Лекція тема. Запальні захворювання щелепно-лицевої ділянки ці захворювання можуть розвиватись у зв'язку з проникненням мікробів одон-тогенним, гематогенним І лімфогенним шляхами, а також внаслідок травми

ЛЕКЦІЯ

ТЕМА. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

Ці захворювання можуть розвиватись у зв'язку з проникненням мікробів одон-тогенним, гематогенним і лімфогенним шляхами, а також внаслідок травми.

Гострі запальні процеси відносять до тієї категорії хвороб, при яких переважно показані лікувальні втручання в перші години звертання хворих за медичною допо­могою, тобто з захворюваннями, які потребують негайного хірургічного втручання.

До таких захворювань відносять гострі одонтогенні запальні процеси щелепно-лицевої ділянки: періостит, остеомієліт, абсцеси, флегмони, а також лімфаденіти, які є наслідком патологічних процесів, що розвиваються в порожнині рота, і ін. (табл.1).

Таблиця. Класифікація захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї

Необхідно пам'ятати, що оперативність лікаря при вказаних захворюваннях є необхідною якістю, оскільки часто тільки негайно проведене оперативне втру­чання може попередити тяжкі ускладнення і позбавити хворого від страждань.

Враховуючи близьке розташування головного мозку, анатомічно-топографічні особливості, які сприяють швидкому поширенню запального процесу, а також масивну васкуляризацію, яка обумовлює активне всмоктування продуктів запа­лення й інтоксикацію організму, значення негайного оперативного втручання важко переоцінити.

Цілком ймовірно, що лікарі будь-якої спеціальності повинні мати елементарні знання для встановлення правильного діагнозу і проведення негайного втручання при гострих гнійних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки.

Серед запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї найбільш час­то зустрічаються одонтогенні процеси.

Періостит. Гострий. Періостит щелеп найчастіше (74-78 % випадків) розвивається в результаті загострення хронічного запального процесу в періодонті. Внаслідок резорбції кістки при хронічному періодонтиті інфекція з тканин пе-ріодонта легко проникає в окістя. Значно рідше (5-8 %) періостит щелепи виникає як ускладнення гострого гнійного апікального і маргінального періодонтиту. Кон­сервативне лікування зуба в ряді випадків також може ускладнитись запаленням окістя. Захворювання розвивається також після операцій видалення зуба, коли вони виконуються травматично, з пошкодженням кісткової тканини і ясен, у випадку неповного видалення зуба з приводу періодонтиту.

Клінічна картина. Клінічні прояви і перебіг періоститу щелеп дуже різноманітні. У початковому періоді процес в одних хворих перебігає бурхливо, запальні явища наростають з кожною годиною. У інших захворювання розвивається більш повільно, протягом 1-2 днів. У цей період самопочуття погіршується, виникає слабість, розби­тість, підвищується температура тіла. Хворі відмічають, що больові відчуття в ділян­ці зуба, який був джерелом інфекції, перемішуються у відповідну половину щелепи. З розвитком запального процесу в окісті з'являється набряк навколощелепних м'яких тканин, виражений в тому чи іншому ступені. Припухлість змінює конфігурацію об­личчя. Локалізація набряку типова і залежить головним чином від локалізації зуба, що був джерелом інфекції. Періостит частіше перебігає у вигляді обмеженого запаль­ного процесу в окісті альвеолярного відростка на протязі декількох зубів. Якщо запа- лення поширюється на значні ділянки окістя, то прояви захворювання виражені більш різко. Взагалі температура тіла при періоститі в межах 37,3-37,8 °С, інколи в перші дні захворювання вона може залишатись нормальною. Збільшення числа лейкоцитів (10-12 х 10 г/л, інколи більше). Кількість лейкоцитів може бути в межах норми або спостерігатись лейкопенія (особливо в таких випадках, коли проводилось лікування сульфаніламідами та антибіотиками). Нейтрофільоз за рахунок збільшення числа сег-ментоядерних (до 70-75 %) і паличкоядерних лейкоцитів (до 8-20 %). Одночасно зме­ншується відсотковий вміст лімфоцитів (до 10-20 %) та еозинофілів. Через декілька днів від початку захворювання ШОЕ дорівнює 15-20 мм/год. При дослідженні сечі в більшості хворих змін не виявляється. Тільки в деяких в гострому періоді з'являється білок. Іноді відмічається невелика кількість лейкоцитів. Описані загальні клінічні симптоми характерні для більшості хворих з періоститом щелеп. Місцеві прояви за­хворювання мають деякі особливості залежно від локалізації запального процесу. Періостит найчастіше виникає з вестибулярної сторони альвеолярного відростка, рід­ше з піднебінної і язикової. Пояснюється це особливістю анатомічної будови щелеп: більш тонкою зовнішньою стінкою альвеоли, направленням відтоку венозної крові і лімфи від зубів. При вестибулярній локалізації періоститу верхньої щелепи в ділянці центральних і бокових різців сильно набрякають верхня губа і крила носа. Інколи набряк поширюється на дно нижнього носового ходу. Якщо верхівка зуба близько підходить до дна носової порожнини, то там може утворитись абсцес. При виникнен­ні періоститу в результаті патології' верхніх бокових різців набряк захоплює лише одну половину обличчя. При локалізації процесу в ділянці малих корінних зубів та першого великого корінного зуба набряк захоплює щічну, підочну та виличну ділян­ки, поширюється на нижню повіку та верхню губу. Носогубна складка згладжується, кут рота опускається. Через декілька днів набряк м'яких тканин верхнього відділу обличчя починає опускатись до краю нижньої щелепи. Періостит з піднебінної сто­рони характеризується своєрідним перебігом. З самого початку з'являється сильний ниючий, потім пульсуючий біль в ділянці твердого піднебіння. Запальний інфільтрат піднімає слизову оболонку, займаючи нерідко значну частину відповідної половини твердого піднебіння. При періоститі нижньоїщелепизвестибулярноїсторонив ділянці центральних та бокових різців набрякають нижня губа і підборіддя. Інколи набряк поширюється і на підборідну ділянку. Нижня губа видається вперед внаслідок набря­ків червоної облямівки прилеглої до неї слизової оболонки рота. Підборідно-губна борозна згладжується. При пальпації центральних відділів підборідної ділянки відмі­чається запальний інфільтрат. У результаті проникнення гною в м'які тканини утво­рюється абсцес. Взагалі періостит розвивається з однієї сторони щелепи. Але в осла­блених хворих при наявності множинних хронічних вогнищ одонтогенної інфекції можливе одночасне ураження нижньої і верхньої щелеп чи двобічний періостит.

Лікування. Найкращі результати лікування хворих з гострим гнійним періоститом дає комплексна терапія, коли своєчасне хірургічне втручання поєднується з медикамен­тозним і фізичним лікуванням. Використання в стадії розвинутого гнійного запалення консервативної терапії без хірургічного втручання не тільки не зупиняє розвиток запа­льного процесу, але, навпаки, затягує його перебіг і в ряді випадків призводить до роз­витку ускладнень. Основні лікувальні заходи при розвинутому гострому гнійному пері­оститі полягають в оперативному розкритті запального вогнища і створенні вільного відтоку ексудату. Відсутність ф/туктуації не є протипоказанням до розрізу. Для успішно­го проведення оперативного втручання необхідно досягнути знеболювання тканин на місці майбутнього розрізу. Найчастіше використовують місцеве знеболювання - прові­дникову, інфільтраційну анестезію. Як анестетик використовують 1 % розчин лідокаїну. Розріз при періоститі роблять, розсікаючи слизову оболонку і окістя по перехідній складці довжиною 2-2,5 см на всю глибину тканини до кістки. Одночасно з розтином підокісно-го гнійника проводять видалення зуба, що був джерелом інфекції, якщо подальше збе­реження його недоцільне (зуб з сильно зруйнованою коронкою, не має функціональної цінності, зуб, що не піддається консервативному лікуванню). В інших випадках зуб зберігають. Після припинення запального процесу його піддають лікуванню і наклада­ють пломбу. Після хірургічного втручання для швидкої резорбції запального інфільтра­ту призначають полоскання порожнини рота теплим (40-42 °С) розчином перманганат) калію (1:3 000) чи 1-2% розчином гідрокарбонату натрію 4-6 разів на день. У початково­му періоді гострого періоститу, а також після хірургічного втручання, доцільно призна чати сульфаніламіди (сульфадимезин чи сульфадиметоксин), піразолонові похідні (ана­льгін, амідопірин), антигістамінні препарати (розчин хлориду кальцію, глюконат чи лактат кальцію), вітаміни (особливо С).

Запалення лімфовузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї

Дослідження стану лімфовузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї має практич­не значення для розпізнавання основного захворювання, наслідком якого є розви­ток запального процесу. Особливе значення дослідження лімфовузлів має при диференціальній діагностиці.

Найбільше практичне значення мають підщелепні вузли, які знаходяться за гіл­кою нижньої щелепи, нижче неї і на шиї. Причиною розвитку лімфаденіту є прони­кнення мікроорганізмів з вогнища запалення. Розрізняють одонтогенний і неодон-тогенний лімфаденіт. Як і при будь-якій локалізації лімфаденіту в щелепно-лицевій ділянці, можливе специфічне і неспецифічне запалення лімфовузлів.

Згідно з патологоанатомічною картиною, розрізняють гострий (серозний) і хро­нічний (гнійний та гіперпластичний) лімфаденіт.

Лікування. Найбільш часто в щелепно-лицевій ділянці розвивається гострий гаонтогенний лімфаденіт. Відповідні лімфовузли збільшуються, стають болючі при пальпації. Лікування хворого зуба ліквідує запалення лімфовузлів.

При іншому джерелі інфікування проводять активне лікування основного за­хворювання. При переході серозного процесу в лімфатичному вузлі і прориві ін-іекції в оточуючі тканини розвиваються аденофлегмони.

При специфічній причині лімфаденіту (але при виключенні метастазу пухли­ни) проводять консервативне лікування. Нагноєння вузла є показанням до його розтину і подальшого дренування.

У випадку, якщо хронічний лімфаденіт ускладнений утворенням підшкірної міг­руючої гранульоми, показано висічення останньої і видалення хворого зуба. При пі­дозрі на наявність специфічного лімфаденіту необхідне спеціальне обстеження: про­ба Пірке, Манту, реакція Вассермана на сифіліс, спеціальні проби на актиномікоз.

Щільний, збільшений, не болючий горбистий лімфатичний вузол дає можли­вість передбачити метастаз пухлини. При цьому потрібні спеціальні методи об­стеження. Першою ознакою СНІДу може бути збільшення декількох лімфовузлів, малоболючих і рухомих.

Одонтогенний остеомієліт щелеп

Під остеомієлітом розуміють запальний процес не лише в кістковому мозку, а також у всіх структурних частинах кістки і м'яких тканинах. Остеомієліт щелеп може бути одонтогенним, травматичним, гематогенним і специфічним. Крім того, розрізняють обмежений, вогнищевий і дифузний остеомієліт.

В гострій фазі захворювання хворі звичайно скаржаться на біль в ділянці одного зуба, який є джерелом інфекції. Однак швидко до цього приєднуються ознаки запа­лення періодонта і інших, поряд розміщених, зубів. Біль посилюється, стає рвучим, іррадіює по розгалуженнях трійчастого нерва в очну, скроневу ділянки, вухо.

Однією з основних скарг при остеомієліті нижньої щелепи є порушення пове­рхневої чутливості червоної облямівки губи, слизової оболонки присінка рота, підборіддя з відповідної сторони (оніміння, відчуття повзання мурашок). У випа­дках розвитку гнійно-запального процесу в м'яких тканинах біль ніби переміщу­ється за межі щелепи, з'являються скарги (припухлість, зведення щелепи, біль при ковтанні, жуванні). Майже завжди спостерігаються головний біль, загальна слабість, підвищення температури тіла, порушення апетиту і сну.

При опитуванні хворого вдається з'ясувати, що одонтогенному остеомієліту передував гострий апікальний, маргінальний періодонтит або загострення хроніч­ного періодонтиту.

Хворі бліді. Пульс почащений, в деяких випадках аритмічний. В ділянці уражен­ня щелепи з'являються інфільтрація і набряклість м'яких тканин. Відчувається не­приємний запах з рота. "Хворий" зуб спочатку нерухомий, але швидко розхитуєть­ся. Стають рухомими і поряд розміщені зуби: перкусія їх болюча. Ясна і слизова оболонка перехідної складки в ділянці зубів, втягнутих в процес, набряклі і гіпере-мійовані. Пальпація їх різко болюча. Під окістям альвеолярного відростка і тіла щелепи накопичується гній. Слідом за розхитуванням зубів гній з'являється також в зубно-ясенних кишенях. В ряді випадків утворюються під'ясенні абсцеси. При про­никненні гною в під'ясенні простори виникають абсцеси і флегмони білящелепних тканин. В таких випадках виявляється інфільтрація тканин щільної консистенції і гіперемія шкірних покривів. Поряд з інфільтратом з'являється різко виражений ко­латеральний набряк м'яких тканин. Відображенням запальної реакції при остеомі­єліті може бути також регіонарний лімфаденіт. Інфільтрація м'яких тканин нерідко поширюється на жувальні м'язи, що призводить до зведення щелеп.

Найбільш постійними і ранніми симптомами при остеомієліті нижньої щелепи є потовщення її краю, порушення поверхневої чутливості червоної облямівки нижньої губи і шкіри підборіддя, зміна електрозбудливості зубів. Морфологічним субстратом даного симптому є ураження нижнього альвеолярного нерва, що знаходиться в товщі нижньої щелепи. Порушення чутливості м'яких тканин при остеомієліті нижньої щелепи отримало назву симптому Венсана - за прізвищем автора, що його описав.

Загальна реакція організму проявляється лихоманкою, почащенням пульсу і ди­хання, ознобом, особливо ввечері, змінами крові і сечі. При гострій фазі остеомієлі­ту температура тіла підвищується до 39-40 °С. В сироватці крові хворих в гострій фазі остеомієліту щелеп з'являється в значній кількості С-реактивний білок, спів­відношення альбумінів і глобулінів змінюється в бік переважання останніх.

Хронічна фаза остеомієліту щелеп — найтриваліша. У міру переходу остеомі­єліту щелепи в цю фазу затухає біль в ділянці щелепи, зменшується інфільтрація м'яких тканин. В місцях розрізів або інших ділянок шкіри, слизової оболонки

порожнини рота з являються нориці, із яких ви­діляється гній.

Відторгнення секвестрів супроводжується появою грануляцій із норицевих ходів. В ділян­ці остеомієлітичного вогнища щелепа потовще­на, зуби рухомі. Зондування нориці дозволяє ви­явити нерівні контури секвеструючої кістки.

Утворення секвестрів при остеомієліті ни­жньої щелепи визначається як особливостями зміни її інтраосального кровообігу, так і лока­лізацією абсцесу або флегмони в навколощеле-пних м'яких тканинах.

В результаті затримки виділення ексудату че­рез нориці і утворення гнійних затікань може виникнути загострення запального процесу. Знову інфільтруються м'які тканини, з'являють­ся ознаки гнійно-резорбтивної лихоманки.

Важливе місце в діагностиці хронічного остео­мієліту щелеп належить рентгенологічному дослі­дженню Вогнища руйнування, оточені щільними склеротичними стінками, чергуються з вогнищами склерозу. Кістка набуває строкатого грубоволокнистого малюнка. Але найбільше діаг­ностичне значення при остеомієліті має секвест­рація, характерна для хронічної фази захворюван­ня. Рентгенологічною ознакою секвестру є підвищення інтенсивності його тіні. Тінь секвест­ру різко виділяється на фоні більш прозорих ото­чуючих кісткових елементів (рис. 78).

Хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп диференціюється від специфічних уражень ще­леп (актиномікози, туберкульоз, сифіліс), доб­роякісних та злоякісних пухлин.

Актиномікоз. Захворювання може бути пер­винним і вторинним. Вторинні ураження кістки виникають в результаті поширення специфічної інфекції зі сторони інфільтрованих білящелеп-них м'яких тканин. Інфільтрат звичайно щіль­ний. Пізніше утворюються множинні нориці з кашоподібним гноєм (рис. 79). Значно важче диференціювати від остеомієліту, особливо його гіперостозної форми, первинний актиномікоз щелеп. Кістка при актиномікозі здута, має вигля

д

щільної веретеноподібної пухлини, всередині якої виявляють кісткоподібні простори з слідами

гнійно-серозного ексудату.

Для туберкульозного ураження кістки характерний повільний перебіг (міся­ці, роки), різка болючість, виражений лімфаденіт. В патологічний процес втягу­ються інші кістки, утворюються втягнуті рубці.