Методи діагностики внутрішньоутробного стану плода



Скачати 159.25 Kb.
Дата конвертації31.03.2017
Розмір159.25 Kb.




МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

практичного заняття для викладачів


Тема: МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВНУТРІшньоУТРОБНОГО СТАНУ ПЛОДА. ДИСТРЕС ПЛОДА (2 години)
І. Актуальність теми: Гіпоксичні стани плода і новонародженого займають одне з провідних місць серед причин перинатальної захворюваності і смертності. Вони призво­дять до важких наслідків з боку ЦНС та інших органів не тільки в постнатальному періоді, але й у подальшому житті дитини. Тому профілактика і лікування кисневої недостатності плода надзвичайно важливі для забезпечен­ня здоров'я майбутнього покоління.

Знання сучасних методів діагностики внутрішньоутробного стану плода дозволяє діагностувати дистрес плода та своєчасно прово­дити боротьбу з цією патологією, що є важливим моментом зниження перинатальної смертності.


II. Навчальні цілі заняття:

В. Знати (а=ІІ):



  • сучасні методи діагностики внутрішньоутробного стану плода та їх оцінку;

  • причини та патогенез розвитку дистресу плода;

  • діагностику дистресу плода за допомогою клінічних та функціональних методів дослідження;

  • тактику ведення вагітності при дистресі плода під час вагітності та пологів;

  • методи профілактики дистресу плода.

С. Оволодіти навичками (а=ІІІ):



  • проводити аускультацію плода;

  • проводити запис кардіотокограми та оцінювати нестресовий тест;

  • навчати вагітних вести актограму;

  • проводити амніоскопію (на фантомі).

Вміти (оволодіти вміннями) (а=III):

  • за результатами сучасних методів діагностики оцінювати внутрішньоутробний стан плода;

  • призначити заходи з лікування дистресу плода під час вагітності;

  • скласти план ведення пологів при дистресі плода.


ІІІ. Цілі розвитку особистості: молодим спеціалістам необхідно оволодіти методиками обстеження, встановлюючи психоемоційний зв'язок з вагітною, нести відповідальність за встановлені результати досліджень та аналізів.
ІV. Міждисциплінарна інтеграція:

№ п/п

Дисципліни

Знати

Вміти

1. Попередні (забезпечуючі)дисципліни:

1.

Гістологія

Запліднення та розвиток плідного яйця, плацентацію.




2.

Патологічна фізіологія

Етіологію, патогенез та види гіпоксії




3.

Медична генетика


Спадкові та вроджені вади розвитку.

Біохімічні маркери патології плода.



Оцінити результати біохімічних маркерів патології плода.

2. Внутрішньопредметна інтеграція:

1.

Методи дослідження

Основні та додаткові методи обстеження


Оцінити результати клініко-лабораторних досліджень.

Сформувати групу ризику по виникненню дистресу плода.




V. Зміст теми заняття:

Методи діагностики внутрішньоутробного стану плода:

1. Аускультація плода (з 20 тижнів).

2. Актографія (тест рухів плода).

3. Кардіотокографія.

Структура і аналіз кардіотокограми:

І. Базальна (основна) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода - середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без врахування акцелерації та децелерації. БЧСС лічать з інтервалом 10 хв. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) - це частота від 120 до 160 серцевих скорочень у хвилину (2 бали). ЧСС більше 160 за 1 хв. - 1 бал, більше 180 за 1 хв. - 0 балів. Брадикардія - ЧСС менше 120 за 1 хв. - 1 бал, менше 100 за 1 хв. - 0 балів.

II. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють 2 види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвилеподібні коливання ЧСС.

ЧСС характеризується 4 варіантами амплітуди:

а) монотонна - з відхиленням від базального ритму до 5 уд/ хв.

б) сплощена - гранично хвилеподібна з відхиленням від 5 до 9 уд/хв.

в) хвилеподібна - від 10 до 25 уд/хв.

г) пульсаційна - (стрибаюча, сальтаторний ритм) понад 20 уд/хв.



ІІІ. Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частоти за 1 хв: повільні (менше 3 в хвилину) середні (3 - 6), та високі (понад 6 у хв).

IV. Акцелерації - це тимчасові зміни БЧСС - збільшення БЧСС протягом більше як 15 сек. (слабкі зміни ЧСС - 10 - 30 уд/хв., середні -30 - 60, значні - понад 60 уд/хв).

V. Децелерації - це тимчасові зміни БЧСС, які характеризуються зменшенням БЧСС.

  • Спонтанні децелерації (Dір 0). Короткочасні децелерації, мають три­валість не більше 30 секунд, амплітуду 20-З0 від базального рівня. Практич­ного значення ці зміни не мають.

  • Ранні децелерації (Dір І) - починаються зразу після по­чатку перейми та майже дзеркально відображають криву скорочення матки.

  • Пізні децелерації (Dір II) - характеризуються запізненням початку зниження ЧСС та відновленням ії до вихідного рівня порівняно з переймою.

  • Варіабельні децелерації (Dір III) - стійка форма зниження ЧСС, є комбінацією Dір І й Dір II.

За останні роки розроблені системи комп'ютерного аналізу кардіотокограм з автоматизованою оцінкою отриманих даних + функціональні тести (холодовий, мамарний, атропіновий).

4. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці);

Діагностичні критерії доплерометріЇ:


  • сповільнений кровоплин;

  • термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода);

    • нульовий;

    • негативний (реверсний, зворотній).

5. Оцінка біофізичного профілю плода (з 30 тижнів), яка включає 5 параметрів: НСТ (на основі КТГ), рухову активність плода за 30 хв., частоту дихальних рухів плода, м'язевий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини (на основі УЗД).

6. Ехокардіографія плода. Дослідження проводиться при використанні М-методу УЗД в другій половині вагітності. Визначаються такі показники, як систолічний і діастолічний об'єми шлуночків серця плода, ударний об'єм і маса міокарду. Це один з найбільш інформативних методів діагностики по­років серцево-судинної системи плода і функціонального стану системи фе­тального кровообігу.

7. Електрокардіогафія плода (ЕКГ), фоноелектрокардіографія (ФЕКГ), рН-метрія крові з передлежачої частини плода, фетоскопія, використовуються в сучасних умовах значно рідше через меншу інформативність і технічні складності.

8. Радіоізотопна плацентосцинтиграфія дозволяє одержати найбільш точні дані про матково-плацентарний кровообіг на підставі динаміки надход­ження і розподілу радіоактивного індію чи технецію, що вводяться в перифе­ричну кров з альбуміном людської сироватки. Дослідження проводиться за допомогою гамма-камери, з обчислювальною системою для обробки даних.

9. Амніоскопія.

10. Оцінка кислотно-лужного стану крові передлеглої частини плода.

11. Ультразвукова фетометрія в даний час є найбільш об'єктивним мето­дом діагностики ЗВРП. Доцільно проводити це дослідження тричі за вагітність. Обов'язковим повинне бути визначення біпарієтального розміру голівки плода (БПР), середніх діаметрів грудної клітки і живота, а також дов­жини стегнової кісти. При відхиленні будь-якого розміру від нормативу про­водять розширену фетометрію, що включає ще 10 параметрів.
12. Ультразвукова плацентографія дозволяє визначити розташування пла­центи, передчасне відшарування її ділянок і деякі зміни у вигляді кіст і кальцинозу, ступінь зрілості плаценти. Розрізняють 4 ступеня зрілості плаценти залежно від щільності ехогенних структур. Виявлення III ступеня зрілості плаценти до 38—39 тижня свідчить про передчасне її старіння і розвиток плацентарної недостатності. Ультразвукова плацентометрія дозволяє визна­чити товщину і площу плаценти. Товщина плаценти до 20 мм у ІІ поло­вині вагітності часто свідчить про первинну плацентарну недостатність, а збільшення товщини більш ніж на 50 мм свідчить звичайно про розвиток вто­ринної хронічної плацентарної недостатності з напругою компенсаторно-пристосувальних процесів.

13. Діагностика порушення ендокринної функції плаценти.


Дистрес плоданутрішньоутробна гіпоксія) - це стан, обумовлений причинами, що призводять до гострого чи повторного обмеження доступу кисню до плода або до порушення здатності плода використовувати кисень у клітинному метаболізмі.

Етіологія. Для більш глибокого розуміння етіології гіпоксії плода треба згадати 4 основні типи гіпоксії:

1. Гіпоксія гіпоксична (гіпоксемія) - при зниженому насиченні крові киснем - дихальна форма гіпоксії внаслідок розвитку первинної ди­хальної недостатності.

2. Гіпоксія немічна - знижена киснева ємність крові внаслідок зменшення кількості НЬ, порушення зв'язування кисню НЬ чи його руйнування (анемічна і токсична форми). В акушерській практиці - це залізодефіцитні анемії вагітної (при НЬ<100г/л) чи значне зменшення кількості еритроцитів у плоду (гемолітична хвороба плода при Rh і АВО-конфліктах).

3. Гіпоксія циркуляторна (застійна) - при достатньому насиченні крові киснем порушується його транспорт до тканин у результаті уповільнення кровообігу, особливо в системі мікрогемоциркуляції (СС-патологія, гіпертонія, прееклампсія, діабетична васкулопатія і т.д.).

4. Гіпоксія гістотоксична (тканинна) - різко знижена здатність тканин засвоювати кисень у результаті порушень, що впливають на хімічні ре­акції тканинного окислювання. Виникає звичайно при значних набря­ках у зв'язку з гнобленням дифузії кисню до тканин.

В акушерській практиці найбільш часто зустрічаються поєднання циркуляторної і гістотоксичної форм гіпоксії.

Етіологічні фактори поділяють на передплацентарні, плацентарні і пост-плацентарні.

Передплацентарні:

1. Група патологічних станів, що призводять до порушення транспорту кисню до матки і плаценти:



  • порушення оксигенації материнської крові (серцево-судинна і легенева патологія матері);

  • гемічна гіпоксія матері - анемії вагітних при НЬ<100г/л;

  • циркуляторні порушення генералізованого характеру (гіпотонія вагітних, гіпертонічна хвороба, прееклампсія з переважно гіпертензивним синдромом);

2. Циркуляторні розлади в матково-плацентарному комплексі:



  • патологічні зміни спіральних артеріол в зоні плацентарної площадки як наслідок перенесених раніше запальних захворювань ендометрія й абортів;

  • оклюзивні васкулярні порушення спіральних артеріол в зоні плацен­тарної площадки (мікротромби з формених елементів крові, трофобластичні емболи) і периферійний вазоспазм (прееклампсія, переношена вагітність, діабетична ангіопатія).

Плацентарні:

  • первинна плацентарна недостатність внаслідок порушення розвитку і дозрівання плаценти (мала плацента, позахоріальний, дводольний послід, ангіоми і т.д.);

  • інфекційно-токсичні ушкодження плаценти в пізні терміни вагітності;

  • відшарування плаценти.

Постплацентарні:

  • перетинання пуповини (випадіння, здавлення, обвивання, вузол);

  • аномалії розвитку плода (ССС, нервової, дихальної систем).

За швидкістю розвитку розрізняють гостру і хронічну гіпоксію.

Причини гострої гіпоксії — відшарування плаценти, пуповинні фактори, неадекватність перфузії міжворсинчатого простору материнської частини плаценти при гострій гіпотонії матері (анафілактичний шок, розриви матки) чи тетанусі матки.



Всі інші перераховані вище фактори призводять до хронічної гіпоксії плода.
Основні прояви дистресу плода:

  • зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії);

  • інтенсивності рухів плода;

  • вихід меконію;

  • зміна показників кислотно-лужного стану (КЛС), електролітного балансу;

  • оцінка стану за даними доплерометрії, КТГ, біофізичного профілю плода.


Тактика ведення вагітності з дистресом плода:

  1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

  2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.

  3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

  4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):

  • при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

  • при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

    1. Виявлення погіршення показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом кесарського розтину.

    2. Госпіталізація вагітної до пологового будинку показана, якщо за даними дослідження БПП або доплерометрії має місце:

  • патологічна БПП (6 балів і нижче);

  • повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

  • сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

  • критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

Лікування:

    • До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.

    • Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне полого розрішення.


Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються:

  1. Аускультація серцебиття плода – кожні 15 хв. протягом активної фази і кожні 5 хв. протягом другого періоду пологів.

  2. Кардіотокографія.

  3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура.


Тактика ведення пологів:

        1. Уникати положення роділлі на спині.

        2. Припинити введення окситоцину, якщо він був призначений раніше.

        3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування.

        4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

        5. При визначенні дистресу плода необхідне термінове полого розрішення:

  • у І періоді пологів – кесарів розтин;

  • у ІІ періоді:

при головному передлежанні – вакуум-екстракція плода або акушерські щипці;

при сідничному передлежанні – екстракція плода за тазовий кінець.


VІ. План та організаційна структура заняття

№ п/п

Основні етапи заняття, їх функції та зміст

Навчальні цілі в рівнях засвоєн.

Методи контролю та навчання

Матеріали методичного забезпечення

Час хв.

Підготовчий етап

1.

2.
3.



Організаційні заходи

Постановка навчальних цілей та їх мотивація

Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь.

1. Методи діагностики утробного стану плода.

2. Етіологію та патогенез дистресу плода.

3. Методи діагностики дистресу плода.

4. Тактика ведення вагітності та пологів при дистресі плода.

α - ІІ


Індивідуальне усне опитування.


Програмований контроль, побудований на тестах ІІ рівня.

Питання для індивід. усного опитування.

Тести ІІ рівня;

сантиметрова стрічка,

стетоскоп, таблиці, фантом.


3

2

25



Основний етап

4.

Формування професійних навичок та вмінь.

1. Зібрати анамнез, провести загальне та акушерське обстеження вагітної.

2. Оцінити дані функціональних та інструментальних методів обстеження та встановити в/утробний стан плода.

3. Скласти план ведення вагітності та пологів при дистресі плода.



α - ІІІ



Практичний тренінг



Алгоритми для формування практичних навичок та вмінь. Завдання для самостійної роботи. Акушерський інструментарій вагітні жінки, фантом.




45

Заключний етап

5.

6.
7.



Контроль та корекція рівня професійних навичок та вмінь.
Підведення підсумків заняття.

Домашнє завдання.



α - ІІІ


Індивідуальний контроль навичок або їх результатів.

Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи.

Вирішення задач.


Обладнання.

Результати клінічної роботи.

Задачі ІІІ рівня.

Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою



15




VIІ. Матеріали методичного забезпечення заняття

7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу.

7.1.1. Тести ІІ рівня засвоєння

7.1.2. Питання для індивідуального усного опитування:

  1. Назвати та дати оцінку сучасним методам діагностики внутрішньоутробного стану плода.

  2. Визначення поняття дистрес плода.

  3. Причини дистресу плода.

  4. Патогенез дистресу плода.

  5. Основні клінічні прояви дистресу плода.

  6. Якими методами діагностики можна визначити наявність дистресу плода?

  7. Тактика ведення вагітності при дистресі плода.

  8. Тактика ведення пологів при дистресі плода.


7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття.

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття:


  • Провести аускультацію плода та дати оцінку.

  • Провести запис кардіотокограми та оцінити нестресовий тест.

  • Навчати вагітних вести актограму.

  • Провестити амніоскопію (на фантомі).

  • За результатами сучасних методів діагностики оцінити в/утробний стан плода.

  • Призначити заходи з лікування дистресу плода під час вагітності.

  • Скласти план ведення вагітності та пологів при дистресі плода.



7.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

Задачі ІІІ рівня.
7.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів.

Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою:


Навчальні завдання

Вказівки

Вивчити:

1. Сучасні методи діагностики стану плода.

2. Етіологію, патогенез, клініку та діагностику дистресу плода.

3. Тактику ведення вагітності і пологів з дистресом плода.


Скласти схему ведення вагітності і пологів з дистресом плода.






VIІІ. Література:

1. Навчальна:

Основна:


    1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. - К.: Здоров'я, 2000.

    2. Ариас Ф. Беременность й роды високого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1989.

    3. Неотложные состояния в акушерство й гинекологии / Под ред. Степанковской Г.К., Венцковского Б.М. — К.: Здоров'я, 2000.

    4. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. — СПб.: Специальная литература, 1996.

    5. Наказ МОЗ України № 900 від 27.12.2006 р.

Додаткова:

      1. Сидорова И.С. Физиология й патология родовой деятельности. — М.: МЕДпресс, 2000.

      2. Дубоссарська З.М., Венцківський Б.М., Богатирьова Р.В., Зелінський 0.0. Перинатологія . - К.: Вища школа, 1999.

3. Жиляев Н.И., Жиляев Н.Н. Оперативное акушерство: - К.: Гідромас, 2004.
2. Методична:

1. Мілерян В.Є. Методичні основи підготовки та проведення навчальних занять в медичних вузах (метод. посібник): - Київ, 2006. – 80 с.

2. Акушерство и гинекология. Сборник тестовых вопросов и ответов: - К.: Дзвін, 2004.

Обговорено і затверджено на засіданні

кафедри акушерства та гінекології

«____» ___________________ 20__ р.


Завідувач кафедри акушерства та гінекології

д.мед.н., професор Геник Н.І.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка