Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття



Сторінка1/3
Дата конвертації11.05.2017
Розмір0.52 Mb.
  1   2   3


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

«Затверджено»

на методичній нараді

кафедри внутрішньої медицини №3

Завідувач кафедри

професор Денисюк В.І.__________

«____»__________2011р.


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ



Навчальна дисципліна

Внутрішні хвороби

Модуль №

№3

Змістовний модуль№4

Ведення хворих в пульмонологічній клініці

Тема заняття

Ведення пацієнтів з бронхообструктивним синдромом, з хронічним кашлем

Курс

6 курс

Факультет

Медичний №1

Вінниця 2011



І. Актуальність проблеми

Захворювання, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом: бронхіальна астма (БА) та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)- є найбільш поширеними захворюваннями в клініці внутрішніх хвороб, які призводять до значного економічного і соціального збитку. В структурі захворювань легень цей синдром займає перше місце та впливає на показник тимчасової втрати працездатності. БА та ХОЗЛ- це системні захворювання, які мають тяжкі наслідки й призводить до інвалідизації пацієнтів, великих матеріальних витрат на лікування.


ІІ.Учбові цілі:

А) Студент повинен знати:

1. Структуру бронхіального дерева і легень.

2. Функцію зовнішнього дихання, кровообіг і біомеханіку дихання.

3. Етіологію, патогенез БА та ХОЗЛ;

4.Сучасну класифікацію, клінічні особливості БА та ХОЗЛ;

5.Диференційну діагностику ХОЗЛ з бронхіальною астмою, пневмонією, туберкульозом легень, пухлинами легень, які супроводжуються бронхообструктивним синдромом;

6. Основні інструментальні та лабораторні методи дослідження, які доводять наявність БА та ХОЗЛ;

7. Тактику ведення хворих на БА та ХОЗЛ в залежності від причин. Принципи диференційного лікування. Показання до переводу хворих у відділення інтенсивної терапії.

8. Первинну та вторинну профілактика БА та ХОЗЛ, прогноз.

9. Основні причини хронічного кашлю;

10.Диференційний діагноз кашлю при легеневих, серцевих, гастроентерологічних, ЛОР-захворюваннях.

11.Роль інструментальних та лабораторних методів дослідження;

12.Тактику ведення хворих в залежності від причини, диференційовану терапію. Медикаментозне та немедикаментозне лікування;
Б) Студент повинен вміти:

1. Аналізувати скарги, дані анамнезу. Вибрати з цих даних відомості, що свідчать про наявність бронхообструктивного синдрому;

2. Пояснювати схему діагностичного пошуку;

3. Вмиті виявляти бронхообструктивний синдром при об’єктивному дослідженні (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);

4.Трактувати та аналізувати значення змін даних інструментальних та лабораторних методів дослідження в залежності від етіологічного чинника та стадії захворювання на БА та ХОЗЛ;

5.Класифікувати БА та ХОЗЛ, розпізнавати стадію розвитку хвороби, періоди загострення та ремісії;

6. Вміти сформулювати та обґрунтувати попередній діагноз;

8. Провести диференціальну діагностику з захворюваннями, які мають подібну клінічну картину;

9.Скласти план лікування в залежності від стадії захворювання;

оцінити прогноз пацієнта та запропонувати план профілактичних заходів;

10. Застосовувати деонтологічні навички спілкування з хворим;

11. Виявляти причини хронічного кашлю;

12. Проводити диференційний діагноз при хронічнім кашлі;

13. Скласти план діагностичного пошуку;

14.Трактувати дані інструментальних та лабораторних досліджень (пікфлоуметрія, спірографія, рентгенографія, бронхографія. КТ. Бронхоскопія, ЕКГ, ЕГДС);

15. Скласти лікувальний алгоритм в залежності від причини хронічного кашлю.


ІІІ. Зміст теми

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) - захворювання, що можна попередити і яке піддається лікуванню. Воно характеризується не повністю зворотнім обмеженням прохідності дихальних шляхів. Обмеження прохідності дихальних шляхів зазвичайно прогресує і асоціюється із незвичною запальною відповіддю легень на шкідливі частки або гази, головним чином у зв'язку із палінням. Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позалегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання у окремих хворих. Характерними являються системні порушення при ХОЗЛ, вони є важливою частиною хибного кола і їх необхідно завжди враховувати в клінічному веденні хворих. До них належать: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань.

Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів - їх підвищеною чутливістю до різних подразнюючих стимулів.

Основними клітинними елементами запалення є еозинофі ли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром за бронхіальної астми обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової оболонки, дискринією. Гіперреактивність - основна патофізіологічна ознака БА, яка є підрунтям нестабільності дихальних шляхів. Специфічною гіперреактивністю бронхів вважають підвищену чутливість бронхів до різноманітних алергенів, неспецифічною - чутливість до стимулів неалергічної природи (гістамін, метахолін, фізичне навантаження). Бронхіальна астма виникає насамперед в осіб, що мають генетичну схильність до захворювання.


Діагностика ХОЗЛ та БА

Фактори ризику розвитку ХОЗЛ: довготривале тютюнопаління (індекс паління - 10 - 20 пачко-років); промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива); інфекції.

Спадковий дефіцит а-1-антитрипсину; гіперреактивність бронхів призводять до ХОЗЛ.



Фактори ризику при БА:генетична схильність, атопія, гіперреактивність бронхів

Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку БА у схильних осіб

домашні алергени (алергени домашнього пилу, свійських тварин, алергени тарганів, грибів, плісняви)



Фактори, що сприяють розвитку загострень та хронізації БА

Домашні та зовнішні алергени

Домашні та зовнішні повітряні полютанти

Респіраторні інфекції

Фізичні вправи та гіпервентиляція

Зміни погоди

Надмірні емоції

Паління тютюну

Окремі види їжі, харчові добавки, медикаменти

Клінічні симптоми

Клінічні симптоми БА:

1)Епізодичне свистяче дихання з утрудненням видиху

2)Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

3)Епізодичні свистячі хрипи в легенях

4)Повторна скованість грудної клітки



Клінічні симптоми при ХОЗЛ:

1)Характерний хронічний кашель:

а) Є першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку;

б) спочатку може виникати інколи, з часом - турбує щоденно;

в) частіше турбує вдень, рідше - вночі;

г) може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім.



2)Виділення харкотиння - в невеликій кількості, слизове, після кашлю;

3)Задишка – характерна для ХОЗЛ, прогресуюча (посилюється поступово впродовж років); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичному навантаженні, що спричиняє його погану переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; посилюється під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітки, часте дихання.

4)При тяжкому ХОЗЛ можливі втрата ваги, анорексія; остеопороз; депресивні стани та/або занепокоєння, тривога (системні наслідки захворювання).



Фізикальні ознаки: при БА та ХОЗЛ дещо схожі, при загостренні виявляється подовдення видоху та сухі й вологі непостійні хрипи, постійні вищеперераховані симптоми з’являються при тяжких БА та ХОЗЛ. Найбільш характерними фізикальними ознаками у хворих на БА та ХОЗЛ з тяжким перебігом є центральний ціаноз, синюшність слизових; велика діжкоподібна грудна клітка, сплощення куполів діафрагми, участь у диханні допоміжної мускулатури, втягування нижніх ребер при вдосі, збільшення частоти дихання (> 20/хв.), зменшення глибини дихання; при аускультації - послаблення дихальних шумів, свистячі хрипи при спокійному диханні.

Рентгенологічні ознаки при рентгенологічному дослідженні хворих на БА та нетяжкий перебіг ХОЗЛ не мають типових ознак, характерно відсутність вогнищевих змін, можливо збільшення коренів легень, при тяжкому перебігу БА та ХОЗЛ - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

Інструментальні методи дослідження:

Дослідження ФЗД. Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу БА та ХОЗЛ, вона потрібна і для оцінки ступеня тяжкості захворюваннь, і для періодичного моніторингу для оцінки прогресування захворюваннь.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання при БА:

1)Наявність ознак бронхообструкції (ПОШвид та ОФВ1 <80% від належних)

2)Добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1>20%

3)Виражена зворотність бронхообструкції – підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 >12% або 200 мл за результатами фармакологічної проби з бета2-агоністами короткої дії



Критерії порушення функції зовнішнього дихання при ХОЗЛ:

1)Для пациєнтів з ХОЗЛ легкого та помірного ступеня тяжкості характерне незначне зменшення як ОФВ1, так і форсованої життєвої ємкості легень (далі - ФЖЄЛ). Значення після прийому бронхолітика ОФВ1 < 80 % на тлі співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ < 70 % підтверджує наявність обмеження дихальних шляхів.

2)Неповна зворотність бронхообструкції;

3) Проба з бронхолітиками (тестування зворотності бронхіальної обструкції з метою виключення бронхіальної астми) - ОФВ1 < 15% - негативна, або слабопозитивна.

Алергологічний анамнез (наявність у хворого екземи, сінної лихоманки, БА чи атопічних хвороб у родичів) обтяжений у хворих на БА.

Алергологічне дослідження проводиться хворим на БА:



  • Виявляються позитивні шкіряні проби з алергенами

  • Відмічається підвищений рівень IgE

  • Спостерігається гіперреактивність бронхів (позитивний провакаційний тест з гістаміном, алергенами та інгаляційними сполуками, фізичним навантаженням)

Вимірювання газів артеріальної крові (тільки при тяжкому перебігу БА та ХОЗЛ) проводиться у пацієнтів при ОФВ1 < 40 % належних, або при наявності клінічних проявів легеневої та серцевої недостатності.

Дослідження антитрипсиндефіцитних станів (в осіб з ХОЗЛ до 45 років, з обтяженою спадковістю).

Дослідження харкотиння: загальний аналіз харкотиння та цитологічне дослідження у всіх хворих на БА та ХОЗЛ. У хворих на ХОЗЛ виявляється велика кількість лейкоцитів та відповідні бактерії або їх асоціація, у пацієнтів на БА – еозінофіли, спіралі Куршмана та клітини Шарко-Лейдіна. Культуральне мікробіологічне дослідження проводиться за необхідністю.

Бронхологічне дослідження -для оцінки стану слизової оболонки бронхів та диференційної діагностики у хворих на ХОЗЛ та проведення санації бронхів у хворих на важку персистуючу астму та астматичний статус, сомнографія для виявлення обструктивного сонного апное.
Диференційна діагностика

А. Диференціальна діагностика нападу бронхіальної астми

1. Інфекційні захворювання дихальних шляхів. Раптова задишка і хрипи, чутні на відстані, можуть спостерігатися при гострих бронхіоліті, бронхіті, ларінготрахеобронхіте, епіглоттіте, ангіні, тонзіллярном абсцесу. Гострий бронхіоліт зазвичай спостерігається у дітей грудного віку, інфекція верхніх дихальних шляхів більш характерна для дітей 1-12 років. Важливу роль у диференційній діагностиці цих захворювань і нападу бронхіальної астми грає перебіг захворювання (періодичне виникнення нападів) і ефективність бронходилататорів.

2. Гостра лівошлуночкова недостатність. Захворювання серця в анамнезі, звучні вологі хрипи, а також поява III тону при аускультації серця дозволяють відрізнити гостру лівошлуночкова недостатність від нападу бронхіальної астми.

3. Чужорідне тіло в головному, пайову або сегментарному бронху може бути причиною задишки і свистячого дихання. На відміну від нападу бронхіальної астми, сухі хрипи при цьому односторонні, а в анамнезі зазвичай є вказівки на аспірацію чужорідного тіла. При рентгенографії грудної клітки можна виявити стороннє тіло, сегментарний або часткової ателектаз або емфізему на боці ураження легені. Для підтвердження діагнозу і лікування проводять бронхоскопію.

4. Обструкція верхніх дихальних шляхів, що на відміну від нападу бронхіальної астми, зазвичай супроводжується інспіраторной задишкою. Найчастіші причини обструкції верхніх дихальних шляхів - гіпертрофія піднебінних мигдалин, аденоїди, сторонній предмет, гострий епіглоттіт, гострий ларингіт, параліч м'язів гортані, ларингоспазм при істерії.

5. Гіпервентіляціонний синдром. Напади прискореного, глибокої дихання, що супроводжуються страхом, відчуттям оніміння і поколювання в кінцівках, можуть бути обумовлені тривожними розладами. Діагноз ставлять на підставі даних анамнезу і фізікального дослідження. Ефективно дихання у паперовий пакет. Під час нападу бронхіальної астми та при ХОЗЛ дихання в паперовий пакет протипоказано, оскільки посилює гипоксемию.

6. ТЕЛА зазвичай проявляється тахіпное і задишкою. Іноді спостерігаються кашель, кровохаркання і біль у боці. ТЕЛА зазвичай розвивається у хворих з серцевою недостатністю, ожиріння, злоякісними новоутвореннями, тромбофлебітом, а також під час тривалого постільного режиму і прийомі пероральних контрацептивів. При ТЕЛА paO2, як правило, не перевищує 60 мм рт. Ст., P (Aa) O2 майже завжди збільшена. Діагноз підтверджують за допомогою вентиляційно-перфузійному сцинтиграфії легенів і ангіопульмонографіі.

В. Диференціальна діагностика бронхіальної астми у межпріступний період

1. ХОЗЛ. Хронічний бронхіт та емфізема легень зазвичай спостерігаються у курців, починаються в середньому віці, характеризуються постійним кашлем і задишкою під час фізичного навантаження. Бронходилататори при цих захворюваннях, як правило, є неефективними. Слід враховувати, що хронічний бронхіт та емфізема легень можуть бути ускладненнями бронхіальної астми. В цих випадках потрібні дослідження функції зовнішнього дихання та рентгенографія грудної клітки.

2. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз і екзогенні алергічний альвеоліт. Характерна наявність виражених системних проявів, часто наявність синдрому, полісерозиту, суглобового синдрому, виявлення в крові ауто- антитіл, специфічних для певних нозологічних форм дифузних захворювань тканин. Саркоїдоз легень відрізняється від ІФА системністю пораження, наявністю синдрому Лефгрена, позитивною реакцією Клейма, підвищенням в крові рівня ангіотензинперетворюючого ферменту; відсутністю важкої прогресуючої дихальної недостатності; відносно доброякісним і малосимптомним перебігом; наявністю специфічних саркоїдних бугорків на слизовій оболонці бронхів. На відміну від ІФА для дисемінованого туберкульозу легень характерні дані анамнезу про контакт з туберкульозним хворим; перенесений раніше туберкульоз легень; рецидивуючі фібринозні або ексудативні плеврити; часто ураження інших органів і систем; характерні рентгенологічні зміни; позитивні туберкулінові проби; виявлення туберкульозної палички в харкотинні промивних вод. Для екзогенного алергічного альвеоліту характерною особливістю є чіткий зв’язок розвитку хвороби з відомим етіологічним фактором. Найбільш важливими ознаками, що розрізняють пневмоконіози від ІФА є: зв’язок розвитку захворювання з роботою на запиленому виробництві; переважна локалізація рентгенологічних змін в середньолатеральних легеневих полях і тенденція до злиття дрібних вогнищевих тіней в середні і крупні.

3.Хронічна обструкція верхніх дихальних шляхів, спричинена стороннім тілом, гіпертрофованими піднебінних мигдалин, аденоїдами, рідше діафрагмою гортані, трахеомаляціей, пухлиною або судинним кільцем трахеї, виявляється періодичної чи постійної задишкою і стрідором.

4. Карциноїдних синдром. В анамнезі можливі напади задишки, подібні напади бронхіальної астми. Діагноз ставлять на підставі анамнезу (періодичні припливи і пронос) і лабораторних досліджень (підвищення концентрації 5-гідроксііндолоцтової кислоти в сечі).

5. Муковісцидоз зустрічається у дітей. Характерними є тривалий кашель, свистячий подих, часті пневмонії, синдром порушеного всмоктування, хронічна діарея, смердючий стілець, затримка розвитку. Діагноз підтверджується, якщо концентрація хлору в поті перевищує 60 мекв / л.

6. Дефіцит альфа 1-антитрипсину - аутосомно-рецесивне захворювання, до якого характерна прогресуюча емфізема легенів. Починається звичайно в молодому віком. Захворювання розвивається у гомозигот як, так і у гетерозигот. Діагноз ставлять на підставі визначення активності та фенотипу альфа 1-антитрипсину.

7. Захворювання, які виявляються тривалим кашлем, - шлунково-стравохідний рефлюкс, стікання секрету з задньої стінки глотки при хронічних синуситах і цілорічному алергічному риніті, застосування інгібіторів АПФ. Слід враховувати, що тривалий кашель може бути єдиним проявом бронхіальної астми, порушення функції зовнішнього дихання при цьому можуть бути відсутні
Класифікація БА

БА класифікують на основі комплексу клінічних, функціональних показників, частоти застосування бронхорозширюючих препаратів. Виділяють:

I ступінь - інтермітуючий перебіг захворювання;

II ступінь - легкий персистуючий перебіг;

ІІІ ступінь - середньо-важкий персистуючий перебіг;

IV ступінь - важкий персистуючий перебіг.


Класифікація бронхіальної астми за важкістю перебігу захворювання

Ступінь захво­рювання

Характерис­тика перебігу захворю­вання

Характеристика клінічних даних

Показники функції зовнішнього дихання

І

Інтермітую­чий перебіг

Напади ядухи або його еквіваленти рідше 1 на тиждень. Короткочасні, легкі, не розгорнуті. Нічні напади (інші симптоми астми) не частіше 2 на місяць У період між нападами симптоми захворювання відсутні.

ПШВ або об'єм форсованого видиху в першу секунду (ОФВ,) більше 80%. Добовий розмах ПШВ < 20%.

II

Легкий персистую­чий перебіг

Симптоми постійні, але короткочасні: від 1 на тиждень до 1 на день. Нічні симптоми 1-2 на місяць.

ПШВ або ОФВ, 80% від належних. Добовий розмах ПШВ збільшується до 20-30%.

III

Середньо-важкий пер­систуючий перебіг

Щоденні симптоми астми, нічні симптоми частіше 1 на тиждень. Фізична активність обмежена. Нічний сон суттєво порушений.

ПШВ або ОФВ, > 60%)—<80%. Добовий розмах ПШВ перевищує 30%.

IV

Важкий персистую­чий перебіг

Постійні тривалі денні та нічні симптоми астми. Виражена обме­женість фізичної активності. Часті загострення, що загрожують життю хворого. Збереження симптомів у період між нападами.

ПШВ або ОФВ, < 60% від належних. Добовий розмах ПШВ > 30%>.

V. Ступені загострення бронхіальної астми

Виділяються 4 ступеня важкості загострення бронхіальної астми: І - легкий, II - середньоважкий, III - важкий, IV - загроза зупинки дихання. Така класифікація дозволяє чітко диференціювати важкість загострення бронхіальної астми від легких сту­пенів до астматичного стану, призначити і об'єктивно контролювати ефективність терапевтичних заходів.


Ступені загострення бронхіальної астми

Симптоми

Легкий

Середньої важкості

Важкий

Загроза зупинки дихання

Рушійна активність

Ходять, можуть лежати

Розмовляють,

воліють


сидіти

Непорушні,

пересуваються



важко




Розмова

Речення

Фрази

Слова




Свідомість

Можливе збудження

Звичайно збуджені

Звичайно збуджені

Сплутаність

Частота дихання

Підвищена

Підвищена

Частіше 30/хв.




Участь допоміжної мускулатури

Звичайно немає

Звичайно є

Звичайно є

Парадоксальне торакоабдомі-иальне дихання

Свистяче дихання

Помірне, звичайно наприкінці видиху

Голосне

Звичайно голосне

Відсутність свисту

Пульс/хв.

<100

100-120

>120

брадикардія

Парадоксальний пульс

Відсутній <10 тт Нg

Відсутній 10-25 тт Нg

Відсутній >25 тт Нg

Відсутній на фоні м'язової втоми

ПШВид після при­йому бронолітика, % належних вели­чин або найкращих для хворого

Більше 80%

60-80%

<60%(<100 л/хв.) або відповідь продовжується <2 год.

Сплутаніть

Ра02

Норма

>60 тт Нg

<60 тт Н&




РаС02

<45 тт Н&

<45 тт Нg

>45 тт Нй




8а02

>95%

91-95%

<90%




  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка