Необхідно пам'ятати, що оперативність лікаря при вказаних захворюваннях є необхідною якістю, оскільки часто тільки негайно проведене оперативне втручання може попередити тяжкі ускладнення і позбавити хворого від страждань.
Враховуючи близьке розташування головного мозку, анатомічно-топографічні особливості, які сприяють швидкому поширенню запального процесу, а також масивну васкуляризацію, яка обумовлює активне всмоктування продуктів запалення й інтоксикацію організму, значення негайного оперативного втручання важко переоцінити.
Цілком ймовірно, що лікарі будь-якої спеціальності повинні мати елементарні знання для встановлення правильного діагнозу і проведення негайного втручання при гострих гнійних захворюваннях щелепно-лицевої ділянки.
Серед запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки та шиї найбільш часто зустрічаються одонтогенні процеси.
Періостит. Гострий. Періостит щелеп найчастіше (74-78 % випадків) розвивається в результаті загострення хронічного запального процесу в періодонті. Внаслідок резорбції кістки при хронічному періодонтиті інфекція з тканин пе-ріодонта легко проникає в окістя. Значно рідше (5-8 %) періостит щелепи виникає як ускладнення гострого гнійного апікального і маргінального періодонтиту. Консервативне лікування зуба в ряді випадків також може ускладнитись запаленням окістя. Захворювання розвивається також після операцій видалення зуба, коли вони виконуються травматично, з пошкодженням
кісткової тканини і ясен, у випадку неповного видалення зуба з приводу періодонтиту.
Клінічна картина. Клінічні прояви і перебіг періоститу щелеп дуже різноманітні. У початковому періоді процес в одних хворих перебігає бурхливо, запальні явища наростають з кожною годиною. У інших захворювання розвивається більш повільно, протягом 1-2 днів. У цей період самопочуття погіршується, виникає слабість, розбитість, підвищується температура тіла. Хворі відмічають, що больові відчуття в ділянці зуба,
який був джерелом інфекції, перемішуються у відповідну половину щелепи. З розвитком запального процесу в окісті з'являється набряк навколощелепних м'яких тканин, виражений в тому чи іншому ступені. Припухлість змінює конфігурацію обличчя. Локалізація набряку типова і залежить головним чином від локалізації зуба, що був джерелом інфекції. Періостит частіше перебігає у вигляді обмеженого запального процесу в окісті альвеолярного відростка на протязі декількох зубів. Якщо запа- лення поширюється на значні ділянки окістя, то прояви захворювання виражені більш різко. Взагалі температура тіла при періоститі в межах 37,3-37,8 °С, інколи в перші дні захворювання вона може залишатись нормальною. Збільшення числа лейкоцитів (10-12 х 10 г/л, інколи більше). Кількість лейкоцитів може бути в межах норми або спостерігатись лейкопенія (особливо в таких випадках, коли проводилось лікування сульфаніламідами та антибіотиками). Нейтрофільоз за рахунок збільшення числа сег-ментоядерних (до 70-75 %) і паличкоядерних лейкоцитів (до 8-20 %). Одночасно зменшується відсотковий вміст лімфоцитів (до 10-20 %) та еозинофілів. Через декілька днів від початку захворювання ШОЕ дорівнює 15-20 мм/год. При дослідженні сечі в більшості хворих змін не виявляється. Тільки в деяких в гострому періоді з'являється білок. Іноді відмічається невелика кількість лейкоцитів. Описані загальні клінічні симптоми характерні для більшості хворих з періоститом щелеп. Місцеві прояви захворювання мають деякі особливості залежно від локалізації запального процесу. Періостит найчастіше виникає з вестибулярної сторони альвеолярного відростка, рідше з піднебінної і язикової. Пояснюється це особливістю анатомічної будови щелеп: більш тонкою зовнішньою стінкою альвеоли, направленням відтоку венозної крові і лімфи від зубів. При вестибулярній локалізації періоститу верхньої щелепи в ділянці центральних і бокових різців сильно набрякають верхня губа і крила носа. Інколи набряк поширюється на дно нижнього носового ходу. Якщо верхівка зуба близько підходить
до дна носової порожнини, то там може утворитись абсцес. При виникненні періоститу в результаті патології' верхніх бокових різців набряк захоплює лише одну половину обличчя. При локалізації процесу в ділянці малих корінних зубів та першого великого корінного зуба набряк захоплює щічну, підочну та виличну ділянки, поширюється на нижню повіку та верхню губу. Носогубна складка згладжується, кут рота опускається. Через декілька днів набряк м'яких тканин верхнього відділу обличчя починає опускатись до краю нижньої щелепи. Періостит з піднебінної сторони характеризується своєрідним перебігом. З самого початку з'являється сильний ниючий, потім пульсуючий біль в ділянці твердого піднебіння. Запальний інфільтрат піднімає слизову оболонку, займаючи нерідко значну частину відповідної половини твердого піднебіння. При періоститі нижньоїщелепизвестибулярноїсторонив ділянці центральних та бокових різців набрякають нижня губа і підборіддя. Інколи набряк поширюється і на підборідну ділянку. Нижня губа видається вперед внаслідок набряків червоної облямівки прилеглої до неї слизової оболонки рота. Підборідно-губна борозна згладжується. При пальпації центральних відділів підборідної ділянки відмічається запальний інфільтрат. У результаті проникнення гною в м'які тканини утворюється абсцес. Взагалі періостит розвивається з однієї сторони щелепи. Але в ослаблених хворих при наявності множинних хронічних вогнищ одонтогенної інфекції можливе одночасне ураження нижньої і верхньої щелеп чи двобічний періостит.
Лікування. Найкращі результати лікування хворих з гострим гнійним періоститом дає комплексна терапія, коли своєчасне хірургічне втручання поєднується з медикаментозним і фізичним лікуванням. Використання в стадії розвинутого гнійного запалення консервативної терапії без хірургічного втручання не тільки не зупиняє розвиток запального процесу, але, навпаки, затягує його перебіг і в ряді випадків призводить до розвитку ускладнень. Основні лікувальні заходи при розвинутому гострому гнійному періоститі полягають в оперативному розкритті запального вогнища і створенні вільного відтоку ексудату. Відсутність ф/туктуації не є протипоказанням до розрізу. Для успішного проведення оперативного втручання необхідно досягнути знеболювання тканин на місці майбутнього розрізу. Найчастіше використовують місцеве знеболювання - провідникову, інфільтраційну анестезію. Як анестетик використовують 1 % розчин лідокаїну.
Розріз при періоститі роблять, розсікаючи слизову оболонку і окістя по перехідній складці довжиною 2-2,5 см на всю глибину тканини до кістки. Одночасно з розтином підокісно-го гнійника проводять видалення зуба, що був джерелом інфекції, якщо подальше збереження його недоцільне (зуб з сильно зруйнованою коронкою, не має функціональної цінності, зуб, що не піддається консервативному лікуванню). В інших випадках зуб зберігають. Після припинення запального процесу його піддають лікуванню і накладають пломбу. Після хірургічного втручання для швидкої резорбції запального інфільтрату призначають полоскання порожнини рота теплим (40-42 °С) розчином перманганат) калію (1:3 000) чи 1-2% розчином гідрокарбонату натрію 4-6 разів на день. У початковому періоді гострого періоститу, а також
після хірургічного втручання, доцільно призна чати сульфаніламіди (сульфадимезин чи сульфадиметоксин), піразолонові похідні (анальгін, амідопірин), антигістамінні препарати (розчин хлориду кальцію, глюконат чи лактат кальцію), вітаміни (особливо С).
Запалення лімфовузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї
Дослідження стану лімфовузлів щелепно-лицевої ділянки та шиї має практичне значення для розпізнавання основного захворювання, наслідком якого є розвиток запального процесу. Особливе значення дослідження лімфовузлів має при диференціальній діагностиці.
Найбільше практичне значення мають підщелепні вузли, які знаходяться за гілкою нижньої щелепи, нижче неї і на шиї. Причиною розвитку лімфаденіту є проникнення мікроорганізмів з вогнища запалення. Розрізняють одонтогенний і неодон-тогенний лімфаденіт. Як і при будь-якій локалізації лімфаденіту в щелепно-лицевій ділянці, можливе специфічне і неспецифічне запалення лімфовузлів.
Згідно з патологоанатомічною картиною, розрізняють гострий (серозний) і хронічний (гнійний та гіперпластичний) лімфаденіт.
Лікування. Найбільш часто в щелепно-лицевій ділянці розвивається гострий гаонтогенний лімфаденіт. Відповідні лімфовузли збільшуються, стають болючі при пальпації. Лікування хворого зуба ліквідує запалення лімфовузлів.
При іншому джерелі інфікування проводять активне лікування основного захворювання. При переході серозного процесу в лімфатичному вузлі і прориві ін-іекції в оточуючі тканини розвиваються аденофлегмони.
При специфічній причині лімфаденіту (але при виключенні метастазу пухлини) проводять консервативне лікування. Нагноєння вузла є показанням до його розтину і подальшого дренування.
У випадку, якщо хронічний лімфаденіт ускладнений утворенням підшкірної мігруючої гранульоми, показано висічення останньої і видалення хворого зуба. При підозрі на наявність специфічного лімфаденіту необхідне спеціальне обстеження: проба Пірке, Манту, реакція Вассермана на сифіліс, спеціальні проби на актиномікоз.
Щільний, збільшений, не болючий горбистий лімфатичний вузол дає можливість передбачити метастаз пухлини. При цьому потрібні спеціальні методи обстеження. Першою ознакою СНІДу може бути збільшення декількох лімфовузлів, малоболючих і рухомих.
Одонтогенний остеомієліт щелеп
Під остеомієлітом розуміють запальний процес не лише в кістковому мозку, а також у всіх структурних частинах кістки і м'яких тканинах. Остеомієліт щелеп може бути одонтогенним, травматичним, гематогенним і специфічним. Крім того, розрізняють обмежений, вогнищевий і дифузний остеомієліт.
В гострій фазі захворювання хворі звичайно скаржаться на біль в ділянці одного зуба, який є джерелом інфекції. Однак швидко до цього приєднуються ознаки запалення періодонта і інших, поряд розміщених, зубів. Біль посилюється, стає рвучим, іррадіює по розгалуженнях
трійчастого нерва в очну, скроневу ділянки, вухо.
Однією з основних скарг при остеомієліті нижньої щелепи є порушення поверхневої чутливості червоної облямівки губи, слизової оболонки присінка рота, підборіддя з відповідної сторони (оніміння, відчуття повзання мурашок). У випадках розвитку гнійно-запального процесу в м'яких тканинах біль ніби переміщується за межі щелепи, з'являються скарги (припухлість, зведення щелепи, біль при ковтанні, жуванні). Майже завжди спостерігаються головний біль, загальна слабість, підвищення температури тіла, порушення апетиту і сну.
При опитуванні хворого вдається з'ясувати, що одонтогенному остеомієліту передував гострий апікальний, маргінальний періодонтит або загострення хронічного періодонтиту.
Хворі бліді. Пульс почащений, в деяких випадках аритмічний. В ділянці ураження щелепи з'являються інфільтрація і набряклість м'яких тканин. Відчувається неприємний запах з рота. "Хворий" зуб спочатку нерухомий, але швидко розхитується. Стають рухомими і поряд розміщені зуби: перкусія їх болюча. Ясна і слизова оболонка перехідної складки в ділянці зубів, втягнутих в процес, набряклі і гіпере-мійовані. Пальпація їх різко болюча. Під окістям альвеолярного відростка і тіла щелепи накопичується гній. Слідом за розхитуванням зубів гній з'являється також в зубно-ясенних кишенях. В ряді випадків утворюються під'ясенні абсцеси. При проникненні гною в під'ясенні простори виникають абсцеси і флегмони білящелепних тканин. В таких випадках виявляється інфільтрація тканин щільної консистенції і гіперемія шкірних покривів. Поряд з інфільтратом з'являється різко виражений колатеральний набряк м'яких тканин. Відображенням запальної реакції при остеомієліті може бути також регіонарний лімфаденіт. Інфільтрація м'яких тканин нерідко поширюється на жувальні м'язи, що призводить до зведення щелеп.
Найбільш постійними і ранніми симптомами при остеомієліті нижньої щелепи є потовщення її краю, порушення поверхневої чутливості червоної облямівки нижньої губи і шкіри підборіддя, зміна електрозбудливості зубів. Морфологічним субстратом даного симптому є ураження нижнього альвеолярного нерва, що знаходиться в товщі нижньої щелепи. Порушення чутливості м'яких тканин при остеомієліті нижньої щелепи отримало назву симптому Венсана - за прізвищем автора, що його описав.
Загальна реакція організму проявляється лихоманкою, почащенням пульсу і дихання, ознобом, особливо ввечері, змінами крові і сечі. При гострій фазі остеомієліту температура тіла підвищується до 39-40 °С. В сироватці крові хворих в гострій фазі остеомієліту щелеп з'являється в значній кількості С-реактивний білок, співвідношення альбумінів і глобулінів змінюється в бік переважання останніх.
Хронічна фаза остеомієліту щелеп — найтриваліша. У міру переходу остеомієліту щелепи в цю фазу затухає біль в ділянці щелепи, зменшується інфільтрація м'яких тканин. В місцях розрізів або інших ділянок шкіри, слизової оболонки
порожнини
рота з являються нориці, із яких виділяється гній.
Відторгнення секвестрів супроводжується появою грануляцій із норицевих ходів. В ділянці остеомієлітичного вогнища щелепа потовщена, зуби рухомі. Зондування нориці дозволяє виявити нерівні контури секвеструючої кістки.
Утворення секвестрів при остеомієліті нижньої щелепи визначається як особливостями зміни її інтраосального кровообігу, так і локалізацією абсцесу або флегмони в навколощеле-пних м'яких тканинах.
В результаті затримки виділення ексудату через нориці і утворення гнійних затікань може виникнути загострення запального процесу. Знову інфільтруються м'які тканини, з'являються ознаки гнійно-резорбтивної лихоманки.
Важливе місце в діагностиці хронічного остеомієліту щелеп належить рентгенологічному дослідженню Вогнища руйнування, оточені щільними склеротичними стінками, чергуються з вогнищами склерозу. Кістка набуває строкатого грубоволокнистого малюнка. Але найбільше діагностичне значення при остеомієліті має секвестрація, характерна для хронічної фази захворювання. Рентгенологічною ознакою секвестру є підвищення інтенсивності його тіні. Тінь секвестру різко виділяється на фоні більш прозорих оточуючих кісткових елементів (рис. 78).
Хронічний одонтогенний остеомієліт щелеп диференціюється від специфічних уражень щелеп (актиномікози, туберкульоз, сифіліс), доброякісних та злоякісних пухлин.
Актиномікоз. Захворювання може бути первинним і вторинним. Вторинні ураження кістки виникають в результаті поширення специфічної інфекції зі сторони інфільтрованих білящелеп-них м'яких тканин. Інфільтрат звичайно щільний. Пізніше утворюються множинні нориці з кашоподібним гноєм (рис. 79). Значно важче диференціювати від остеомієліту, особливо
його гіперостозної форми, первинний актиномікоз щелеп. Кістка при актиномікозі здута, має вигля