Лекція: Затверджено на методичній нараді кафедри



Скачати 354.36 Kb.
Дата конвертації01.05.2017
Розмір354.36 Kb.
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2

Запальні захворювання жіночих статевих органів”


Лекція:





Затверджено на методичній нараді кафедри

«_31»_серпня_2015 р., протокол № ____ .


Завідувач кафедри з.д.н.т. України д.мед.н., професор
_________________________ Зелінський О.О.


2015


Лекція: “Запальні захворювання жіночих статевих органів” - 2 год.
1.Актуальність теми. Обґрунтування теми.

Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) займають перше місце серед других позолотій в гінекології і складають 60-—65% серед всіх гінекологічних хворих і більше 30%, які госпіталізуються. Серед хворих запальними процесами статевих органів — 75% жінки, молодші 25 років (від 16 до 25 років), а з них 3/4 тих, що мали пологи.


Запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального безпліддя, ектопічних вагітностей, невиношування; відіграють певну роль в розвитку фетоплацентарної недостатності, захворюваннях плода та новонародженого. Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникнен¬ня патології шийки матки (ектопії, дисплазії), матки (лейоміоми). ускладнення еидометріозу.
Таким чином, запальні захворювання перекривають майже весь спектр негормональних захворювань органів репродуктивної системи жінок. Знання причин, методів діагностики та лікування запальних захворювань жіночих статевих органів необхідно лікарю будь-якого профілю у його практичній діяльності
2.Цілі лекції.

- навчальні:

1.Ознайомити з актуальністю теми, науковими напрямками, розробленими співробітниками кафедри акушерства і гінекології № 1 по даній проблемі ( =11)

2.Знати класифікацію ЗЗГ ( =11)

3. Знати етіологію і патогенез гострих ЗЗГ ( =11)

4. Знати етіологію і патогенез хронічних захворювань геніталій ( =11)

5. Знати клініку гострих ЗЗГ ( =11)

6. Знати клініку хронічних ЗЗГ ( =11)

7. Знати сучасні принципи лікування ЗЗГ( =11)

8. Знати сучасні методи лікування і діагностики гострих і хронічних ЗЗГ( =11)

9. Знати профілактика неспецифічних ЗЗГ( =11)

10. Знати показання до хірургічного лікування при гострих і хронічних ЗЗГ (=111)

11.Вміти провести диференціальну діагностику (=111).


- виховні:

1.Розвивати у студентів відчуття відповідальності за своєчасність і вірність професійних дій.

2.Сформувати в студентів деонтологічні представлення під час роботи з жінками, хворими на ЗЗГ.

3.Сформувати представлення про необхідність гігієни статевого життя, негативного відношення до позашлюбних сексуальних контактів, частої зміни статевих партнерів.



3.План та організаційна структура лекції


п.п.


Основні етапи лекції та ії зміст

Цілі

у рів-


нях

аб-


страк-

ції


Тип лекції,

оснащення

лекції


Розподіл

часу


(хв.)

1

2

3

4

5

1.
2.


3.

4.


5.
6.

Підготовчий етап

Визначення навчальних цілей

Забезпечення позитивної мотивації
Основний етап

Викладання лекційного матеріалу. План.

1.Класифікація запальних захворювань гені талій (ЗЗГ).

2.Етіологія і патогенез гострих ЗЗГ.

3.Етіологія і патогенез хронічних ЗЗГ

4.Діагностика гострих і хронічних ЗЗГ

5.Сучасні методи лікування гострих і хронічних ЗЗГ

6. Профілактика неспецифічних ЗЗГ.



Заключний етап

Резюме лекції, загальні висновки.

Відповіді лектора на можливі запитання.

Завдання для самопідготовки студента


=11


=11
=11
=11

=11
=111


=111

Див. п. 2


Див. п 1

Клінічна лекція


Засоби наочності:

таблиці


кодограми

слайди.
Обладнання: відео-,

Матеріали контролю:

питання,


проблемні ситуації

Список літератури, питання завдання



3
80

7



4.Зміст лекційного матеріалу
Класифікація запальних захворювань геніталій

  1. За клінічним перебігом:

  1. Гострі процеси;

  2. Хронічні процеси;

  1. У стадії ремісії;

  2. У стадії загострення:

  • З перевагою інфекційно-токсичного впливу з ознаками, що притаманні гострому запаленню (температура, зміна картини крові) – зустрічаються рідко (5%);

  • З перевагою змін у нервовій системі у виді “слідової” реакції колишнього запального процесу – хронічний аднексит з тазовим гангліоневритом.

  1. По локалізації:

  1. Запалення зовнішніх статевих органів:

  • Вульва – вульвіт,

  • Гострі кондиломи (бородавчасті утворення шкіри вірусної етіології)

  • Бартолинова залоза – бартолініт;

  1. Запалення внутрішніх статевих органів:

  • Піхва – кольпіт, вагініт;

  • Шейку матки – ендоцервіцит (запалення піхвової шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм);

  • Ендоцервіцит (запалення слизової оболонки, зверненої в канал шийки і покритої циліндричним епітелієм);

  • Цервікоз (поразка всіх шарів шийки матки);

  • Ерозія (псевдоерозія – ектопія циліндричного епітелію на багатошаровий; дійсна ерозія – дефект багатошарового епітелію, існування ерозії підтримується недостатньою гормональною функцією яєчників);

  • Тіло матки – ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

  • Метроендометрит (запалення слизового і м'язового шару тіла матки);

  • Панметрит (запалення всіх шарів стінки матки);

  • Периметрит (запалення очеревини, що покриває тіло матки);

  • Придатки матки – сальпінгіт (запалення маткових труб);

  • Оофорит (запалення яєчників);

  • Сальпінгоофорит (запалення маткових труб і яєчників), чи аднексит;

  • Аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

  • Гідросальпінкс (запальна пухлина маткової труби з нагромадженням серозної рідини в її просвіті);

  • Піосальпінкс (запальна мішкоподібна пухлина маткової труби з нагромадженням гноячи в її просвіті);

  • Піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавлюванням його тканин);

  • Перісальпінгіт (запалення очеревинного покриву маткової труби);

  • Клітковина таза – параметрит (запалення клітковини, що оточує матку) – бічний, передній і задній;

  • Очеревина таза – пельвіоперитоніт (запалення очеревини малого таза);

  • Загальний перитоніт (дифузійний чи розлитий)

Правильно сформульований діагноз повинний мати вказівки на особливості клінічного плину, локалізацію процесу, що дозволяє визначити той самий принцип лікування, його тривалість, діагностичні особливості, наступну тактику. Наприклад:

— гострий аднексит;

— хронічний сальпінгіт у стадії ремісії;

— хронічний сальпінгіт у стадії загострення по типу слідової реакції;

— хронічний аднексит по токсично-інфекційному типу.

Іноді в діагноз виносяться поруч з назвою захворювання окремі його симптоми в зв'язку з їхньою важливістю, тому що вони визначають клінічну картину і лікувальну тактику. Наприклад;



  • хронічний аднексит у стадії ремісії. Безплідність.



ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРИХ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ

Останні десятиліття характеризуються визначеною еволюцією знань про ЗЗГ. Це відноситься до етіологічного фактора і відповідним реакціям організму хворої жінки.

Запальний процес у статевих органах жінки являє собою, насамперед, інфекційний процес, у виникненні якого можуть відігравати роль різні мікроорганізми. Доведено переважна роль патогенних стафілококів, стійких до дії багатьох антибіотиків. Їх етіологічна роль установлена при бактеріологічному дослідженні в 53-56% випадків. Зараз у етіології ЗЗГ збільшилося значення умовне патогенної флори (ешеріхія соlі, мікоплазма hominis), що зустрічаються ізольовано чи в асоціаціях з іншими мікроорганізмами. Мікоплазми зустрічаються в 10-15% хворих на запалення придатків матки, змішана аеробна й анаеробна флора — у 26%, аеробна — у 27%. анаеробна — у 18%. Значно підвищилася роль анаеробів, серед яких частіше зустрічаються пептококки, стрептококи (33%), клостридії (17%). Запальні захворювання придатків матки, викликані патогенними анаеробами, протікають найбільше важко з утворенням тубооваріальних абсцесів. Спостерігається також тенденція до росту числа вірусних захворювань. Запальні процеси, що викликані вірусами герпесу, цитомегалії, урогенітальної інфекції, тільки в одного відсотка хворих мають важкий гострий перебіг, в інших спостерігається хронічний перебіг захворювання.

Збільшені можливості бактеріологічних методів дослідження зробили доступної ідентифікацію таких мікроорганізмів, як хламідії. Частота виділень хламідій із шийки матки складає 5-40% при гострих ЗЗГ. Запальний процес, обумовлений хламідіями, клінічно характеризується більш важким перебігом і менш вираженими симптомами, чим запалення інший етіології.

Разом із причинним фактором у розвитку запалення значну роль грає стан макроорганізму і той комплекс умов, що діють на організм одночасно з етіологічним фактором. Так, кишкова паличка, що у звичайних умовах запалення не викликає, може бути причиною важкого перитоніту в хворою позаматковою вагітністю, ослабленою великою крововтратою.

За сучасними представленнями запалення є переважно захисною реакцією у відповідь на роздратування й ушкодження тканини (альтерація), у виді змін тканинного обміну, судинної реакції, фагоцитозу, розмноження й утворення тканинних елементів.

У свій час И. В. Давидовский сформулював тезу, що повинний бути епіграфом до всієї лікарської діяльності: «Лікування може бути успішним тільки тоді, якщо воно є етіопатогенетичним». Без обліку в лікувальних комплексах етіології й основних моментів патогенезу патологічного процесу лікування буде симптоматичним і тому не буде успішним.

Варто завжди пам'ятати, що запальний процес не є тільки місцевим процесом в ураженому органі — матці, матковій чи трубі іншому органі статевої системи. Роздратування й ушкодження тканини відноситься в першу чергу до найбільш динамічної структури - рецепторному апарату нервової клітки. Патогенний подразник здійснює вплив не тільки в області локалізації запального процесу, а і віддалено від нього.

Основні моменти патогенезу гострого запалення представлені в такий спосіб: зміни в осередку запалення складаються, насамперед, у порушенні вуглеводного обміну, підвищенні анаеробного гліколізу з утворенням у тканинах проміжних недоокислених продуктів (пировіноградної, яблучної, бурштиновий кислот), у нагромадженні жирних кислот, кетонових тіл у результаті неповного розщеплення жирів і білків. Зниження дихального потенціалу клітки, зменшення буферної ємності ведуть спочатку до розвитку компенсованого, а потім декомпенсованого кетоацидозу. Пам'ятаючи про цей момент патогенезу, у лікувальний комплекс варто вводити препарати, що мають дезінтоксикаційні і лужні властивості.

Другий важливий момент - зміни кровообігу в осередку запалення. Спазм судин, що виник спочатку, надалі змінюється розширенням дрібних артерій з підвищенням тиску в капілярах – і розвитком спочатку артеріальної, а потім венозної гіпертонії з крайовим стоянням лейкоцитів. Підвищується проникність судинної стінки. Процеси ушкодження, що були викликані запальним агентом, поширюються на субклітинні структури (мітохондрії, лізосоми), що, ушкоджуючи, виділяють велика кількість гідролітичних ферментів, ферментів гліколізу. З руйнуванням лізосом зв'язана поява ще однієї групи біологічних з'єднань – простагландинів. Усі ці біологічно активні речовини підвищують проникність судинної стінки для мікробних тіл і їхніх токсинів. Розуміння цього моменту патогенезу запалення диктує необхідність застосування в лікуванні хворих у гострій стадії запалення засобів, що звужують судини, зменшують їхню проникність. Патогенетично обумовленим буде застосування інгібіторів протеолізу.

У центрі запалення виділяється багато кінінів, що разом із простагландинами відповідають за виникнення болю в ураженому органі. Патогенетично обумовленими знеболюючими препаратами є інгібітори кінінів і простагландинів, до яких належать препарати ацетилсаліцилової кислоти (аспірин, індометацин).

Порушення проникності судинної стінки, дестабілізація судинних мембран сприяють тому, що в тканини виходять електроліти (калій, кальцій, магній), тому корекція водно-сольового обміну настійно необхідна.



Порушення мікроциркуляції з крайовим стоянням лейкоцитів, підвищення агрегації формених елементів перетворюють центр запалення в центр хронічного дисемінованого внутрисудинного згортання. Цей момент патогенезу вимагає застосування в лікуванні дезагрегантів.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

ХРОНІЧНОГО ЗАПАЛЕННЯ ГЕНІТАЛІЙ

Якщо при гострому запаленні мікробний фактор має основну й однозначну етіологічну роль, то при хронічному запаленні він того значення не має. Етіологічним моментом хронічного запалення може бути будь-як неспецифічний фактор: загострення запалення може бути спровоковано переохолодженням, фізичним чи психоемоційним навантаженням. Але не мікробний фактор. Знання цих особливостей етіології хронічного запалення докорінно змінило підходи до лікування великої кількості жінок, що страждають цим захворюванням, і привело, насамперед, до відмовлення від антибактеріальної терапії при хронічному запаленні. Однак при всій однозначності відносини до визначення місця мікробного фактора в патогенезі хронічного запалення, що характеризує рівень сьогоднішніх знань, треба пам'ятати про можливість утворення в центрі запалення L-форм мікробів, що при сприятливих умовах можуть перетворюватися в активну форму.

При хронічних ЗЗГ на перший план виходять ті складні зміни в організмі, що поступово здобувають полісистемний характер. Хронічний запальний процес геніталій треба розуміти як полісистемне захворювання. Виникають зміни в нервовій, ендокринній, судинній, імунній, ферментній і іншій системах організму.

Змінам у центральній і периферійній нервовій системі належить ведуча роль у патогенезі загальних реакцій, властивим довгодіючим запальним процесам придатків матки. Центр запалення в геніталіях є джерелом патологічної імпульсації в корі головного мозку, у підкірковій структурі з утворенням у них болючої домінанти. Клінічні прояви порушень функції нервової системи лікар бачить, насамперед, в астеноневротичному синдромі, емоційних порушеннях. Зміни функції периферійної нервової системи виявляють себе невралгіями, особливо тазових нервів, стійкими гангліоневритами, що лежать в основі стійкого тазового болючого синдрому.

Дуже важливо для розуміння і правильного лікування знання змін, що виходять у судинній системі. Ці зміни відносяться до загальних і місцевих, локальних реакцій. Спостерігаються значні порушення регіонарного кровообігу у виді дефіциту кровонаповнення і дистонії судин маленького таза, більш виражені в тих місцях, де створюється сполучна тканина, тобто в спайках, фляках. Відня тубо оваріальних сплетень мають нерівномірний діаметр, вони покручені, звужені, склерозовані, варикозно розширені. Якщо при гострому запаленні проникливість судин у центри запалення підвищена, то при хронічному процесі вона, навпаки, знижена. Ця особливість хронічного запалення пояснює неефективність медикаментозної терапії при цих захворюваннях, що зв'язані з труднощами проникнення лікувальних речовин у центр запалення через змінену стінку судин. Зміни регіонарного кровообігу супроводжуються уповільненням кровотоку, утворенням тромбозів, що можуть стати причиною стійкого тазового болючого синдрому. Порушення венозного відтоку сприяє розвитку варикозно розширених вен маленького таза. З іншої сторони порушення мікроциркуляції сприяє прогресуванню синдрому дисимінованого внутрішньосудинного згортання. Дефіцит кровонаповнення з розвитком хронічної гіпоксії тканин, зрештою, перетворює центр хронічного запалення в центр потенційного онкологічного неблагополуччя. Розуміння цього моменту патогенезу хронічних ЗЗГ примусило відмовитися від тактики тривалого консервативного лікування хворих із запальними пухлинами. Загальні судинні реакції виявляються в судинній дистонії, судинних спазмах з головним болем, болем в області серця.

Виражені порушення спостерігаються в системі регуляції менструальної функції, тобто в системі яєчник-гіпоталамус-гіпофіз-яєчник. Дисфункція цієї системи виявляється в зміні продукції гонадотропних гормонів (фоллікулостимуюлюючого, лютеїнізуючого), підвищенні базальної секреції, що викликає зниження продукції статевих гормонів (естрадіолу і прогестерону). Подавлено функцію кори надниркових залоз.

В останні роки велике місце в патогенезі хронічних захворювань приділяється порушенню функції імунокомпетентних систем. Гноблення Т- і В- систем лімфоцитів, їхньої функціональної активності, розвиток незавершеного фагоцитозу сприяють рецидиву процесів. Важливого значення набуває не тільки гноблення реактивності, а і її ушкодження – розвивається явище аутоалергії: організм перестає розпізнавати свій власний білок, змінений мікробними токсинами, і виробляє на нього органічні аутоантитіла. Циркулюючі органічні аутоантитіла до тканин маткових труб, яєчників передбачають реакцію антитіло-антиген-антитіло, що сприяє подальшому руйнуванню кліток ураженого органа (труби, матки і т.п.).

Багато чого з викладених моментів патогенезу хронічних запальних процесів є результатом досліджень останнього років. Це багато в чому змінило відношення до лікування хворих на хронічні ЗЗГ, а саме до одному з найбільш частих з них – хронічному аднекситу. Стала зрозумілої недоцільність, і навіть шкідливість застосування антибіотиків, препаратів кальцію, необхідність стимулювання, чи регулювання функції імунокомпетентних систем, шкідливість поліпрагмазії, особливо на тлі аутоалергії при хронічних ЗЗГ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ

У сучасних умовах ЗЗГ мають деякі особливості, що істотно відрізняють їх від клінічної картини захворювань 20-літньої давнини. Їх характеризує:

  • стерта клінічна симптоматика гострої стадії захворювання;

  • перевага хронічних процесів, а в останні роки поява первинна хронічних захворювань;

  • стійкий рецидивуючий плин хронічних процесів;

  • найбільш часта локалізація запального процесу в придатках матки;

  • рідка поразка параметральної клітковини;

  • рідкий розвиток гнійних процесів.

Для класичної картини гострого запального процесу характерні п'ять класичних ознак запалення: calor, dolor, tumor, rubor, що описані Галеном, і funktia laesa, описана Цельсом. Для запалення придатків матки, найбільш частої локалізації запального процесу геніталій характерне підвищення температури до 38-39 С, біль унизу живота з іррадіацією по внутрішній поверхні стегон, у попереку. При піхвовому дослідженні придатки визначаються збільшеними, болючими, набряклими.

Наявність цих ознак при гострому запальному процесі патогномонічно, а відсутність одного з них повинно змусити лікаря подумати про можливість іншої патології і більш ретельно провести диференціальну діагностику.

Однак у практиці лікаря-гінеколога переважають хворі з хронічними запальними захворюваннями, з найбільш частою поразкою придатків матки, слизової піхви, шийки матки. Ці хворі складають до 85% усіх хворих на запалення геніталій. При цьому скарги рідко не відповідають змінам, що виявляються при об'єктивному дослідженні статевої системи. При наявності маловиразних змін (незначне ущільнення, незначна болісність, незначне обмеження в рухомості при відсутності збільшення органа) хворі скаржаться на значне погіршення загального стану, порушення статевої, менструальної, генеративної функції. У цьому складається особливість клінічної картини хронічних запальних процесів геніталій. Хворі страждають поліскаргією і часто стають пацієнтками багатьох фахівців: невропатологів, гастроентерологів, хірургів.

Якщо для гострого запалення характерні названі п'ять ознак запалення, то хронічний процес маніфестує себе стійким болючим синдромом і порушенням функції ураженого органа й інших регуляторних систем організму. Болючий синдром є ведучим симптомом хронічного запалення незалежно від його локалізації. Його морфологічна основа – це фибротизація, склерозування тканин, втягування в процес гангліїв з розвитком тазових гангліоневритів і таких же вражень у віддалених органах (соляри і ін.). Біль носить різний характер: тупий, ниючий, що тягне, що підсилюється, постійний чи періодичний.

Для хронічних запальних процесів характерні рефлекторні болі (реперкусивні), що виникають по механізму вісцеросенсорних і вісцеро-кутанних рефлексів. Біль унизу живота буває дифузійної, нерідко локалізується в чи правом левом паху, ірадіює у район хрестця, у піхву, у пряму кишку, у поперек, у нижні кінцівки. Існують зони підвищеної шкірної чутливості (зони Захарьїна-Геда) при запаленні геніталій. Вони поширюються від Х грудного до ІV крижового (поперекового) хребця (яєчник – Х грудної, маткові труби – ХІ грудний, матка – IV поперековий).

Відзначається частий головний біль (лобово-скроневій частці, потилиця), іноді дифузійний, як при мігрені (у другій половині менструального циклу). Іноді турбує біль у шийному відділі хребта, передпліччях, між лопатками, у руках, ногах. Для хворих на ЗЗГ характерно непостійний настрій, схильність до депресії.

Функціональні порушення зводяться до специфічних змін статевої функції, порушенню центральної і периферійної нервової системи, порушенню функції життєво важливих органів (печінка, нирки).

Порушення менструальної функції виявляється гіперменструальним, рідше гіпоменструальним, предменструальним синдромами. Порушення менструальної функції може протікати без клінічних проявів, однак при спеціальному обстеженні (тести функціональної діагностики, кількісне визначення гормонів, що є обов'язковим для цих хворих) часто виявляється неповноцінність лютеїнової фази, часті ановуляторні цикли. Хронічна ановуляція в сучасній гінекології розглядається як передраковий стан, звідси зрозумілий обов'язковість онконастороженості при відході за хворими на хронічні ЗЗГ.

Запальні захворювання статевих органів відносяться до найбільш частих причин порушення генеративної функції, що виражається в безплідності, невинесенні, погрозі переривання наступаючої вагітності. Основна причина безплідності – порушення прохідності маткових труб унаслідок розвитку адгезивних процесів, порушення морфологічних і функціональних властивостей епітелію і моторики труби. Причиною безплідності може бути розвиток перітубарних з'єднань з формуванням перегинів, деформації труби, що подовжує й утрудняє транспортування заплідненої яйцеклітини і може бути причиною позаматкової вагітності. Розвиток адгезивного процесу навколо яєчника унеможливлює її подальше просування до маткової труби. Причиною ендокринної безплідності (часто вона супроводжується анатомічними змінами маткових труб) при запаленні геніталій є ановуляція, недостатність лютеїнової фази. Чимале значення в розвитку порушення генеративної функції грають цервіцит, кольпіт, що змінюють фізико-хімічні властивості слизової цервікального каналу. Варто пам'ятати при обстеженні жінки з безплідністю про некротоксичний вплив мікрофлори піхви при його запаленні на сперматозоїди.

Відзначається порушення сексуальної функції в хворих хронічними аднекситами. Виникають часто ситуації, коли хвора чи не уміє викладається висловити скарги, а чи лікар забуває, чи не додає цьому моменту захворювання належної уваги, залишаючи хвору на самоті зі своїми стражданнями. І нерідко ці порушення сексуальної функції стають причиною сімейних розладів і трагедій. Фригидність, статеве невдоволення повинні бути враховані при зборі анамнезу, а хворі повинні бути проконсультовані відповідними фахівцями.

Для хронічних аднекситів характерна поразка сусідніх органів, серед яких найбільш частими є органи шлунково-кишкового тракту. Варто пам'ятати, що ці захворювання часто супроводжують один одного, при цьому захворювання кишечнику (коліт) може бути первинної, чи навпаки. Регуляція порушеної функції кишечнику, що особливо маніфестує себе запорами, якщо стінка кишки робиться легкої для проникнення мікробів і їхніх токсинів, є особливо необхідної для хворих на запалення геніталій.

Діагностика ЗЗГ у гострій стадії улаштовується на даних анамнезу й об'єктивного дослідження (п'ять класичних ознак, характерні зміни крові: збільшення швидкості осідання еритроцитів, зрушення уліво формули білої крові), характерних неспецифічних біохімічних змін крові (СРБ, збільшення серомукоїдів, сиалових кислот), швидкої регресії клінічних проявів при проведенні антибактеріальної терапії.

Диференційована діагностика в гострій стадії проводиться з позаматковою вагітністю, гострим захворюванням черевної порожнечі (гострий апендицит), іноді онкопатологією.

Значні труднощі можуть виникнути при діагностиці запальних захворювань у хронічній стадії, що протікає по типу слідової реакції. Відсутність патогномонічної маніфестації, характерних змін крові, біохімічних показників, жадають від лікаря проведення дуже ретельного огляду, диференційованої діагностики і перекладають основну частину діагностики на допоміжні параклінічні методи (методи функціональної діагностики, лапароскопія, метросальпингографія, методи вірусологічного і бактеріологічного дослідження). Постійний тазовий болючий синдром може бути притаманний колітам, проктосигмоідітам (проктологи пропонують діагноз “синдром роздратованої товстої кишки”), при варикозному розширенні вен яєчниково-маткових сплетінь (згадаємо варикозне розширення вен нижніх кінцівок, що виявляє себе почуттям ваги, інтенсивним болем), при ендометріозі (постійний біль підсилюється з початком менструації), що може існувати самостійно, але дуже часто розвивається в центри хронічного запалення і підтримується деякими його патогенетичними моментами (аутоалергія). Хронічний аднексит варто диференціювати з хронічним циститом, хронічним апендицитом, синдромом Алена-Мастерса (розривши заднього листка широкого маткового зв'язування), специфічним запальним процесом (туберкульоз геніталій). Наявність скарг на біль унизу живота ще не дає приводу для діагнозу “хронічний аднексит”.


СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ

Сучасна стратегія лікування ЗЗГ повинна базуватися на сукупності наступних принципів:

  1. Чітка діагностика стадій захворювання (гостра, хронічна), її вид (загострення по типу токсично-інфекційного чи захворювання по типу слідової реакції);

  2. Орієнтація в оборотності змін у центри запалення й ухвалення рішення про консервативне лікування (неоперативне) при оборотності і хірургічне при необоротності структурних змін. До останнього відносяться такі процеси, як: піосальпінкс, піоварум, гідросальпінкс, при відсутності позитивної клінічної динаміки після раціональної тривалої терапії, а також присутності довго існуючої запальної пухлини придатків матки, що може виявитися доброякісною чи злоякісною пухлиною яєчника. Відсутність об'єктивної чи суб'єктивної динаміки при існуванні об'ємного утворення в малому тазі, що розцінюється як запальна пухлина, повинна бути показанням до оперативного лікування. Присутність такого утворення в жінки старше 40 років повинне бути абсолютним показанням до оперативного втручання. Продовження консервативного лікування при необоротних процесах веде до подальшого фібротизації тканин, розвитку гнійного процесу, погіршенню обмінних процесів у центрах запалення і у всьому організмі, порушенню функції печінки, посиленню ризику ускладнень при обов'язковій наступній операції.

  3. Строге клінічне обґрунтування, раціональність антибактеріальної терапії. Етіологічно обґрунтованим при гострому запаленні є застосування препаратів з антибактеріальною дією. У хронічній стадії (під час ремісії і при загостренні без ознак гострого запалення) антибіотики не вживаються. Виключенням для хронічного процесу є дві клінічних ситуації, коли антибактеріальні препарати усе-таки вживаються:

а) якщо вони даної хворої не вживалися, чи якщо використовувалися нераціонально (недостатня доза, неправильний підбор антибіотика, нераціональний шлях уведення);

б) при загостренні запального процесу, що протікає по типу токсично-інфекційного запалення, якщо суб'єктивні ознаки супроводжуються об'єктивними симптомами (ексудація, болісність при дворучному дослідженні, підвищення температури тіла, збільшення ШЛЕ, кількості лейкоцитів).



  1. Першочерговість усунення хронічного тазового болю, що супроводжує хронічний запальний процес. Цей біль, патогенез якого дуже складний, негативно впливає на багато сторін життєдіяльності організму, безпосередньо на центри запалення, перешкоджає дефібротизуючій дії лікарських препаратів. Ведучу роль в усуненні хронічного тазового болю грають немедикаментозні методи лікування.

  2. Лікування малосимптомних форм запалення матки і придатків. Це важливо для попередження безплідності, невинесення, інших розладів специфічних функцій організму і попередження переходу місцевого процесу в полісистемне захворювання.

  3. Базисна роль немедикаментозних методів у комплексному лікуванні хронічних запальних захворювань.

  4. Дестабілізація патологічного гомеостазу шляхом активації хронічного процесу для підвищення клінічної ефективності лікування (бактеріальні полісахариди: продігіозан, пірогенал у з'єднанні з антибіотиками, особливо при наявності екстрагенітальних осередків запалення).

  5. Необхідність оцінки вихідної гормональної функції яєчників. Цей принцип є загальним при лікуванні будь-якої патології геніталій. Статеві органи є органами-мішенями для їхньої дії. При виявленні відносної гіперестрогенемії варто відмовитися від лікувальних засобів, що підсилюють стероїдогенез (продукцію естрогенів і прогестерону). При проведенні лікування без обліку цього фактора можлива оптимізація умов для гормонозалежних захворювань – міома матки, ендометріоз, гіперпластичні процеси ендометрію, мастопатії. Відновлення функції яєчників при її зниженні, при неповноцінної лютеїнової фазі, при ановуляції, доцільно здійснювати без гормональних препаратів. Це легше вдається в жінок молодого віку, при незначній тривалості запального процесу (до 5 років), відсутності ознак чи інфантилізму вихідної ендокринної патології. При безуспішності такої спроби доцільна гормональна терапія з урахуванням форми ендокринних порушень, віку хворий, екстрагенітальної патології й інших особливостей жінки.

  6. Обов'язкове об'єднання методів загального впливу на організм із метою корекції функції змінених систем з локальними лікувальними засобами на органи статевої системи.

  7. Лікування всіх центрів хронічного запалення екстрагенітальної локалізації.

  8. Обов'язкове дотримання етапності лікування: стаціонар (при гострому запаленні хронічного процесу курс лікування повинний бути не менше 3 тижнів) – жіноча консультація (хвора продовжує почате в стаціонарі фізіотерапевтичне лікування) – курорт (для проведення реабілітації уражених систем, через 4-6 місяців після гострої стадії захворювання).

ОСНОВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ГЕНІТАЛІЙ

Виходячи з основних положень етіології і патогенезу й основних принципів підходів до лікування при гострому запальному процесі, терапія проводиться наступним чином:


  1. Лікування проводиться обов'язково в стаціонарі. Режим постільний. Положення хворої - у ліжку з піднятим головним кінцем (для запобігання поширення процесу per continuitatem). Місцева дозована гіпотермія (апаратна чи лід по 10 хвилин через 10 протягом 2 годин тричі в день).

  2. Антибактеріальна терапія проводиться антибіотиками, групою нітрофуранових препаратів (фурадонін, фуразолідон), сульфаніламідних препаратів (короткого, середнього і пролонгованого терміну дії), що самостійного значення не мають, - і препаратами метронідазолового ряду (метронідазол, метрогіл, трихопол). Антибіотики займуть основне місце в лікувальному комплексі. На початку захворювання, якщо лабораторні дані про характер збудника і його чутливість відсутні, рекомендується призначати антибіотики, орієнтуючись на передбачену етіологію захворювання. Призначають напівсинтетичні пеніциліни (метіцилін - 6-12 г/доба; оксацилін - 3-6 г/доба; ампіцилін - 4-6 г/добу, ампіокс - 2-4 г/добу); цефалоспорини (цефалорідин, фефалозолін, кефзол - до 4-6 г/добу); аміноглікозиди (канаміцин - до 2 г/добу, гентаміцин - 1,60-2,40 г/добу). Шляхи введення: внутрішньом'язовий, внутрішньовенний, безпосередньо до придатків через заднє піхвове склепіння. Тривалість курсу антибіотиків - не менше 7 доби.

З огляду на високу частоту об'єднання аеробної й анаеробної флори, рекомендується призначати препарати метронідазолового ряду (трихопол 4 таблетки в добу протягом 5 діб, метрогіл в/венно 100мл), гипербарооксигенацію (ГБО).

Деякі принципи антибіотикотерапії суперечливі. Наприклад, у практичній діяльності лікар часто призначає одночасно кілька антибіотиків, з огляду на асоціативність флори – збудника хвороби. Однак існує погляд – його відстоюють мікробіологи – про більш доцільне і логічно обґрунтованому об'єднанні антибіотиків у часі: через 4 доби, якщо флора починає звикати до антибіотика, його треба замінити на іншій. Доцільно поєднувати антибіотики із сульфаніламідами, особливо при призначенні пеніцилінів: сульфаніламіди гнітять пеніциліназу, підсилюючи тим самим дія наступних антибіотиків. Це дає можливість також зменшити дозу пеніциліну.

Варто пам'ятати, що антибіотики, будучи необхідними препаратами, небайдужі для організму. Паралельно варто обов'язково призначати вітамін У, вітамін Із при тривалому вживанні антибіотиків, протигрибкові препарати (ністатін, леворін, полівітаміни).


  1. Дезінтоксикаційна терапія здійснюється низькомолекулярними плазмозамінниками: реополіглюкін, гемодез, неокомпенсан, бікарбонат натрію 5% р-н до 200 мл, р-н глюкози 5% - 500 мл, сольові розчини. Загальний обсяг рідин, що вводяться в організм, залежить від ваги положення і визначається по 40-45 мл на 1 кг маси хворої.

  2. Обов'язкове застосування препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові. Така дія притаманна групі низькомолекулярних плазмозамінників. Застосовується гепаринів у дозі 2,5-5,0 тис. ВІД 2-4 разів, аспірин.

  3. Інгібітори протеаз (гордокс, контрікал, зимофрен, амінокапронова кислота).

  4. Імунокоректори (тімалін, тімоген, спленін, левамізол), препарати плазми (суха, нативна, гіперімунізована, антистафілококова, антиколі-плазма, антиешеріхії - плазма -– по 100-150 мл в/в 3-5 разів, чи щодня через день, гама - глобулін по 3 дози через 3 дні 3 рази.

  5. Знеболюючий ефект досягається призначенням аспірину, дозованою гіпотермією, лазерною терапією.

  6. Місцеве лікування проводиться шляхом призначення ванночок, промивання, спринцювання дезинфікуючими розчинами (фурацилін, димексид, диоксидін, хлорофіліпт), відвари лікувальних трав (чистотіл, календула, пелюстки троянди, ромашка, шавлія, деревій і ін.).

  7. При стабілізації запального процесу і відсутності ознак нагноєння через 10-12 днів можна призначити фізіотерапевтичні методи лікування: ультрафіолетова ерітемотерапія, магнітотерапія, діадинамічні струми.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ

Згадаємо ще раз: не призначати антибіотики, препарати 10% розчину кальцію. Медикаментозна терапія повинна бути зведена до мінімуму.



  1. Усунення болючого синдрому: мікро клізми з теплим 0,25% розчином новокаїну протягом 6-7 днів; мікро клізми з 5% розчином йодистого калію, особливо при адгезивному процесі в малому тазі, пресакральна новокаїнова блокада; анальгетики в таблетках, інгібітори простагландинів (аспірин, індометацин і інші нестероїдні протизапальні препарати).

  2. Широке призначення фізіотерапевтичних процедур (преформовані фізичні фактори):

  • гальванізація (електрофорез KJ, Ag, піхвовий, внутрішньоматковий, шийний);

  • ВЧ (дарсонвалізація, діатермія, індуктотермія); УВЧ, СВЧ;

  • Ультразвук, фонофорез, пелоїдофонофорез;

  • магнітотерапія;

  • світлолікування;

  • голкорефлексотерапія;

  • природні фізичні фактори (клімато-бальнеотерапія).

  1. Седативні препарати.

  2. Корекція гормонального тла: електростимуляція шийки матки з 5 по 23 день менструального циклу, ендоназальний електрофорез з вітаміном В1, лазерна стимуляція, вітамінотерапія (вітамін У1-1 мл у добу в І фазу циклу, вітамін З - в ІІ фазу), при неефективності негормональної терапії призначаються статеві і гонадотропні гормони в залежності від виду порушення менструальної функції.

  3. Десенсибілізуюча терапія: димедрол по 1 таб., тавегіл по 1 таб., супрастин по 1 таб., 2 рази в день протягом 7-10 днів.

  4. Дезагреганти – препарати, що поліпшують мікроциркуляцію в судинах малого таза і всього організму (гемодез 100-200 мл в/в, реомакродекс по 100-200 мл в/в, 3-5 разів на курс; аспірин по 1 таб. 3 рази 7 днів).

  5. Білкові препарати, амінокислоти і суміші (альвезін, поліамін, аміностерол); для дестабілізації патологічного центра – бактеріальні полісахариди (продігіозан 0,5 мл в/м з інтервалом 3-5 днів; пірогенал в/м, починаючи з 25-50 МПД 1 раз у 2-3 дня, підвищуючи дозу при кожнім уведенні на 25-50 МПД у залежності від реакції, на курс 10-15 ін'єкцій. При підвищенні температури, що супроводжується змінами картини крові, призначають антибіотики. При відсутності змін картини крові, підвищення температури варто розцінювати як реакцію центра запалення, хвора при цьому не вимагає призначення антибактеріальної терапії, можливе призначення при нестерпності гіпертермії жарознижуючих препаратів (аспірин у таблетках або аспізол у ін’єкціях.).

  6. Санація центра запалення: піхвовий фонофорез димексидом - 6мл, хлорофіліптом - 2мл, новокаїном - 2мл; внутрішньоматковий електрофорез алое, сірчанокислою магнезією, сірчанокислим цинком.

  7. Імунотерапія (плазма в/в, автовакцина, біостимулятори – алое, торфот, склоподібне тіло, мабістін, пелоїдодістілат протягом місяця).

  8. При безплідності, зв'язаної з непрохідністю маткових труб – ферменти (лідаза 32-64 ВІД, хімотрипсін 5-10 мг в ін'єкціях, ронідаза за допомогою фонофорезу на низ живота). Зважаючи на те, що ферменти діють при безпосередньому контакті з тканинами, оптимальним шляхом уведення цих препаратів є ін'єкції через задній чи звід уведення їхній у порожнечу матки за допомогою гідротубацій.

  9. Санаторно-курортне лікування (з обов'язковим обліком гормонального тла), що поєднує в собі дія багатьох факторів: санаторного режиму (виключення повсякденних умов роботи і побуту, спокій, раціональне харчування), кліматичних умов (кліматотерапія), сонячний промінь (геліотерапія), грязелікування з термічним фактором (природне чи штучне нагрівання бруду), зрошення піхви, мінеральні ванни (вуглекислі, хлориді, натрієві, що мають у складі миш'як, слабомінералізовані), що різнобічно діють на організм, дестабілізуючи патологічний центр, поліпшують кровообіг у ньому, підсилюють естрогену активність яєчників. Широке застосування знайшли сірководневі і радонові ванни. Грязелікування поєднується з фізіопроцедурами, потенціюючи один одного.

Крім перерахованих методів лікування гострих і хронічних запальних процесів геніталій, що відносяться до консервативних, застосовуються також хірургічні методи.

Показанням до термінового хірургічного втручання при гострому запаленні геніталій є:



  • дифузійний перитоніт;

  • розрив піосальпінксу;

  • відсутність ефекту протягом 24 годин після дренування черевної порожнечі за допомогою лапароскопії.

У плановому порядку операція виконується при наявності гнійного запалення придатків, мішкоподібних запальних пухлин. Оптимальним терміном для операції є період ремісії процесу. Обсяг операції залежить від характеру і поширення деструктивного процесу, віку хворий, анамнезу, потенційної онконастороженості. При виконанні операції варто максимально обачно відноситися до яєчника в усі вікові періоди жінки, дотримуючи паралельно з цим максимальної онконастороженості. У молодому віці операція обмежується видаленням ураженого органа (найчастіше це маткова труба), а у віці після 45 років – обсяг операції розширюється (видалення матки, можливо яєчника).

ПРОФІЛАКТИКА ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ ГЕНІТАЛІЙ

Профілактика складається, насамперед:



  • у дотриманні особистої гігієни, гігієни статевого життя;

  • виявленні і лікуванні центрів хронічного запалення екстрагенітального походження, насамперед захворювання кишечнику;

  • запобіганні небажаної вагітності, переривання якої наносить організму жінки непоправна шкода, тому що веде до інфікування статевих шляхів, порушенню менструальної функції, безплідності;

  • раціональної організації роботи і побуту з виключенням переохолодження, фізичної чи психічної перенапруги;

  • раціональному харчуванні, що буде запобігати гіповітаміноз, гіпопротеїнемії.

Запальні захворювання геніталій є одним з найбільш частих захворювань статевих органів. Найбільш частою формою по клінічному плину є хронічна форма, а по локалізації – хронічний аднексит. Захворювання має дуже складний патогенез, вимагає своєчасного, добре обміркованого, Патогенетично обумовленого лікування для запобігання серйозних ускладнень (безплідність, малігнізація, порушення менструальної функції) і інвалидізації жінки.

Студенти, що одержали дані для самостійної роботи, курирують хворих, розбирають і аналізують дані історії хвороби, інтерпретують отримані дані.

5.Матеріали активізації студентів під час викладання лекції



Питання

  1. Які статеві органи жінки відносяться до зовнішніх, які до внутрішніх?

  2. Які п’ять класичних ознаків запалення є характерними для клінічної картини гострого запального процесу?

  3. Особливості збору анамнезу у гінекологічної хворої?

  4. Які спеціальні методи дослідження в гінекології ви знаєте?

  5. Які препарати ви знаєте, що відносять до:

    • Антибіотиків?

    • Сульфаніламідів?

    • Нітрофуранів?

    • Препаратів метронідозолового ряду?

    • Низькомолекулярних плазмозамінників?

    • Препаратів, які поліпшують реологічні властивості крові?

    • Інгібіторів протеаз?

    • Імунокоректорів?

    • Антигістамінних и седативних?

    • Анальгетиків?

    • Нестероїдних протизапальних?


Ситуаційні задачі
1. У гінекологічному відділенні знаходиться хвора 32 років з приводу гострого бартолініту. Температура тіла 38,2оС, лейкоцити крові 10,4 Т/л, ШОЕ 24 мм/год. В ділянці великої залози напереродні - гіперемія шкіри, симптом флуктуації, різка болісність. Яка найбільш правильна тактика лікаря?

Відповідь: Розкриття, дренування абсцесу залози + антибіотики.


2.Жінка 35 років скаржиться на інтенсивний біль внизу живота, озноб. Біль турбують протягом 3 днів, останнім часом підсилився, температура тіла підвищилася до 38,8оС. Відзначає, що 6 днів тому зроблено медичний аборт у 10 тижнів вагітності. При огляді шкірні покриви чисті, язик сухуватий, відзначається напруга м'язів передньої черевної стінки, різка болісність у нижніх відділах живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, перистальтика кишечника ослаблена. Можливий діагноз?

Відповідь: Пельвіоперитоніт.


3. Хвора 25 років надійшла до гінекологічне відділення зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,7°С, біль внизу живота, гнійні виділення з піхви. З анамнезу: 6 років тому введена внутрішньоматкова спіраль. При бімануальному дослідженні: шийка матки циліндрична з явищами ендоцервіциту, виділення з цервікального каналу гнійні, пальпуються вуси спирали. Тіло матки нормальних розмірів, болісне. Придатки з обох боків болісні. Параметрії вільні. Яка тактика лікаря найбільш доцільна?

Відповідь: Видалення внутрішньоматкової спіралі, антибіотикотерапія.


4.Женщина 17 лет обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38оС, боль внизу живота. Жалобы появились через 3 дня после очередной менструации, которая началась в срок. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. При бимануальном исследовании: матка без особенностей, придатки увеличены 4х4 см, пастозны, ограничено подвижны, болезненные при пальпации, экскурсии шейки матки болезненные.

Встановіть попередній діагноз?

Відповідь: Острый сальпингоофорит.


5.Женщина 32 лет обратилась с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб, обильные выделения из половых путей. 4 дня назад произведен медицинский аборт. При осмотре живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Матка незначительно увеличена, болезненная при пальпации, неоднородной консистенции. Придатки без особенностей, выделения из половых путей серозно-гнойные.

Встановіть попередній діагноз?

Відповідь: Острый эндометрит.


6.Загальне матеріальне та методичне забезпечення лекції:

  • Навчальні приміщення: лекційна аудиторія

  • Обладнання: графпроектор, слайдпроектор, екран

  • Ілюстративні матеріали: кодограми, слайди, таблиці.


7.Матеріали для самопідготовки студентів:


  1. Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)// Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.- 375 с.

  2. Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є. Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

  3. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах): національний підручник: 2013

  4. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология: учебно-методическое пособие.- Д.:Лира ЛТД,2008.-416 с.

  5. Наказ №503 від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

  6. Наказ №620 від 29.12.2003 р. Про удосконалення надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

  7. Наказ №582 від 29.12.2005 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерсько-гінекологічної допомоги



1.Медична і соціальна важливість проблеми ЗЗГ.

2.Класифікація ЗЗГ.

3.Етіологія і патогенез гострих ЗЗГ.

4.Етіологія і патогенез хронічних захворювань геніталій

5.Клініка гострих ВЗ

6.Клініка хронічних ЗЗГ.

7.Сучасні принципи лікування ЗЗГ.

8.Сучасні методи лікування і діагностики гострих і хронічних ЗЗГ.

9.Профілактика неспецифічних ЗЗГ.

10.Показання до хірургічного лікування при гострих і хронічних ЗЗГ.


Питання.
Тестові завдання.
1. Хвору 30 років госпіталізовано до гінекологічного відділення зі скаргами на біль ниючого характеру внизу живота, що ірадіює в поперек, підвищення температури тіла до 37,30С. Об'єктивно: шийка матки циліндричної форми, зів закритий. Тіло матки нормальних розмірів, безболісне, рухливе. Придатки трохи збільшені, обмежені в рухливості, болісні. Склепіння вільні. Виділення – білі. Який найбільш ймовірний діагноз?

А. Кіста яєчника.

В. Ендометрит.

+ С. Хронічний сальпінгоофорит у стадії загострення.

D. Хвороба полікістозних яєчників.

Е. Пельвіоперитоніт.


2. Жінка 17 років звернулася зі скаргами на підвищення температури тіла до 38ос, біль унизу живота. Скарги з'явилися через 3 дні після чергової менструації, що почалася в термін. Живіт м'який, болісний у нижніх відділах. При бімануальному дослідженні матка без особливостей, придатки незначно збільшені, пастозні, обмежено рухливі, болісні при пальпації, екскурсії шийки матки болісні. Ваш діагноз?

А. Кістома яєчника.

+ В. Гострий сальпінгоофорит.

С. Рак яєчників.

D. Ендометрит.

Е. Ендометріоз.


3. Жінка 32 років звернулася зі скаргами на біль внизу живота, підвищення температури тіла, озноб, рясні виділення зі статевих шляхів. 4 дні тому зроблено медичний аборт. При огляді живіт м'який, болісний при пальпації в нижніх відділах, симптоми подразнення очеревини негативні. Матка незначно збільшена, болісна при пальпації, неоднорідної консистенції. Придатки без особливостей, виділення зі статевих шляхів серозно-гнійні. Передбачуваний діагноз:

А. Гострий сальпінгоофорит.

+ В. Гострий ендометрит.

С. Ендометріоз.

D. Бактеріальний вагіноз.

Е. Урогенітальний кандидоз.


4. Жінка 26 років звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на слизисто-гнійні виділення зі статевих шляхів, тупий періодичний біль внизу живота, прискорене, болісне сечовипускання. При огляді шийки матки в дзеркалах визначається гіперемія навколо зовнішнього зіву, набряклість слизової, а також рясні слизисто-гнійні виділення. Попередній діагноз:

А. Ерозія шийки матки.

В. Кольпіт.

С. Цервіцит.

+ D. Ендоцервіцит.

Е. Ендометрит.


5. У гінекологічний стаціонар надійшла хвора 33 років зі скаргами на різкий біль в нижніх відділах живота, підвищення температури тіла до 380С, виділення з піхви гноєподібного характеру. Пологів та абортів не було. Статеве життя безладне. При бімануальному дослідженні шийка матки конічної форми, зів закритий. Матка не збільшена, болісна при пальпації. Придатки збільшені, болісні по обидва боки. Склепіння піхви безболісні. Виділення з піхви рясні, гноєподібні. Для встановлення діагнозу показано:

+ А. Бактеріологічне дослідження виділень зі статевих шляхів.

В. Кольпоскопія.

С. Зондування матки.

D. Вискоблювання слизової оболонки матки.

Е. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.


6. Хвору 46 років доставлено до стаціонару зі скаргами на інтенсивний біль внизу живота, нудоту, блювоту, температуру тіла 39,5 °С. Протягом останніх 12 років з метою контрацепції використовує ВМС. Стан середньої тяжкості, пульс 120 за 1 хв, АТ 120/80 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, різко болісний у всіх відділах, симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. При бімануальному дослідженні в малому тазі пальпується різко болісний, нерухомий конгломерат розмірами 12-14-I8 см; заднє склепіння піхви нависає, різко болісне. Який діагноз найбільш ймовірний?

A. Ендометрит на тлі застосування ВМС; нагноєння кістоми яєчника.

B. Ендометрит на тлі застосування ВМС, гострий двобічний сальпінгіт; пельвіоперитоніт.

+ C. Ендометрит на тлі застосування ВМС; перфорація тубооваріального абсцесу; розлитий перитоніт.

D. Міома матки з некрозом одного з вузлів; гострий гнійний сальпінгіт; розлитий перитоніт.

Е. Рак яєчників IV стадії.


7. Хвору 46 років доставлено до стаціонару зі скаргами на інтенсивний біль внизу живота, нудоту, блювоту, температуру тіла 39,5 °С. Протягом останніх 12 років з метою контрацепції використовує ВМС. Стан середньої тяжкості, пульс 120 за 1 хв, АТ 120/80 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, різко болісний у всіх відділах, симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. При бімануальному дослідженні в малому тазі пальпується різко болісний, нерухомий конгломерат розмірами 12-14-I8 см; заднє склепіння піхви нависає, різко болісне. Тактика й обсяг оперативного втручання?

А. Видалення ВМС з наступною комбіновано. антибактеріальною та інфузійно-трансфузійною терапією протягом 7 днів. У випадку відсутності ефекту — череворозтин за Пфаненштилем, двобічна аднексектомія.

B. Дренування патологічного утворення під контролем трансвагінальної ехографії з наступною антибактеріальною та інфузійною терапією.

C. Лікувально-діагностична лапароскопія; санація і дренування черевної порожнини.

+ D. Екстренний череворозтин; нижньосерединна лапаротомія; пангістеректомія; дренування черевної порожнини.

E. Екстренна лапаротомія; череворозтин за Джоелом-Кохеном; надпіхвова ампутація матки з матковими трубами; оментектомія.


8. Женщина 26 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слизисто-гнойные выделения из половых путей, тупые периодические боли внизу живота, учащенное, болезненное мочеиспускание. При осмотре шейки матки в зеркалах определяется гиперемия вокруг наружного зева, отечность слизистой, а также обильные слизисто-гнойные выделения.

Предварительный диагноз?

А. Эрозия шейки матки.

В. Кольпит.

С. Цервицит.

+ D. Эндоцервицит.

Е. Эндометрит.


9. У 18-річної жінки при профілактичному огляді виявлено цервіцит. Статеве життя в шлюбі. Гінекологічний анамнез не обтяжений. З лікувальною метою призначено курс мазевих тампонів. Скільки часу повинен знаходитися тампон у піхві?

+ A. 6-8 годин

B. 10-12 годин

C. 12-24 години

D. 48 годин

E. 1-2 години


10. Хвора 25 років надійшла до гінекологічне відділення зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,7°С, біль внизу живота, гнійні виділення з піхви. З анамнезу: 6 років тому введена внутрішньоматкова спіраль. При бімануальному дослідженні: шийка матки циліндрична з явищами ендоцервіциту, виділення з цервікального каналу гнійні, пальпуються вуси спирали. Тіло матки нормальних розмірів, болісне. Придатки з обох боків болісні. Параметрії вільні. Яка тактика лікаря найбільш доцільна?

А. Гістероскопія, антибіотикотерапія

B. Протизапальне лікування

C. Роздільне вискоблювання слизової оболонки матки

+ D. Видалення внутрішньоматкової спіралі, антибіотикотерапія.

E. Аналіз піхвових виділень, антибіотикотерапія


8.Література, яка використана лектором для підготовки лекції


  1. .Акушерство і гінекологія (у 2-х книгах): підручник (за ред. Грищенко В.І., Щербини М.О.)// Книга І Акушерство.-К.: Медицина, 2011.- 422 с.; Книга ІІ Гінекологія. - К. Медицина,2011.- 375 с.

  1. Гінекологія: підручник (за ред. Б.М.Венцківського, Г.К.Степанківської, М.Є. Яроцького).- К.: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

  2. Запорожан В.М., Чайка В.К., Маркін Л.Б. Акушерство і гінекологія (у 4-х томах): національний підручник: 2013

  3. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология: учебно-методическое пособие.- Д.:Лира ЛТД,2008.-416 с.

  4. Наказ №503 від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

  5. Наказ №620 від 29.12.2003 р. Про удосконалення надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

  6. Наказ №582 від 29.12.2005 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерсько-гінекологічної допомоги



Лекцію склала

д.мед.н., професор Єрмоленко Т.О.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка