Лекція судово-медична танатологія ( Вчення про смерть) Лікарям різних спеціальностей доводиться рятувати людей



Сторінка1/2
Дата конвертації08.11.2016
Розмір0.62 Mb.
  1   2
Лекція 3. СУДОВО-МЕДИЧНА ТАНАТОЛОГІЯ (Вчення про смерть)

Лікарям різних спеціальностей доводиться рятувати людей від смерті, констатувати її настання, визначати причину смерті, нерідко робити розтин трупа померлої людини, а іноді визначати час, що минув після настання смерті, стикатися з вирішенням інших питань, пов’язаних зі смертю. Для цього необхідно знати основи танатології (від грец. thanatos – смерть + logos – вчення) – науки, яка вивчає процес умирання, причини смерті та посмертні зміни, від моменту настання смерті до повного руйну­вання трупа, його скелетування.

Розрізняють загальну і особливу танатологію. Загальна танато­логія вивчає загальні закономірності процесу вмирання, зміни, що відбуваються в трупі та їх залежність від факторів зов­ніш­нього середовища. Особлива танатологія розглядає властивості тана­тогенезу при різних хворобах (серцево-судинних, інфек­цій­них, онкологічних тощо), ушкодженнях (механічних, вогне­стрільних, термічних тощо), отруєннях різними отрутами та ін­ших причинах смерті. Виділяють ще судову танатологію – розділ танатології, який відноситься до компетенції судової медицини. В ній вивчаються всі види насильницької і наглої смерті, а також специфічні питання, що виникають в процесі розслі­дування вбивств, самогубств і нещасних випадків.

Вчення про смерть у судовій медицині має виключне зна­чення, оскільки мова йде про медико-юридичні основи визначення факту смерті, про можливість установлення давності її настання, про питання лікарського втручання в процес умирання – ожив­лення організму (реанімацію), трансплантацію тканин і органів, ев­та­назію, визначення зв’язку смерті людини з певною і конк­ретною подією, що передувала смерті (нанесенням чи отриманням ушкоджень, прийняттям якоїсь речовини, конф­ліктною ситу­ацією тощо). Ряд питань, які виникають у слідчій чи судовій прак­­тиці і пов’язані зі смертю людини, не може бути правильно вирішений без наукового обгрунтування висновків, зроблених лікарем або судово-медичним експертом на підставі знань основ судово-медичної танатології. В зв’язку з наведеним, певні знання з вчення про смерть людини необхідні лікарю будь-якої спеціальності.

Розглядати поняття про смерть ізольовано від поняття про життя неможливо і не науково, оскільки це дві закономірності, що підкоряються непорушному закону діалектики про єдність і боротьбу протилежностей у природі. Життя з необхідністю з’яви­лося на певному етапі розвитку матерії, а його творцем була смерть (Могs сrеаtоr vitае est). Життя і смерть – єдиний процес, єдність протилежностей. Смерть є природним завершенням життя, немину­чою кінцевою стадією індивідуального існування будь-якої живої системи. Смерть завершує собою ланцюжок послідовних змін в організмі, що відбуваються протягом його життя. Смерть – явище загальнобіологічне: помирає все, що живе. Християнський теолог А. Блаженний, що жив у 354-430 рр., стверджував: “...помирати ми починаємо з того моменту, як починаємо жити”, тобто людина вмирає без кінця, а її умирання і є її життям.

Про двоєдине діалектичне поняття життя і смерті і про те, що смерть може мати відносне значення, свідчать досягнення сучасної науки.

Наприклад. У 1986 р. повідомлялось, що в Швецію поступили на реставрацію мумії з берлінського Єгипетського музею. Перш за все вчені з університету м. Упсала взяли декілька клітинок шкіри з лівої литки мумії єгипетського принца, який “спить” уже більше 2 тис. років, і виділили з них ДНК – молекулу, в якій закодована генетична інформація. Була отримана не вся “молекула життя”, а лише невеликі її фрагменти. Отриманий фрагмент ДНК мумії вчені ввели в бактерію кишечної палички. Бактерія, ніби нічого не сталося, продовжувала поділятися, відтворюючи в кожному новому поколінні копію своєї зміненої ДНК. І всі ці копії містили фрагмент ДНК мумії. Отже, вона не втратила своєї життєздатності навіть після 2-тисячолітнього “сну”.

Наслідки цього відкриття надзвичайно важливі. Адже завдяки активній ДНК (звичайно, потрібна ціла її молекула), знайденої в шкірі мумії, в майбутньому можна буде відтворити повну живу копію брата-близнюка єгипетського принца “у віці” 2430 років... шляхом клонування – розмноження без злиття статевих клітин. Метод клону­вання в останні роки набуває все більшого поши­рення.

В останні роки у науковій та науково-популярній літературі з’явилося чимало повідомлень, які проливають світло на деякі питання, пов’язані зі смертю людини. Майже доведеним є факт того, що відчуває людина в момент смерті. Дослідженнями А. Гей­ма, Р. Моуді та інших установлено, що під час короткого проміжку часу, що передує смерті, у свідомої людини розумова діяльність спочатку різко приско­рюється і загострюється, час надзвичайно розтягується, перед внутрішнім поглядом того, хто гине, проходить картина його життя, свідомість роздвоюється і людина відчуває себе поза власним тілом, неначе бачить себе зі сторони, як сторонній глядач (з’являється “симптом двійника”). За даними американського дослідника К. Рінга, який описав 102 випадки хворих, які перебували на грані смерті, 60 % з них спостерігали невиразний стан спокою, 37 % – відокремлення від тіла, 23 % -попадання в тунель, 16 % – світло, яке захопило їх, 8 % – зустрічі зі своїми родичами та близькими, які померли раніше. Більшість (60 %), що повернулась до життя, ствер­джувала, що “там” їм було краще, ніж тут.

Лікарі-вчені Зельств з Гааги і Мак Дугал з Англії незалежно один від одного встановили, що в момент смерті тіло людини втрачає у вазі біля 70 г, що в цей час від тіла відділяється якась субстанція, яку навіть можна побачити. Ця туманна субстанція спірально піднімається угору і через деякий час утворює над розпластаним тілом деяку його подібність, також розташовану горизонтально.

На думку академіка АН Білорусії В. Купревича (1968) смерть – явище історичне, вона існувала не завжди, а з’явилась на певному етапі розвитку життя і зразу стала важливим рушієм еволюції. На це вказують деякі факти. Наприклад, у світі одно­клітинних живих істот відомі практично вічні істоти, які періо­дично поділяються, омолоджуються і не гинуть; існують окремі види деревоподібних рослин, вік яких досягає 10-12 тис. років без ознак старіння тощо. Якби не було смерті, людина не могла б досягти сучасного біологічного і психічного розвитку.

Тривалість людського життя добре відома – в середньому 60-70 років, рідко – більше 100 років. Вчені переконались, що довголіття людини багато в чому залежить від її генів, а також від соціальних факторів, обумовлених суспільно-економічним станом, від фізичних навантажень, працездатності, активності людини тощо.

Визначний англійський вчений-геронтолог Д. Глас вважає, що людина може жити в середньому 150-180 років, якщо буде з належ­ною увагою відноситися до свого життя, дотримуватись суворого режиму харчування, роботи і відпочинку. Але в наш час люди звикли до іншої тривалості життя, весь темп його налаштований на короткий строк, тому довготривале життя здається нам фантас­тичним.

Безперечно, що невдовзі наука знайде методи продовження життя людини, оскільки дослідження в цьому напрямку тривають. Наприклад, вчений В. Герінг з Базельського університету (Швей­царія) у 1990 р. виділив ген, який відповідає в організмі за збере­ження життєвих сил. Життя комах, яким був вживлений цей ген, постійно збільшувалось на 50 %.

Коли людина помирає після 60-80 років життя, смерть у більшості випадків настає у зв’язку зі старістю. Це природний і неминучий кінець життя. Але більшість людей помирає раніше, іноді в перші роки життя (дитяча смертність), в молоді і середні роки. Це смерть передчасна. Вона залежить від багатьох причин, але в цілому виділяють дві її основні групи. В одній передчасна смерть є наслідком різкої дії факторів зовнішнього середовища в основному фізичних (механічна, термічна травма, елек­тротравма, різні види ме­ханічної асфіксії тощо), рідше – хімічних факторів, які грубо порушують структуру тканин чи органів або їх функції та функції організму в цілому (різні види отрут), що призводять до смерті та інших. У другій групі фактори зовнішнього середовища викликають в організмі зміни, які швидко розвиваючись і зроста­ючи, (наприклад, при інфекційних хворобах), або повторю­ючись і підсумовуючись (при хронічних хворобах серця, легень, травного тракту, пухлинах тощо), зрештою також призводять до порушення структури тканин чи органів, їх функції, що стають несумісними з життям, і людина помирає.

Вчення про смерть тісно переплітається з вивченням тер­міналь­них станів, тобто кінцевого періоду життя, граничного ста­ну між життям і смертю. В поняття “термінальні стани” вхо­дять тяжкі форми шоку (Ш-ІУ стадії), колапс, перед­аго­нальний стан, термінальна пауза, агонія, клінічна і уявна смерть. Харак­терною особливістю, що об’єднує більшість з цих процесів у термінальні стани, є наростаюча гіпоксія в тканинах з розвитком ацидозу внас­лідок накопичення недоокислених продуктів обміну речовин, зокрема органічних кислот. Ступінь і тривалість ацидозу обумов­люють і прогноз оживлення.

Тяжкі стадії шоку, іноді колапс можуть переходити безпо­се­редньо в передагональний стан, який характеризується роз­вит­ком гальму­вання у вищих відділах ЦНС, викликати втрату свідомості. Передагональний стан іноді триває години, переходячи в термі­нальну паузу. Остання характеризується відсутністю реф­лексів, короткочасним припиненням дихання і серцево-судинної діяльності. У такому стані людина може нагадувати труп.

Відмітною особливістю термінальної паузи є глибоке гальму­вання кори головного мозку при збереженні функції його бульбар­них центрів, внаслідок чого діяльність організму має дезорга­нізований, “хаотичний” характер. Термінальна пауза триває одну, іноді 2-3 хв, переходячи в агонію, що являє собою не­наче останній спалах боротьби організму за життя. Деякі вчені образно порівню­ють агонію з димом згасаючого смо­ло­скипа. Агонія може тривати від кількох хвилин до багатьох годин і, навіть, кількох діб.

У період агонії може знову з’явитися дихання судорожного типу, нерідко відновлюється слабка серцево-судинна діяльність, рефлекси і навіть на короткий час може повернутися свідомість. Оточуючі і родичі помираючого нерідко сприймають такий стан як ознаки початкуючого видужання і схильні іноді розцінювати по­дальший смертельний кінець як наслідок неправильних дій медичних працівників, які надавали йому медичну допомогу.

Перехід від життя до смерті (або процес умирання, що являє собою особливий спосіб існування організму) у часі відбувається неоднаково. У судово-медичній практиці часто важливо вста­новити темп настання смерті конкретної людини, що має нерідко вагоме значення при розслідуванні злочинів. Ось чому в судовій медицині розрізняють два головних типи вмирання – швидкий і повільний, між якими може бути кілька варіантів.

При швидкому темпі вмирання людина іноді вмирає миттєво, протягом кількох десятків секунд чи кількох хвилин. Це смерть гостра. Від швидкої смерті відрізняється смерть, що настає повільно, коли людина помирає поступово, немов бореться за життя. Таку смерть нази­вають агональною.

Агонія (від грец. agonia – боротьба) характеризується поступовим припиненням усіх функцій організму і водночас надзвичайним напруженням захисних пристосувань, що вже втра­чають свою доцільність. При тривалому вмиранні у людини вклю­чаються всі компенсаторні механізми, одним з проявів яких є перерозподіл крові. Внаслідок спазму периферійних судин і судин внутрішніх органів основна маса крові направляється до серця і моз­ку, що сприяє їх більш тривалому переживанню. Такий стан деякої компенсації може тривати протягом кількох годин і смерть на­­стає при прояві повного і незворотного виснаження усіх життєвих функцій.

При цьому відбувається поступове ослаблення серцевої діяль­ності, розвиваються явища гіпоксії органів і тканин. Розлад крово­обігу супроводжується набряком легень, мозку і його оболонок. Поступово сповільнюється дихання, відбувається затьмарення свідо­мості, розслабляються м’язи, сфінктери. Рух крові в судинах припи­няється, шкіра блідне. Обличчя стає землистим, ніс загостре­ним, очні яблука западають, рогівка втрачає свій блиск, відвисає нижня щелепа (“facies hippocratica”).

Тривалу агонію спостерігають при смерті від хвороб (особли­во хронічних), при повільно наростаючій внутрішній кровотечі, деяких отруєннях тощо.

При смерті з тривалою агонією в морфологічній картині трупа переважають явища розладу кровообігу: ціаноз, іноді блідість шкіри; гіпостази у нижніх відділах тіла; набряк легень, мозкових оболонок і речовини мозку; розвивається агональний лейкоцитоз і збільшується згортальність крові, що веде до утворення в серці, крупних судинах, синусах твердої мозкової оболонки рихлих, темно-червоних згортків крові. Більш тривала агонія призводить до поступового випадіння фібрину, внаслідок чого з’являються жовтувато-білі фібринозні згортки. Значне згортання крові відбивається на ступені вираженості трупних плям, оскільки велика кількість крові міститься у згортках. Трупні плями у таких випадках бувають слабко або помірно виражені.

Другий тип умирання характеризується швидким настанням смерті, нерідко при відсутності агонального періоду. При гострій смерті організм не вичерпує всіх своїх компенсаторних, енерге­тичних і функціональних можливостей. В подібних випадках дистро­фічні зміни паренхіматозних органів, пов’язані з тривалою агонією, відсутні, водночас як у клітинах головного мозку вони можуть бути. Смерть, що швидко настала, викликана зупинкою серця внаслідок фібриляції шлуночків, чим і пояснюється такий її темп. Гостру смерть спостерігають при багатьох зовнішніх впли­вах на організм різних факторів: при гострому кисневому голоду­ванні (механічна асфіксія, електротравма), механічних пошко­дженнях різного походження, гострих отруєннях, при раптовій серцевій смерті тощо.

Однією з морфологічних ознак гострої смерті є рідкий стан крові в трупі. Зазначимо, що зразу після смерті у всіх випадках кров у трупах завжди рідка, крім тих місць, де при житті утвори­лися тромби. При швидкій смерті, незалежно від її причин, кров померлої людини втрачає свою здатність згортатися через 3-5 год після смерті. Проте в таких випадках кров, що вилилась з тіла людини внаслідок поранення, згортається так само, як і кров живої людини. Якщо з трупа швидкопомерлої людини взяти в пробірку кров через 0,5-1 год після смерті, то кров згорнеться, але через деякий час вона знову стане рідкою. Через 3-5 год після смерті у людей, що померли швидко, кров цілком втрачає здатність згортатися і тому при розтині таких трупів у судинах і порожнинах серця виявляють рідку кров, яка не згортається навіть при дода­ванні тромбіну.

Рідкий стан крові у трупі при гострій смерті пояснюють перенасиченням її вуглекислотою та активізацією плазміну, що було встановлено багатьма вченими. Так, ще у 1874 р. Фальк довів, що в крові швидкопомерлих людей відсутній фібрин. Але дати пояснення цьому факту за станом розвитку науки у той час він не міг. У 1906 році Моравітц висловив думку про те, що у крові здорових людей є неактивний фермент (ензим), який знаходиться у недіяльному стані, і котрий при певних умовах активізується і розчиняє фібрин. Виявити і виділити цей фермент він не зміг. Згодом над цим питанням працю­вало багато біохіміків. У 1955 р. В.С. Ільїн відкрив цей фермент, виділив його і уста­новив, що при певних станах, наприклад, при рапто­вій гіпоксії, шокові, травмі тощо, цей фермент, названий фібриногеназою (фіб­ринолізином або плазміном), активізується, приходить у дійовий стан, розчиняє фібрин і тому кров втрачає здатність згортатися.

Рідкий стан крові сприяє швидкому утворенню інтенсивних трупних плям, у внутрішніх органах спостерігають різко виражений венозний застій. Венозні стовбури, синуси, права половина серця переповнені кров’ю (так званий “асфіктичний тип серця”). Слабко виражені набряки, у слизових і серозних оболонках з’являються дрібнокрапчасті екхімози, деколи спостерігається набряк ложа жовчного міхура, швидко розвивається автоліз підшлункової залози. У внутрішніх органах мікроскопічно різке повнокров’я, стаз у капілярах мозку з периваскулярними крововиливами, перицелюлярний набряк, набряк проміжної тканини внутрішніх органів. У легенях іноді обмежені крововиливи, гостра емфізема. В нирках провізорна сеча в клубочках, у печінці – розширення і заповнення рідиною перикапілярних просторів.

Вивчення патологічної фізіології смерті та різних механізмів її прояву і розвитку дали можливість виділити два періоди настання смерті: клінічну і біологічну.

Клінічна смертьце такий стан, при якому після зупинки дихання і серцебиття можливе відновлення життєвих функцій організму. Цей стан у звичайних умовах триває не більше 5-6 хв. Він може бути і більш тривалим при гіпотермії, що можливо тільки в умовах клініки. На цьому етапі вмирання організм, як ціле, уже не живе, проте життєдіяльність окремих тканин і органів збері­гається, необоротні зміни в них ще не настали. Ось чому при вчасному наданні медичної допомоги людині, що знаходиться в стані клінічної смерті, інколи вдається повернути життя.

Вивчення клінічної смерті як зворотного стану мало величезне значення для сучасної медицини і привело до виникнення нової медичної науки – реаніматології (науки про оживлення орга­нізму), а також сприяло розвитку трансплантології (науки про пересадку органів чи тканин).

З судово-медичної точки зору важливо мати на увазі, що під час реанімації в організмі можуть виникнути пошкодження, які тяжко, а інколи і неможливо відрізнити від прижиттєвих. А можливість використання трансплантата від трупа ставить перед лікарями і суспільством ряд складних питань. До них відносяться: визначення моменту, коли можна взяти трансплантат у померлої людини (визначення моменту смерті), право на труп (дозвіл чи заборона, вказані у заповіті, згода родичів тощо), хто з лікарів санкціонує вилучення органа для пересадки тощо.

М.І. Авдєєв (1976) вважав термін “клінічна смерть” непра­вильним. Смерть – стан необоротний. Клінічна смерть – стан оборотний. Отже, це не смерть, а глибоке пригнічення життєвих функцій. Цей стан може закінчитися смертю.



Біологічна смерть – це такий стан, коли розвиваються необо­ротні зміни в корі мозку та інших органах і відновлення життєвих функцій стає неможливим. Моментом настання смерті вважають зупинку серця. Поки діяльність серця зберігається – людина жива. Тому зупинка серця і є кінцевою і безпосередньою причиною смерті кожної померлої людини.

Але так буває не завжди, про що свідчить наступний приклад.

Чоловік 57 років, який не лікувався з приводу хвороби серця, відчув біль у грудях. Викликаний лікар швидкої допомоги діагностував запалення бронхів зі спастичним компонентом і приз­начив відповідне лікування. Через півгодини хворий раптово втратив свідомість. Лікар-анестезіолог, що прибув за викликом, установив стан клінічної смерті і застосував реанімаційні заходи. Експерти, аналізуючи дії лікаря-анестезіолога, встановили, що підставою для його висновку про те, що хворий знаходився в стані клінічної смерті, були результати ЕКГ (ізоелектрична крива). В зв’язку з цим лікар припинив реанімацію і оформив лікарське свідоцтво про смерть.

Родичі хворого звернули увагу лікаря на те, що “померлий” дихає. Тоді лікар продемонстрував їм ЕКГ і пояснив появу пінистих виділень з рота “виходом” повітря, яке раніше поступило в легені під час реанімації. Після від’їзду лікаря жінка “померлого” продов­жувала натискувати на його груди і витирати обличчя мокрою марлею. При цьому вона помітила, що лице чоловіка порожевіло, ди­хання ставало частішим і глибшим. Знову викликаний лікар швидкої допомоги (той самий), зі слів родичів, сказав, що “сталося диво”.

Хворий був госпіталізований у відділення інтенсивної терапії, де помер через 19 днів. Клінічно встановлено ураження ЦНС й інфаркт міокарда, що повністю підтвердилось при розтині трупа.

За результатами судово-медичної експертизи фахівці дійшли висновку, що ізоелектрична крива, отримана на ЕКГ, була результатом несправності приладу.

Смерть – це припинення всіх життєвих функцій. Припинення трьох чинників життя (роботи серця, дихання та кровообігу), послідовне чи одночасне, яке супроводжується зга­санням свідомості, дає можливість констатувати смерть. Сьо­годні ж серце може працювати за допомогою електростимулятора, легені можуть дихати за допомогою механічного респіратора, кров очищується за допомогою штучної нирки, живити організм можна за допомогою вливань. Старе визначення смерті, таким чином, втратило силу.

Індивідуум вважається померлим, коли його мозок не функціо­нує, а мозкові клітини не випромінюють хвиль, що фіксуються елек­тро­енцефалографом. Кров може циркулювати, серце битися, легені дихати, але організм помер, оскільки свідомість щезла і піс­ля 24 год мовчання електроенцефалографа навряд чи відно­виться. Смерть мозку, відсутність свідомості визначають смерть індивідуума.

Першою ознакою смерті вважається зупинка дихання, але вона не достовірна. Відомий випадок з англійським полковником Тоунсендом, який провів на собі дуже цікавий дослід. В присутності консиліуму лондонських лікарів він зупинив своє дихання. Оглянувши і склавши свідоцтво про його смерть, лікарі розійшлись по домівках. Після цього полковник “ожив” і наступного дня знову повторив перед тими ж лікарями цей експеримент. Проте його досліди над самим собою закінчились трагічно: під час чергового експерименту він помер.

Іншою (другою) ознакою смерті вважається зникнення пульсу і зупинка діяльності серця. Проте і це спростовується фактами свідомого контролю над серцебиттям. Ліаль Ватсон в Делі проводив досліди з факіром, серце якого, згідно з показниками точних приладів, повністю не функціонувало протягом 12 хв. Техніка цієї вправи має назву “вальсальва”.

Не може бути достатньою ознакою смерті температура тіла. Відомі випадки, коли люди похилого віку тривалий час перебували в холодних приміщеннях, мали температуру тіла близько 24 0С і при цьому не гинули. В Швеції трапився випадок, коли засипаний снігом хлопчик був знайдений з температурою тіла приблизно І7 0С, проте він одужав без значних ускладнень.

Отже, констатація смерті людини нерідко дуже не проста і від­повідальна справа. Констатація факту смерті є найважливішим моментом у діяльності судово-медичного експерта і у лікуючого лікаря. Вчені вже давно шукали методи визначення ознак смерті.

Ознаки смерті поділяють на відносні (ймовірні, орієнтовні або первісні) та на абсолютні (достовірні, або вірогідні).

До відносних ознак смерті належать:

1. Пасивне, нерухоме положення тіла (звідси – покійник). Таке положення спостерігають у живих людей при багатьох хворобах, непритомних станах, після епілептичного нападу, в стані асфіксії, після ураження електричним струмом, при тяж­кому отруєнні тощо.

2. Блідість шкіри. Спостерігають у тих самих або інших ви­падках у живих осіб.

3. Відсутність свідомості. Також спостерігають у живих осіб.

4. Зупинка дихання. Життя людини деякий час можливе і без дихання або при поверхневому диханні (приклади вже наводились).

5. Відсутність пульсу та серцебиття спостерігають навіть при збереженні дихання, коли серце настільки слабшає, що пульсова хвиля не відчувається на периферійних артеріях. Це не доводить настання смерті. Серце може ще працювати, але ця робота не фіксується звичайними фізикальними методами дослідження (пальпацією, вислуховуванням).

6. Втрата чутливості до больових, термічних і нюхових подраз­ників. Нерідко спостерігають при глибокому непритомному стані і це також не є ознакою смерті.

7. Відсутність рефлексів, у тому числі зіничного і з рогівки. Це більш переконлива ознака смерті, проте інколи її виявляють у живих осіб при перерахованих вище станах, під час агонії.

8. Охолодження кінцівок.

9. Ознака Бєлоглазова, відома під назвою “котяче око”. При зупинці серця тиск в артеріальній системі падає, внаслідок чого і в очних яблуках виявляють втрату пружності. При боковому натискуванні 1-ІІ пальцями на очне яблуко зіниця набуває овальної чи щілиноподібної форми, що нагадує зіницю котячого ока. Ця ознака не є абсолютною ознакою смерті, оскільки може зустріча­тися при явищах різкої серцевої слабкості, зокрема при уявній смерті, при церебральній комі, тяжких отруєннях тощо. У здорових живих людей форма зіниці при стисканні очного яблука не змінюється.

Усі перераховані ознаки спостерігають і у живої людини при певних обставинах, наприклад, при різних видах механічної ас­фіксії, при деяких отруєннях, струсі головного мозку, тепло­вому ударі, ураженні електричним струмом, при охолодженні тіла, епілептичному припадку, в стані глибокої непритомності, після сильних душевних потрясінь тощо. Це відносні ознаки смерті.

У судовій медицині відоме таке поняття як уявна смерть, або обмирання. Це такий стан людини, коли вона за всіма зовніш­німи ознаками схожа на мерця, а в дійсності ще жива і життя в неї жевріє в мінімальних розмірах (звідси латинська назва vita minima – мінімальне життя), серце хоча і слабко, але ско­ро­чу­ється, дихання непомітне. Таке явище може призвести до по­милкової констатації смерті.

Яскравий приклад з цього приводу наводить Ю.С. Са­пожников (1966):

Якось літом близько 2 год ночі він був викликаний на місце виявлення трупа невідомої жінки. Прибувши на місце, він побачив, що на вулиці вздовж паркану лежить на спині молода жінка в білому платті в червоний горошок. Ноги і руки були витягнутими. На шиї знаходилась туго затягнута, зав’язана двома вузлами петля, зроблена з білої в червоний горошок хустини. З моменту виявлення тіла до його огляду минуло більше півтори години.

Приступивши до огляду, Ю.С. Сапожников почав перевертати тіло жінки і піднімати ззаду плаття з метою дослідження трупних плям. У цей час почувся хрип. Він розцінив цей хрип, як посмерт­ний, який йому доводилося неодноразово чути при перевертанні трупа, при натискуванні на його груди тощо. Проте присутні при цьому працівники кримінального розшуку відразу звернули на нього увагу й почали запитувати, чи не жива вона. Ю.С.Сапожников з повною переконаністю відповів, що вона не жива, оскільки смерть від механічного задушення внаслідок здавлення шиї петлею настає через 5-10 хв, коли з моменту виявлення жінки минуло близько 2 год. Тут же він пояснив походження посмертних хрипів. Проте йому видалось, що оточуючі не задовольнились цим поясненням.

Оглядаючи спину жінки при світлі гасової лампи, яку принесли з найближчого будинку, Юрій Сергійович ніяк не міг знайти трупних плям. Не дивлячись на те, що він не сумнівався в смерті жінки, але щоб розвіяти сумніви оточуючих, він все ж таки вирішив розпустити петлю на шиї, після чого провести ретельне дослід­ження стану ди­хання та кровообігу. Тривале і уважне вислухо­вування серцевих тонів і легеневих шумів нічого позитивного не дали. Пульс не прощупувався.

Враховуючи обстановку, Ю.С. Сапожников все-таки рішив провести штучне дихання за Сільвестром. При цьому його пальці охоплювали зап’ястя жінки. І раптом на 6-7 хв, коли він вже хотів припинити дії, які здавались йому непотрібними, зовсім несподівано відчув поштовх пульсової хвилі! Енергійно продов­жуючи штучне дихання, повідомивши присутнім про появу пульсу, він негайно викликав машину швидкої допомоги. Поки приїхав медичний персонал, жінка почала вже сама робити глибокі вдихи і її госпіталізували.

На другий день стан її здоров’я був цілком задовільним. Петлю на свою шию вона наклала сама з метою самогубства.

Аналогічні випадки не поодинокі. Колишній головний судово-медичний експерт Латвії В.К. Шмідт повідомив про такий випадок. Сусіди заявили в міліцію, що померла літня самітня жінка. На місце події виїхала група, у складі якої був автор повідомлення. Оглядаючи жінку, він почув ледве відчутний хрип. Спочатку це йому здалося, але старанним оглядом були знайдені ознаки не смерті, а життя. Через декілька хвилин машина швидкої допомоги доставила жінку в лікарню, де їй була надана медична допомога.

Для запобігання помилкам трупи осіб, які померли в лікарні, відправляють у морг не раніше ніж через 2 год після настання смерті, коли з’являються перші трупні зміни.

Зі станом уявної смерті судово-медичні експерти можуть зустрітися при оглядах трупів на місці події. Найчастіше уявну смерть спостерігають при електротравмі, механічній асфіксії, тепловому ударі, деяких отруєннях тощо. При найменшій підозрі на уявну смерть лікар зобов’язаний негайно надати першу медичну допомогу, а при необхідності госпіталізувати потер­пілого у найближчий медичний заклад. Медичну допомогу треба надавати до тих пір, поки не з’являться виразні ознаки життя або перші абсолютні ознаки смерті.

Стан уявної смерті схожий на летаргію (від грец. lethe – забуття +argia – бездіяльність) – патологічний, хворобливий стан людини, що нагадує глибокий сон; одна з рідкісних форм захворювання нервової системи людини, при якому під впливом сильних і часто неприємних подій хворий засинає на тривалий час (на кілька діб, на тижні, місяці і навіть десятки років). Харак­те­ризується нерухомістю тіла, відсутністю реакцій на різні подраз­ники, різким зниженням зовнішніх проявів життя. Може розвинутись після тяжкої психічної травми, при органічних захворюваннях головного мозку, при істерії (істерична або невро­тична сплячка). Особу, що знаходиться в стані летаргічного сну, не можна розбудити. Летаргія не становить небезпеки для життя (при спеціальному догляді) і проходить безслідно.

Легенди про летаргію особливо були роз­повсюджені в середині минулого століття. Відомо, що Ф.М. Дос­тоєвський і М.В. Гоголь багато разів висловлювали побоювання бути похованими живими і просили не поспішати з похоронами, відкинути всі ознаки летаргічного сну. Із заповіту М.В. Гоголя: “... заповідаю тіло моє не захоронювати доти, доки не з’являться явні ознаки розкладу...” Збереглися легенди, що коли через багато років відкрили могилу з останками М.В. Гоголя, то начеб-то знайшли тіло, яке лежало не на спині, а на боку.

Страх заснути летаргічним сном і бути похованим живим був настільки поширеним явищем, що у XVIII столітті в Ні­меч­чині, наприклад, при всіх великих кладовищах влаштовували “попередні” усипальні. Проте в найстарішій Мюнхенській уси­пальні не було зафіксовано ні одного випадку оживлення достав­лених туди померлих.

Проби, запропоновані у свій час для визначення факту смерті або наявності мінімальних ознак життя (приставлення холодного дзеркала до отворів носа і рота, піднесення пір’їнок до носа, роз­міщення склянки з водою на груди, перев’язка пальців, наближення до носа речовин з різким запахом, наприклад, наша­тирного спирту, введення у вену 1 % розчину флюоросцеїну, розріз шкіри тощо), не дають гарантії від помилок при вирішенні питання про смерть, а тому в даний час не знаходять застосування у практиці.

Для визначення настання смерті треба користуватися лікарсь­кими методами, в тому числі інструментальними. Методом пальпа­ції визначають пульс у ділянці радіальних, плечових, сонних, скроневих, стегнових артерій, а також серцевий поштовх. Наяв­ність дихання визначають вислуховуванням (аускультацією) у яремній ямці. Найбільш достовірними є рентгеноскопія грудей (відсутність рухливості стінки, серця і легень), електрокардіо­графія та електроенцефалографія.

Абсолютними (достовірними, або вірогідними) ознаками смерті є трупні плями і трупне заклякання, зниження температури тіла до +20 0С і нижче, висихання рогівок (плями Лярше) та інші зміни, що відбуваються у мертвому тілі. На факт смерті вказують також несумісні з життям ушкодження, які видно при зовнішньому огляді (відокремлення голови, поділ на частини, просторі прони­каючі в порожнини поранення з пошкодженням внутрішніх органів, загальне обвуглення тіла, виразні ознаки гниття тощо).

У наш час смерть людського організму із загальномедичної точки зору розуміють у двох аспектах. З одного боку, розглядають смерть організму як цілого, тобто констатація кінцевої зупинки серця, яка дає право лікарю сказати, що людина померла і, отже, зробити відповідний запис в історії хвороби і видати лікарське свідоцтво про смерть. З другого боку, смерть організму розгля­дають як поступове, а не одночасне, припинення життєдіяльності окремих органів і тканин, тобто в процесі вмирання спостерігають динаміку переживання тканин і органів.

Відрізок часу від моменту настання смерті організму як цілого до кінцевого омертвіння окремих органів і тканин називається суправітальним періодом і має в судовій медицині виключне значення. Саме протягом цього відрізку часу, що обчислюється приблизно 20 год, тканини, які ще не відмерли, відповідають на різні подразники (механічні, хімічні, електричні) так званими суправітальними реакціями (від лат. supra – зверху, наверху, вище + vita – життя). Виявлення їх допомагає встановлювати давність настання смерті (див. с 93).



Трупні зміни

Трупні зміни, які є абсолютними ознаками смерті, – це процеси, що розвиваються у мертвому тілі, інтенсивність і вираженість котрих залежить від багатьох внутрішніх і зовнішніх факторів, у тому числі від часу, і які проявляються певними ознаками.

У судовій медицині трупні явища поділяють на 2 групи: на ранні (тобто такі, що розвиваються протягом перших годин і доби після смерті) і на пізні (або трансформативні), які розви­ваються звичайно з 2-3 доби і відбуваються в трупі протягом більш-менш тривалого строку, аж до повного його скелетування.

До ранніх змін відносять охолодження трупа, висихання, трупні плями, трупне заклякання, автоліз. Пізні трупні явища поділяють на руйнуючі труп (або знищувальні – гниття, руй­нація трупа тваринами чи рослинами) і консервуючі його (або ті, що збе­рігають труп, – муміфікація, жировіск, торф’яне дуб­лен­ня, збе­реження трупа у певних середовищах: льоду, сольових розчинах, нафті тощо).



Ранні трупні зміни

Охолодження трупа (algor mortis). Смерть означає повне припинення функцій організму, зокрема вироблення тепла, внаслідок чого після настання смерті температура тіла, хоча й повільно, але неухильно починає знижуватися. Охолодження тіла залежить від температури і вологості навколишнього середовища, від наявності одягу, від властивостей поверхні, де розташований труп, від причини смерті, від вгодованості тіла, віку тощо. Як правило, охолодження трупа повністю закінчується протягом першої доби з моменту смерті (Д.П. Косоротов, М.І. Авдєєв).

Зниження температури починається з відкритих частин тіла і триває до тих пір, поки вона не стане на 0,5-2 0С нижчою від температури навколишнього середовища (за рахунок випаро­вування вологи).

Вважають, що при так званій “кімнатній” температурі (18-20 0С) температура трупа знижується в середньому на 1 градус за 1 год (М.В. Попов, М.1. Райський, М.І. Авдєєв та ін.).

Дослідження, проведені електротермометром на 104 трупах А.А. Сартаном (1969), показали, що в динаміці охолодження трупа при відносно постійній температурі оточуючого повітря має місце чітко виражена закономірність: в перші 4 год після смерті темпера­тура трупа зменшується на 1,5-2,5 0С за 1 год, в наступні 6 годин – на 1-1,5 0С за 1 год, а потім на десяті частки градуса за 1 год з тривалим поступовим сповільненням. Автор вказує, що причина смерті, стать, вік і наявність алкоголю помітного впливу на швидкість охолодження трупа не мають.

Для більш точного визначення закономірностей зниження температури трупа і врахування можливих різноманітних факторів, що впливають на швидкість охолодження, необхідно вимірювати температуру трупа через певний час (через 0,5 чи 1 год) на початку і в кінці огляду трупа на місці події.

У звичайних умовах, якщо тіло людини має температуру 20 0С і нижче, то це є достовірною ознакою смерті.

Бувають і незвичайні випадки.

У березні 1961 р. у морг лікарні одного з радгоспів Казахстану доставили труп чоловіка. Він замерз у полі. Постукування по тілу викликало глухий звук, як від ударів по дереву. Температура на поверхні тіла була нижчою нуля за Цельсієм. Очі були широко розкриті й на них утворилася льодяна кірочка. Пульс і дихання не прослухувались... Але лікар П.С. Абрамян почав зігрівати тіло теплою водою, стимулювати серцеву діяльність тощо. Через 1,5 год пацієнт “ожив”, але довелося ампутувати у нього пальці рук.

Температура тіла може мати значення як ознака смерті і для визначення часу її настання. Запропоновані формули для визна­чення за температурою трупа давності настання смерті. Проте визначення давності смерті тільки за ступенем охолодження трупа не є точним і надійним. Треба врахувати й інші дані.

Досліджують охолодження трупа тактильно, а температуру термометром, на якому є шкала від +5-10 0С до +35-40 0С, у роті або в прямій кишці.



Трупне висихання (desiccatio). Через деякий час після смерті, внаслідок випарювання вологи з поверхні трупа, спостерігають висихання. Воно починається перш за все на місцях, позбавлених епідермісу, на слизових оболонках губ і очей. Губи темнішають, зморщуються і стають більш щільними, жорсткими. Якщо очі були відкриті, то ді­лянки поверхні очного яблука між відкритими повіками поступово стають жовто-сірими, тьмяніють і дещо змор­щуються. Якщо розсунути по­віки, то ці ділянки дуже добре виділя­ються у вигляді видовжених три­кутників, основа яких повернута до райдужки, а верхівки – до кутів ока (так звані плями Лярше). Ці плями служать абсолютною ознакою дійсної смерті. Вони формуються не раніше 5-6 год після смерті.

З часом висихання відбувається на тих місцях, де шкіра більш тонка – на кінчиках пальців, на мошонці, на місцях, що піддавались тисненню (без пошкодження шкіри), наприклад, у ділянці странгу­ляційної борозни.

Якщо епідерміс пошкоджений, то в цих місцях висихання шкіри відбувається дуже швидко. Пошкоджене місце твердішає і темніє, поверхня часто нерівна, нерідко трохи западає порівняно з навко­лищньою шкірою. Ці ділянки тяжко розрізати, на розрізі вони сухі і більш тонкі. Це так звані пергаментні плями. Просторі перга­ментні плями утворюються на місці опіків II ступеня, на грудях при прове­ден­ні штучного дихання за Сільвестром чи розтиранні шкіри тощо.

Висихання, пергаментація – процес посмертний, проте пер­га­ментні плями можуть виникати як на місці прижиттєвих, так і на місці посмертних пошкоджень.

Строки розвитку висихання різноманітні, що значною мірою залежить від навколишнього середовища. Чим сухіше повітря, чим вища температура і більший рух повітря, тим швидше й інтенсивніше відбувається висихання. Для визначення давності настання смерті явищем висихання не користуються.

Пергаментні плями – це місцеве, часткове висихання трупа, їх не треба плутати із загальним висиханням трупа (мумі­фі­кацією), що відноситься до пізніх трупних змін.



Трупні плями (livores mortis) – це посмертне стікання крові під власною вагою в нижче розташовані ділянки тіла, скупчення її, переповнення дрібних судин і просвічування через шкіру. Звичайно це просторі суцільні синьо-багряні ділянки шкіри, що не піддавались тиску при лежачому положенні трупа. Вони відіграють виключну роль у судово-медичній практиці. Трупні плями є однією з перших абсолютних ознак смерті, оскільки з’являються через 1,5-2 год після зупинки серцевої діяльності.

Вже давно у розвитку трупних плям виділяли кілька стадій. Наприклад, Бруардель, Машка, Ігнатовський, Оболонський, Туано, Штрассман у процесі утворення трупних плям розрізняли дві стадії: гіпостаз та імбібіцію.

У 1915 році М.С. Бокаріус поділив розвиток трупних плям на 3 стадії: трупний гіпостаз, трупний набряк і несправжній трупний синяк. Проте такий поділ трупних плям не закріпився у практиці.

Зараз широко розповсюджений наступний поділ трупних плям на 3 стадії, запропонований А.П. Осіповою-Райською і М.І. Райсь­ким у 1928 році: гіпостаз (до 8-12 год), стаз або дифузія (до 24-36 год), імбібіція (після 36-48 год з моменту настання смерті). Поділ розвитку трупних плям на стадії умовний, оскільки вони переходять одна в іншу поступово (М.І. Авдєєв, 1966).

Більшість учених вважає, що трупні плями з’являються в серед­ньому через 2-4 год після смерті, нерідко – через 1-1,5 год, або пізніше – через 6-8 год.

Досліджують трупні плями шляхом натискання на них великим пальцем по середній лінії в поперековій ділянці. В стадії гіпостазу трупна пляма при натисненні зникає внаслідок витиснення майже незміненої крові з судин. Після припинення тиснення кров по судинах швидко повертається і колір трупної плями відновлюється. При перевертанні трупа вони можуть зовсім зникнути з пер­вісного місця, а потім з’явитися на новому, нижче розташованому місці.

У стадії стазу (дифузії) кров, яка згусла внаслідок про­сочуван­ня плазми в навколишні тканини, втрачає колишню здатність переміщатися по судинах і пляма при натискуванні вже не зникає, а лише блідніє і повільно відновлює свій колір. При перевертанні трупа вона вже не зникає, може зменшитись її інтенсивність, але на нижче розташованих ділянках трупа можуть утворитись нові пля­ми. Для того, щоб вони з’явилися, потрібний більш тривалий час.

У стадії імбібіції трупна пляма при натискуванні не змінює свого забарвлення, а при перевертанні трупа не переміщується і тканини при розрізі рівномірно забарвлені у фіолетовий чи брудно-ліловий (бузковий) колір. Це обумовлено тим, що відбувається гемоліз і гнильний розпад еритроцитів, стінки судин і навколишні тканини просочуються гемоглобіном, який виходить через судинні стінки разом із плазмою.

Зміна забарвлення трупних плям залежить не тільки від стадії їх розвитку, але й від місця і сили натискування.

М.П. Туровець (1956, 1962) запропонував мікродинамометр для визначення сили тиску на трупну пляму. За одиницю тис­ку він вибрав 2 кг протягом 3 с на площі 1 см2 у попе­ре­ковій ділянці. Далі він визначав тривалість відновлення трупних плям до первісного забарвлення. Його дослідження показали що стадія гіпостазу на трупах з ознаками асфіксичної смерті продо­вжується 16 год, на трупах з вираженою агонією (без крово­втрати) – 12 год, на трупах з ознаками крововтрати – 8 год. Після цих строків трупні плями у всіх наведених групах не зникають від натиску­вання, а лише частково блідніють, тобто знаходяться у стадії стазу. Динамометричне дослідження трупних плям дало можливість М.П. Туровцю в стадіях гіпостазу і стазу виділити по дві фази, що допомагає визначати давність настання смерті більш точно. Через 48 год після смерті автор констатував настання стадії імбібіції.

За спостереженнями М.П. Туровця тривалість відновлення трупних плям у стадії гіпостазу у всіх групах – від 1-2 хв до 5-6 хв. У 1-ій фазі стазу (від початку її виникнення до 24 год після смерті) середня тривалість відновлення трупних плям у всіх гру­пах – 15-40 хв. Після 24 год з моменту смерті (2-а фаза стазу) трупні плями відновлюються через 40 хв – 1 годину і більше.

У результаті проведених досліджень автор зробив висновок про те, що давність настання смерті треба визначати не стільки за стадією розвитку трупної плями, скільки за часом, необхідним для відновлення її первісного забарвлення після натискування динамометром.

А.І. Муханов (1965) запропонував свою модель динамометра для дослідження трупних плям, названого ліворометром (від livores – трупні плями). Перевага його в тому, що головка у нього прозора, що дає можливість під час натискування на пляму спосте­рігати за зміною кольору.

Досліджуючи закономірності у розвитку трупних плям, А.I. Му­ханов натискував ліворометром на трупну пляму до зникнення її забарвлення. Виявилось, що до 24 год після смерті майже завжди, в період 25-35 год – в більшій половині випадків, від 36 до 48 год – у третині досліджень трупна пляма зникала від тиску силою до 5 кг включно. Застосування більшої сили не впливало на результа­ти дослідів. Через 48 год після настання смерті забарвлення трупних плям не змінювалось.

Його дослідження показали, що для зникнення плям у період до 6 годин після настання смерті потрібен тиск силою 100-500 г (інколи до 2 кг), через 12 год – потрібна сила 2-3 кг, після 18 год – 4 кг, через добу – частіше потрібна сила 5 кг. За його даними тривалість відновлення первісного забарвлення трупних плям значно коливається у часі. А тому можна говорити лише про час (тривалість) відновлення плям, що найчастіше зустрічається: через 6 год після настання смерті вони відновлюються завжди протягом 1 хв (нерідко 3-30 с), через 12 годин потрібно, як правило, не менше 1 хв, інколи – 10-15 хвилин і більше; через 18 год плями відновлюються за 1 хв, найчастіше 2-25 хв, інколи – до 50 хв. Коли мине доба, для відновлення плям найчастіше потрібно 15-40 хв і більше.

На основі наведеного, А.І. Муханов запропонував таку мето­дику дослідження трупних плям: натискування робити, враховуючи силу тиску, до зникнення плями або, якщо вона не зникає, довести силу до 5 кг, натискуючи 2-3 с. Потім треба зазначити тривалість відновлення плями. При таких умовах дослідження про стан трупних плям свідчать 3 ознаки: зміна кольору, сила тиснення і час відновлення.

Колір трупних плям обумовлений станом гемоглобіну. Відомо, що у живої людини виявляється різниця в забарвленні ар­те­ріальної та венозної крові. Після смерті деякий час продов­жується тканинне дихання і кисень з крові поглинається. Через це в трупі вся кров має властивості венозної, чим і обумовлене синьо-багряне забарв­лення трупних плям. Зміни гемоглобіну, поява його сполук (карбок­сигемоглобіну тощо) викликають зміну кольору крові і трупних плям. При отруєнні окисом вуглецю кров, м’язи, внутрішні органи і трупні плями набувають рожевого чи яскраво-червоного забарв­лення від карбокси­гемоглобіну. При метгемоглобінемії (при отруєн­ні речовинами, що утворюють метгемоглобін, – бертолетовою сіллю, аніліном, нітритами тощо) кров набуває шоколадного відтін­ку і надає трупним плямам синюшно-коричневого (аспідно-сірого) ко­льо­ру тощо.

Велика втрата крові внаслідок зовнішньої чи внутрішньої крово­течі може призвести до того, що трупні плями будуть виражені слабко або майже відсутні.

Кров стікає під власною вагою донизу не тільки в покровах тіла, але й у внутрішніх органах. Особливо добре це видно в леге­нях, у петлях кишок, у задній стінці шлунка, в нирках тощо. В цих внутрішніх кровонатьоках розрізняють ті ж стадії розвитку, що і в утворенні зовнішніх трупних плям.

У процесі розвитку стазу у внутрішніх органах частина плазми, яка виходить із судин, просочується через серозні оболонки і нако­­пи­­чується у плевральних, черевній і перикардіальній порож­нинах. Цей транссудат спочатку жовтий, а потім через домішок гемогло­біну стає червонуватим. На кінець 3-4 доби після смерті в порож­нинах можна знайти до 50-100 мл такої рідини. Ці зміни посмертні і не зв’язані з будь-якими прижиттєвими пошкоджен­нями або хво­роб­ливими процесами.

За виглядом трупні плями можуть бути схожими на синяки, ось чому дуже важливо вміти їх розрізняти. Синяки можуть розташовуватись в будь-якому місці тіла, трупні плями локалізують­ся звичайно у нижчележачих місцях, межі їх нечіткі, в перших двох стадіях вони зникають або бліднуть при натискуванні пальцем. Для точного визначення необхідно хрестоподібно розрізати шкіру в ділянці передбачуваного синяка: скопичення темно-червоної рідкої або згорнутої крові в шкірі чи підшкірній клітковині свідчить про синяк. У випадку трупної плями – відсутність крововиливів, інколи вихід з судин одиничних крапель крові, рівномірне забарв­лення у фіолетовий чи багряний колір.

Судово-медичне значення трупних плям дуже велике:

1) це абсолютна, найбільш рання, ознака смерті;

2) ступінь їх розвитку може орієнтовно свідчити про давність настання смерті;

3) вони вказують на положення тіла після смерті;

4) за ними можна зробити висновок про зміну положення трупа, про переміщення його з одного місця на інше (цьому сприяє малюнок плям);

5) забарвлення їх дає підставу лікарю запідозрити певну причи­ну смерті (отруєння отрутами, що змінюють гемоглобін, дію холоду, утоплення тощо) і відповідно планувати і проводити розтин трупа;

6) вони вказують на кількість чи стан крові в трупі;

7) вони можуть симулювати синяки.

Трупне заклякання (rigor mortis). Після настання смерті всі м’я­зи трупа розслаблюються, стають м’якими та податливими. Проте через деякий час м’язи починають поступово і самовільно ущільнюватись, стають твердими, трохи скорочуються і фіксують труп у певній позі, яку дуже тяжко змінити. Отже, трупне закля­кання – це особливий стан м’язової тканини, який характеризуєть­ся її ущільненням і скороченням на певний період часу. Це одна з ранніх абсолютних ознак смерті, яка може бути виявлена через 1,5-2 год після настання смерті.

Наявність чи відсутність трупного заклякання визначають при зовнішньому огляді трупа шляхом прощупуванням м’язів з метою установлення ступеня їх щільності, здійснення пасивних рухів у крупних суглобах (нижньої щелепи, ліктьових, плечових, колінних, тазостегнових) та пальцях. При цьому виявляють силу, необхідну для того, щоб відкрити рот трупа, зігнути його руку чи ногу. За даними А.П. Курдюмова (1938) для згинання закляклої ноги інколи потрібна сила до 100 кг.



Причини трупного заклякання ще до кінця не з’ясовані. Існує багато гіпотез і теорій трупного заклякання, які зазнали сут­тє­вих змін. Наводимо деякі з них.

Коагуляційна теорія. Запропонувавши цю теорію, Брюкке (1842), Куссмауль (1856), Кюне (1858) та інші вважали, що трупне заклякання обумовлене коагуляцією (згортанням) м’язового білка міозину під впливом посмертного накопичення у м’язі молочної кислоти. Розрішення (зникнення) заклякання відбувається внас­лідок наступного розчинення згорнутого міозину в надлишку тієї ж молочної кислоти.

Дегідратаційна теорія. Її автори Лакасань і Мартін (1899) стверджували, що трупне заклякання виникає внаслідок зневод­нення м’язів трупа при посмертному перерозподілі рідин тіла. Свої висновки вони обгрунтували спостереженнями з практики і результатами ряду дослідів. Зокрема, при тугому бинтуванні кінцівки або при тривалому знаходженні її в піднятому стані заклякання в ній наставало раніше, ніж в решті частин трупа. Коли труп утримували донизу головою, то заклякання у нього спершу з’являлося у ногах. Введення в м’язи дегідратаційних речовин (хлористого кальцію, етилового спирту, ефіру, хлоро­форму) викликало моментальне їх заклякання. Швидкий розвиток трупного заклякання при смерті від великої крововтрати стверджує правильність цієї теорії.

Нейрогенні теорії. Ністен (1811) вважав, що трупне заклякан­ня є останнім проявом прижиттєвих м’язових ско­рочень, які виникають під впливом передсмертних нервових імпульсів. Закляк­лий м’яз ще не мертвий. За М.Є. Введенським (1901) “... заклякан­ня м’язів є парабіотичний стан, що межує зі смертю, але аж ніяк ще не посмертним...” З судово-медичних праць, які підтверджують думку М.Є. Введенського про заклякання, як особливий вид парабіозу м’язів, треба відзначити роботи В.В. Серебреннікова, А.А. Сер­дюкова, Ю.М. Китаєва, А.С. То­росяна. Зокрема, В.В. Се­­ребренніков (1960) зробив висновок, що трупне заклякання не є посмертним явищем, а являє собою діяльний стан переживаючої м’язової тканини. Таким чином, згідно з нейрогенними теоріями, трупне заклякання є не що інше як стан парабіозу викликаний порушенням метаболізму і кровообігу в м’язі, а також патоло­гічними імпульсами з помираючої ЦНС, що виникають після смерті суб’єкта.

Сучасна біохімічна теорія. Вона грунтується на тому, що у фізіологічному процесі скорочення і розслаблення м’язів бере безпосередню участь аденозинтрифосфорна кислота (АТФ). Розще­плення її супроводжується виділенням великої кількості енергії, яку витрачає м’яз на виконання механічної роботи. Одразу після смерті певна кількість АТФ виявляється вільною, в зв’язку з чим м’язи знаходяться у розслабленому стані. Поступовий розпад (змен­шення, а потім зникнення) АТФ у м’язах призводить до їх заклякання. Надалі АТФ уже не відновлюється.

Отже, трупне заклякання під час його розвитку і аж до початку розрішення не може вважатися ознакою кінцевої загибелі м’яза. Воно є своєрідним станом м’язової тканини, останнім проявом її жит­тєвих властивостей.

У 1811 р. Ністен встановив, що трупне заклякання з’являється спершу в жувальних м’язах, потім воно переходить на м’язи шиї, плечового пояса і поступово розповсюджується донизу. Останніми заклякають м’язи нижніх кінцівок. Це так званий низхідний тип трупного заклякання (закон Ністена). Розрішення заклякання відбу­вається в такому ж порядку.

В.Ф. Володимирський (1930) спостерігав випадки, коли закля­кан­ня спочатку виникало в м’язах шиї і тулуба, потім переходило на жувальну мускулатуру і тільки потім захоплювало кінцівки.

На думку В.Ф. Володимирського (1930), В.Л. Святощика (1955), А.А. Сердюкова (1958) трупне заклякання з’являється одночасно у всіх групах м’язів, незалежно від їх топографічного розташування. Але проявляється воно по-різному, залежно від особливостей групи м’язів, їх поперечника і зв’язку з кістковими важелями. Заклякання виникає швидше, коли м’яз коротший і товсті­ший. Цим і пояснюється низхідний порядок розповсюдження трупного заклякання.

Трупне заклякання відчувається вже через 1,5-3 год (частіше 2-4 год) після смерті, розповсюджується на всі групи м’язів через 12-18 год і досягає свого максимуму через 24-36 год. Тривалість трупного заклякання від 2 до 3 діб. Розрішення його настає через 3 доби, інколи – через 5-7 діб.

Якщо порушити трупне заклякання в початковий період його розвитку, воно знову відновиться. Якщо воно порушене через 8-10 год після смерті, то можливе його часткове відновлення. При порушенні трупного заклякання після його повного розвитку (через 16-18 год і пізніше) воно більше не відновлюється.

Розвиток трупного заклякання обумовлений багатьма факто­рами як зовнішнього середовища, так і самого тіла (мають значення температура – висока температура прискорює настання закля­кання, вологість повітря; кількість і стан м’язової тканини; причина смерті тощо).

Трупного заклякання зазнають не тільки скелетні м’язи, але й гладенька мускулатура, серцевий м’яз. Серце заклякає уже через 1-2 год, в ньому в зв’язку з цим відбувається перерозподіл крові. Заклякання серцевого м’яза залежить від його стану. У здорових міцних суб’єктів спостерігають різке заклякання серця, яке триває 2-3 доби, водночас як хворобливо змінене серце заклякає слабко, видається на розтині в’ялим.

Утворення “гусячої шкіри” обумовлене трупним закляканням м’язів волосяної сумки, зокрема м’язів, що піднімають волос (m.erector pilae). На думку М.І. Авдєєва (1976) “гусяча шкіра” не має будь-якого діагностичного значення.

Стінки порожнистих органів, які містять гладеньку мускула­туру, також піддаються закляканню. В шлунку заклякання характе­ризується тим, що його складки добре виражені, те саме – в кишечнику (не сплутати з гіпертрофічним гастритом!). При розрі­ше­нні трупного заклякання складчастість слизових оболонок зникає. У дітей може статися посмертна інвагінація кишечника, обумовлена нерівномірністю заклякання м’язів і перистальтикою кишечника в агональному періоді.

Каталептичне (від грец. katalepsis – схоплювання) трупне заклякання настає безпосередньо після смерті. Його спосте­рі­гають при смерті від пошкодження довгастого мозку, крово­виливу в стовбурну частину мозку тощо. При цьому тіло фіксу­ється в тій позі, в якій застала його смерть. Каталептичне закля­кання поясню­ють тим, що в момент смерті виникають судороги, спазми мускула­тури, які безпосередньо переходять у заклякання.

Розрізняють загальне каталептичне заклякання (М. Рід. ”Вер­шник без голови”) та місцеве каталептичне заклякання (затиснення зброї в руці).

Має місце ще теплове трупне заклякання, яке розвивається при температурі навколишнього середовища вище 50 0С внаслідок згортання м’язового білка. Воно виникає при попаданні трупа в полум’я і не залежить від часу.

Судово-медичне значення трупного заклякання дуже велике:

1) це абсолютна рання ознака смерті;

2) воно допомагає визначити приблизну давність настання смерті (за ступенем його розвитку та вираженості);

3) заклякання фіксує позу трупа після смерті;

4) воно дає можливість іноді зробити висновок про пере­міщення трупа з одного місця в інше (зі зміною пози);

5) воно може допомогти у розпізнаванні причини смерті і її генезу (наприклад, при отруєнні блідою поганкою воно може бути відсутнім, слабко виражене воно в серці при його хворобах тощо);

6) заклякання гладеньких м’язових волокон внутрішніх органів може імітувати прижиттєві хворобливі стани (наприклад, гіпертро­фічний гастрит).



Автоліз – це самопереварювання тканин трупа під впливом власних протеолітичних ферментів – катепсинів (пепсину, трип­сину, амілази, фосфатази тощо) без участі мікроорганізмів. Це відбувається тому, що після настання смерті дія ферментів у трупі ще продовжується протягом деякого часу. Автолітичні процеси починаються зразу після смерті й відбуваються у всіх органах і тканинах. Цим пояснюється гемоліз еритроцитів, помутніння рогівки, зміна в ЦНС.

У шлунку відбувається самопереварювання слизової оболонки, розм’якшення стінки шлунка аж до її прориву. Подібні зміни інколи помилково розуміються як дія їдких отрут.

Швидко розвивається автоліз у кишечнику, в підшлунковій залозі. Остання піддається досить швидкому повному автолізу, іноді з геморагічним просочуванням її паренхіми, що інколи помилково розцінюється як гострий геморагічний некроз.

У надниркових залозах дуже швидко розпадається мозкова речо­вина. Про посмертні властивості процесу свідчить відсутність клітинної реакції на загибель тканин.

У судовій медицині автоліз має негативне значення, оскільки несумісний з правильною діагностикою прижиттєвих змін. Про­цеси автолізу не використовуються для визначення давності настання смерті.

Пізні трупні зміни

Хоч пізні трупні явища починають розвиватися невдовзі після смерті, але стають виразними частіше на 2-3 добу; повного розвит­ку досягають значно пізніше (через кілька тижнів, місяців і навіть років). Вони викликають значні зміни трупа (його зов­нішнього вигляду, будови органів і тканин).



Гниття (putrefactio). Гниттям називається складний процес розкладання органічних структур трупа, перш за все білкових речовин, під впливом життєдіяльності різних мікроорганізмів.

Швидке розмноження при сприятливих умовах мікроорга­нізмів і виділення ними ферментів призводить до розпаду складних органічних сполук. При гнитті трупа в кінцевому результаті утворю­ються сірководень, метан, аміак, вуглекислота, етилме­ркаптан тощо, які зумовлюють, зокрема, різкий неприємний гниль­ний запах трупа. Свічення могил обумовлене виділенням фосфо­ристого водню.

У процесі гниття беруть участь мікроби як аеробного, так і анаеробного типу. Патогенні мікроорганізми в трупі, як правило, гинуть дуже швидко і їх уже неможливо висіяти. Тому зараження інфекцією від трупа з різко вираженими гнильними змінами звичай­но не відбувається.

Одним з видів гниття є тління. Це процес розкладання органіч­них структур при доброму доступі повітря, невеликій кількості вологи і переважанні аеробних бактерій. Тління відбувається інтенсивніше звичайного гниття, з більш повним окисненням і супроводжується відносно невеликою кількістю смердючих газів.

При розпаді білка в трупі утворюються і отруйні речовини так звані тваринні алкалоїди або птомаїни: холін, нейридін, триме­тиламін, кадаверин, путресцин, сарпін, мидалеїн, мідин, мідатоксин та інші. (На відміну від рослинних, тваринні алкалоїди не дають хімічних реакцій, характерних для рослинних алкалоїдів, їх мало, вони викристалізовуються). Вважають, що різні птомаїни утворю­ються у трупі не одночасно, а в певній послідовності. Причому, з появою нових, старі зникають. Це явище може бути вико­рис­тане для визначення давності настання смерті.

Гниття не треба ототожнювати з бродінням, яке являє собою розкладання не білків, а вуглеводів під впливом бродильних мікро­організмів, внаслідок чого утворюються спирти.

Гниття залежить головним чином від температури, вологості та достатнього доступу повітря. Оптимальна для гниття темпе­ра­тура навколишнього середо­вища – 30-40 0С. При зниженні температури гниття уповіль­нюється, а при 0-10С зупиняється зовсім. При підвищенні темпера­тури до 55-60 0С гниття також починає сповільнюватися і навіть зупиняється, оскільки висока температура згубно діє на гнильні мікроби.

Суттєве значення для гниття має вологість повітря. При не­стачі вологи мікро­організми гинуть. Води, яка знаходиться у тру­пі (65 %), ціл­ком достатньо, щоб підтримувати процеси гнит­тя.

Кисень повітря необхідний не для всіх гнильних мікроорга­ніз­мів, але більшість все-таки потребує доступу достатньої кіль­кості кисню. Зрозуміло, що на повітрі трупи розкладаються швидше, ніж у землі. Каспер (1878) визначив наступну залежність швидкості гниття – 1:2:8, тобто у воді гниття відбувається у 2 рази, а в землі – у 8 разів повільніше, ніж на повітрі.

Відіграють роль властивості грунту, наявність або відсутність одягу, труни, властивості трупа, його маса тощо. Значно приско­рюють розвиток гниття інфекційні та септичні процеси, що передували смерті, а також наявність у трупі гнійних вогнищ. Антибіотики (тетрациклін та інші), введені в організм при житті, затримують процес гниття.

Гниття розвивається і проявляється на трупі в певному порядку. Сірководень і його заміщені (етил­меркаптан і метил­мер­каптан), що утворюються при гнитті, мають сморідний запах, який відчувають невдовзі після смерті людини. По суті непри­ємний запах від трупа є першою ознакою гнит­тя, яку можна визначити нюхом або за допомогою хімічної реакції.

Хімічна реакція (проба Ікара) полягає в тому, що до отворів носа і рота підносять смужку фільтрувального паперу з безколірним написом розчином оцтовокислого свинцю (краще поклас­ти її в порожнину рота або носа трупа). Під дією сірко­водню оцто­во­кислий свинець перетворюється у чорний сірчастий свинець і безколірний напис на папері проявляється.

Сірководень з гемоглобіном крові утворює сульфгемоглобін, а з відщепленим від гемоглобіну залізом – сірчисте залізо, сполуки зеленого кольору, завдяки чому шкіра живота, особливо у правій здух­винній ділянці, набуває слабко вираженого брудно-зеленого кольору, який стає все інтенсивнішим і поступово охоплює інші ділянки тіла. Це так звана трупна зелень – друга (але перша види­ма) ознака гниття на трупі. Перші ознаки трупної зелені з’яв­ляють­ся звичайно у кінці першої або напочатку другої доби при температурі +18-20 0С.

Через 3-5 днів після смерті на шкірі трупа можна бачити також гнильну венозну сітку, яка утворюється при гнильному разкладанні (гемолізі та загниванні) крові в поверхневих венах. Гемолізована кров проникає через стінки вен і забарвлює шкіру за їх ходом у брудно-червоний, бурий, а потім – у зеленуватий колір. Гнильна венозна сітка може захоплювати лише окремі частини тіла (частіше – вищележачі).

Одночасно із зміною забарвлення збільшується об’єм трупа внаслідок утворення і розповсюдження у підшкірній клітковині газів, що отримало назву “трупної емфіземи”. Розміри трупа значно збільшуються (“гігантський” труп). Обличчя, шия роздуваються, повіки спочатку закриваються, а потім очні яблука випинаються назовні, губи вивертаються, язик висувається з рота. Лице трупа стає невпізнанним. З отворів починає виділятися сукровична, брудно-червона, брудно-зелена рідина.

На 7-8 добу після смерті, інколи пізніше, одночасно із здуттям трупа верхні шари епідермісу піднімаються газами у вигляді пухирів, наповнених кров’янистою, з гнильним запахом рідиною (гнильні пухирі), які легко лопаються, епідерміс відшаровується і звисає клаптями. (Їх треба відрізняти від опікових пухирів).

Молочні залози і мошонка значно роздуваються газами, збіль­шуються статеві органи, задньопрохідний отвір зяє, газами вишто­вхуються харчові маси з шлунка (посмертна “блювота”), інколи вивертається піхва, матка; при наявності плода в матці (при вагітності) відбувається виштовхування газами плода і настають посмертні “пологи”. Тиск газів у черевній порожнині гниючого трупа досягає 2-3 атмосфер. З розм’якшенням ділянок шкіри гнильні гази проривають її, симулюючи іноді пошко­дження, і об’єм трупа поступово зменшується.

Внутрішні органи гниють по-різному через їх анатомофізіо­логічні особливості, залежно від вмісту води, паренхіматозних елементів і ферментів. Одні органи руйнуються надто швидко (кишечник, шлунок, мозок), інші – повільніше (м’язи, не вагітна матка, хрящі, зв’язки, судини). При сильному ступені гниття гази пронизують внутрішні органи більш-менш крупними пухирцями. При розрізі такі органи містять безліч комірок, з яких виділяється піниста рідина (так звані “пінисті”, “комірчасті” органи).

Всю різноманітність гнильних процесів та середні строки їх розвитку подано у табл 1.

Таблиця 1

Гниття трупа

Ознаки

Середні строки розвитку


1. Неприємний запах

Кінець першої - друга доба


2. Трупна зелень у здухвинних ділянках

2-3 доба

3. Посмертна “блювота”

3-4 доба

4. Гнильна венозна сітка

3-5 доба

5. Зелене забарвлення шкіри всього живота

4-5 доба

6. Трупна емфізема

5-7 доба

7. Зелене забарвлення всього трупа

12-14 доба

8. Гнильні пухирі

1,5-2 тижні

9. Гігантський труп

2-3 тиждень

10. “Пінисті” органи

3-4 тиждень

  1   2


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка