Методичні рекомендації для викладачів



Сторінка17/19
Дата конвертації05.11.2016
Розмір3.21 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19

ІV. Зміст теми заняття: оклюзія чи стеноз судин нижніх кінцівок найбільш часто виникає внаслідок атеросклерозу артерій, облітеруючого тромбангіїту (ендартеріїту), аортоартеріїту, фіброзно-м’язової дисплазії. Ці захворювання є основною причиною периферичної артеріальної недостатності. Алгоритм обстеження хворого з синдромом болю в кінцівках, який передбачає оцінку і диференційну діагностику больового синдрому на основі встановлення етіології та патогенезу наявного захворювання, а також, постановку точного діагнозу з метою призначення необхідного лікування.

V. План і організаційна структура заняття:

№ п/п

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєння

Методи контролю і навчання

Матеріали методичного забезпечення

Час у хв.

1

2

3


4

5

6

І

ІІ


ІІІ

Підготовчий етап:


Організаційні заходи.

Постановка навчальних цілей.


Контроль вихідного рівня знань.

1. Етіологія ОСУАНК.

2. Патогенез ішемії нижніх кінцівок.

3. Клінічна картина ОСУАНК, стадії ішемії за Fontaine-Покровським.

4. Клінічні особливості різних рівнів ОСУАНК, синдром Ляріша.

5. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок.

6. Методи інструмент-тальної діагностики ОСУАНК.

7. Консервативне лікування ОСУАНК.

8. Показання і методи оперативного лікування ОСУАНК.

ІІ

ІІ

ІІ



ІІ



ІІ


ІІ


ІІ

Індивідуальна теоретична співбесіда.

Рішення типових задач ІІ р.

Тестовий контроль ІІ р.



ІІ.2“Навчаль-ні цілі”


ІІ.2. Актуальність теми”.

Питання ІІ рівня

Питання ІІ рівня

Тести ІІ рівня.

Задачі ІІ рівня.


1-3 хв.

10-25


хв
10-25

хв


ІV
Основний етап:

Формування професій-них вмінь та навичок:

1. Вміти проводити пальпацію магістраль-них артерій нижніх кінцівок.

2. Оцінити ступінь ішемії нижньої кінцівки.

3. Провести функціональні проби на приховану ішемію.

4. Інтерпритувати дані дуплексного скануван-ня та агіографії.


ІІІ

Метод фор-мування навичок: практичний тренінг.

Метод формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових завдань.

Відповідні інструкції щодо лікування ОСУАНК .


60-90 хв

V



VІІ


Заключний етап:

Контроль і корекція рівня професійних вмінь та навичок.

Підведення підсумків, оголошення оцінок.


Домашнє завдання, інструкція до виконання.

ІІІ

Індивідуаль-ний контроль практичних на-виків


Індивідуаль-не усне опитування.

Задачі ІІІ рівня.

Орієнтована карта для самостійної роботи з літературою.


10 хв


VІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

VІ.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття:

Контрольні питання теми:



  1. Анатомічна будова кінцівок у людини, топографічне співвідношення між структурними елементами.

  2. Фізіологічні характеристики функцій кінцівок.

  3. Що таке біль, больовий синдром?

  4. Які є суб’єктивні характеристики болю?

  5. Об’єктивні патоморфологічні, патофізіологічні, клінічні складові синдрому болю.

  6. Біль - як ознака запалення.

  7. Основні групи захворювань системи кровопостачання і лімфообігу, інервації та опорно-рухового апарату кінцівок, при яких розвивається больовий синдром.

  8. Причини виникнення ОСУАНК.

  9. Фактори ризику виникнення ОСУАНК.

  10. Патогенетичні особливості ішемії нижніх кінцівок при ОСУАНК.

  11. Клінічна картина ішемії нижніх кінцівок в залежності від рівня ураження артеріального русла.

  12. Стадії недостатності артеріального кровопостачання ураженої кінцівки.

  13. Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок.

  14. Інструментальні методи оцінки ступеня ішемії кінцівки.

  15. Інструментальні методи визначення локалізації ОСУАНК.

  16. Хірургічне лікування ОСУАНК.

  17. Консервативне лікування ОСУАНК.

Тести

1. Які із захворювань викликають оклюзійно-стенотичне ураження магістральних артерій?

а) *атеросклероз, ендартеріїт, фіброзно-м’язова дисплазія;

б) мієлофіброз;

в) ендартеріїт;

г) остеохондроз;

д) фіброзно-м’язова дисплазія.

2. Вкажіть клінічні симптоми, які характеризують І стадію артеріальної недостатності по класифікації Fontaine-Покровського?

а)* мерзлякуватість кінцівок, парестезії в ділянці кінцівки, втомлюваність кінцівки ;

б) постійний біль в кінцівці;

в) парестезії в ділянці кінцівки;

г) втомлюваність кінцівки;

д) виразкові дефекти.

3. Які з наведених симптомів характеризують ІІ стадію артеріальної недостатності по класифікації Fontaine-Покровського?

а)* переміжна кульгавість, порушення трофіки шкіри та нігтів, атрофія підшкірної клітковини і м'язів стопи;

б) постійний біль в кінцівці;

в) порушення трофіки шкіри та нігтів;

г) виразкові дефекти на кінцівці;

д) атрофія підшкірної клітковини і м'язів стопи.

4. Вкажіть симптоми характерні для ІІІ стадії артеріальної недостатності по класифікації Fontaine-Покровського?

а) *біль в кінцівці в спокої, зміна забарвлення кінцівки в залежності від положення, прогресуюча атрофія м'язів гомілки;

б) переміжна кульгавість через 200 м.;

в) зміна забарвлення кінцівки в залежності від положення;

г) прогресуюча атрофія м'язів гомілки;

д) виразково-некротичні дефекти стопи.

5. Вкажіть клінічні симптоми, які характеризують ІV стадію артеріальної недостатності по класифікації Fontaine-Покровського?

а)* виразки дистальних відділів кінцівки, набряк стопи і гомілки, постійний біль в ділянці виразкових дефектів кінцівки;

б) набряк стопи і гомілки:

в) переміжна кульгавість через 200 м.;

г) постійний біль в ділянці виразкових дефектів кінцівки;

д) мерзлякуватість кінцівки.

6. Прогресуванню больового синдрому сприяє :

а)* травматичне пошкодження нервового стовбура, гостра ішемія тканин кінцівки, прогресуючий набряк;

б) гостра ішемія тканин кінцівки;

в) прогресуючий набряк;

г) вроджена аномалія розвитку;

7. Якісно виділяють такі види болю:

а) *гострий, тупий, ниючий;

б) постійний;

в) періодичний

г) тупий;

д) ниючий.

8. Хронологічно виділяють такі види болю:

а) *всі відповіді правильні

б) раптовий;

в) періодичний;

г) постійний;

д) поступово наростаючий;

9. Раптовий гострий біль в кінцівках характерний для:

а) *гострої ішемії кінцівки, перелому кісток кінцівки із зміщенням відламків, травматичного пошкодження нервового стовбура;

б) перелому кісток кінцівки із зміщенням відламків;

в) гострого тромбозу глибоких вен;

г) гострого гнійного запального процесу в тканинах кінцівки;

д) травматичного пошкодження нервового стовбура.

10. Що включає оцінка синдрому болю в кінцівках?

а) *повне обстеження хворого;

б) об’єктивне обстеження;

в) паспортну частину;

г) кінцевий діагноз;

д) скарги хворого



VІ.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

професійні алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) щодо оволодіння навичками та вміннями.








Завдання

Вказівки

Примітки

1.

2.

3.



4.


Пальпація пульсу на магістральних артеріях нижніх кінцівок.

Аускультація магістральних артерій нижньої кінцівки.


Визначення рівня ураження магістральних артерій.

Функціональні тести для виявлення прихованої ішемії нижніх кінцівок.


1. Пацієнт в положенні лежачи на спині.

2. Вказівним і середнім пальцями правої китиці проводять пальпацію задньої великогомілкової артерії позаду медіальної кісточки.

3. Пальпацію артерії тила стопи проводять між І і ІІ плюсневими кістками.

4. Підколінну артерію пальпують пальцями обох китиць, при дещо зігнутій в колінному суглобі кінцівці.

5. Пальпацію стегнових артерій проводять в паховій ділянці на верхньою віткою лобкової кістки.

1. Пацієнт в положенні лежачи на спині.

2. Стетоскопом в параумбілі-кальній ділянці вислуховують аорту.

3. Клубові артерії вислуховують по лінії, проведеній від пупка до межі між внутрішньою і середньою третинами пахової зв’язки.

4. Стегнова артерія вислуховується над ділянкою пульсації в паховій складці.

5. Підколінна артерія вислуховується посередині підколінної ямки.


Проводиться на основі даних отриманих при пальпації магістральних артерій нижньої кінцівки.

1.При відсутності пальпації в надпупартовій ділянці, над стегновими артеріями і дистальніше, слід думати про ураження термінального відділу аорти і клубових артерій.

2. При відсутності пульсації на стегнових артеріях і дистальніше, при збереженні пульсації в параумбілікальній ділянці, слід думати за ураження клубових і стегнових артерій.

3. При збереженні пульсації над стегновими артеріями і відсутності пульсації на підколінній і гомілкових артеріях, доцільно припустити ураження поверхневої стегнової і підколінної артерій.

4. Збереження пульсації над підколінною артерією і відсутність пульсації на гомілкових артеріях – вказує на їх ураження.

1. Проба Гольдфлама: в положенні на спині з припіднятими ногами, хворий виконує згинально-розгинальні рухи в гомілково-ступневих суглобах.

2. Проба Самюелса: техніка виконання аналогічна, але спостерігають за кольором стоп.


3. Проба Ситечко-Шамової: в положенні хворого лежачи на верхню третину стегна накладають джгут, для пере тискання артеріального кровоплину, а через 5 хв. джгут знімають.

4. Колінний феномен Панченко: сидячи, закинувши хвору ногу на коліно здорової ноги, пацієнт починає відчувати затерпання і біль у хворій нозі.



У тучних і мускулистих людей при пальпації стегнових артерій ногу доцільно ротувати назовні.

У 10% здорових людей пульсація на артерії тилу стопи може не визначатись.

В нормі над магістральною артерією вислуховується провідний тон удару пульсової хвилі. При звуженні артерії виникає систолічний шум. Динамічне спостереження за характером шуму дозволяє виявити прогресування стенозу.

Пальпаторно можна орієнтовно встановити лише проксимальний рівень ураження артерії, для визначення дистального рівня слід використати інструментальні методи дослідження (доплерометрія, дуплексне сканування, ангіографія).

При порушенні кровоплину через 10-20 рухів пацієнт відмічає втому в нозі.

При ішемії впродовж декількох секунд наступає блідість стоп.

В нормі не пізніше ніж через 10 сек. з’являється реактивна гіперемія. Подовження часу появи гіперемії вказує на ішемію.






VІ.3. Матеріали для контролю заключного етапу:

Ситуаційні задачі

1. На прийом до хірурга звернувся пацієнт Р., 50 років із скаргами на мерзлякуватість, періодичні судоми правої нижньої кінцівки, відчуття печії та поколювання в правій стопі при проходженні більше 500 метрів. При об’єктивному обстеженні права стопа блідорожевого забарвлення, незначно зниженої температури. Пальпаторно пульсація на гомілкових артеріях правої нижньої кінцівки, в порівнянні з лівою нижньою кінцівкою, ослаблена. Вкажіть, яка стадія порушення артеріального кровоплину спостерігається в даному випадку?

А* Стадія І – функціональної компенсації

Б Стадія ІІ – субкомпенсації

В Стадія ІІІ – декомпенсації (критична ішемія)

Г Стадія ІV – деструктивних змін.

2. При поступленні у відділення судинної хірургії, пацієнт скаржиться на постійний біль в ділянці лівої стопи і пальців, причому, біль не купується введенням ненаркотичних анальгетиків. Зниження інтенсивності болю спостерігається при опусканні кінцівки з ліжка. При огляді лівої кінцівки виявлено, що в горизонтальному положенні стопа і гомілка – блідого забарвлення, а при опусканні у вертикальне положення набувають багрового забарвлення. Пальпаторно, пульсація визначається в проекції загальної стегнової артерії, дистальніше – відсутня. Визначте стадію порушення артеріального кровоплину.

А *Стадія ІІІ – декомпенсації (критична ішемія)

Б Стадія ІІ – субкомпенсації

В Стадія І – функціональної компенсації

Г Стадія ІV – деструктивних змін.

3. На прийомі у судинного хірурга пацієнт подає скарги на біль в лівій гомілці, що виникає при проходженні близько 100 м. При об’єктивному обстеженні спостерігається блідість і зниження еластичності шкіри гомілки і стопи, порушення росту волосся на гомілці а також гіпотрофія її м'язів. На стопі виявляється гіперкератоз підошвенної поверхні і тьмяність і ламкість нігтів. Діагностуйте стадію порушення артеріального кровоплину і зазначеного пацієнта.

А *Стадія ІІ – субкомпенсації

Б Стадія ІІІ – декомпенсації (критична ішемія)

В Стадія І – функціональної компенсації

Г Стадія ІV – деструктивних змін.

4. При огляді пацієнта, направленого на консультацію до судинного хірурга з ЦРЛ, спостерігається набряк правої стопи і виразковий дефект на її тильній поверхні. Розмір дефекту – 2×3 см, дно і краї, якого вкриті грязно-сірим нальотом з ознаками запальної інфільтрації по периферії. Дистальні фаланги пальців правої стопи ціанотичні. Вкажіть стадію ішемії кінцівки у обстежуваного пацієнта.

А *Стадія ІV – деструктивних змін.

Б Стадія ІІІ – декомпенсації (критична ішемія)

В Стадія І – функціональної компенсації

Г Стадія ІІ – субкомпенсації

5. При обстеженні пацієнта з симптомами критичної ішемії лівої стопи, виявлено, що, пальпаторно, задовільна пульсація визначається в лівій паховій ділянці, а в проекції підколінної та гомілкових артерій лівої нижньої кінцівки пульсація відсутня. Ураження, якого артеріального сегменту найбільш ймовірне в наведеному випадку?

А *Стегново-підколінного сегмента

Б Стегнового

В Підколінного

Г Периферичного

6. Хвора Б., 27 років доставлена в приймальне відділення ОКЛ зі скаргами на наростаючий набряк правої ступні і гомілки, прогресуюче підсилення больового синдрому в цих ділянках, появу чіткого малюнку підшкірних вен, неможливість ставати на цю ногу. З анамнезу відомо, що хвора тривалий час вживає гормональні протизаплідні засоби. Яке захворюваня можна запідозрити у хворої?

А* Гострий тромбоз правої підколінної та гомілкових вен.

Б Артеріальний тромбоз

В Гострий тромбоз стегнової артерії

Г Гострий тромбоз стегнової вени

7. Хворий В. 19 років звернувся до хірурга поліклініки зі скаргами на гострий колючо-ріжучий біль в лівій гомілці, який з’явився раптово після удару в ліву підколінну ділянку під час гри у футбол 30 хвилин тому. Об’єктивно: ліва стопа і гомілка блідого кольору, холодні на дотик, чутливість та рухи у суглобах різко знижені, пульсація на артеріях стопи відсутня. Поставте хворому діагної.

А *Гострий тромбоз лівої підколінної артерії

Б Гострий тромбоз гомілкових вен

В Гострий тромбоз стегнової артерії

Г Гострий тромбоз стегнової вени

8. Хворий Г. відмічає оніміння, відчуття затерплості, біль, який посилюється в спокої, особливо вночі в лівій стопі. Біль може бути помірним, тупим, ниючим, а також сильним, пекучим, що не дає хворому спати. Часто турбують тонічні судоми литкових м'язів. Об’єктивно встановлено зниження вібраційної, больової, температурної і тактильної чутливості в стопі; пригнічення ахілового рефлексу. Тривалий час хворий відмічає спрагу, сухість в роті, підсилення апетиту. Симптомами якого захворювання може бути вище описана клінічна картина?

А *Нейропатична інфікована діабетична стопа

Б Гостра флегмона стопи

В Діабетична стопа

Г Суха гангрена

9. Хвора Д., 43 років, звернулася до хірурга поліклініки зі скаргами на наростаючий пекучий біль в правому плечі, поколювання, почервоніння шкіри, набряк, зниження функції. Разом з цим хвора відмічає погіршання загального стану, втрату апетиту, загальну слабість, іноді головокружіння. Температура тіла утримується на рівні 38,5-39 0 С і вище.З анамнезу встановлено, що 3 дні назад хвора випадково пошкодила шіру правого плеча гострим брудним предметом. Рану після пошкодження закрила бактерицидним пластиром, не помила і антисептиком не обробила. Яке захворювання можна запідозрити у хворої?

А* Гостра флегмона правого плеча в гнійній стадії

Б Бешиха

В Лімфаденіт

Г Карбункул

10. У хворого Д. з переломом лівої променевої кістки виявлено різке зниження чутливості в ділянці великого та вказівного пальців лівої китиці, оніміння, повзання мурашок. Пульсація на променевій артерії збережена. Яке ускладнення виникло у хворого?

А *Гострий післятраматичний неврит лівого променевого нерва

Б Гострий післятраматичний неврит лівого ліктьового нерва

В Гострий артеріальний тромбоз лівої променевої артерії

Г Гострий венозний тромбоз лівої променевої вени

VІІ. ЛІТЕРАТУРА



Основна

  1. Шпитальна хірургія / за ред. Л.Я. Ковальчука. Тернопіль «Укрмедкнига» 1999.

  2. Реконструктивна і ендоваскулярна хірургія інфраренальної аорти та артерій нижніх кінцівок / І. Гудз, К. Бальцер. Івано-Франківськ, 2004.

  3. Клиническая ангиология / под ред. А.В. Покровского. Москва «Медицина» 2004.

Додаткова

1. Хірургія /за ред.. Кузина М.И., Москва, 2002р.- С-771.

2. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники / Ю.В. Белов. Москва «ДеНово» 2000.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА № 20 (для викладачів)

практичного заняття на тему:

Проблеми тромбозів та емболій. Причини виникнення, шляхи запобігання, діагностика та диференційна діагностика, лікувальна тактика. Сучасні можливості консервативного лікування. Показання до хірургічного лікування і його основні методи”.

Актуальність теми: внутрішньосудинні тромбози та емболії щорічно призводять до смерті мільйонів людей. Вони дуже часто бувають причиною інфаркту міокарду, мозкового інсульту, ураження вен нижніх кінцівок. Якщо до цього додати тромбоемболію легеневих артерій, мезентеріальних судин та магістральних артерій кінцівок, то проблема стає ще більш актуальною.

Навчальні цілі:

Знати:


  1. Причини виникнення тромбозів та емболій.

  2. Клінічні прояви артеріальних тромбозів та емболій.

  3. Клінічні прояви венозних тромбозів та емболій.

  4. Сучасні діагностичні методи артеріальних та венозних тромбозів і емболій.

  5. Принципи консервативної терапії тромбозів та емболій.

  6. Методи хірургічного лікування тромбозів та емболій.

  7. Можливі ускладнення при тромбозах та емболіях і їх профілактика.

Вміти:

  1. Дослідження пульсу на нижніх кінцівках.

  2. Дослідження глибокої (м’язово-суглобової) чутливості.

  3. Дослідження поверхневої (больової) чутливості.

  4. Дослідження активних та пасивних рухів у кінцівках.

  5. Визначення кісточково-плечового індексу.

1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   19


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка