Лекція з теми «діагностика та лікування хіміорезистентного туберкульозу» для лікарів пац за спеціальністю «Фтизіатрія»



Скачати 356.88 Kb.
Дата конвертації25.11.2016
Розмір356.88 Kb.


ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


Сахелашвілі М.І.
ЛЕКЦІЯ

з теми « ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ»
для лікарів ПАЦ за спеціальністю «Фтизіатрія» та інтернів за спеціальністю «Пульмонологія і фтизіатрія»

Львів - 2011

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО


“ЗАТВЕРДЖУЮ”

Декан факультету

післядипломної освіти

доц. О.Є. Січкоріз



ЛЕКЦІЯ
з теми « ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХІМІОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ»

для лікарів ПАЦ за спеціальністю «Фтизіатрія»

та інтернів за спеціальністю «Пульмонологія і фтизіатрія»

Львів - 2011



Лекційний матеріал підготувала д.м.н , професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Сахелашвілі Манана Іванівна


Рецензенти:
Костик О.П. – доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології

Платонова І.Л. – кандидат біологічних наук, старший науковий співробітник відділу епідеміології, клініки туберкульозу та НЗЛ Львівського науково-дослідного інституту епідеміології та гігієни



Відповідальний за випуск – декан факультету післядипломної освіти –

доц. О.Є.Січкоріз


Методичні розробки схвалені методичною комісією факультету пісдядипломної освіти - протокол 4. від “16.”…грудня .”2010.р.

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ........................................................5


В С Т У П ………………………………...……............…...6
І. СТРАТЕГІЯ ДОТС-ПЛЮС ТА ЇЇ ПРИНЦИПИ...........8
ІІ. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА

ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ..................13


ІІІ. ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ ХВОРИХ

НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ 25


РЕЗЮМЕ…......……………………………………............29

ЛІТЕРАТУРА…...………………………………............…30



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ


ВООЗ — Всесвітня організація охорони

здоров’я


ВДТ — вперше діагностований туберкульоз

ДОТС — контрольоване лікування під безпосереднім наглядом

КСП — кислотостійкі палички

МБТ — мікобактерії туберкульозу

ПТП — протитуберкульозні препарати

ТО — туберкулінові одиниці

ХТ — хіміотерапія

Am — амікацин

A — амоксицилін/клавуланова кислота

Cl — кларитроміцин




Cm — капреоміцин

Сs — циклосерин

Сx — ципрофлоксацин

E — етамбутол;

Et — етіонамід

H — ізоніазид

M — макроліди

Кm — канаміцин

R — рифампіцин

Ofl — офлоксацин

Z — піразинамід

PAS — парааміно-саліцилова

кислота

Q — фторхінолони




В С Т У П
Хіміорезистентний туберкульоз є суттєвою медичною і соціальною проблемою, яка негативно позначається на демографічній ситуації, трудоресурсному потенціалі та загрожує національній безпеці України.

Резистентність (нечутливість) мікроорганізмів до антибактеріальних засобів - це природний феномен, властивий усім мікробам, який відбувається в процесі їх розмноження за рахунок мутацій. Внаслідок таких мутацій мікроорганізм набуває резистентність до антибіотиків і при неправильному лікуванні невпинно розмножується. Швидкість поширення мультирезистентного туберкульозу обумовлена високою репродуктивною здатністю хіміорезистентних штамів МБТ, особливо тих, які належать до Пекінської родини. В'єтнам і Естонія вже доповіли про поширеність такого штаму МБТ на їх територіях.



Резистентність мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів - основна причина безуспішного лікування і смертності від інфекційних хвороб. Хіміорезистентний туберкульоз як особливу форму туберкульозу почали виділяти з 90-х років, коли в усьому світі відбулося зростання частоти медикаментозної резистентності збудника туберкульозу до найактивніших протитуберкульозних препаратів (ізоніазиду й рифампіцину) і значне зниження результатів лікування, зростання смертності від туберкульозу при застосуванні існуючих методів лікування. (С.О.Черенько ). За даними ВООЗ частота первинної медикаментозної резистентності до якого-небудь протитуберкульозного препарату становить у середньому 10,4 %, до 4 протитуберкульозних препаратів - 0,2 %. Первинна резистентність до ізоніазиду й рифампіцину у вперше виявлених хворих, які ніколи не лікувались з приводу туберкульозу, визначається у всіх країнах, за виключенням Кенії, середня частота її складає 1,4 %. Частота вторинної медикаментозної резистентності (у хворих на туберкульоз, які лікувались з приводу туберкульозу понад 1 місяць) до якого-небудь протитуберкульозного препарату значно вища, вона складає в середньому 36,0 %, до всіх 4 протитуберкульозних препаратів - 4,4 %, до ізоніазиду й рифампіцину - 13,0 % (діапазон від 0 у Кенії до 54,0 % у Латвії). В Україні відзначається висока частота первинної медикаментозної резистентності - 23 - 25 %, яка удвічі перевищує середній показник ВООЗ, є випадки первинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину - 1,4 - 2 %. Вторинна медикаментозна резистентність до якого-небудь протитуберкульозного препарату - 55 - 56 %, що перевищує середній показник ВООЗ у 1,5 разів. Частота вторинної резистентності до ізоніазиду й рифампіцину в Україні надзвичайно висока - 45 - 46 %, що у 3,6 разів перевищує середній показник ВООЗ, та свідчить про надзвичайну поширеність хіміорезистентного туберкульозу в Україні. Результати щорічних епідеміологічних досліджень хіміорезистентності МБТ є контролем якості лікування вперше виявлених хворих. Поширеність медикаментозної резистентності відображує якість хіміотерапії. Первинна медикаментозна резистентність - показник неякісного лікування туберкульозу у минулому, вторинна - на даний момент.
І. СТРАТЕГІЯ ДОТС-ПЛЮС ТА ЇЇ ПРИНЦИПИ

З 1994 р. ВООЗ запропoнувала стратегію DOTS (Directly Observed Treatment). Абревіатура DOTS означає: D – Directli – Безпосереднє; O – Observet – Контрольоване (спостережуване; T – Treatment – Лікування; S – Short course chemotherapie – Короткими курсами хіміотерапії.

Стратегія ДОТС+ розроблена для хворих на хіміорезистентний туберкульоз та передбачає реалізацію 5 обов’язкових принципів:

  1. Тривала політична підтримка;

  2. Діагностика хіміорезистентного туберкульозу за допомогою якісного посіву і тесту на чутливість;

  3. Належна стратегія лікування, яка використовує препарати 2-го ряду в умовах правильного проведення програми;

  4. Безперервне постачання препаратами 2-го ряду;

  5. Реєстрація та звітність для ДОТС-плюс програми, яка дає можливість оцінити лікування.

ТЕРМІНОЛОГІЯ
Медикаментозна резистентність мікобактерій туберкульозу (drug resistance of Місоbасtеrіum tuberculosis)

— резистентність МБТ до одного або більше протитуберкульозних препаратів;



Первинна резистентність (рrіmагу resistance)

— резистентність, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, яким ніколи не призначали протитуберкульозні препарати ;



Початкова резистентність (іпitіаl resistance)

— резистентність МБТ, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, яких лікували протитуберкульозними препаратами не більш ніж 4 тиж., або у хворих за відсутності даних про попереднє лікування та чутливість;



Вторинна або набута резистентність (secondary/acguired resistance)

— резистентність МБТ, яка виявлена у хворих, яким призначали колись протитуберкульозні препарати;



Монорезистентність (mопоresistance)

— резистентність МБТ до 1 із 5 препаратів 1 ряду (ізоніазиду або рифампіцину або етамбутолу або піразинаміду або, стрептоміціну);



Полірезистентність (роlуresistance) або множинна медикаментозна резистентність (ММР ТБ )

— резистентність МБТ до 2 протитуберкульозних препаратів 1 ряду і більше ;



Мультирезистентність (МР ТБ, MDR)

— різновид полірезистентності — резистентність до комбінації ізоніазид + рифампіцин та інших препаратів І ряду;



Розширена ( або екстенсивна) медикаментозна резистентність (ЕМР ТБ, XDR). Резистентність -

  • як мінімум до рифампіцину та ізоніазиду

  • до одного із фторхінолонів

  • до одного або більше з в/м препаратів ( канаміцин, амікацин)

Хіміорезистентний туберкульоз (ХР ТБ) ( drurresistant tuberculosis — DRTB) — туберкульоз, при якому виділяють МБТ, що резистентні до одного або більше протитуберкульозних препаратів
РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ВИНИКАЄ ВНАСЛІДОК :

  • порушення правил прийому препаратів хворими;

  • невиконання фтизіатрами рекомендацій щодо призначення стандартизованих схем хіміотерапії згідно категорії хворих;

  • застосування занижених доз ;

  • часті та великі перерви в лікуванні з різних причин;

  • незабезпеченість контролю за прийомом протитуберкульозних препаратів;

Отже, передчасне, раннє припинення АМБТ, перерви у її застосуванні неприпустимі, бо приводять до формування резистентності МБТ до лікарських препаратів й нерідко спричиняють загострення і рецидив туберкульозу.
Одним із основних методів діагностики мультирезистентного туберкульозу є результат тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ) МБТ у хворих з новими і повторними випадками туберкульозу.

Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять ТМЧ в першу чергу :


  • рифампіцин та ізоніазид;

  • етамбутол, стрептоміцин;

  • піразинамід (якщо доступні системи з рідким середовищем);

  • канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;

  • фторхінолони (ті, що використовують у схемах лікування);

  • етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин.

Точність результатів тесту до протитуберкульозних препаратів ІІ ряду значно менша, ніж до препаратів 1 ряду, оскільки критичні концентрації цих середників у ТМЧ мало відрізняються від мінімальної інгібуючої концентрації цих препаратів у відношенні до МБТ.



  • Групи ризику мультирезистентного туберкульозу ( за ВООЗ)

– Попереднє лікування:

– Перерви у лікуванні

– Рецидиви туберкульозу

– Невдача першого курсу ХТ

– Невдача повторного курсу

– Мешкання у місцевості з високою розповсюдженістю МЛУ ТБ

Контакт з хворими з МЛУ ТБ

– Мальабсорбція (у ВІЧ-інфікованих)


Тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів проводять при :

  • невдачі повторного курсу (2 категорія) та хворим на хронічні форми туберкульозу;

  • невдачі лікування хворих 1-ої категорії;

  • невдачі лікування у разі проведення нестандартизованої хіміотерапії;

  • пацієнтам 1-ої категорії, в яких визначають позитивний мазок наприкінці 2-го або 3-ого міс. Стандартизованої хіміотерапії;

  • пацієнтам, які перебували у місцях з високим рівнем поширення МР ТБ, зазвичай це пацієнти, які перебували в місцях позбавлення волі;

  • супутніх захворюваннях, які супроводжуються діареєю.


Класифікація випадків туберкульозу, які реєструються в 4 категорії:

  • Хворі з лабораторно підтвердженим діагнозом мультирезистентного туберкульозу ( МР ТБ);

  • Хворі з ризиком МР ТБ;

  • Хворі на хронічний туберкульоз (невдача повторного курсу хіміотерапії за 2-ою клінічною категорією, або хворі, які постійно або періодично лікується від туберкульозу більше 2-х років);

  • Невдача першого курсу хіміотерапії;

  • Випадок туберкульозу з близького контакту з хворим на МР ТБ;



При реєстрації хворих у 4 категорії визначають реєстраційну групу згідно з:

  • анамнезом попереднього лікування (новий випадок, рецидив) або за результатами когортного аналізу попереднього лікування (невдача, перерва, переведений).

  • Визначення групи відбувається на підставі попереднього лікування на момент забору зразка мокротиння, який потім використовують для постановки тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ), за результатами якого підтверджений діагноз МР ТБ.


До 4 категорії зараховують:

  • хворих з лабораторно підтвердженим діагнозом мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ);

  • хворих з ризиком МР ТБ (РМР ТБ):

  • хворих на хронічний туберкульоз (невдача повторного курсу хіміотерапії (ХТ) за 2 клінічною категорією, або хворих, які хворіють на туберкульоз та постійно або періодично лікуються понад 2 років);



Реєстраційні групи згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування:
1.Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. Ця група, включає пацієнтів, в яких за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною категорією визначили мультирезистентність МБТ і ці хворі переведені до 4 категорії.

2. Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс хіміотерапії та вважалися вилікуваними. У цих хворих діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

3. Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців, а потім в них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

4. Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, які почали лікування в 2 категорії після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ після інтенсивної фази ХТ визначили мультирезистентність МБТ.

5. Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії. Пацієнти, які розпочали лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ визначили мультирезистентність МБТ.

6. Переведений. Пацієнти 4 категорії, які були переведені з іншої категорії для продовження лікування випадку МР ТБ. Їх результати слід направити до місця їх попереднього лікування для внесення їх до когорти, де вони розпочали лікування за 4 клінічною категорією. Цих пацієнтів виключають із квартальних звітів когортного аналізу.

7. Інші. Пацієнти 4 категорії, які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів IV категорії, яких лікували поза ДОТС програмою і результати їх останнього лікування не відомі.

Після підтвердження діагнозу мультирезистентного туберкульозу на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4-ю категорією (форма ТБ 01) та його реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).


Варіанти діагнозів при реєстрації хворого в 4 категорію



  • МР ТБ (05.09.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (І) HRS Резист (ІІ) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (ВДТБ, лікування після невдачі 1-го курсу ХТ, І ряд), Ког 3 (2010).

  • МР ТБ (05.09.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (І) HRS Резист (ІІ) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (РТБ, лікування після невдачі 2-го курсу ХТ, І ряд), Ког 3 (2010).

  • МР ТБ (02.07.2008) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист 1 (HRS) 0, Резист (Et, Am) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (ХТБ, І та ІІ ряд), Ког 3 (2010).




  • РМР ТБ* (02.09.2010) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 4 (РТБ, лікування після невдачі 2-го курсу ХТ, І та ІІ ряд), Ког 3 (2010).


* ― РМР ТБ (ризик мультирезистентного туберкульозу)
ІІ. ОСОБЛИВОТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ
Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз як і туберкульоз з чутливими МБТ передбачає 2 етапи - інтенсивний і підтримуючий.
Етап інтенсивної терапії: Індивідуальний режим призначається тільки за даними тесту чутливості МБТ. Призначають 4 - 6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа протитуберкульозних препаратів І, II ряду та резервних (амоксицилін/клавуланової кислоти та кларитроміцин). Якщо наприкінці інтенсивної фази продовжується бактеріовиділення, проводять тест медикаментозної чутливість з посіву на 6-му міс лікування та після отримання результату пацієнта направляють на ЦЛКК для вирішення подальшої тактики лікування.

У випадках, якщо визначена резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів від початку лікування, та мазок харкотиння залишається позитивним, або мазок харкотиння негативний та не отримане підтвердження припинення бактеріовиділення культуральним дослідженням, хворий реєструється в своїй категорії як переведений, та перереєстровується в 4 категорію для лікування за DOTS-плюс програмою.



При безуспішному лікуванні до режиму хіміотерапії слід включити не менше 2 нових препаратів з метою запобігання селекції резистентних штамів;

Етап доліковування. У разі припинення бактеріовиділення пацієнта переводять на підтримуючу фазу, яка включає не менше 3- 4-х препаратів. Загальна тривалість підтримуючої фази хіміотерапії 12 - 18 міс. після припинення бактеріовиділення. В підтримуючій фазі препарати застосовуються щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі приймали як правило 3 препарати).

Тривалість основного курсу лікування коливається до 12 –18 міс. до 24 міс. та залежить від часу коли наступило знебацилення. Зокрема :

  • бактеріовиділення припинилось через 4 - 6 міс.– тривалість основного курсу лікування не менше 16 міс від початку ..

  • бактеріовиділення припинилось через 6 - 8 міс – тривалість основного курсу лікування не менше 18 міс від початку лікування

  • бактеріовиділення припинилось через .8 - 12 міс – тривалість основного курсу лікування не менше 20 - 24 міс від початку лікування

  • Бактеріовиділення продовжується і не досягнуто клініко- рентгенологічної стабілізації – тривалість основного курсу лікування довічне ( пожиттєво)


Існує три варіанти побудови схем лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз:

  1. Стандартизоване з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

  2. Індивідуалізоване лікування заданими тесту медикаментозної чутливості ;

  3. Емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

Стандартизоване лікування призначають:

  • Хворим на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;

  • Хворим з позалегеневим туберкульозом з невдачею першого та повторного курсу лікування;

  • Хворим на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.



Побудова стандартизованого режиму відбувається за наступним принципом:


  • слід намагатися включити у режим хіміотерапії 6 протитуберкульозних

  • спочатку у режим хіміотерапії включаються усі препарати 1 ряду, до яких збережена чутливість;

  • далі у режим хіміотерапії включаються ін'єкційний препарат — стрептоміцин (у разі збереження чутливості) або канаміцин або амікацин, або капреоміцин;

  • препарати II ряду призначаються в такій послідовності: фторхінолони, етіонамід, ПАСК, циклосерин;

  • резервні препарати тільки у разі розширеної медикаментозної стійкості до основних та більшості препаратів II ряду: амоксицилін/клавуланова застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до 2-х препаратів І ряду:

  • єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду та додатково 2-х препаратів 1 ряду;


канаміцин + фторхінолон + етіонамід + етамбутол + піразинамід


  • Якщо пацієнту неможливо призначити 4 препарати в інтенсивній фазі через поширену медикаментозну резистентність – препарати 2-го ряду не призначають. Проводять паліативне лікування із застосуванням препаратів.



Індивідуалізоване лікування призначають:


  • пацієнтам, яких перевели в 4 категорію на підставі ТМЧ, що відповідає клініко-лабораторним даним (невдача лікування);



Принцип побудови схеми індивідуалізованого лікування:


  • призначають 5-6 препаратів І-ІІ ряду, до яких визначають чутливість МБТ у наступній послідовності: усі препарати І ряду + ін'єкційні аміноглікозиди / капреміцин + фторхінолон + інші препарати ІІ ряду із 4-ої групи (ПАСК, протіонамід, етіонамід тощо).


Емпіричне лікування призначають:


  • пацієнтам із близького контакту з хворим на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ;

  • хворим, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням протитуберкульозних препаратів І та ІІ ряду.



Побудова схеми емпіричного лікування:


  • призначають основні препарати І ряду (HREZ) + 2 препарати ІІ ряду ( Km або Am або фторхінолони)



В режимі ХТ не повинно бути препаратів, до яких є резистентність

  • необхідно застосовувати не менше 3-х протитуберкульозних препарати, до яких збережена чутливість;

  • при корекції АМБТ у хворих на хіміорезистентний туберкульоз до АМБП додаються не менше 2 нових середники, щоби зменшити можливість виникнення нових штамів МБТ резистентних до призначених препаратів;

  • резервні препарати призначають не менше як на 2 міс.;

  • у хворих на хронічний мультирезистентний туберкульоз легень з постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація (поширення) резистентності до АБП ІІ ряду ( у середньому через 5 міс.);

  • З метою зменшення побічних явищ комплексної ХТ, а також покращення їх переносимості, зменшення негативних взаємодій препарати можна призначати одноразово всю добову дозу так:

  • у 8-00 год. – рифампіцин сніданку )

  • в 10-00 год – ізоніазид

  • в 12-00 год. – один із аміноглікозидів

  • в 16-00 год. – етамбутол

  • в 21-30 год – піразинамід щоденно або через день чергуючи з протіонамідом (або етіонамідом)


Таблиця 1

Групування препаратів на підставі ефективності


1.

Перший ряд

рифампіцин; ізоніазид;

етамбутол; піразинамід



2.

Внутрішньо-м’язово

стрептоміцин; канаміцин;

амікацин; капреоміцин;

віоміцин


3.

Фторхінолони

ципрофлоксацин; офлоксацин; левофлоксацин, спарфлоксацин;

моксифлоксацин; гатіфлоксацин



4.

Оральний бактеріо-статичні

етіонамід; протіонамід; циклосерин;

терізидон; ПАСК; тіацетазон



5.

Невідома ефективність

клофазимін; амоксицилін/клавуланова кислота; кларитроміцин; лінезолид

Таблиця 2

Протитуберкульозні препарати ІІ ряду


Протитуберкульозні препарати

Рекомендована щодення доза

Середня (мг/кг)

Мінімальна на день (мг)

Максиамальна на день (мг)

Канаміцин (Km)

15

750

1000

Амікацин (Аm )

15

750

1000

Капреоміцин (Сm)

15

750

1000

Ципрофлоксации (Cx)

1- 20

1000

1500

Офлоксацин (Ofl)

10-20

600

800

Циклосерин ( Cs)

10-20

500

750

Етіонамід (Еt)

10-20

500

750

Протіонамід (Pt )

10-20

500

750

р-аміносаліцилова кислота (PAS)

150

8 g

12 g



Таблиця 3

Альтернативні стандартні режими для пацієнтів з хронічним захворюванням на ТБ та мультирезистентними формами захворювання


Тест на чутливість

Інтенсивна фаза

Підтримуюча фаза

Не проводився

Km + Et + Q+ Z ± E

6 міс.

Et +Q +Z ± E

18 міс.

Наявний













до H + R

S+ Et + Q+ E ± Z

6 міс.

Et+Q+Z ± E

18 міс.

до I ряду препаратів

1 препарат ін’єкційні +Q+ 2-3 з них перорально: PAS, Et, Cs

6 міс.

Ті ж самі препарати крім ін’єкційних

18 міс.

Наявні тести на чутливість до резервних препартів

Режим згідно встановленої моделі чутливості

6 міс.

Ті ж самі препарати крім ін’єкційних

18 міс.


Таблиця 4
Рекомендовані режими ХТ при моно-та полірезистентності



Варіант резистентності

Запропонований режим

Мини

мальна трива-лість лікування

( місяці)


Пояснення

H+(S)

R,Z, E

6 – 9

У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують фторхінолони

H+Z

R,E та фторхінолони

9 - 12

У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-щїгрупи.У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс.)

H+E

R,Z та фторхінолони

9 -12

У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують препарат із 4-щїгрупи.У цих випадках застосовують більш тривале лікування (12 міс.)

R+(S)

H,E та фторхінолони плюс 2 міс. Z

12 - 18

У хворих, які продовжують виділяти МБТ або з поширеним процесом, до вказаного режиму приєднують

Ін’єкційний препарат із групи аміноглікозидів. У цих випадках застосовують більш тривале лікування (18 міс.)



R+E (+S)

H,Z,фторхіно-лони плюс ін'єкційний препарат у перші 2-3 міс

18

Більш тривале лікуванн (6міс) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом

R+Z (+S)

H,E, фторхіно-лони плюс ін'єкційний препарат у перші 2-3 міс

18

Більш тривале лікуванн (6міс) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом

H,E,Z (+S)

R, фторхіно-лони плюс препаратІІ ряду для перорального прийому плюс ін'єкційний препарат у перші 2-3 міс

18

Більш тривале лікуванн (6міс) ін’єкційним препаратом може підсилити режим терапії у пацієнтів з поширеним туберкульозним процесом


Таблиця 5
Дозування антимікобактеріальних препаратів залежно від маси тіла при лікуванні мультирезистентного туберкульозу





Препарати

Вага паціє -нта

Вага паціє- нта

Вага пацієнта

Вага паціє- нта




1

2

3

4

5




(дозування та

форма випуску)



< 33 кг

33 – 50 кг

51 - 70 кг

> 70 кг

(також макси-мальна доза)






Група 1.
















Етамбутол (Е)

(100, 400 мг)



25 мг/кг/день

800 – 1200 мг

1200 - 1600 мг

1600 – 2000 мг




Піразинамід (Z)

(500 мг)


30 – 40 мг/кг/день

1000 – 1750 мг

1750 – 2000 мг

2000 – 2500 мг




1

2

3

4

5




Група 2.
















Канаміцин (Кm)

1,0 г


15 – 20 мг/кг/день

500 – 750 мг

1000 мг

1000 мг




Амікацин (Аm )


15мг/кг/день

500 – 750 мг

1000 мг

1000 мг




Капреоміцин (Сm)

1,0 г


15 – 20 мг/кг/день

500 – 750 мг

1000 мг

1000 мг




Група 3
















Офлоксацин (Of)


10-20 мг/кг/день

600 мг

800 мг

800 мг




Ципрофлоксацин (Cір),

(250, 500, 750 мг)



20 – 30 мг/кг/день

1500 мг

1500 мг

1500 мг




Левофлоксацин (Lеv),

(250, 500 мг)



400 мг

400 мг

400 мг

400 мг




Моксифлоксацин (Mfx),

(400мг)


750 мг

750 мг

750 мг

750 мг




Група 4.
















Етіонамід (Еt),

(250 мг)


15 – 20 мг/кг/день

500 мг

750 мг

750 – 100 мг




1

2

3

4

5




Протіонамід (Pt),

(250 мг)


15 – 20 мг/кг/день

500 мг

750 мг

750 – 100 мг




Циклосерин (Cs),

(або Терізидон)

(250 мг)


15 – 20 мг/кг/день

500 мг

750 мг

750 – 100 мг




ПАСК парааміносаліцилова кислота (PAS),

(пакети по 4 гр)



1500 мг/кг/день

8 г

8 г















































































Перехресна резистентність

1.

Штами резистентні до ізоніазиду,

резистентні до фтивазиду та флуренізиду



2.

Штами резистентні до стрептоміцину чутливі

до амікацину і канаміцину



3.

Резистентність до канаміцину перехресна з амікацином та навпаки. Резистентність до амікацину або канаміцину викликає резистентність до

4.

Штами резистентні до стрептоміцину, амікацину

та канаміцину чутливі до



5.

Резистентність до офлоксацину або ципрофлоксацину

проявляється повною перехресною резистентністю

до всіх фторхінолонів

6.


Більшість штамів резистентних до рифампіцину

резистентні до рифабутіну


7.


Між етіонамідом і протіонамідом має місце

повна перехресна резистентність МБТ.

Штами, резистентні до цих препаратів

резистентні до тіоацетазону


Таблиця 6
Перехресна резистентність між протитуберкульозними

препаратами

Таблиця 7

Інші антибактеріальні препарати, які можуть використовуватися як резервні у хворих усіх каиегорій резистентності до препаратів І і ІІ ряду , або їх непереносимості



Препарати

Добова доза (г)

Геміфлоксацин (фактив)

0,325

Спарфлоксацин

0,4

Гатіфлоксацин

0,4

Ломефлоксацин

0,4 – 0,8

Пефлоксацин

0,6 – 0,8

Рифабутин

0,15 – 0,3

Кларитроміцин

0,5 – 1,0

Амоксиклав

1,2 – 2,4

Клофазимін

0,1 – 0,2

Лінезолід

1,2

Фтивазид

1,0 – 2,0

Флуренізид

0,6 – 0,9

Тіоацетазон

0,15



Тактика лікування пацієнті із з моно- полірезистетністю МБТ
Більшість хворих з мно-і полірезистентністю виліковуються за допомогою стандартних короткострокових режимів хіміотерапії з призначення протитуберкульозних препаратів згідно тесту медикаментозної чутливості.

Якщо в режимі хіміотерапії були проведені незначні зміни (без ризику поширеної медикаментозної резистентності) випадок туберкульозу не змінюється і пацієнт продовжує лікування в категорії, де він зареєстрований. Цей режим розглядається як модифікований режим для 1 або 2 категорії. Ці зміни у режимі ХТ повинні бути відмічені в секції «Коментарі» в журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ03), оскільки подовжується тривалість лікування на визначений час.



При тяжкому поширеному туберкульозі та негативній динаміці процесу доцільно застосовувати 5-компонентний режим за рахунок приєднання ще одного препарату із 4-ї групи


Тактика лікування пацієнті із розширеною резистентністю МБТ


  • включити в режим хіміотерапії будь-які препарати із І групи, які можуть бути ефективними;

  • включити в режим хіміотерапії ін'єкційні препарати із ІІ групи, до визначають чутливість, тривалість його застосування може буде подовжена до 12 міс. При визначенні резистентності ін'єкційних препаратів ІІ групи можна включити в режим хіміотерапії препарат, який хворий раніше не отримував, не зважаючи на резистентність до нього;

  • із групи фторхінолонів застосовувати моксифлоксацин;

  • застосовувати всі препарати ІУ групи, який хворий отримував протягом короткого періоду, або які були ефективними на попередньому етапі лікування;

  • застосовувати 2 чи більше препаратів із групи 5;

  • застосовувати ізоніазид у високих дозах, якщо МБТ чутливі до ізоніазиду в концентрації 1 мкг/мл;

  • призначають режим хіміотерапії за 4 категорією;

  • застосувати хірургічне лікування за відсутності протипоказань.


ІІІ.ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ ХВОРИХ НА ХІМІОРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ


  • Діти мультирезистентним туберкульозом заражаються від близьких сімейних контактів, хоча, як правило, вони не виділяють МБТ.




  • Тактику лікування дітей на активний туберкульоз з негативними мазками мокротиння з контакту з хворим на мультирезистентний туберкульоз, обирають залежно від результатів ТМЧ особи, яка була джерелом інфекції



  • Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини, немає протитуберкульозних препаратів абсолютно протипоказаних дітям. Зазвичай діти добре переносять протитуберкульозні препарати ІІ ряду. Хоча фторхінолони порушують розвиток хрящів у цуценят, такого ефекту у дітей не спостерігали. Вважають, що переваги лікування із застосуванням фторхінолонів у дітей перевищують потенційні ризики. Досвід застосування етіонаміду, ПАСКу, циклосерину у дітей показав їх добру переносимість.




  • Протитуберкульозні препарати дітям призначаються, розраховуючи на масу тіла. У дітей перегляд доз препаратів, що призначають, проводиться щомісячно, оскільки міняється їх вага. Усі протитуберкульозні препарати, включаючи фторхінолони, слід намагатися застосовувати у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за виключенням етамбутолу. Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15 мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як застосовують у дорослих хворих на МР ТБ. Це пов’язано з тим, що у дітей ускладнена діагностика розвитку ретробульбарного невриту



  • У дітей з негативним мазком мокротиння від початку захворювання важливо оцінити невдачу лікування. Стійкі зміни на рентгенограмі органів грудної клітки та незначна позитивна рентгенологічна динаміка не свідчать про неефективність лікування. Більш вагомим проявом невдачі лікування є відсутність прибавки маси тіла у дітей із схудненням під час діагностування захворювання. Це друга причина для регулярного моніторингу маси тіла


Таблиця 8

  • Дозування протитуберкульозних препаратів ІІ ряду у дітей




Препарат

Щоденна доза

в мг/кг маси тіла

Частота

Максимальна щоденна доза

1

2

3

4

Канаміцин

15 – 20

1 раз на день

1,0 г

Амікацин

15 – 20

1 раз на день

1,0 г

Капреоміцин

15 – 20

1 раз на день

1,0 г

Ципрофлокса-цин

15 – 25

2 рази на день

1,0 г

Офлоксацин

12 – 15

2 рази на день

800 мг

Левофлоксацин

10 – 15

1 раз на день

750 мг

1

2

3

4

Моксифлоксацин

6 – 8

1 раз на день

400 мг

Гатифлоксацин

6 – 8

1 раз на день

400 мг

Етіонамід

12 – 20

2 рази на день

750 мг

Протіонамід

12 – 20

2 рази на день

750 мг

Циклосерин

12 – 20

1 або 2 рази на день

750 мг

ПАСК

150 – 200

2 або 3 рази на день

10,0 г




  • У хворих на МР ТБ легень при неефективності тривалої інтенсивної ХТ і при неможливості хірургічних резекційних втручань для впливу на порожнини розпаду застосовують колапсохірургічні втручання – штучний пневмоторакс і пневмоперитонеум.

  • Одночасно продовжується необхідна хіміотерапія. Штучний пневмоторакс протипоказаний пацієнтам з двобічним деструктивним процесом.



Таблиця 9
Хірургічне лікування для хворих з мультирезистентним туберкульозом легень



Показання

Час проведення

Хірургічного

втручання

Ведення після

хірургічного

втручання

Резистентність до більшості протитуберкульоз-них препаратів та чутливість до 2-3 помірно активних у

Збережена або незначно зменшена функція легень
Локалізація процесу в межах частки легені
Відсутність туберкульозу головних бронхів і трахеї

Не раніше після 8

тижнів

лікування


Лікування має

тривати не менше



Результати лікування по когортному аналізу



  • Вилікування




  • Завершене лікування




  • Летальний наслідок




  • Перерване лікування *




  • Невдача лікування




  • Вибув




  • Продовжує лікування




  • Лікування не призначалося **





Примітки:
* алгоритм для пацієнтів , які повертаються після перерви:


  • перерване лікування;

  • треба продовжити й чекати результатів посіву;

  • як перерване лікування;продовжує той самий курс лікування

** причини, в зв'язку з якими пацієнту з МР ТБ не призначено лікування :


  • пацієнт помер до діагностування МР ТБ;

  • неможливість вилікування у зв'язку з медикаментозною стійкістю до основних та протитуберкульозних препаратів ІІ ряду;

  • занедбаність хвороби;непереносимість лікування; небажання пацієнта виконувати лікарський режим (часті перерви в лікуванні).

  • недоступність лікарської установи;

  • недостатність ліків тощо.

Резюме


Сьогодні хіміорезистентний туберкульоз набув масштабів загальної епідемії. Аналіз причин збільшення частоти медикаментозної резистентності і зниження ефективності хіміотерапії у більшості країн світу виявив, що основними чинниками цього є нерегулярний прийом хіміопрепаратів (неконтрольоване лікування) або недотримання оптимального режиму дозування. Проте впровадження методичних розробок та контроль за його виконанням буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз і зменшенню його поширеності.
Література
1.Епідеміологія, діагностика та лікування хіміорезистентного туберкульозу органів дихання / Фещенко Ю.І., Петренко В.М., Черенько С.А. і співав.// Укр..пульмонолог. журнал. – 2002. – № 4. – С.5 – 12.

2.Ламбрегтс-ван-Визенбек К.С.Б., Рейхман Л.В. ДОТС и ДОТС ПЛЮС, что означают эти имена // Проблемы туберкулеза и легочных заболеваний .- 2000. – №4 (11). – С.995 – 996.

34.Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких: клиника, диагностика и лечение // Consiliuv-medicum.– 2002. – T.4, № 12. – С.23-26.

http://ifp.pulm/doc/staff/resistmbt.htm(16 листопада 2002 р.)

6.Черенько С.О Переносимість хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень з мультирезистентними мікобактеріями туберкульозу // Укр.. пульман. журн.. – 2001. – №4. – с.26 – 28.

7.Фещенко Ю.І., Турченко Л.В., Мельник В.М. Перспективи контролю за туберкульозом в Україні // Укр.пульмонолог. журнал. – 2005. – № 3. – С.5–11.

8.Chemotherapy for Tuberculosis in Infants and Children / Committee on Infections Diseases (recommendations) // Pediatrics/ –1992. – Vol. 89,№ 1 –P.161 – 165.

9.Henry N.K., Hoecker J.L., Rhodes K.N. Antimicrobial therapy for infants and children: guidelines for the inpatient and outpatient practice of pediatriac infectious diseases // Mayo Clin Proc. – 2000. – Vol. 75, № 1. – P.86 – 97

10.Sbarbaro J.A. Treatment and eradication of multidrug- resistant tuberculosis // Chest. – 2001, – Vol. 120., № 8. – P.536–539.







База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка