втручань.

12. Печінкова недостатність при різних хірургічних хворобах.

13. Методи профілактики та лікування печінкової недостатності.

Тести
1. Який механізм виникнення шкірного свербіжу при обтурураційній жовтяниці?

*А. Подразнювальна дія жовчних кислот.

Б. Збільшення кількості прямого білірубiну.

С. Недостатня кількість глюкоронтрансферази.

Д. Збільшення кількості АлАТ,АсАТ.

Е. Неврогенна реакція.

2. Яка причина виникнення обтураційної жовтяниці?

*А. Порушення прохідності жовчевивідної протоки.

Б. Наявнсть гною в жовчевому міхурі.

С. Хронічний пенкреатит.

Д. Хронічний некалькульозний холецистит.

3. Механізм виникнення брадикардії при обтураційній жовтяницi?

*А. Збільшення кількості в крові АлАТ.

Б. Збільш кількості в крові АсАТ.

С. Збільш кількості жовчних кислот

Д. Зменшення кількості загального білка в крові.

4. Про яку жовтяницю свідчить забарвлення шкірних покривів в зеленувато-жовтий колір?

*А. Підпечінкова.

Б. Печінкова.

С. Надпечінкова

Д. Гемолітична.

Е. В-12 дефіцитна анемія.

5. При обтураційній жовтяниці будуть такі зміни крові:

*А. Збільш кількості прямого і непрямого білірубіну, жовчних кислот.

Б. Збільш кількості прямого і непрямого білірубіну, відсутність жовчних кислот.

С. Зменш кількості білірубiну і жовчних кислот.

Д. Показники в межах норми.

Е. Збільшення прямого білірубiну і зменшення непрямого і жовчних кислот.

6. Яка характерна ознака сечі при обтураційній жовтяниці?

*А. Темно-коричнева піниста («пивна») сеча.

Б. Кольору м»ясних помиїв.

С. Світло-жовта.

Д. Темно-жовта.

Е. Мутна з білим осадом.

7. Яка характерна ознака калу при обтураційній жовтяниці?

А. Ахолічний.

Б. Світло-жовтий.

В. Коричневий.

Г. Мелена.

Д. Кольору малинового желе.

8. З якою метою застосовують черезшкірну холангіографію?

*А. Для встановлення рівня блоку холедоха.

Б. Для встановлення об»єму жовчного міхура.

С. Для визначення запальних змін холедоха.

Д. Для встановлення ехосруктури печінки.

Е. Для встановлення прохідності судин печінки.

9. Які найпоширеніші причини виникнення обтураційної жовтяниці?

*А Калькульозний холецистит, пухлина підшлункової.

Б. Хронічний холецистит некалькульозний.

С. Гепатити вірусні і медикаментозні.

Д. Хв. Жільбера.

Е. Хронічний панкреатит з зовнішньосекретоною недостатністю

10. Яка протяжність тривалої обтурацiйної жовтяниці?

*А. До 1 міс.

Б. До 10 днів.

С. Більше 1 міс.

Д. До 5 днів

Е. Від10 до 15 днів.



VІ.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

професійні алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) щодо оволодіння навичками та вміннями.





Завдання

Вказівки

Примітки

1.

2.



3.

4.

Надати невідкладну допомогу пацієнту з пневмотораксом

Хірургічна допомого хворому з гемотораксом

Тактика при розривах трахеї та бронхів

Тактика при фракційних переломах ребер




1. Проводять пункцію плевральної порожнини.

2. проведення адекватного дренування плевральної порожнини.

3. Хірургічні малоінвазивні торакоскопічні методи лікування


1. Клінічно та об’єктивно оцінити ступінь крововтрати.

2. Рентгенологічна інтерпретація різних видів гемотораксу.

3. Пункція плевральної порожнини з проведенням проби Рівуа- Грегуара.

4. Вибір тактики хірургічного лікування в залежності від величини гемотораксу.

5. Дренування плевральної порожнини як основний метод лікування, види дренувань та методика торакоцентезу.

6. Малоінвазивні методи лікування – відео-асистована торакоскопія, покази, об’єм операції, переваги.

7. Торакотомія при гемотораксі, покази, об’єм операції.

1.Невідкладна допомога при кровохарканні і кровотечі – поступальний дренаж та гемо статична терапія.

2. Дренування верхнього середостіння при медіастінальній емфіземі.

3. Проведення діагностично- лікувальної фібробронхоскопії.

4.Вибір хірургічної тактики в залежності від даних фібробронхоскопії.

5.Види оперативних втручань та хід операції.


1. Проводять загальне знеболення наркотичними анальгетиками.

2. Знеболення місцеве: спирт-новокаїнова блокада місць переломів, паравертебральна та парастернальна види блокади.

3. підшивання фракційних переломаних ребер до фіксуючих пристроїв.

4. Оперативні методи фіксації за допомогою метало остеосинтезу.




Обережно:

Всі заходи проводяться з врахування анатомічних особливостей.

Всі заходи проводяться з врахування анатомічних особливостей.

Попередження та профілактика аспіраційної пневмонії та ателектазів легень


Фіксуючими матеріалами може бути шина Крамера.




VІ.3. Матеріали для контролю заключного етапу:

Ситуаційні задачі

1.Хвора Н. 42 р. госпіталізована до хірургічного відділення з діагнорзом : жовчекамяна хвороба, холедохолітіаз, механічна жовтяниця. В анамнезі – інфаркт міокарда двічі, ниркова недастатність. Якому з нижче перелічених методів лікування слід надати перевагу?

*А . Ендоскопічна папілотомія.

Б. Холецистектомія з дренуванням холедоха.

С. Біліодігестивний анастомоз.

Д. Холицестектомія.

Е.Трансдуоденальна папілосфінктеректомія.

2.Хворий Б., 78 р. поступив у стаціонар з ознаками жовтяниці, які появилися у хворого безсимптомно.Виберіть найбільш інформативний метод обстеження, щоб виявити або заперечити обтураційну жовтяницю?

*А. Ендоскопічна ретроградна холангіографія.

Б. Біохімічне дослідження крові.

С. В/в холедохографія.

Д. УЗД.


Е. КТ.

3. Хворий Т. 68р. скаржиться на жовтушність склер, білий кал, шкірний свербіж. Хворіє 3 тижні, болю в животі не відмічає. Білірубінемія 145 мкмоль/л, АсАТ – 2,3, АлАТ – 3,1 ммоль. При сонографії жовчевий міхур збільшений в розмірі, стінка 0,4 см.,холедох 1,8 см в діаметрі, вірсунгова протока 0,5 см., головка підшлункової збільшена в розмірах. Попередній діагноз?

*А. Рак головки підшлункової залози, обтураційна жовтяниця

Б. Гострий безкам»ян холангіт, обтураційна жовтяниця

С. Холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця

Д. Стенозуючий папіліт, обтраційна жовтяниця

Е. Вірусний гепатит

4. Хворий С. 35 р. скаржиться на біль в правому підребер»ї, жовтушність шкіри, склер, знебарвлений кал, потемніння сечі, підвищена температура тіла до 37 С. Жовтяниця з»явилася через 2 доби після нападу, сильного болю в підребер»ї, печінка виступає нижче краю реберної дуги на 4 см. Симптом Ортнера позитивний. Пальпується збільшений жовчний міхура.Який найбільш вірогідний діагноз?

*А. Гострий холецисит, обтураційна жовтяниця

В. Цироз печінки, обтураційна жовтяниця.

С. Хвороба Боткіна, обтураційна жовтяниця.

Д. Асцес печінки, обтураційна жовтяниця.

Е. Гемолітична жовтяниця.

5. Хворому С. 49 р. виконана планова холецистектомія з нагоди хронічного калькульозного холециститу з частими приступами печінкової коліки. Через 3 міс болі в правому підребер»ї відновилися. Двічі були епізоди короткочасної механічної жовтяницi (5-7 діб). На УЗД і ретроградній холедохопанкреатографії (РХПГ) – холедох поширений до 12 мм, в просвіті конкремент до 0,6 см. Який з методів оперативного лікування при резидуальному холедохолітіазі найбільш доречний у даному випадку?

*А. Ендоскопічна папілосфінктеротомія,

Б. Холедоходуоденостомія.

С. Холедохолітотомія.

Д. Трансдуоденальна папілосфінктеректомія.

Е. Холедохоентеростомія.

6. Хворий В. 42р. скаржиться на тягнучі болi в правому підребер»ї, жовтушність шкіри, темну сечу, знебарвлений кал. Жовтяниця на протязі 2 тижнів, до цього на протязі 2 тижнів відмічав дискомфорт, слабкість, болей не було. Стан задовільний. Шкіра жовтушна, Рs – 82уд/хв. Живіт м»який, в правому підребер»ї пальпується збільшений жовчний міхур. Симптомів подразнення очеревини не має . Ваш попередній діагноз?

*А. Пухлина головки пішлункової залози, обтураційна жовтяниця.

Б. Сироватковий гепатит.

С. ЖКХ, холедохолітіаз.

Д. Гемолітична жовтяниця.

Е. Рак жовчного міхура, обтураційна жовтяниця.

7. Хвора М. 50 р. в ургентному порядкуз різкими болями в животі госпіталізований в хірургічне відділення. Після обстеження встановлено діагноз: ЖКХ, гострий холецистит. Після консервативної терапії значно зменшилися болі, але з»явилася жовтяниця. Яка ймовірна причина жовтяницi у хворої?

*А. Холедохолітіаз.

Б. Доброякісна гіпербілірубінемія.

С. Доброякісна пухлина головки підшлункової залози.

Д. Вірусний гепатит С.

Е. Ехінокок печінки.

8. У хворої С. 65 р. стався напад інтенсивного болю в правому підребер»ї, нудота, багаторазова блювота. Після прийому спазмолітиків біль майже зник, але через добу після нападу з»явилася жовтяниця. Сеча стала темною, кал білий. Пальпується збільшений, напружений болючий жовчевий міхур. Печінка +3см . Le 10х10 /л, білірубін 64 мкмоль/л, переважає прямий. Який попередній діагноз?

*А. ЖКХ, холедохолітіаз

Б.Вірусний гепатит,

С. Рак голівки підшлункової залози

Д. Цироз печінки

Е. Гемолітична жовтяниця.

9. У хворої В. 32р. через 6 місяців після перенесеної холецистектомії відновилися приступи печінкової коліки, які супроводжуються пожовтінням шкірних покривів. При ультрасонографії в дистальні частині холедоха виявлено конкремент розміром 2х1 см. Яке лікування найоптимальніше?

*А. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з холедохолітоекстракцією.

Б. Консервативна терапя спазмолітиками і жовчогінними засобами.

С.Літотрипсія,

Д. Холедохолітотомія.

Е. Холедоходуоденоанастомоз.

VІІ. ЛІТЕРАТУРА

Основна

  1. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я.Ковальчука. Тернопіль «Укрмедкнига» 1999.

  2. Хірургічні хвороби / за ред. П.Г.Кондратенка. Харків. «Факт» 2006.

  3. Лекції з госпітальної хірургії за ред. Мішанова В.Г. т.2. Київ. «Наукова думка» 2003

  4. Хірургія. Т.2 За ред. Я.І. Березицького. Дніпропетровська РВА «Дніпро» - VAC. 2007

  5. Кінічна хірургія. За ред. С.М. Геника, Р.П. Герича. Київ. «Книга плюс» 2006

Додаткова

1. Хірургія /за ред.. Кузина М.И., Москва, 2002р.- С-771.

2.Конспект лекцій по госпітальній хірургії проф. І.М. Шевчука, 2009.


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА № 9 (для викладачів)

до практичного заняття на тему:



«Кровотечі з травного тракту. Причини виникнення, діагностика, диференційна діагностика, лікувальна тактика».

І. Актуальність теми: Гостра шлунково-кишкова кровотеча – це тяжке ускладнення багатьох захворювань органів травлення, панкреато-біліарної системи, а також різних системних захворювань організму. Вказані захворювання можуть стати причиною одноразових або багаторазових витікань крові із судинного русла органів у просвіт травного тракту. Гостра шлунково-кишкова кровотеча залишається складною і невирішеною медичною проблемою. Не дивлячись на сучасні досягнення хірургії, трансфузіології і ендоскопії, анестезіології та реаніматології, результати лікування вказаної категорії хворих залишаються незадовільними.

Згідно даних провідних хірургічних клінік України та світу загальна летальність при гострих кровотечах в просвіт травного тракту складає 10-30 %. Актуальність проблеми визначається також високим рівнем післяопераційної летальності, яка становить біля 4 %, а серед хворих із тяжкими кровотечами сягає 15-50 %. За останні роки науковцями накопичений великий досвід застосування методів прицільної діагностики джерела кровотечі, а також різноманітних методів її зупинки. Це в першу чергу стосується ендоскопічних та рентгеноендоваскулярних методів діагностики та лікування.



ІІ. Навчальні цілі.

Знати:

1) Анатомічні особливості стравоходу та шлунково-кишкового тракту;

2) Класифікацію гострих кровотеч в просвіт травного тракту за етіологією та локалізацією джерела кровотечі;

3) Клінічну картину гострої коровтрати;

4) Клінічну картину гіповолемічного та геморагічного шоку;

5) Етіопатогенез гострої кровотрати та гіповолемії;

6) Класифікацію ступенів хрововтрати;

7) Методи ендоскопічної діагностики кровотеч та ендоскопічну класифікацію активності кровотечі за Форестом;

8) Сучасня методи ендоскопічного гемостазу;

9) Сучасні методи оцінки стану хворого з гіповолемією та гострою кровотратою;

10) Сучасні погляди на комплексну інфузійну терапію у хворих із гіповолемічним шоком;

11) Методи оцінки ефективності комплексної інфузійної терапії;

12) Сучасні аспекти консервативної терапії гострої кровотечі у просвіт травного тракту з урахуванням етіології виникнення;

13) Питання хірургічної тактики у хворих з гострою кровотечею у просвіт транвого тракту;

14) Методи хірургічного лікування кровавлячих виразок шлунка та дванадцятипалої кишки;

15) Хірургічне лікування новоутворів шлунку, ускладнених кровотечею;

16) Методи консервативного та хірургічного лікування хворих з варікозним поширенням вен стравоходу, ускладненим кровотечею;

17) Рентгеноендоваскулярні методи діаностики кровотеч та локального гемостазу;

18) Визначати групову належність донорської крові за ізогемаглютинуючими сироватками та моноклональними антитілами та виконувати проби на індивідуальну, біологічну та резус сумісніть донорської крові.

Вміти:

Правильно оцінити стан хворого та дані об’єктивного обстеження у хворих з гострою кровотечею у просвіт травного тракту;

Обрати правильну лікувальну тактику з урахуванням етіології кровотечі та локалізації її джерела;

Аналізувати дані інструментальних методів дослідження, ЕФГДС, УЗД, ЕКГ, КТ;

Виконувати фізикальне обстеження хворих;

Поставити назогастральний зонд в шлунок та виконати його промивання з метою підготовки хворого до ендоскопічного обстеження;

Виконувати інтерпретацію даних фіброезофагогастродуоденоскпії та обирати оптимальну тактику згідно результатів обстеження;

Визначити групову належність донорської крові, біологічну, індивідуальну та резус сумісність донорської крові;

Ознайомитися з технічними особливостями виконання діагностично-лікувальної ЕФГДС та існуючими методами ендоскопічного гемостазу.

ІІІ. Міждисциплінарна інтеграція:

п/п


Дисципліни

Знати

Вміти

1.

Забезпечуючі:

Анатомія


Фізіологія

Будову стравоходу,шлунка тонкої та ободової кишок клітки. Кровопостачання стравоходу, шлунка та кишечника.

Особливості функціонування травної системи людського організму.

Визначати орган або систему пошкодження, особливості будови стінок стравоходу, шлунка та товстої кишки, кровопос-тачання та інервації органів травного тракту.


Оцінити стан геодинаміки пацієнта і стан системи крові ґрунтуючись на функціональних показниках.

Обґрунтувати клінічні і фізикальні симптоми.



2.

Забезпечувані:

Інтенсивна те-рапія та реані-мація. Гастро-ентерологія, ендоскопія,

рентгенологія.


Основні захворювання,які є причинами виникнення гострих шлунково-кишкових кровотеч, клінічні симптоми гострої крововтрати, геморагічного шоку, гострої гіповолемії, ендоскопічну картину гострої кровотечі та рентгенологічні діагностичні методи.

Проводити забір гною на посів та визначення чутливості до антибіотиків, проводити фізикальне обстеження хворих.



3.

Внутрішньо-предметна інтеграція:

Гіповолеміч-ний шок. Хі-рургічна опе-рація і після-операційний період





Ознаки гострої кровотечі в просвіт травного тракту, клінічна картина геморагіч-ного шоку. Ознаки дихальної і серцево-судинної недостат-ності. Вплив гіповолемії на розвиток незворотніх змін в орнанх та системах.



Визначити причинний фактор розвитку гос-трої кровотечі, патоге-нетичні механізми розвитку шокового стану, спричиненого гіповолемією. Визначати хірургічну таткиу та покази до хірургічних операцій, призначати консерва-тинву терапію.

ІV. Зміст теми заняття: Під гострою кровотечею в просвіт травного тракту слід вважати витікання крові в просвіт стравоходу, шлунка і кишечника, в результаті чого розвиваються гіповолемія, анемія та порушення гомеостазу різного ступеня тяжкості.

Розрізняють гострі кровотечі, які виникають раптово і хронічні, що виникають непомітно, повільно, інколи тривають доволі довго. Гостра крововотеча в просвіт травного каналу є одним із найбільш тяжких і складних захворювань органів черевної порожнини. В структурі останніх, гострі кровотечі у просвіт травного тракту займають четверте місце після гострого апендициту, гострого панкреатиту та гострого холециститу. Згідно статистичних даних частота виникнення кровотеч становить 3-10 випадків на 10 000 тис. населення. В Україні захворюваність на гостру кровотечу в просвіт травного тракту складає від 2,79 до 6,33 випадків на 10 000 тис населення.

На сьогодні відомо близько 180 різних захворювань, які можуть бути безпосередніми причинами кровотеч у просвіт травного тракту. Спільним для них є пошкодження (арозія) стінки судини та витікання крові в просвіт того чи іншого порожнистого органа.

V. План і організаційна структура заняття:

№ п/п

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення

Час у хв.

І

ІІ


ІІІ


Підготовчий етап:

Організаційні заходи.

Постановка навчальних цілей.
Контроль вихідного рівня знань.

1. Визначення поняття гострої кровотечі у прос-віт травного тракту.

2. Причини виникнення гострих кровотеч та захворювання, які їх викликаютьрозвитку гострого

3. Класифікація кровотеч за причинами та локалі-зацією.

4. Ендоскопічна класифі-кація активної кровотечі.

5. Клінічна картина гос-трої крововтрати. Класи-фікація за ступенями крововтрати.

6. Консервативна терапія та ендоскопічні методи гемостазу. Алгоритм дій при виявленні гострої кровотечі у просвіт травного тракту.

7. Рентгеноваскулярні та хірургічні методи ліку-вання гострої кровотечі у просвіт травного тракту.


ІІ
ІІ


ІІ

ІІ
ІІ


ІІ

Індивідуальна теоретична співбесіда.

Рішення типових задач ІІ р.

Тестовий контроль ІІ р.



ІІ.2“Навчаль-ні цілі”


ІІ.2. Актуальність теми”.

Питання ІІ рівня

Питання ІІ рівня

Тести другого рівня.

Задачі другого рівня.


1-3 хв.

10-25


%
10-25

%


ІV

Основний етап:

Формування професійних вмінь та навичок:

1. Засвоїти чіткий алгоритм дій при виявленні активної кровотечі у просвіт травного тракту.

2.Оволодіти методикою постановки назогас-трального зонда та промивання шлунка.

3.Інтерпретація резуль-татів лабораторних мето-дів дослідженення.

4.Оцінка результатів ендоскопічнорго обстеження та вибір хірургічної тактики.

5.Встановлення показів до переливання одногрупної крові та її компонентів.

6. Раціональний підбір інтенсивної консерва-тивної терапії у хворих з гіповолемічним шоком.

7.Вибір методу хірургічного лікування хворого з кровотечею в залежності від етіології та локалізації джерела кровотечі..


ІІІ

Метод фор-мування навичок: практичний тренінг.

Метод формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових завдань.


Відповідні інструкції по хірургічній тактиці


60-90%

V



VІІ



Заключний етап:

Контроль і корекція рівня професійних вмінь та навичок.

Підведення підсумків, оголошення оцінок.
Домашнє завдання, інструкція до виконання.



ІІІ

Індивідуаль-ний конт-роль прак-тичних на-виків


Індивідуаль-не усне опитування.

Задачі ІІІ рівня.

Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою.


10%


VІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

VІ.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

Контрольні питання теми:

Визначення поняття гострої кровотечі у просвіт травного тракту.

Класифікація гострих кровотеч за етіологією та локалізацією джерела кровотечі.

3. Основні етіологічні чинники, які стають причинами кровотеч у просвіт травного тракту.

4. Патогенез розвитку гострого геморагічного та гіповолемічного шоку.

5. Алгоритм діагностично-лікувальних заходів при діагностиці гострої кровотечі у просвіт травного тракту.

6. Ендоскопічна класифікація активної кровтечі за Форестом.

7. Ендоскопічні методи гемостазу та профілактики рецидиву кровотеч.

8. Клінічні ознаки гострої активної кровотечі, основні патогномонічні симптоми. Клінічна симптоматика гострого гіповолемічного шоку.

9. Клінічні методи оцінки стану хворого із гіповолемічним шоком та методи оцінки ефективності консервативної терапії.

10. Інтенсивна інфузійна терапія у лікуванні постгеморагічних та гіповолемічних станів.

11. Переливання крові та її компонентів. Покази, можливі ускладнення. Визначення групової належності донорської крові.

12. Методи етіопатогенетичної консервативної терапії гострих кровотеч.

13. Хірургічні методи лікування хворих з гострими кровотечами відповідно до етіологіїї та локалізації джерела кровотечі.

Тести

1.Для крововтрати середнього ступеня характерно:

*А. Тахікардія до 100 уд за 1 хвилину, артеріальний тиск в межах норми, центральний венозний тиск − 5-15 мм вод. ст., діурез не знижений, гемоглобін не менше 100 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові сягає до 20 %.

В. Частота пульсу понад 110 уд за 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст., олігурія, метаболічний ацидоз, гемоглобін нижче 80 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові − 30 % і більше.

С. Тахікардія до 110 уд за 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск не менше 90 мм рт. ст., центральний венозний тиск менше 5 мм вод. ст., помірна олігурія, гемоглобін крові не менше 80 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові 20−29 %.

D. Крововтрата більше 50−60 % об’єму циркулюючої крові.

2. Для кровотрати тяжкого ступеня характерно:

С. Частота пульсу понад 110 уд за 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст., олігурія, метаболічний ацидоз, гемоглобін нижче 80 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові 30 % і більше.

А. Крововтрата більше 50−60 % об’єму циркулюючої крові.

В. Тахікардія до 110 уд за 1 хвилину, систолічний артеріальний тиск не менше 90 мм рт. ст., центральний венозний тиск менше 5 мм вод. ст., помірна олігурія, гемоглобін крові не менше 80 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові 20−29 %.

D. Тахікардія до 100 уд за 1 хвилину, артеріальний тиск в межах норми, центральний венозний тиск − 5-15 мм вод. ст., діурез не знижений, гемоглобін не менше 100 г/л, дефіцит об’єму циркулюючої крові до 20 %.

3. Вкажіть нормальні цифрові значення індексу Альговера.

*А.0,5.

В. 1,2.


С. 0,6.

D. 0,8.


4. Які показники індексу Альговера свідчать про крововтрату 50 % об’єму циркулюючої крові ?

*А. 2.


В. 0,6.

С. 1,3.


D. 0,9.

5. Які показники індексу Альговера свідчать про крововтрату понад 30 % об’єму циркулюючої крові ?

*А. 1,5

В. 0,6.


С. 1,4.

Д. 0,7


6. Які показники індексу Альговера свідчать про крововтрату 20 % об’єму циркулюючої крові ?

*А. 1


В. 1,5 і більше.

С. 1,3.


D. 0,8.

7. Вкажіть, яке захворювання найчастіше є причиною виникнення гострих кровотеч у просвіт травного тракту.

*А.Портальна гіпертензія.

В. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

С. Травми стравоходу.

D. Рак шлунка.

8. Яку клінічну симптоматику розуміють під поняттям hematomesis?

*А.Блювання кров»ю

В.Кровохаркання.

C.Носова кровотеча.

D.Наявність домішків крові у калі.

9.До препаратів на основі гідроксиетилкрохмалю відносять.

*А.Рефорсан, Стабізол

В. Інфезол, Аміносол.

С. Реоглюман, Реополіглюкін.

D. Гелафундін, Гелофузин.

10. Циркулярне прошивання кардії виконують при …

*АКровотечі із варикозно поширених вен стравоходу.

В. Грижах стравохідного отвору діафрагми, ускладнених кровотечею.

С. Кровотечі, спричиненій раком дна шлунка.

D. Кровоточивих виразках тіла шлунку з підозрою на малігнізацію.

VІ.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

професійні алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) щодо оволодіння навичками та вміннями.





Завдання

Вказівки

Примітки

1.

2.



3

Постановка назогас-трального зонда та промивання шлун-ка.


Визначення групової належності донорської крові за ізогемаглютинуючими сироватками та моноклональими антитілами.


Тактика при виникненні гострої кровотечі у просвіт травного тракту.


1.Першою умовою виконання процедури є правильне роз’яс-нення пацієнту його дій при виконанні процедури.

2. Після постановки зонда провіряють його прохідність і виконують промивання шлунка шляхом введення в його просвіт 150-200 мл охолодженої води аж до очищення промивних вод.

3. Метод передбачає охолоджен-ня стінок шлунка, що зменшує кровтік по його судинах за рахунок їх спазму та підготовку хворого до ендоскопічного обстеження.


1. Обов’язковою є оцінка придатності кожної ампули з сироваткою до виконання проби, яка передбачає її візуальну оцінку та правильність маркування.

2. Аналогічну оцінку на придатність потребує і донорська кров.


1.Невідкладна допомога при кровотечі – ліжковий режим , інфузійна терапія для підтри-мання ОЦК, холод на живіт, взяття загального аналізу кро-ві, визначення групи крові хворого та її резус належності, ургентний виклик ендоско-піста, виклик хірурга та госпі-талізація в хірургічне відді-лення.

2. Проведення діагностично- лікувальної фіброезофаго-гастроскопії.

4.Вибір хірургічної тактики в залежності від даних фіброскопі.

5.Види оперативних втручань та хід операції.



Обережно:

Профілактика носової кровотечі та потрапляння зонда в дихальні шляхи


Профілактика постгемотранс-фузійних ускладнень

Попередження та профілак-тика розвитку гострої гіпо-волемії, що може призвес-ти до колапто-їдного стану та смерті хво-рого.


VІ.3. Матеріали для контролю заключного етапу:

Ситуаційні задачі.

1.Хворий У. 48 років, поступив зі скаргами на масивне блювання темною кров’ю зі згустками. З анамнезу відомо, що багато років тому переніс важку форму інфекційного гепатиту. Останні 5 років дієти не дотримувався, приймав алкоголь у великих кількостях. При УЗ дослідженні органів черевної порожнини виявлено збільшення в розмірах печінки, неоднорідність її структури, поширення портальної вни до 1,4 см., незначну кількість вільної рідини внизу живота. При ургентній ЕФГДС виявлено варікозно розширені вени нижньої третини стравоходу та кардії із активною кровотечею із них. Який метод ендоскопічного гемостазу слід застосувати в даній клінічній ситуації?

*а) ендосокпічне кліпування та ендоскопічне лігування варікозно поширених вен;

б) діатермокоагуляція;

в) кріокоагуляція;

г) Хімічна коагуляція із застосуванням 96% розчину етилового спирту.

2.Хворий З. 44 роки, поступив зі скаргами на часте блювання. Упродовж останньої години в блювотних масах спостерігається свіжа червоного кольору кров. Напередодні оглядався інфекціоністом, який виставив діагноз харчового отруєння. При ургентній ЕФГДС виявлено по задній стінці тіла шлунка з переходом на кардіальну частину лінійний розрив слизової до 3 см довжиною з незначними виділеннями свіжої крові, виставлено діагноз: синдром Малорі-Вейса. Показники гемодинаміки стабільні. Який метод лікування слід обрати в даній ситуації

*а) консервативна терапія;

б) невідкладна лапаротомія та ушивання розриву слизової;

в) постановка зонда Блекмора;

г) ендосокпічна діатермокоагуляція.

3.У хворого С., 48 років, на фоні вираженого блювання, спричиненого харчовим отруєнням, розвинувся синдром Малорі-Вейса, який діагностовано під час ЕФГДС. Розрив слизової шлчнка ускладнився профузною шлунковою кровотечею, а консервативна терапія та ендоскопічні методи гемостазу на призвели до зупинки кровотечі. Який метод хірургічного втручання слід виконати в даній ситуації?

*а) висока гастротомія із економиним висіченням країв розриву та наступним зашиванням дефекту слизової із прошиванням кровоточивих судин на дні виразки;

б) стовбурова ваготомія та перев’язка лівої шлункової артерії;

в) зонд Блекмора;

г) консервативна терапія.

4.Хвора Д. 64 роки, поступила у вкрай важкому стані зі скаргами головкружіння, виражену загальну слабкість, чорне забарвлення калу серцебиття. Під час ЕФГДС виявлено рак тіла шлунку, ускладнений кровтечею ІІ А за Форестом. АТ – 90/60 мм.рт.ст. Гемоглобін крові 76 г/л, еритроцити 2,01 х 1012/л. Який метод хірургічного лікування слід виконати в даній ситуації ?

*а) субтотальна резекція шлунка або гастректомія;

б) прошивання пухлни нитками, що не розсмоктуються;

в) зонд Блекмора;

г) консервативна терапія.

5.Хворий К., 51 рік, тривалий час приймав нестероїдні протизапальні середники по причині коксартрозу. Раптово виникла нудота та блюваня кров’ю. Був доставлений в хірургічне відділення лікарні, де виконана ФГДС. Під час обстеження виявлено гостру медикаментозну виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену активною кровотечею ІІ А за Форестом. Який метод лікування слід обрати у даному випадку?

*а) консервативна терапія;

б) ендосокпічна діатермокоагуляція;

в) лапаротомія, дуоденотомія, ушивання судини на дні виразки, пілоропластика;

г) дуодеотомія, ушивання дна виразки, стовбурова ваготомія, пілоропластика.

6.В хірургічне відділення госпіталізований хворий, який тривалий час хворіє виразковою хворобою. При обстеженнях виявлено декомпенсований виразковий стеноз виходу з шлунка, ускладнений профузною кровотечею. Який метод хірургічного лікування слід обрати в даній ситуації?

*а) резекція шлунка за Більрот ІІ;

б) пілородуоденотомія, екстериторизація виразки, ушивання кровоточивих судин на дні виразки, пілоропластика, СПВ;

в) резекція шлунка за Більрот І;

г) консервативна терапія.

7.Хворий Л. 53 роки, кілька років хворіє на цироз печінки. Госпіталізований в хірургіне відділення з явищами профузної кровотечі з варікозно поширених вен стравоходу. Консервативна терапія, зонд Блекмора та ендоскопічні методи гемостазу виявилися безуспішними. Який вид хірургічного лікування слід застосувати хворому з метою зупинки активної кровотечі?

*а) гастротомія з перев’язкою вен стравоходу і шлунка та циркулярне прошивання стінки кардії;

б) гастротомія та прошивання кровавлячих вен нитками, що не розсмоктуються;

в) фундоплікація за Ніссеном;

г) продовження консервативної терапії.

8.Хвора Н. 54 роки, поступила у важкому стані зі скаргами на часте блювання темною кров’ю зі згустками. Під час ендоскопії виявлено варікозно поширені вени кардіального відділу стравоходу, ускладнені венозною кровотечею. Якою буде оптимальна тактика лікування?

*а) зонд Блекмора у поєднанні з консервативною терапією;

б) гастротомія з перев’язкою вен стравоходу і шлунка та циркулярне прошивання стінки кардії;

в) гастротомія та прошивання кровавлячих вен нитками, що не розсмоктуються;

г) фундоплікація за Ніссеном.

9.Хворий М., 27 років був госпіталізований в хірургічне відділення з клінічною картиною шлунково-кишкової кровотечі. Під час ендоскопії було виявлено кровавлячий поліп шлунка на вузькій ніжці. Яким буде оптимальний метод лікування в даній ситуації?

*а) ендоскопічна поліпектомія;

б) гастротомія циркулярне висічення поліпа з експрес-біопсією;

в) субтотальна резекція шлунка;

г) консервативна терапія.

10.Хворий Б., 47 років був госпіталізований в хірургічне відділення з клінічною картиною шлунково-кишкової кровотечі. Під час ендоскопії було виявлено хронічну виразку малої кривизни препілоричного відділу шлунка, ускладнену кровотечею. Ендоскопічні та консервативні методи гемостазу виявились неефективними. Стан хворого компенсовано з допомогою інфузійної та кровозамісної терапії. Яким буде оптимальний метод лікування в даній ситуації?

*а) резекція шлунка за Більрот І;

б) клиновидне висічення виразки, або антрум ектомія;

в) субтотальна резекція шлунка;

г) консервативна терапія.

VІІ. ЛІТЕРАТУРА



Основна:

Кімакович В.Й. Гастродуоденальні кровотечі у хворих з серцевою патологією: особливості лікування / В.Й. Кімакович, І.М. Тумак, С.Л. Рачкевич. – Львів: видавництво Мс, 2001. – 112 с.

Ковальчук Л.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці / Л.Я. Ковальчук, І.Я.Дзюбановський. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 286 с.

Кондратенко П.Г. Клиническая колопроктология / П.Г. Кондратенко, Н.Б. Губергриц, Ф.Э. Элин, Н.Л. Смирнов. – Х.: Факт, 2006. – 385 с.

Кондратенко П.Г. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала: Практическое руководство / П.Г. Кондратенко, Н.Л. Смирнов, Е.Е. Раденко. – Донецк, 2006. – 420 с.

Матвійчук Б.О. Основні методи зупинки стравохідно-шлункової кровотечі при цирозі печінки / Б.О. Матвійчук, В.В. Михайлович, С.Л. Рачкевич // Хірургія України. – 2005. – № 2 (14). – С. 18–19.

Шевчук М.Г. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии / М.Г. Шевчук, С.Н. Генык, В.П. Хохоля, С.Н.Панченко. – Киев: Здоров’я, 1988. – 232 с.

Шевчук М.Г. Хірургічна тактика у хворих з кривавлячими і перфоративними виразками шлунка і дванадцятипалої кишки. Методичні рекомендації. / М.Г. Шевчук, І.М. Шевчук, О.Л. Ткачук, С.А. Кахно. – Івано-Франківськ, 2002. – 11с.

Шевчук М.Г. Вибір хірургічної тактики при кровоточивій виразці шлунка і дванадцятипалої кишки / М.Г. Шевчук, І.М. Шевчук, С.А. Кахно, Р.П. Герич, В.М. Мізюк // Експериментальна і клінічна медицина. – 2003. – № 3. – С. 170 – 173.

Додаткова:

Саенко В.Ф. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала / В.Ф. Саенко, П.Г. Кондратенко, Ю.С. Семенюк, Н.Н. Велигоцкий, Н.Я. Калита. – Ровно, 1997. – 384 с.

Томашук И.П. Руководство по оперативной технике для начинающих хирургов: Практическое пособие / И.П. Томашук, И.И. Томашук. – Киев: Издательство Европейского университета, 2001. – 864 с.

Фомін П.Д., Застосування синтетичного аналогу соматостатину – октрестатину в лікуванні ерозій і гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнених кровотечею / П.Д. Фомін, В.М. Сидоренко, О.І. Ліссов, О.В. Бобков // Клінічна хірургія. – 2005. – № 1. – С.6–7.

Шалимов А.А. Атлас операций на органах пищеварения. В двух томах. / А.А. Шалимов, А.П. Радзиховский. – Киев: Наукова думка, 2003. – 629 с.


МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА № 10 (для викладачів)

до практичного заняття на тему:

Травма живота. Симптоматика пошкодження органів черевної порожнини та заочеревного простор . Інструментальні методи діагностики. Лікувально-діагностична тактика.”

Актуальність теми: В зв’язку з розвитком техногенного процесу кількість травм органів черевної порожнини (ОЧП) та заочеревного простору має чітку тенденцію до зростання. Високий травматизм зумовлює значну летальність у таких пацієнтів та призводить до високих показник інвалідизації. Відкриті та закриті поранення органів черевної порожнини та заочеревного простору супроводжуються одночасним пошкодженням передньої черевної стінки та внутрішніх органів черевної порожнини та заочеревного простору, з розвитком внутрішньої кровотечі і перетоніту. Тому комплексні знання цих патологічних станів та адекватна хірургічна тактика запобігає розвитку грізних ускладнень та сприяє успішному лікуванні хворих.

Навчальні цілі:

Знати:

1. Анатомічні особливості органів грудної клітки;

2. Класифікацію закритих травм ОЧКП;

3. Класифікацію відкритих травм ОЧП;

4. Клінічну картину ускладнених закритих і відкритих травм ОЧП та заочеревного простору;

5. Надання першої лікарської допомоги при травмам ОЧП;

6. Ознаки гемоперітонеуму , пневмоперітонеуму та перетоніту при відкритих та закритих травмах ОЧП;

7. Хірургічні методи лікування при відкритих та закритих травмих ОГП;



Вміти:

1.Вірно оцінити стан хворого та дані об’єктивного обстеження з

вірною постановкою діагнозу;

2.Аналізувати дані лабораторних методів обстеження;

3. Аналізувати дані рентгенографічних методів обстеження, УЗД, ЕКГ,

ФБС, ФЕГДС, КТ, КМЯР;

4. Проводити надання невідкладної медичної допомоги при

відкритих та закритих травмах ОЧП та заочеревного простору;

5. Провести діагностичну пункцію черевної порожнини;

ІІІ. Міждисциплінарна інтеграція:

п/п


Дисципліни

Знати

Вміти

1.

Забезпечуючі:

Анатомія

Фізіологія


Будову передньої черевної стінки та анатомічні особливості органів черевної порожнини.
Особливості функціонування шлунково-кишкового тракту та органів черевної порожнини.


Визначати орган або систему пошкодження, особливості сегментарної будови печінки, підшлункової залози кровопостачання та інервації ОЧП.

Оцінити стан геодинаміки пацієнта і стан системи крові ґрунтуючись на функціональних показниках.

Обґрунтувати клінічні і фізикальні симптоми.


2.

Забезпечувані:

Травматологія

Інтенсивна терапія та реанімація

Медицина катастроф

рентгенологія


Види травм ОЧП, клінічні симптоми пневмоперітонеуму, гемоперітонеуму, перетоніту, заочеревної гематоми.

Рентгенологічні та УЗД ознаки патологій ОЧП.



Проводити надання невідкладної медичної допомоги, пункцію і дренування черевної порожнини, налагодження гемотрансфузії.

3.

Внутрішньо

предметна інтеграція:

кровотеча, дихальна недостатність

Хірургічна операція і післяопераційний період.



Ознаки крововтрати, хімічні середники і препарати крові, які використовуються для зупинки кровотечі

Ознаки дихальної і серцево-судинної недостатності.





Запідозрити внутрішню кровотечу, заочеревного простору,розрив перієтальної та вісцеральної очеревини, розрив порожнистих та паренхіматозних органівґ, тимчасову і кінцеву зупинку кровотеч. Діагностична пункція черевної порожнини.

1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   19


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка