Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття Навчальна дисципліна



Сторінка1/3
Дата конвертації22.04.2017
Розмір0.75 Mb.
  1   2   3


Міністерство охорони здоров’я України

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Методичні рекомендації

для самостійної роботи студентів

при підготовці до практичного заняття


Навчальна дисципліна

Акушерство та гінекологія

Модуль №

2

Змістовий модуль №

3

Тема заняття

Післяпологові септичні захворювання. Класифікація. Етіологія. Патогенез. Діагностика. Сучасні принципи лікування, профілактика. Лактаційний мастит. Клініка, сучасна терапія. Методи пригнічення лактації.

курс

4

факультет

Медичний №1

Вінниця 2013



1. Актуальність теми

Відомо, що виникнення післяпологових інфекційних ускладнень пов’язано з порушенням динамічної рівноваги між мікро- та макроорганізмом, що в свою чергу, залежить від якісного та кількісного складу мікрофлори, стану імунологічної реактивності організму та наявності вхідних воріт.

В сучасних умовах збільшення кількості післяпологових септичних захворювань пов’язано з зміною видового складу збудників та їх біологічних якостей, збільшенням кількості різних асоціацій мікроорганізмів, у тому числі аеробних та анаеробних, зростання ролі грам-негативної мікрофлори. Нераціональне застосування АБ, як по вибору, та і по дозуванню сприяє швидкому формуванню стійкості мікрофлори до них, стимулює утворення антибіотико резистентних і навіть антибіотико залежних штамів мікроорганізмів, обумовлює зростання ролі умовнопатогенної мікрофлори.

В останні 10-ти річчя йде постійна зміна лідерів бактеріальних збудників гнійно-септичних захворювань. В свою чергу, наявність транзиторного часткового імунодефіциту під час вагітності та перших днів післяпологового періоду полегшує розвиток гнійно-септичних захворювань. Цьому сприяє збільшення кількості жінок з екстрагенітальною та акушерською патологією, зростання частоти оперативних втручань та їх об’ємів. Впровадження нових інвазивних методів обстеження. Суттєвим є значний вплив неблагоприємних екологічних умов та незадовільний соціально-економічний стан країни.

Якісні і кількісні зміни складу та властивостей збудників післяпологової інфекції вплинули не тільки на частоту окремих форм гнійно-септичних захворювань, а й суттєво змінили їх клінічну картину. Як наслідок виникли певні труднощі в діагностиці, профілактиці та лікуванні цих ускладнень.

2. Конкретні цілі

2.1. Студент повинен знати:

1. Етіологію, патогенез виникнення післяродових запальних захворювань. Ускладнення ІІ та ІІІ періодів пологів, які можуть стати причиною післяпологових запальних захворювань

2. Клінічний перебіг, методи діагностики післяпологових запальних захворювань І-ІІ, ІІІ-ІV етапів (за класифікацією Сазонова-Бартельса)

3. Шляхи генералізації післяпологових запальних захворювань

4. Принципи лікування та профілактики післяпологових запальних захворювань в залежності від етапу розповсюдження інфекції

5. Клінічний перебіг, методи діагностики післяродового перитоніту, принципи інтенсивної терапії.

6. Особливості перебігу перитоніту після кесарського розтину

7. Клініку, патогенез, принципи лікування септичного шоку

8. Принципи діагностики та лікування генералізованої септичної інфекції

9. Етіологія та патогенез виникнення післяпологового лактаційного маститу

10. Методи сучасного лікування лактаційного маститу

11. Методи та покази для пригнічення лактації


2.2. Студент повинен вміти:

1. Діагностувати післяпологовий запальний процес в залежності від етапу поширення інфекції, застосовуючи анамнестичні дані, результати клінічного обстеження, отримані дані лабораторних та інших методів обстеження.

2. Надати ургентну допомогу при септичному шоці.

3. Обґрунтувати доцільність вибору терапії у хворих на перитоніт, прогресуючий тромбофлебіт та у хворих з генералізованою септичною інфекцією.



3. Базовий рівень підготовки

Назва попередньої дисципліни

Отримані навики

Нормальна анатомія

Застосовувати знання анатомічної будови жіночих статевих органів, молочних залоз.

Нормальна фізіологія

Фізіологічні умови нормального перебігу вагітності, родів та післяпологового періоду, стан фізіологічної лактації.

Патологічна фізіологія

Патофізіологічні зміни, які можуть призвести до ускладнень як під час вагітності, пологів так і в післяпологовому періоді.

Фармакологія

Фармокодинаміка лікарських препаратів, які застосовують при лікуванні післяпологових септичних захворювань

Патологічна анатомія

Застосування знань анатомічних змін, які є причиною порушення нормального перебігу післяпологового періоду.

4. Завдання до самостійної праці під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовки до заняття.

Термін

Визначення

І етап інфекції

Інфекція обмежена ділянкою післяпологової рани (післяпологова виразка, едометрит)

ІІ етап інфекції

Інфекція поширюється за межі рани, але лишається локалізованою (метрит, параметрит, обмежений тромбофлебіт, тазовий тромбофлебіт, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт)


ІІІ етап інфекції

Інфекція за клінічними проявами східна з генералізованою (післяпологовий перитоніт, септичний шок, прогресуючий тромбофлебіт)

ІV етап інфекції

Генералізована післяпологова інфекція

Варіанти генералізованої інфекції

1.Енокардіальний (септичне враження серця по типу ендокардита, панкардита)

2.Перитонеальний, полісерозний – гнійне запалення великих серозних порожнин

3.Тромбофлебітичний – анатомічний субстрат це тромбофлебіт

4.Лімфангічний – генералізація інфекції відбувається лімфогеним шляхом



Післяпологова виразка

Це інфіковані рани (тріщини, розриви), які виникли під час пологів на промежині, вульві, піхві, на шийці матки

Ендометрит

Запалення внутрішньої поверхні матки (ендометрію)

Метрит

Більш глибоке, ніж при ендометриті ураження стінки матки, яке виникає при поширенні інфекції по лімфатичним щілинам та судинах

Параметрит

Запалення навколо маткової клітковини

Сальпінгоофорит

Запалення маткових труб та яєчників

Пельвіоперитоніт

Запалення тазової очеревини

Тромбофлебіт

Це запалення поверхневих або глибоких вен (метротромбофлебіт, тромбофлебіт тазових вен, стегнових вен)

Післяпологовий перитоніт

Гнійне запалення очеревини

І варіант акушерського перитоніта за Сєровим

Інфікування очеревини на фоні хоріонамніоніту

ІІ варіант акушерського перитоніта за Сєровим

Інфікування очеревини на фоні парезу кишківника

ІІІ варіант акушерського перитоніта за Сєровим

Інфікування очеревини внаслідок неповноцінності або неспроможності швів на матці після кесарського розтину

Септичний шок

Клінічний синдром, що виникає за умови запальної відповіді на інфекцію та проявляється порушенням здатності організму підтримувати геодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів

Синдром системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrom - SIRS)

Системна запальна відповідь на різноманітні важкі клінічні пошкодження, яка маніфестується двома чи більше наступними проявами:

1.Температура тіла більше 38ºС або нижче 36ºС

2.ЧСС понад 90 уд/хв.

3.Частота дихання понад 20 за хвилину або Ра СО²нижче 32 мм тр.ст

4.Кількість лейкоцитів понад 12000/мм², менше 400/мм³ або більше 10% юних форм


Сепсис

Системна запальна відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, які характерні для SIRS. Клінічна маніфестація включає 2 чи більше наступні прояви:

1.Температура тіла більше 38ºС або нижче 36ºС

2.ЧСС понад 90 уд/хв.

3.Частота дихання понад 20 за хвилину або Ра СО²нижче 32 мм тр.ст



4.Кількість лейкоцитів понад 12000/мм², менше 400/мм³ або більше 10% юних форм


Септичний шок (SIRS-шок)

Це ускладнення важкого сепсису і визначається як: сепсис – індукована гіпотензія, що не піддається корекції адекватними поповненнями рідини;перфузійні порушення, які можуть включати ацидоз, олігурію або гостре порушення психічного статусу

Післяпологовий мастит

Запалення молочної залози

4.2. Теоретичні питання до заняття

  1. Етіологія, патогенез та фактори ризику для виникнення післяпологових септичних захворювань

  2. Патогенез розвитку післяпологових септичних захворювань

  3. Шляхи розповсюдження післяпологових запальних захворювань

  4. Класифікація післяпологових септичних захворювань за Сазоновим-Бартельсом

  5. Варіанти генералізованої інфекції

  6. Післяпологова лохіометра, гематометра діагностика та терапія

  7. Післяпологова виразка клініка, діагностика та лікування

  8. Післяпологовий ендометрит, метрит клініка, діагностика та лікування. Покази до вишкрібання порожнини матки

  9. Особливості перебігу гонореї в післяпологовому періоді

  10. Особливості клініки, діагностики та лікування параметриту, сальпігноофориту, пельвіоперитоніту

  11. Клініка, діагностика та лікування післяпологового непоширеного тромбофлебіту

  12. Етіологія та патогенез перитоніту після кесарського розтину як ІІІ етапу розповсюдження інфекції в післяпологовому періоді

  13. Особливості клінічного перебігу перитоніту після кесарського розтину

  14. Клінічні особливості та відмінність акушерського перитоніту від хірургічного

  15. Патогенез септичного шоку

  16. Клініка та діагностика септичного шоку в залежності від стадії

  17. Основні принципи невідкладної допомоги при септичному шоці

  18. Клініка, діагностика та лікування прогресуючого тромбофлебіту

  19. Клініка, діагностика та лікування анаеробної газової інфекції

  20. Профілактика післяпологових септичних захворювань

  21. Етіологія та патогенез розвитку післяпологового лактаційного маститу

  22. Класифікація лактаційного маститу

  23. Клініка та діагностика маститу

  24. Лікування післяпологового лактостазу

  25. Покази до пригнічення лактації

  26. Методи пригнічення лактації

  27. Профілактика лактаційного маститу


4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

  1. Провести збір анамнезу.

  2. Оцінити об’єктивно стан жінки.

  3. Провести вагінальне дослідження.

  4. Оцінити розміри, консистенцію матки, її болючість.

  5. Оцінити характер лохій з пологових шляхів.

  6. Інтерпретувати дані лабораторних обстежень (аналіз крові, виділень, бактеріальний посів та інші)

  7. Обґрунтувати доцільність вибору методів терапії в конкретної породіллі з післяродовими септичними захворюваннями

  8. Виписати рецепти на основні антибактеріальні, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні, антисептичні засоби

  9. Скласти план обстеження та лікування післяпологового ендометриту

  10. Вміти діагностувати, скасти план обстеження та лікування післяпологового лактаційного маститу

  11. Виявляти покази до хірургічного лікування лактаційного маститу

  12. Вміти діагностувати та складати тактику ведення при перитоніті після кесарського розтину в залежності від різних чинників, які до нього призвели

  13. Знати об’єм операції при перитоніті після кесарського розтині

  14. Діагностувати та надавати невідкладну допомогу при септичному шоці

  15. Виявляти основні ознаки анаеробної газової інфекції та надавати необхідну терапію

  16. Знати прояви SIRS синдрому


5. Зміст теми

Етіологія та патогенез післяпологових септичних захворювань

У патології післяпологового періоду важливу роль відіграють запальні захворювання, які можуть бути пов”язані з процесами дітородної функції жінки: викликані різними збудниками септичної інфекції, так і інтеркурентними захворюваннями, що є самостійними запальними процесами (ГРВІ, ангіна та інші), випадковими для післяпологового періоду.

Спільними для них є наявність збудника та запальний процес. Однак, слід пам”ятати, що у породіль запальний процес може бути визваний як інфекцією, так і продуктами розпаду тканин, поскільки післяпологова плацентарна площадка є своєрідною раною зі всіма особливостями можливого ускладнення раньовою інфекцією і запальною реакцією організму – може розвинутись синдром системної запальної відповіді (systemic inflamatory response syndrom – SIRS). Збудниками післяпологових септичних захворювань можуть бути різні організми, однак найбільше значення мають стафілококи, стрептокок, інші грам+ бактерії, грам- флора: кишкова паличка, клебсіели, протей, синьогнійна паличка, гонокок, анаероби, бактероїди, фузобактерії та інші.

Вхідними воротами для інфекції є внутрішня раньова поверхня матки, можуть бути тріщини, садна, розриви промежини, піхви, шийки матки.

Основними шляхами поширення післяпологової інфекції найчастіше є кровоносні судини -–гематогенний шлях, рідше – лімфатичні судини – лімфогенний шлях, ще рідше – інфекція поширюється каналами матки та маткових труб – інтраканалікулярний шлях.

У патогенетичному відношенні гнійно-запальне післяпологове захворювання має динамічний перебіг. Воно виникає та розвивається внаслідок взаємодії двох основних системи: макро та мікроорганізму. Вирішальне значення при післяпологовій інфекції належить макроорганізму, його реактивності та опірності. Опірність організму пов”язана з функціональним станом та діяльністю всіх його органів та систем.

Оскільки в процесі філогенезу в організмі жінки виробилися захисні реакції (імунітет) місцевого та загального характеру, що перешкоджають розвиткові інфекції, самого потрапляння мікроорганізму на раньову поверхню статевих органів для виникнення септичної інфекції недостатньо. Мають значення вірулентність збудника, стан тканин раньових воріт, розміри травми тканин.

Класифікація септичних захворювань за Сазоновим-Бартельсом

1 етап - септична інфекція обмежується ділянкою раньової поверхні (інфекція не поширюється за межі піхви та матки): післяпологові виразки промежини, піхви та шийки матки, післяпологовий ендометрит, метроендометрит, гонорея.

2 етап - клінічна картина захворювання визначається місцевими проявами гнійно-запального процесу, поширеного за межі рани, але ще локалізованого. У разі поширення інфекції з матки лімфатичним шляхом виникають метрит, параметрит, інтраканалікулярно – аднексит, пельвіоперитоніт, кровоносними судинами – тромбофлебіт. Однак, до другого етапу належать тільки обмежені, непоширені, непрогресуючі тромбофлебіти.

3 етап - інфекція за тяжкістю проявів наближається до генералізованої: загальне запалення очеревини (перитоніт), септичний ендотоксиновий шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт.

4 етап - генералізовані форми септичної інфекції:

Варіанти генералізованої інфекції:

1.Енокардіальний (септичне враження серця по типу ендокардита, панкардита)

2.Перитонеальний, полісерозний – гнійне запалення великих серозних порожнин

3.Тромбофлебітичний – анатомічний субстрат це тромбофлебіт

4.Лімфангічний – генералізація інфекції відбувається лімфогеним шляхом


Післяпологова виразка виникає внаслідок інфікування розривів промежини, тріщини та садин слизової піхви та шийки матки. Породілля скаржиться на біль у ділянці промежини та піхви, уражені ділянки вкриті брудно-сірим нашаруванням, тканини гіперемовані, набряклі. Може бути підвищена температура тіла, прикорений пульс. Призначають місцеве лікування: зняття швів, марлеві серветки з гіпертонічним розчином хлориду натрію з хімотрипсином або хлорфіліптом, фурациліном або декасаном та інше. В наступні дні пов”язки з маззю Вишневського. При необхідності (підвищення температури, погіршення загального стану, поширення процесу углиб – розвиток паракольпіту) – призначають антибіотики групи пеніцилінів, аміноглікозидів

Післяпологовий ендометрит – запалення внутрішньої поверхні матки, що виникає після пологів на раньовій (плацентарній) ділянці її. Саме ця форма післяпологового захворювання має місце частіше. Спострігається запалення та некроз залишків відпалої оболонки, дрібноточкова інфільтрація, набряк м”язевих волокон, розширення та тромбоз кровеносних та лімфатичних судин.

Ознаки захворювання з”являються переважно на 3-4-й день після пологів, однак можливий і більш пізній розвиток. Температура тіла підвищується до 38-39С, можливий озноб. Пульс прискорюється, але відповідає температурі тіла, можливий головний біль, гіперемія обличчя, біль унизу живота й попереку, порушується загальний стан. Місцеві ознаки: субінфолюція матки, вона недостаньо скорочена, чутлива або болісна під час пальпації, судини її розширені, тканина набрякла.

Внутрішня поверхня матки вкрита гнійним нашаруванням, виділення з неї значні, гнійні, іноді з гнильним запахом та містять збудники інфекції. Лохії стають каламутними, кров”яно-гнійними, іноді смердючими.

При вагінальному дослідженні матка збільшена в розмірах, не відповідає терміну післяпологового періоду, болюча при пальпації. Внутрішнє вічко може бути закрите (при лохіометрі або гематометрі), або ж навпаки відкрите, за внутрішнім вічком визначаються залишки плаценти.

Лабораторні дослідження: аналіз крові, аналіз сечі свідчать про наявність запального процесу. Мікробіологічне дослідження дозволяє визначити збудник запального процесу та адекватно підібрати антибактеріальне лікування.

Лікування післяпологового ендометриту:



  1. Вплив на вогнище інфекції – матку

  2. Інфузійно-трансфузійна терапія

  3. Детоксикаційна терапія

  4. Антибактеріальна терапія

  5. Протизапальна терапія

  6. Десенсебілізуюча терапія

  7. Вітамінотерапія

  8. Корекція імуних зрушень в організмі

  9. Застосування протеолітичних ферментів.

При виявленні вмісту в порожнині матки поряд з проведенням комплексної інфузійно-трансфузійної, детоксикаційної, антибактеріальної терапії слід провести внутрішньоматковий лаваж для зменшення всмоктування токсинів за допомогою антисептиків та антибіотиків. Промивання порожнини матки проводиться протягом 30хв., при тривалому лаважі слід застосовувати катетер, що має два отвори. Із антисептиків можна використовувати 0,02% р-н хлоргексидину, 1% р-н діоксидину, 1% р-н етонію, фурацилін 1:5000, декаметоксин 0,02%, 0,04%.

При наявності залишків плаценти після проведення лікувальних заходів та нормалізації температури, слід провести інструментарльне вишкрібання порожнини матки.



Ендометрит після кесарського розтину має більш складний перебіг. Визначається ознаки гіповолемії, гіпопротеїнемії, характерні для запальних процесів зміни крові.

Розрізняють три варіанти клінічного перебігу ендометриту після кесарського розтину:

1) Справжній ендометрит – характеризується пошкодженням тільки ендометрію. Розвивається на 3-4-у добу після операції, стан хворої середньої важкості, субінволюція матки, температура тіла 38-39С. Симптоми інтоксикації незначні.

2) Ендометри з некрозом децідуальної тканини. Початок процесу (2-3-я доба) з гострою вираженою інтоксикацією (тахікардія, лихоманка, різке підвищення температури тіла до 39-40С, важкий загальний стан).

3) Ендометрит на фоні затримки плацентарної тканини. При даній картині провідним клінічним проявом є стійка субінволюція матки.

Післяопераційні ендометрити потребують всього комплексу терапії.



Післяпологовий ендоміометрит характеризується глибоким ураженням стінки матки, глибоких м”язових шарів. Є дрібноклітинна інфільтрація із залученням у процес усіх шарів стінки матки до очеревинного покриву. Починається переважно на 7-й день. Загальний стан, апетит, сон порушуються значно сильніше, ніж при ендометриті. З”являється озноб, висока температура тіла (38-38,5С). Язик обкладений, сухий. Матка збільшена, погано скорочена. Шийка матки пропускає палець, лохії темно-червоні, з домішками гною, з неприємним запахом. Відзначаються болісність бічних поверхонь матки.

Лікування потребує комплексних заходів, подібних до лікування ендометриту.



Післяпологовий параметрит – запалення тазової клітковини. Розпочинається на 10-12 добу. Виникає озноб, температура тіла підвищується до 39-40С. Температурна крива має постійний характер з ремісіями в 0,5-1С. Скарги на болі внизу живота, при передньому параметриті – часте та болісне сечовипускання, при задньому – біль та затруднення під час дефекації.

При піхвовому дослідженні – спереду ззаду або збоку від матки виявляється щільний малоболючий інфільтарат. Перебіг параметриту найчастіше 1-2 тижні, після чого він або розсмоктується або (рідше) нагноюється. Тоді температура має гектичний характер. Щільний інфільтрат розм”якшується та нагноюється (починається флуктуація).

Лікування гнійного параметриту (абсцесу навколоматкової клітковини) зводиться до вскриття абсцесу.

Післяпологовий сальпінгит, оофорит, сальпінгоофорит- запалення маткових труб – сальпінгит, яєчників – оофорит. На початку запалення маткова труба трохи збільшена й набрякла. Епітелій слизової оболонки місцями злущений, строма слизової оболонки та м”язовий шар інфільтровані, лімфатичні та кровеносні судини м”язового шару розширені, місцями тромбовані, серозна оболонка вкрита нашаруванням фібрину. Внаслідок склеювання фімбрій маткової труби та утворення спайок черевний кінець її запалюється. Труба розтягується випотом, що накопичується в ній, має вигляд мішкоподібного утворення – сактосальпінксу. Якщо вміст її серозний, таке утворення називають гідросальпінкс, якщо гнійний вміст– піосальпінкс. Часто інфекується яєчник, утворюється абсцес яєчника – піоваріум. Лікування при катаральнх формах – консервативне, у випадках гнійних форм – лапаротомія з видаленням матки з ушкодженими додатками.

Післяпологовий пельвіоперитоніт – запалення очеревини малого тазу. У гострій стадії утворюється серозний або серозно-фібринознй випіт, може стати гнійним. Починається гостро – підвищується температура тіла, різко прискорюється пульс, з”являються нудота, блювання, затримка газів, різкий біль внизу живота, симптом Блюмберга позитивний, здувається та напружується живіт в нижніх відділах.

Під час піхвового дослідження пальпується випинання та болісність задньої частини склепіння піхви. Випіт зміщує матку уперед та угору. При катаральних формах пельвіоперитоніту проводять комплексне консервативне лікування. Якщо виникає гнійне вогнище, то до комплексу лікувальних заходів слід додати задню кольпотомію.



Післяпологові тромбофлебіти – у виникненні післяпологових тромбофлебітів вирішальну роль видіграють зміни внутрішньої поверхні судинної стінки, підвищене згортання крові, уповільнення течії її, а також рефлекторний спазм судин, що сприяє уповільненню течії крові та ушкодженню судинної стінки. Тромбофлебіти можуть бути поверхневих або глибоких вен. Частіше розвиваються на 2-му тижні після пологів, їм передує тривала субфебрильна температура тіла. Метротромбофлебіт виникає на тлі ендометриту. Характерні висока температура, озноби, прискорення пульсу, субінволюція матки, сукровинні виділення. Під час вагінального дослідження можна найти фасеткову поверхню матки, на ній можуть бути звивисті тяжі. При тромбофлебіті вен тазу підвищується температура тіла, з”являється озноб, прискорюється пульс, іноді буває біль у ділянці матки, блювання (внаслідок подразнення очеревини). Вени промацуються спочатку, як звивисті щільні шнури (“дощові хробаки”), згодом – як болісні інфільтрати. Тромбофлебіт вен нижніх кінцівок починається гостро, з виникненням болю в нижній кінцівці. Може розвинутися набряк нижніх кінцівок, шкіра стає блідою, гладенькою, блискучою. Окружність хворої ноги збільшується, підвищується температура. До комплексу лікувальних заходів при тромбофлебіті слід долучати препарати антикоагулянтної дії під контролем тестів згортання крові. Місцево – троксевазинову, гепаринову мазі, еластичні бінти.

Післяпологовий розлитий перитоніт – важке гнійне запалення очеревини, виникає внаслідок поширення інфекції з матки. Може виникнути і внаслідок перфорації інфекованої матки, розриву гнійних утворень, тощо.

Починається рано, іноді вже на 2-3-й день після пологів. Підвищується температура тіла, значно прискорюється пульс, виникає біль в животі, нудота, блювання, затримка випорожнень та газів. Вираз обличчя хворої страждальницький. Язик, губи сухі, вкриті нальотом, живіт різко здутий, болісний, м’язи передньої черевної стінки напружені, симптом Щоткіна-Блюмберга – позитивний.

Перистальтика кишківника на початку захворювання уповільнена, згодом припиняється зовсім. З’являються зміни з боку серцево-судиної системи. Пульс 100/хв. і більше, слабого наповнення, може бути аритмічний. АТ знижується. Дихання прискорене, поверхневе. Живіт обмежено приймає участь в диханні.

В черевній порожнині може бути ексудат – серозний, серозно-фібрінозний, гнійний та геморагічний.

При вагінальному дослідженні можна виявити випіт у матково-прямокишковому заглибленні (випуклість, нависання заднього склепіння піхви). У крові значний лейкоцитоз, еозино- лімфо- моноцитопенія. Посів крові практично стерильний. За клінічним перебігом перитоніт поділяють на гострий, підгострий та хронічний. Перитоніт може бути місцевй (обмежений, осумкований) та загальний (розлитий, дифузний) за Савельєвим-Савчуком. Провідну роль в генезі патофілогічної реакції організму при перитоніті належить інтоксикації, обумовленій бактеріальними токсинами, тканинними протеазами,біогенними амінами, а також гіповолемії, парезу шлунково-кишкового тракту, зміненому гормональному гомеостазу, алергізації жінки під час вагітності.

Результатом дії ендо- та екзотоксинів є циркуляторна гіпоксія, яка супроводжується порушенням окисно-відновних процесів, переважанням анаеробної фази з накопиченням недоокислених продуктів обміну.

При перитоніті існує тенденція до посиленого виділення К, порушується кислотно-лужний стан. Особливе місце в патогенезі перитоніту займає парез кишківника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною та газами призводить до порушення рухальної, секреторної, всмоктуальної функції кишки, зневоженню. Стінка кишківника стає прохідною для мікроорганізмів та токсинів.

За перебігом розрізняють наступні стадії перитоніту (за Симоняном):

1) реактивна фаза – в перші 24 години – стадія максимального вираження місцевих проявів (захисна напруга м’язів черевного пресу, біль, частий пульс, висока температура, лейкоцитоз із зсувом формули вліво);

2) токсична фаза – 24-72 години – стадія стихання місцевих проявів і переважання запальної реакції, характерних для вираженої інтоксикації (загострені риси обличчя, блідість шкіряних покровів, ейфорія, частий пульс, зниження АТ, пізня блювота, гектична температура тіла, лейкоцитоз, живіт здутий, перистальтика зникає);

3) термінальна фаза – більше 72 годин – стадія глибокої інтоксикації на межі зворотності (обличчя Гіпократа, адинамія, прострація, делірій, розлади дихання та серцево-судинної системи, застійна блювота, відсутність перистальтики, зниження температури тіла, лейкопенія зі зсувом формули вправо).

Варіанти перитоніту після операції кесарського розтину за В.Н. Серовим:

1) перший – інфікування очеревини відбувається на тлі хоріоамніоніту. Ознаки перитоніту з’являються на 1-2 добу після операції при збереженні герметичності шва на матці.

2) другий – інфікування черевної порожнини відбувається за рахунок підвищеної проникності для токсинів та стінок паретичного кишечника. Погіршення стану хворої настає на 3-4 добу після кесарського розтину та проявляється важким розладом кишківника.

3) третій – інфікування черевної порожнини внаслідок неспроможності швів на матці. Клінічні прояви перитоніту спостерігаються з 1-ї доби, пік захворювання приходиться на 4-9 добу.

При встановленні діагнозу післяпологового перитоніту необхідне термінове хірургічне втручання – лапаротомія з дренуванням черевної порожнини та подальшим перитонеальним діалізом (слід пам’ятати, що діаліз сприяє втраті білку, яку необхідно відновлювати). Застосовується також терапія, направлена на компенсацію патофізіологічних порушень та боротьбу з інфекцією, нормалізацію функції органів та систем.

Септичний шок. Частіше етіологічним чинником є кишкова паличка, протей, клебсіела, синьогнійна паличка. При руйнуванні цих бактерій виділяється ендотоксин, що вмикає пусковий механізм шоку. Грам-позитивна мікрофлора сприяє розвитку шоку рідше. Активним началом при даному виді інфекції є екзотоксин, що виробляється живими мікроорганізмами. Розвитку шоку сприяє також зниження запальної резистентності організму та можливість масивного проникнення збудника або його токсинів у течію крові. Розвиток септичного шоку починається з попадання токсинів мікроорганізмів в кровоносне русло. Вони руйнують мембрани клітин системи мононуклеарних фагоцитів печінки та легенів, тромбоцитів та лейкоцитів. Вивільняється лізосоми з протеолітичними ферментами, які активізують вазоактивні речовини (кініни, гістаміни, серотонін, катехоламіни, ренін, простагландини, лейкотрієни). Ці речовини викликають вазоплегію у капілярній системі, що призводить до різкого зниження периферійного опору. АТ помірно знижується. Розвивається гіпердинамічна фаза септичного шоку, коли знижується капілярна перфузія, порушується засвоєнню кисню та енергетичних речовин за рахунок прямої ушкоджувальної дії бактеріальних токсинів на клітинному рівні. Виникає також гіперактивація тромбоцитарної та прокоагулянтної ланок гемостазу з розвитком ДВЗ-синдрому. Підвищення проникності стінок судин сприяє просочуванню рідкої частини крові, а потім і клітин її в інтерстиціальний простір. Ці зміни сприяють значному зменшенню об’єму циркулюючої крові – настає гіповолемія. Приплив крові до серця значно зменшується, хвилинний об’єм його, незважаючи на різку тахікардію, не може компенсувати наростання порушень периферійної гемодинаміки.

До порушення роботи серця призводить комплекс причин: погіршення коронарного кровообігу, негативна дія токсинів мікроорганізмів та тканинних метаболітів, зниження реакції міокарда на адренергічну стимуляцію та набряк м’язових елементів. Настає стійке зниження АТ. Розвивається гіподинаміна фаза септичного шоку. У цю фазу прогресує порушення тканинної перфузії, на тлі гіпоксії посилюється метаболічний ацидоз, що у поєднанні з токсичною дією інфекції швидко призводить до порушення функії окремих ділянок тканин та органів, а потім і до їх загибелі.

Найбільшої руйнівної дії токсинів при септичному шоці зазнають легені, печінка, нирки, мозок, травний канал, шкіра.

Патофізіологія респіраторного дистрес-синдрому спочатку проявляєься порушенням мікроциркуляції з артеріовенозним скиданням крові та розвитком інтерстиціального набряку, що призводить до порушення співвідношення між вентиляцією та перфузією легеневої тканини. Поглиблення тканинного ацидозу, мікротромбоз легеневих судин, недостатнє продукування сурфактанту ведуть до розвитку інтраальвеолярного набряку легенів, мікроателектазів та до формування гіалінових мембран. Знижується перфузія ниркової тканини, відбувається перерозподіл ниркової течії крові, зменшується кровопостачання кіркової речовини нирок, у важких випадках – некроз їх. Зменшується клубочкова фільтрація, порушується осмолярність сечі – формується “шокова нирка”, розвивається гостра недостатність нирок. Олігоанурія призводить до патологічних зрушень водно-електролітного обміну, порушується елімінація сечових шляхів.

Про ураження печінки під час септичного шоку свідчить підвищення вмісту в крові органоспецифічних ферментів, білірубінемія. Порушується глікогенутворююча функція печінки та ліпідний обмін, підвищується продукування молочної кислоти.

Порушення мікроциркуляції супроводжується утворенням тромбоцитарно-фібріновий тромбів, ділянок крововиливів, що трапляються у деяких відділах мозку, зокрема в аденогіпофізі та гіпоталамічній ділянці.

Спазм та мікротромбоз у судинах кишок та шлунку призводять до утворення ерозій та виразок слизової оболонки, а у важких випадках – до розвитку псевдомембранозного ентероколіту.

Спостерігаються екстравазати та некротичні ураження шкіри, пов’язані з порушенням мікроциркуляції та з безпосереднім ураженням токсинами клітин.

Клініка септичного шоку настає гостро, найчастіше після маніпуляцій в інфекційному вогнищі, що створюють умови для “прориву” мікроорганізмів або їх токсинів у кровоносне русло хворої. Розвитку шоку передує гіпертермія. Температура тіла підвищується до 39-40С, супроводжується повторним ознобом, тримається 1-3 доби, потім критично падає на 2-4Сдо фібрильної, нормальної та субфебрильної.

Основною ознакою септичног шоку є зниження АТ. У разі гіпердинамічного (або теплої) фази шоку систолічний тиск знижується до 80-90 ммртст. Гіподинамічна (холодна) фаза септичного шоку характеризується більш різким зниженням АТ. Розвивається виражена тахікардія – до 120-140/хв. Шоковий індекс перевищує 1,5. З’являється виражена ядуха – 30-60 за хв.

Можуть бути порушення з боку ЦНС: ейфорія, збудження, дезорієнтація, марення, галюцінації, що змінюються млявістю та адинамією.

Гіперемія та сухість шкіри швидко змінюється її блідістю, похолодіння, липким, холодним потом. Може бути акроціаноз, петехіальний висип на обличчі, грудях, животі, на згинальних поверхнях кінцівок. Турбує головний біль, може бути блювання.

Найнебезпечнішим ускланенням шоку є гостра недостаність нирок. Функція їх при шоці порушується рано й виявляється олігурією (погодинний діурез становить менше як 30 мл). На початку страждає фільтраційна здатність клубочків, подальше поглиблення процесу призводить до поглиблення місцевої гіпоксії та ушкодження нефронів, внаслідок чого розвивається олігурія або анурія. Зростає також азотемія. Порушується електроліний обмін, змінюється кислотно-лужний склад крові. Найбільша небезпека в цей період – зупинка серця. В разі сприятливого завершення діурез відновлюється, але при цьому спостерігається порушення електролітного обміну з гіпокаліємією.

При шоці спостерагіється гостра недостатність дихання, розвивається РДС-синдром.

Лікування септичного шоку має бути комплексним, спрямованим на боротьбу з шоком, інфекцією, на профілактику гострої недостатності нирок, дихання та кровотечі.

Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку:

1.Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії

2.Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки

3.Підтримання адекватної вентиляції та газообміну

4.Хірургічна санація вогнища інфекції

5.Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчуваня

6.Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем

7.Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем

8.Антимедіаторна терапія

Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетттттиленкрохмалю (венофундин, рефортан) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1:2.

З метою корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані розчини альбуміну – 20-25%. Застосування 5% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності хворих.

До складу ін фузійних середовищ необхідно включати свіжозаморожену плазму (600-1000 мл), яка є донатором антитромбіну В. Антитромбін є інгібітором активації лейкоцитів і запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і ендотоксемії. Крім того, введення свіжозамороженої плазми необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається при прогресуванні септичного шоку.

Враховуючи роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, із симпатоміметиками виправдено одночасне застосування налоксону до 2,0 мг, який спри.є підвищенню АТ.

У разі неефективності комплексної геодинамічної терапії можливе застосування глюкокортикостероідів (гідрокортизон 2000 мг/добу).

Хірургічна санація вогнища інфекції.

Покази до лапаротомії та екстирпації матки з трубами:

1.Відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії

2.Наявність в матці гною

3.Маткова кровотеча

4.Гнійні утворення в ділянці придатків матки

5.Виявлення при УЗД наявності залишків плідного яйця

Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування є одним із важливих завдань при лікуванні хворих з сепсисом та септичним щоком, оскільки відновлення бар’єрної функції кишківника є запорукою подальшої транслокації мікроорганізмів у кров’яне русло та зменшення проявів системної запальної відповіді. Це досягається ентеральним крапельним введеням 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400-500 мл на добу через шлунковий зонд.

Доцільно також одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глютамінової кислоти, оскільки вона нормалізує обмін речовин у ворсинках кишківника.

Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної транс локації можливо проведення селективної деконтамації кишківника: 4 рази на добу в кишківник вводять суміш поліміксину – 100 мг, тобраміцину – 80 мг і амфотеріцину – 500 мг.

Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія. Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходити до антибіотикотерапії за даними антибіотикограми.

Профілактика септичного шоку полягає у вчасному лікуванні гнійних процесів у ділянці внутрішніх статевих органів, що розвиваються під час пологів та в післяпологовий період.

Анаеробна газова інфекція після пологів зустрічається рідко. Збудником її є грам-позитивні анаеробні мікроорганізми Cl.perfringens, здатні розплавляти тканини з утворенням газу. Клінічна картина розвивається швидко. Загальний стан значно погіршуєься, зростають ядуха, ціаноз, лихоманка. Для газової інфекції властиве виділення з порожнини матки газу (найчастіше без запаху) або відходження некротизованих тканин, пронизаних пухирцями газу. Іноді під час пальпації матки вдається відчути крепітацію. При газовій інфекції характерна тріада ознак, які залежать від розпаду еритроцитів та утворенням метгемоглобіну:


  1. жовтяниця з бронзовим відтінком

  2. гемоглобінемія

  3. гемоглобінурія.

Розвивається нефрит з утворенням гемоглобінових циліндрів. Кількість сечі різко зменшується аж до анурії.

Лікувальні заходи такі ж, як і при септичному шоці. Додатково проводять:



  1. хірургічне втручання з метою видалення джерела інфекції

  2. великі дози антибіотиків

  3. протигангренозна сироватка високого титру в дозі 50000-100000 ОД в/в

  4. замінне переливання крові та гемодіаліз

  5. інтенсивна оксигенотерапія – лікування в барокамері під високим тиском

Прогресуючий тромбофлебіт - характеризується відсутністю обмеження патологічного процесу. В ураженій вені утворюються пухкі тромби або цільні тромби розм’якшуються. Такі тромби легко розпадаються і з течією крові переносяться в судини віддалених органів, що може призвести до емболії або інфарктів цих органів. Найчастіше емболія виникає в нижніх відділах легенів. Клінічно картина емболії судин легенів характеризується закупоренням гілки легеневої артерії, різким рефлекторним спазмом її розгалуджень, спазмом бронхів та коронарною недостатністю. Емболії властивий раптовий початок, у хворої з’являється відчуття непокою, нудоти, різко прискорюється пульс, хоча загальний стан ще відносно добрий, слабке наповнення пульсу, зниження АТ, блідість шкірних покровів, відчуття ядухи, біль у грудях. Іноді розвивається інфаркт легенів.

При прогресуючому тромбофлебіті призначають антибіотики, антикоагулянти, спазмолітики та десенсибілізуючі засоби.

Терапія емболії: негайне введення морфіну, спазмолітиків, гепарину, антикоагулянтів непрямої дії, інгаляції кисню. Можлива емболектомія.

Септична інфекція: септицемія та септикопіємія. При септицемії мікроорганізми відразу потрапляють у течію крові. Стан хворої відразу стає важким, нерідко вона втрачає свідомість, марить. Температура тіла може бути як дуже високою, так і не підвищуватись. Пульс прискорюється до 120-140/хв. Відзначається збільшення печінки та селезінки. Язик сухий, обкладений, живіт здутий, під час пальпації болючий, нерідко розвивається пронос токсичного походження. Діурез зменшений, спостерігається бактеріурія, у сечі виявляють білок, еритроцити, лейкоцити, циліндри. У периферійній крові – лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анеозинофілія, моноцитопенія. Виникає гемоліз з розвитком важкої анемії. Із крові можна висіяти збудника захворювання. Виникнення гнійних метастазів свідчить про перехід сепсису у фазу септикопіємії. Перебіг септикопіємії затяжний. Інфекція локалізується у вигляді тромбофлебітів та численних дрібних септичних вогнищ, переважно в легенях, нирках, печінці, селезінці, кістках. Уражується серцево-судинна система – виникають септичні васкуліти та ендокардит. Захворюванню властиві озноби, висока температура, сливна пітливість, біль у м’язах, порушення сну та апетиту, важка інтоксикація, нерідко з психічними розладами та поява септичних метастазів.

Лікування сепсису має бут комплексним, складається з протиінфекційної, дезінтоксикаційної, десенсибілізуючої терапії та заходів, спрямованих на підвищення опірності організму. При септикопіємії хірургічне лікування зводиться до розкриття гнійних скупчень.

Для профілактики післяпологових септичних захворювань необхідна правильна організація роботи жіночої консультації, пологового відділення, післяпологових палат, суворе дотримання всіх принципів асептики та антисептики під час пологів та догляду за породілею, негайна ізоляція жінок з ознаками септичної інфекції.

Окрім усіх заходів, спрямованих на підвищення стійкості організму вагітної до септичної інфекції, велике значення мають запобігання під час пологів травматизму, боротьба з крововтратою та зниження частоти оперативних втручать під час пологів. Слід запобігати передчасному відходженню навколоплідних вод та своєчасному і ранньму лікування слабкості пологової діяльності. Сучасна профілактика септичної інфекції полягає у застосуванні антибіотиків при затяжних пологах та після оперативних втручань.



Післяпологовий лактаційний мастит – запалення молочної залози. Лактаційний мастит не входить в класифікацію післяпологових інфекцій, це захворювання післяпологового періоду.

Етіологія:

1.Зниження реактивності організму жінки

2.Лактостаз (застій молока)

3.Наявність післяпологової інфекції

4.Тріщини, садини на сосках

Класифікація лактаційного маститу:

1.Серозний

2.Інфільтративний

3.Гнійний:

- абсцес молочної залози

- ретромамарний абсцес

- гнійно-некротичний мастит

- гангренозний мастит

Післяпологовий лактаційний мастит характеризується частіше всього гострим початком, підвищенням температури тіла до 39◦С та вище. Загальний стан помітно погіршується, турбують болі в молочній залозі. Молочна залоза збільшується в об’ємі, уражена ділянка болюча та відмічається гіперемія шкіри над місцем враження.

Лікування лактостазу:

1.Обмеження прийому рідини

2.Пов’язка, яка фіксує молочну залозу в припіднятому стані

3.Фізіолікування: холод на залозу, ультразвук, мікрохвильова терапія

4.Ретромамарна новокаїнова блокада (можливо з антибіотиками)

Питання про вигодовування дитини при маститі вирішується на основі результатів бактеріологічного дослідження молока. До отримання результату баквисіву молока грудне вигодовування протипоказано при гнійному процесі (гнійний мастит, абсцес)

Покази для пригнічення лактації при маститі:

1.Повторні абсцеси

2.Двусторонній мастит

3.Гангренозний мастит

4.Ретромамарний абсцес

5.Поєднання мастита з важкою екстрагенітальною патологією

Методи пригнічення лактації:

1.Обмеження прийому рідини, полусидяче положення

2.Туге бинтування молочних залоз (після зцежування)

3.Медикаментозне лікування:

- інгібітори пролактину (бромкріптин, парлодел, нопролак, достінекс)

- естрогени або комбіновані оральні контрацептиви

Профілактика лактаційного маститу:

1.Підготовка молочних залоз під час вагітності

2.Профілактика тріщин сосків, правильне прикладування до грудей дитини

3.Своєчасна діагностика тріщин сосків та їх лікування

4.Догляд за молочними залозами (обмивання водою з дитячим милом до та після годування дитини)

5.Правильне сцежування молочних залоз, профілактика лактостазу, радіарний масаж (застосування молоковідсмоктувача)

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)

7. Рекомендована література


  1. Акушерство / За ред. акад. НАН України проф. Грищенка В.І. – Харків: Основа, 2000. – 597с.

  2. Бодяжина В.І., Жмакін К.Н., Кірющенков А.ГП. Акушерство. – Курск, 1995. –535с.

  3. Запорожан В.М. Акушерство і гінекологія. Книга 1. Акушерство. – К.: Здоров’я, 2000. – 431с.

  4. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. – К.: Здоров’я, – 2000.

  5. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2003. №582.

  6. Зміни і доповнення, внесені до клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги. – 2005. №782; 2006. №905.

Методичка складена асистеном кафедри к.м.н.Годлевською Н.А.

  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка