Лекція n15 Тема: " Некроз " п л а н поняття некроз та етапи розвитку некрозу Мікроскопічні ознаки некрозу



Скачати 164.44 Kb.
Дата конвертації21.11.2016
Розмір164.44 Kb.

ЛЕКЦІЯ N15

Тема: Некроз




П Л А Н


  1. Поняття некроз та етапи розвитку некрозу

  2. Мікроскопічні ознаки некрозу.

  3. Механізми розвитку та причини виникнення некротичних змін.

  4. Клініко-морфологічні класифікація некрозу.

  5. Вихід та значення для організму некрозу.



Смерть клітин в організмі може відбуватися двома шляхами: некрозу та апоптозу, однак біологічні ознаки, а також значення некрозу і апоптозу різні.

Традиційно склалося так, що вивчення смерті клітин починають з некрозу, хоча апоптоз безумовно зустрічається значно частіше, оскільки супроводжує, а інколи й регулює деякі як загальнопатологічні, так і фізіологічні процеси організму.



Поняття некроз



Некроз (від грец. nekros мертвий) – змертвіння, загибель клітин і тканин в живому організмі під впливом хвороботворних чинників. Цей вид загибелі клітин генетично не контролюється.

Частіше процесам некрозу передує глибокі дистрофічні зміни, що стають незворотними. До них належать паранекроз та некробіоз як стадії патобіозу.


Теоретичні основи вчення про патобіоз розроблені Насоновим Д.Н. та Александровим В.Я. (1940).

Паранекроз (від грец. para – біля, necros - смерть) - це стадія, що передує некробіозу. У стані паранекрозу клітина зберігає свої життєві властивості. Паранекроз визначається як сукупність неспецифічних зворотних змін цитоплазми, які виникають в результаті дії різних агентів.

Таким чином, паранекроз має зворотний характер і проявляється зміною електролітного складу цитоплазми, зсувом реакції цитозолю та ядра у кислий бік, вивільненням з клітини іонів калію та фосфатів і накопичення іонів натрію, хлору, підвищенням в'язкості колоїдів, ущільненням ядра, посиленням сорбціонних властивостей. Для цитологічного дослідження паранекрозу Насонов Д.Н. запропонував метод прижиттєвого фарбування клітин нейтральним червоним. При забарвленні клітин у стані паранекрозу вітальними барвниками (нейтральний червоний) дифузно забарвлюються їхня цитоплазма та ядро, тоді як в нормі у непошкоджених клітинах цей барвник накопичується у вигляді гранул. Водночас при дослідженні клітин у люмінесцентному мікроскопі їхні ядра світяться яскравіше, ніж звичайні. Якщо припиняється дія патологічного чинника, відбувається відновлення порушених структур та функції у клітинах.



Некробіоз – стадія, що переходить у некроз, характеризується незворотністю змін, але клітина ще не вмерла.

Некробіоз, що відбувається протягом тривалого часу, патобіозом.

Клітини після смерті піддаються процесу аутолізу (самоперетрав-

ленню) – руйнування клітини власними ферментами та мікрофагами.



Причини, що призводять до некрозу, умовно можна поділити на екзогенні та ендогенні.

Екзогенні причини: фізичні (вогнепальне поранення, радіація, електрика, низькі і високі температури – відмороження та опік); токсичні (кислоти, луги, солі важких металів, ферменти, лікарські препарати, етиловий спирт тощо); біологічні (бактерії, віруси, найпростіші).

Ендогенні причини: порушення судинного, нейрогуморального, алергічного, метаболічного характера.

Морфологічні ознаки некрозу



А. Ранні зміни: В початковому періоді некробіозу клітина морфологічно не змінена. Повинно минути 1-3 години, перш ніж з’являться такі зміни, що виявляються електронномікроскопічно або гістохімічно, і принаймні 6-8 годин, перш ніж з’являться зміни, які виявляються при світловій мікроскопії. Ще пізніше розвиваються макроскопічні зміни.

Наприклад, якщо хворий з інфарктом міокарда помирає через декілька хвилин від моменту початку приступу стенокардії (біль при недостатньому припливі крові до міокарда), то на аутопсії не буде виявлено жодного структурного субстрату для некрозу. Якщо смерть наступить на 2-й день після гострого приступу, то зміни будуть очевидні.



Б. Гістохімічні зміни: приплив іонів кальцію в клітину тісно пов'язаний з незворотним пошкодженням і появою морфологічних ознак некрозу. У нормальній клітині внутрішньоклітинна концентрація кальцію складає приблизно 0,001% від концентрації його в позаклітинній рідині. Цей градієнт підтримується мембраною клітини, що активно транспортує іони кальцію з клітини.

Експериментально доведено, що при пошкодженні клітин в результаті ішемії або під впливом різних токсичних агентів, накопичування кальцію всередині клітин спостерігається тільки тоді, коли зміни незворотні. Кальцій активує ендонуклеази (гідроліз, розщеплення ДНК), фосфоліпази (руйнування мембран) і протеази (деструкція, перетравлення цитоскелета). Підвищення їхньої активності виявляється гістохімічними методами. Активність окисно-відновних ферментів (наприклад, сукцинатдегідрогенази) різко падає або зникає.



В. Зміни в ядрах: одним з важливих та наочних морфологічних ознак некрозу клітини є зміна структури ядра. Хроматин мертвої клітини конденсується у великі грудочки і ядро зменшується в об’ємі, стає зморщеним, щільним, інтенсивно базофільним, тобто забарвлюється в темно-синій колір гематоксиліном. Цей процес названий каріопікнозом (зморщуванням). Пікнотичне ядро може після цього розриватися на численні маленькі базофільні частинки (каріорексис) або піддаватися лізису (розчиненню) в результаті дії лізосомної дезоксирибонуклеази (каріолізис). Тоді воно збільшується в об’ємі, ледь забарвлюється гематоксиліном, поступово втрачаються контури ядра. При некрозі, який швидко розвивається, ядро піддається лізису без пікнотичної стадії.

Г. Цитоплазматичні зміни: приблизно через 6 годин після того, як клітина піддалася некрозу, цитоплазма її стає гомогенною і досить ацидофільною, тобто забарвлюється інтенсивно кислими барвниками, наприклад, в рожевий колір при забарвленні еозином. Це один з перших проявів, що виявляється при світловій мікроскопії; виникає в результаті коагуляції цитоплазматичних білків і руйнування (зникнення) рибосом. У здорових клітинах РНК рибосом придає базофільний відтінок нормальній цитоплазмі.

Спеціалізовані органели клітини, наприклад, міофібрили в кардіоміоцитах, зникають в першу чергу. Набухання мітохондрій і деструкція (руйнування) мембран органел викликають вакуолізацію цитоплазми. Нарешті, перетравлювання клітини ферментами, які вивільнюються з власних лізосом, викликає лізис клітини (аутоліз), але цьому процесу передують плазморексис (розпад цитоплазми на фрагменти) та цитоліз. Таким чином, у цитоплазмі відбувається коагуляція білків, яке змінюється пізніше їх коліквацією.



Д. Зміни міжклітинної речовини охоплюють як проміжну речовину, так і волокнисті структури. Найчастіше розвиваються зміни, характерні для фібриноїдного некрозу: колагенові, еластичні і ретикулярні волокна перетворюються у щільні, гомогенні рожеві, інколи базофільні маси, які можуть піддаватися фрагментації, розпаду на грудочки або лізису: колагеноліз, еластоліз. Довше з усіх волокон зберігають свою будову ретикулярні волокна.

Рідше може спостерігатися набряк, лізис і ослизнення волокнистих структур, що властиво для колікваційного некрозу.



Макроскопічні зміни при некрозі. Некротична тканина частіше дрябла, розм’якшена. Ці некротичні процеси мають певну назву. Розплавлення м’язів, тобто некроз м’язів – називають терміном міомаляція; при розплавленні кісток – остеомаляція; некроз мозку – енцефаломаляція.

Некротична ділянка в результати різко вираженого процесу коагуляції може бути дуже ущільненою, висушеною і перетворитися на тверду масу – явище муміфікації.

Слід зазначити, що швидкість некрозу залежить від вихідного стану органу. Швидше некроз відбувається у клітинах, які активно функціонують.


Клініко-морфологічні форми некрозу


Класифікація некрозів відповідно до факторів, які його викликають:

Травматичний некроз (фізичні чинники: вогнепальне поранення, радіація, електрика, низькі і високі температури – відмороження та опіки);

Токсичний некроз (кислоти, луги, солі важких металів, ферменти, лікарські препарати, етиловий спирт тощо);

Трофоневротичний некроз (пролежні, незагоєні виразки).

Алергічний некроз (ендо- та екзоантигени, наприклад, фібриноїдний некроз при інфекційно-алергічних і аутоімунних захворюваннях);

Судинний некроз (інфаркт – судинний некроз);

Ангіоневротичний некроз (при тривалому спазмі)
Залежно від механізму дії патогенного чинника розрізняють:

    • прямий некроз зумовлений безпосередньою дією чинника (травматичні, токсичні і біологічні некрози);

    • непрямий некроз виникає опосередковано через судини та нервово-ендокринну систему.

Некроз проявляється різноманітними клінічними та морфологічними змінами. Відмінності залежать від структурно-функціональних особливостей органів і тканин, швидкості і типу некрозу, а також причини його виникнення і умов розвитку.



Серед клініко-морфологічних форм некрозу розрізняють коагуляційний (сухий) некроз і колікваційний (вологий) некроз.

Коагуляційний (сухий) некроз

При цьому типі некрозу клітини, які загинули, зберігають свої обриси протягом декількох днів. Клітини, позбавлені ядра, виглядають як маса коагульованої, гомогенної, рожевої цитоплазми.

Механізм коагуляційного некрозу недостатньо ясний. Коагуляція цитоплазматичних білків робить їх резистентними до дії лізосомних ферментів і у зв'язку з цим сповільнюється їх розчинення.

Коагуляційний некроз звичайно відбувається в органах, які багаті на білки і бідні на рідини, наприклад, в нирках, міокарді, наднирниках, селезінці, в основному в результаті недостатнього кровообігу і аноксії, дії фізичних, хімічних та інших пошкоджуючих чинників, наприклад, коагуляційний некроз клітин печінки при вірусному ураженні або при дії токсичних агентів бактеріального та небактеріального генезу.



Коагуляційний некроз ще називають сухим, оскільки він характеризується тим, що при ньому мертві ділянки, які виникають, сухі, щільні, кришаться, білого або жовтого кольору.

До коагуляційного некрозу відносять:



А. Інфаркт – різновид судинного (ішемічного) некрозу внутрішніх органів (крім мозку). Це найчастіший вид некрозу.

Б. Казеозний (сирнистий) некроз розвивається при туберкульозі, сифілісі, лепрі, а також при лімфогранульоматозі. Його ще називають специфічним, оскільки найчастіше зустрічається при специфічних інфекційних гранулемах. У внутрішніх органах виявляється суха, обмежена ділянка тканини білувато-жовтого кольору, яка легко кришиться. У сифілітичних гранулемах дуже часто такі ділянки не кришаться, а пастоподібні, нагадують аравійський клей. Це змішаний (тобто екстра- та інтрацелюлярний) тип некрозу, при якому водночас гине і паренхіма, і строма (і клітини, і волокна). Мікроскопічно така ділянка тканини безструктурна, гомогенна, пофарбована гематоксиліном і еозином у рожевий колір, добре видно грудочки хроматину ядер (каріорексис).

В. Воскоподібний, або ценкеровський некроз (некроз м'язів, частіше передньої черевної стінки і стегна, при важких інфекціях – черевному і висипному тифах, холері);

Г. Фібриноїдний некроз – тип некрозу сполучної тканини як вихід фібриноїдного набухання. Фібриноїдний некроз спостерігається при алергічних і аутоімунних хворобах (наприклад, ревматизмі, ревматоїдному артриті і системному червоному вівчаку). Найсильніше пошкоджуються колагенові волокна і гладенька мускулатура середньої оболонки кровоносних судин. Фібриноїдний некроз артеріол спостерігається при злоякісній гіпертензії. Цей некроз характеризується втратою нормальної структури колагенових волокон і накопичуванням гомогенного, яскраво-рожевого некротичного матеріалу, який подібний мікроскопічно на фібрин. Ділянки фібриноїдного некрозу містять різну кількість імуноглобулінів і комплементу, альбумінів.

Д. Жировий некроз:

1. Ферментний жировий некроз: жировий некроз найчастіше відбувається при гострому панкреатиті і пошкодженнях підшлункової залози, коли панкреатичні ферменти виходять з проток в навколишні тканини. Панкреатична ліпаза діє на тригліцериди в жирових клітинах, розщепляючи їх на гліцерин та жирні кислоти, які взаємодіючи з іонами кальцію плазми, утворюють мила кальцію. При цьому в жировій тканині підшлункової залозї з’являються непрозорі, білі (як крейда) бляшки і вузлики (стеатонекроз).

При панкреатитах можливе попадання ліпази в кровообіг, що є причиною жирового некрозу в багатьох інших ділянках організму. Найчастіше пошкоджуються підшкірна жирова клітковина та кістковий мозок.



2. Неферментний жировий некроз: неферментний жировий некроз спостерігається в молочній залозі, підшкірній жировій тканині і в черевній порожнині. Більшість пацієнтів мають в анамнезі травми. Неферментний жировий некроз називають також травматичним жировим некрозом, навіть якщо травма не визначена як основна причина. Неферментний жировий некроз викликає запальну відповідь, яка характеризується наявністю численних макрофагів з пінявою цитоплазмою, нейтрофілів і лімфоцитів. Після цього йде фіброзування, при чому даний процес буває тяжко відрізнити від пухлини.

Е. Гангрена (від грец. gangraina – пожежа): це некроз тканин, які знаходяться на межі із зовнішнім середовищем і змінюються під його впливом. Термін «гангрена» широко використовується для позначення клініко-морфологічного стану, при якому некроз тканини нерідко ускладнюється вторинною бактеріальною інфекцією різного ступеня вираженості або, знаходячись у зіткненні із зовнішнім середовищем, зазнає вторинних змін.

Розрізняють суху, вологу, газову гангрену і пролежні.

1. Суха гангрена – це некроз тканин, які стикаються із зовнішнім середовищем, некроз перебігає без участі мікроорганізмів. Суха гангрена найчастіше виникає на кінцівках у результаті ішемічного коагуляційного некрозу тканин. Некротизовані тканини здаються чорними, сухими, вони чітко відокремлені від суміжної життєздатної тканини. На межі зі здоровими тканинами виникає демаркаційне запалення. Зміна кольору зумовлена перетворенням гемоглобінових пігментів у присутності сірководню в сульфід заліза. Прикладами може бути суха гангрена:

  • кінцівки при атеросклерозі і тромбозі її артерій (атеросклеротична гангрена), облітеруючому ендартеріїті;

  • при відмороженні або опіку;

  • пальців при хворобі Рейно або вібраційній хворобі;

  • шкіри при висипному тифі та інших інфекціях.

Лікування полягає в хірургічному вирізанні мертвої тканини, орієнтиром при цьому служить демаркаційна лінія.

2. Волога гангрена: розвивається у результаті нашарування на некротичні зміни тканини важкої бактеріальної інфекції. Під дією ферментів мікроорганізмів виникає вторинна коліквація. Лізис клітини ферментами, що утворюються не в самій клітині, а проникають ззовні, називається гетеролізисом. Тип мікроорганізмів залежить від локалізації гангрени. Волога гангрена розвивається звичайно в тканинах, багатих на вологу. Вона може зустрічатися на кінцівках, але частіше – у внутрішніх органах, наприклад, в кишці при непрохідності брижових артерій (тромбоз, емболія), в легенях як ускладнення пневмонії (грип, кір). У послаблених інфекційним захворюванням (частіше корем) дітей може розвинутися волога гангрена м'яких тканин щік, промежини, яка називається номою (від грец. nome – водяний рак). Гостре запалення і накопичення бактерій є причиною того, що некротична ділянка стає набряклою і червоно-чорною, з поширеним розчиненням мертвої тканини. При вологій гангрені може виникнути некротизоване поширене запалення, яке нечітко обмежене від суміжної здорової тканини і, таким чином, тяжко піддається хірургічному лікуванню. У результаті життєдіяльності бактерій виникає специфічний запах. Дуже високий відсоток летальності.

3. Газова гангрена: газова гангрена виникає при інфікуванні рани анаеробною флорою, наприклад, Clostridium perfringens та іншими мікроорганізмами цієї групи. Вона характеризується поширеним некрозом тканини і утворенням газів в результаті ферментативної активності бактерій. Основні прояви подібні до вологої гангрени, але з додатковою присутністю газу в тканинах. Крепітація (феномен потріскування при пальпації) – частий клінічний симптом при газовій гангрені. Відсоток летальності також дуже високий.

4. Пролежень (decubitus): як різновид гангрени виділяють пролежні – змертвіння поверхневих ділянок тіла (шкіра, м’які тканини), які піддаються здавленню між постіллю і кісткою. Тому пролежні частіше появляються в ділянці крижів, остистих відростків хребців, великого вертлюга стегнової кістки. За своїм генезом це трофоневротичний некроз, тому що здавлюються судини та нерви, що посилює порушення трофіки тканин у важкохворих, які страждають на серцево-судинні, онкологічні, інфекційні або нервові хвороби.


Колікваційний (вологий) некроз
Колікваційний (вологий) некроз: характеризується розплавлен-

ням мертвої тканини. Він розвивається в тканинах, відносно бідних на білки і багатих на рідину, де є сприятливі умови для гідролітичних процесів. Лізис клітин відбувається в результаті дії власних ферментів (аутоліз). Типовим прикладом вологого колікваційного некрозу є ділянка сірого розм'якшення (ішемічний інфаркт) головного мозку.

Інфаркт мозку часто називають розм’якшенням, тому що основною макроскопічною ознакою є зниження пружності тканини мозку в ділянці ураження у всіх термінах. Протягом першої доби він є нечітко обмеженою ділянкою синюшного відтінку, м’якою на дотик. До кінця першої доби ділянка стає більш чіткою і блідніє. В наступні дні речовина мозку в цій зоні стає ще більш в’ялою, жовтуватого кольору, інколи навіть із зеленуватим відтінком. У перші тижні об’єм мозку дещо збільшується внаслідок його набряку. Через 1-1.5 міс. на місці інфаркту утворюється досить чітко обмежена порожнина, яка містить каламутну рідину і детрит. Визначення точних термінів інфаркту надто важке не тільки за зовнішнім виглядом його, але і за гістологічною картиною.

Мікроскопічно тканина мозку гомогенна, безструктурна, ледь рожевого кольору при забарвленні гематоксиліном та еозином. Розсмоктування мертвих тканин здійснюється макрофагами, які мають вигляд жиро-зернистих куль.


Клінічні прояви некрозу
Системні прояви: при некрозі звичайно появляється пропасниця (внаслідок виходу пірогенних речовин з некротизованих клітин і тканин) і нейтрофільний лейкоцитоз (внаслідок наявності гострої запальної реакції – демаркаційного запалення). Звільнення вмісту некротичних клітин: компоненти цитоплазматичного вмісту некротизованих клітин, які звільнюються (наприклад, ферменти) надходять в кровообіг, де їх присутність має діагностичне значення для визначення локалізації некрозу. Ці ферменти можуть бути виявлені різними лабораторними методами (табл.).
Підвищення вмісту різних ферментів у сироватці крові

при різній локалізації некрозу

Фермент

Тканина

Креатинкіназа (МВ ізоензим)

Міокард

Креатинкіназа (ВВ ізоензим)

Мозок

Креатинкіназа (ММ ізоензим)

Скелетна мускулатура, міокард

Лактат-дегідрогеназа (ізоензим 1)

Міокард, еритроцити, скелетна мускулатура

Лактат-дегідрогеназа (ізоензим 5)

Печінка, скелетна мускулатура

Аспартат-амінотрансфераза (ACT)

Міокард, печінка, скелетна мускулатура

Аланін-амінотрансфераза (АЛТ)

Печінка, скелетна мускулатура

Амілаза

Підшлункова залоза, слинні залози

Специфічність появи ферментів залежить від переважної локалізації ферменту в різних тканинах організму; наприклад, підвищення рівня МВ-ізоферменту креатинкінази характерне для некрозу міокарда, тому що цей фермент знайдений тільки в кардіоміоцитах. Підвищення рівню аспартатамінотрансферази (ACT) менш специфічне, тому що цей фермент знайдений не тільки в міокарді, але також в печінці та інших тканинах. Поява трансаміназ характерна для некрозу печінкових клітин.



Місцеві прояви: Укривання виразками слизової оболонки шлунково-кишкового тракту може ускладнюватися крововиливом або кровотечею (приклад – кровоточива пептична виразка). Збільшення обсягу тканин в результаті набряку може призвести до серйозного підвищення тиску в обмеженій ділянці (наприклад, в порожнині черепу при ішемічному або геморагічному некрозі).

Порушення функції: некроз призводить до функціональної недостатності органа, наприклад, виникнення гострої серцевої недостатності в результаті поширеного некрозу (інфаркту) міокарда (гостра ішемічна хвороба серця).

Тяжкість клінічних проявів залежить від типу, обсягу ураженої тканини відносно загальної її кількості, збереженої функції живої тканини, яка залишалася. Некроз в одній нирці не викликає ниркової недостатності, навіть коли втрачається ціла нирка, тому що інша нирка може компенсувати втрату. Однак, некроз маленької ділянки відповідного відділу кори головного мозку призводить до паралічу відповідної групи м'язів.

Вихід некрозу. Некроз – процес незворотний. При відносно сприятливому виході навколо відмерлих тканин виникає реактивне запалення, яке відокремлює мертву тканину. Таке запалення називається демаркаційним, а зона відокремлення – демаркаційною зоною. У цій зоні кровоносні судини розширяються, виникає повнокров’я, набряк, появляється велика кількість лейкоцитів, які вивільнюють гідролітичні ферменти і розплавляють некротичні маси. Некротичні маси розсмоктуються макрофагами. Слідом за цим розмножуються клітини сполучної тканини, яка заміщає або обростає ділянку некрозу. При заміщенні мертвих мас сполучною тканиною говорять про їхню організацію. На місці некрозу в таких випадках утворюється рубець (рубець на місці інфаркту). Обростання ділянки некрозу сполучною тканиною призводить до його інкапсуляції. У мертвих масах при сухому некрозі і в ділянці змертвіння, яка підпала організації, можуть відкладатися солі кальцію. У цьому випадку розвивається звапніння (петрифікація) вогнища некрозу. У деяких випадках у ділянці змертвіння відзначається утворення кістки – осифікація. При розсмоктуванні тканинного детриту і формуванні капсули, що зустрічається при вологому некрозі і найчастіше в головному мозкові, на місці змертвіння появляється порожнина – кіста.

Несприятливий вихід некрозу – гнійне (септичне) розплавлення ділянки змертвіння.



Секвестрація – це формування ділянки мертвої тканини, яка не піддається аутолізу, не заміщається сполучною тканиною і вільно розташовується серед живих тканин. Кажуть секвестр шукає місце. Секвестри звичайно виникають в кістках при запаленні кісткового мозку – остеомієліті. Навколо такого секвестру утворюється секвестральна капсула і порожнина, заповнена гноєм. Нерідко секвестр виходить з порожнини через свищі, які закриваються лише після повного його виділення. Різновид секвестрації – мутиляція – відторгнення кінців пальців.

Значення некрозу. Воно визначається його суттєвістю – «місцевою смертю» і виключенням з функції таких зон, тому некроз життєво важливих органів, особливо значних їхніх ділянок, нерідко призводить до смерті. Такі інфаркти міокарда, ішемічні некрози головного мозку, некрози коркової речовини нирок, прогресуючий некроз печінки, гострий панкреатит, який ускладнився панкреонекрозом. Нерідко змертвіння тканини є причиною важких ускладнень багатьох захворювань (розрив серця при міомаляції, паралічі при геморагічному та ішемічному інсультах, інфекції при масивних пролежнях, інтоксикації у зв’язку з впливом на організм продуктів тканинного розпаду, наприклад, при гангрені кінцівки). Клінічні прояви некрозу можуть бути найрізноманітнішими. Патологічна електрична активність, яка виникає в ділянці некрозу в мозку або міокарді, може призводити до епілептичних припадків або серцевої аритмії. Порушення перистальтики в некротизованій кишці може викликати функціональну (динамічну) кишкову непрохідність. Нерідко спостерігаються крововиливи в некротизовану тканину, наприклад, кровохаркання (haemoptysis) при некрозі легені.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка