Лекція «Доброякісні пухлини органів жіночої статевої системи»



Скачати 433.35 Kb.
Сторінка1/2
Дата конвертації13.11.2016
Розмір433.35 Kb.
  1   2
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2


Лекція

«Доброякісні пухлини органів жіночої статевої системи»






Затверджено на методичній нараді кафедри


«_29»_серпня_2016 р., протокол № __1__ .
Завідувач кафедри з.д.н.т. України д.мед.н., професор
_________________________ О.О.Зелінський


2016



Лекція: «Доброякісні пухлини органів жіночої статевої системи» - 2 год.
1.Актуальність теми. Обґрунтування теми. Проблема доброякісних пухлин жіночих статевих органів не втрачає своєї актуальності в усьому світі. Це пов’язано, перш за все, з їх високою частотою, малігнізуючим потенціалом, несприятливими наслідками щодо прогнозу репродуктивної функції, інвалідизацією хворих. Більшість гінекологічних операцій, включаючи гістеректомію, проводять саме з приводу доброякісних. Це обумовлює як соціальну, так і економічну значущість даної проблеми.

2. Цілі лекції:

- навчальні: ознайомити студентів з основними доброякісними жіночих статевих органів, навчити методам діагностики та диференційної діагностики, профілактики та лікування гіперпластичних процесів геніталій;

  • виховні: виховання у студентів сучасного професійного мислення; визначення ролі вітчизняних вчених і наукових шкіл у розробці даної проблеми; засвоєння студентами навичок деонтології та етики лікаря.


3. План та організаційна структура лекції


№№

п.п.


Основні етапи лекції та їх зміст

Цілі у рівнях абстракції

Тип лекції, оснащення

Розподіл часу

1

2

3

4

5

1.
2.


3

4.


5.
6.

Підготовчий етап

Визначення навчальний цілей

Забезпечення позитивної мотивації
Основний етап

Викладення лекційного матеріалу. План:

1.Фіброміома матки.

2. Пухлини яєчників.

3. Пухлиноподібні утворення яєчників.

Гіперпластичні процеси ендометрія.


Заключний етап

Резюме лекції, загальні висновки

Відповіді лектора на можливі запитання

Завдання для самопідготовки студента




І

ІІ



ІІІ

ІІ

І


У відповідності з методич. ре-комендаціями щодо планування, підготовки та аналізу лекцій

Список літератури, питання


85-90 %


4. Зміст лекційного матеріалу:



  • структурно-логічна схема змісту теми:

1.Доброякісні пухлини матки. Міома (фіброміома) матки: патогенез, клініка, діагностика, лікування

2. Пухлини яєчників: епітеліальні, пухлини строми статевого тяжа, ліпідно-клітинні, герміногенні.

3. Пухлиноподібні утворення яєчників. Поняття про кісту і кістому.

Гіперпластичні процеси ендометрія. Групи ризику розвитку пухлин яєчників.


- текст лекції

Доброякісні пухлини матки
Доброякісні захворювання матки є найбільш час­тими в практиці лікаря-гінеколога.

Міома матки (лейоміома, фіброміома, фіброма, фіброїд) - похо­дить з гладких м'язів матки і є найпоширенішою пух­линою жіночого репродуктивного тракту. Кожна друга гінекологічна лапаротомія проводиться з приводу міоми матки. За даними аутопсії, 20 % жінок у віці понад 30 років мають лейоміоми матки різних розмірів. Міома звичайно не з'являється до пубертатного періоду, зростає лише протягом репродуктивного віку і, як правило, регресує після менопаузи. Міома дуже варіює за розмірами (від мікроскопічних вузликів до гігантських пухлин) і має тенденцію до численного росту, хоча зустрічаються і одиничні вузли.

Етіологія, патогенез, морфологія. Причинні фактори міоми матки точно не відомі, але доведено, що міома може похо­дити з однієї гладком'язової клітини і зростати під впливом естрогенів. На початку розвитку пухлини концентрація цитозольних рецепторів естрогенів і прогестерону в тканинах міометрію не порушується, що відповідає нормальному вмісту цих гормонів в крові і супроводжується двофазними менструальними циклами. У деяких пацієнток з міомою матки вміст прогестерону в крові знаходиться на нижній межі норми, що супроводжується неповноцінною другою фазою циклу. Доведено, що кількість і активність сумарних прогестеронових рецепторів на клітину при міомі матки нижче, ніж у здорових жінок, а естрогенних рецепторів – вища. Залежно від розмірів міоми змінюється рівень рецепції прогестерону в пухлині міометрію.

З віком, а також при супутній дисфункції яєчників роль абсолютного чи відносного (на фоні гіперестрогенії) дефіциту прогестерону зростає. Порушення функції яєчників частіше спостерігаються у хворих з кровотечами, що пов’язані як безпосередньо з розвитком пухлини, так і з ановуляцією (ановуляторні маткові кровотечі) або недостатністю функції жовтого тіла, внаслідок чого виникає абсолютна або відносна гіперестрогенія при дефіциті прогестерону. Наслідком цих гормональних порушень можуть бути гіперпластичні процеси ендометрію, кістозні зміни в яєчниках, які часто розвиваються у хворих з міомою матки

Термін "фіброма" або "фіброміома" не є точним, тому що предомінантним елементом цієї пухлини є гладка м'язова клітина з витягнутим ядром. Пучки таких клітин ідуть в різних напрямках, але мають тенденцію до утворення закруток. Ці кліти­ни подібні за формою і розмірами і розміщуються в одній проекції. Мітози звичайно є відсутніми.

Великі лейоміоми звичайно є твердими, з характер­ним трабекулярним або закрученим розміщенням волокон на поперечному розрізі. Вони можуть мати псевдокапсулу, що дозволяє в деяких випадках ви­конувати енуклеацію пухлини із стінки міометрію (міомектомію).

Під впливом гормональної стимуляції під час вагітності міома може розширюватись, пом'якшува­тись, що утруднює її діагностику при пальпації. Але після пологів пухлина звичайно зменшується в розмірах.

Класифікація. Приблизно в 95 % випадків міоми розвиваються в тілі матки, в 5 % - в шийці. У 80 % жінок спостерігається численний рості вузлів міоми.

Лейоміоми класифікуються залежно від їх локалі­зації по відношенню до стінки матки на субсерозні, інтралігаментарні, інтрамуральні, субмукозні, або цервікальні (рис.11.1).



Субсерозні лейоміоми розміщуються під перитонеальною (серозною) поверхнею матки, можуть бути маленькими або великими; в деяких випадках вони мають "ніжку". Субсерозні міоми можуть одержувати додаткове кровопостачання від сальника при утворенні з ним зрощень (паразитичні пухлини).

Інтралігаментарні лейоміоми характеризуються латеральним ростом або первинним виникненням між листками широкої зв'язки матки.

Інтрамуральні (інтерстиціальні) лейоміоми з'являються в стінці матки. При малих розмірах вони можуть не викликати змін в контурах матки. При зростанні такі міоми надають матці вузлуватої, аси­метричної форми. При великих розмірах вони поши­рюються до серозної і слизової оболонки матки.

Субмукозні лейоміоми. Субсерозні і інтрамуральні міоми матки до досягнення ними великих розмірів звичайно є безсимптомними. Субмукозні міоми є рідкісним (5-10 % випадків), але небезпечним типом міом матки (можуть розвиватись сильні кровотечі, інфікування вузлів з поширенням інфекції на матку).

Шийкові міоми найчастіше виникають на задній поверхні шийки і часто є безсимптомними. Передні шийкові лейоміоми викликають симптоми, пов'язані з компресією сечового міхура.

Великі шийкові міоми є досить рідкісними, але вони викликають значні технічні труднощі та ймо­вірність пошкодження суміжних органів (кишечнику, сечоводів, сечового міхура) при їх хірургічному видаленні.



Рідкісні типи лейоміом. В рідкісних випадках може спостерігатися розростання міоми в тазових венах. Незважаючи на доброякісний характер, може розвиватись метастазування клітин пухлини в легені та інші органи. Міоматозні клітини можуть імплантуватись в сальнику і на очеревині; цей стан одержав назву "дисемінований перитонеальний лейоміоматоз”. Лікування полягає в екстирпації матки з придатками з наступною гормонотерапією.

Дегенеративні зміни лейоміом включають такі стани: гіаліноз, кістозну дегенерацію,кальцинацію (10% випадків), карнеозн\у дегенерацію, міксоматозну дегенерацюя (15 % випадків).

Лейоміосаркома зустрічається у 0,1-0,5 % пацієнток з лейоміомами, але розвиток їх з лейоміом не доведений.

Клініка і діагностика. Клінічна картина залежить від тривалості захворювання, віку хворих, розмірів міоми та локалізації міоматозних вузлів, перенесеної та супутньої генітальної й соматичної патології. Тому відносно симптоматики міоми висловлюються протилежні думки: деякі фахівці вважають, що безсимптомних міом не існує, інші – що в 2/3 випадків міома не має патогномонічних симптомів і є знахідкою при дворучному гінекологічному та абдомінальному дослідженні (при виявленні збільшення матки) або при ультрасонографії.

Найбільш частими скаргами хворих при симптомних міомах є:1) біль, включаючи вторинну альгодисменорею; 2) кровотечі (менорагія із зростанням тривалості і величини кровотечі); 3) симптоми стискання суміжних органів при ве­ликих або численних міомах;



Анемія є найбільш частим лабораторним симптомом лейоміоми (внаслідок маткових кровотеч і інфекції). Лейкоцитоз і підвищення ШОЕ спосте­рігаються при супутньому ендометриті або карнеозній чи септичній дегенерації міоми.

Підслизові міоми частіше виявляються у жінок віком понад 40 років. В анамнезі таких жінок є вказівки на часті аборти, внутрішньоматкові процедури, після яких може спостерігатись порушення рецепторного апарату міометрію. Маленькі субмукозні (підслизові) міоми часто спричиняють маткові кровотечі, пов'язані з порушенням або стисканням судин в при­леглих відділах ендометрію. Сильна кровотеча внаслідок перекручування ендометрію, розширення матки при субмукозних міомах нерідко є показанням до гістеректомії. В деяких випадках субмукозні міоми можуть утворювати "ніжку" і народжуватись через шийку, що супроводжується спазмоподібним болем внизу живота і кровотечею (гіперменореєю). При пролапсі цих пухлин через шийку вони можуть інфікуватися або вкриватися виразками, що також сприяє розвитку кровотечі. В стоншеній слизовій оболонці над вузлами спосте­рігаються запальні зміни. Для диференційної діагностики з раком ендометрію проводиться біопсія.

При інфікуванні субмукозної міоми інфекція може поширитись на матку та вищі відділи репродуктивного тракту, що потребує проведення парентеральної антибактеріальної терапії.

Передні шийкові лейоміоми можуть викликати симптоми, пов’язані з компресією сечового міхура (поліурія, не­тримання сечі при напруженні, при великих розмірах пух­лини - затримку сечі). Шийкові лейоміоми можуть викликати надмірну продукцію слизу, що приводить до збільшення піхвових виділень (мукореї). При обструкції цервікального каналу і зменшенні його діаметра хворих турбує альгодисменорея. При утворенні конгло­мератів в малому тазі можливі диспареунія і безпліддя.

Швидкий ріст міоми (у 0,7-3 % хворих) може бути пов’язаний розвитком набряку внаслідок порушення кровопостачання міоматозного вузла. Швидким ростом вважають збільшення розмірів пухлини за рік або менше не величину 5-тижневої вагітності. Скаргами хворих в таких випадках найчастіше є біль, відчуття тиску в малому тазі. При розмірах пухлини більше 12-тижневої вагітності – білі, порушення сечовипускання, запори.

Таким чином, міома матки може викликати нудоту, блювання (при обструкції кишечнику), відчуття тяжкості в животі, тазі, утворення конгломератів, збільшення піхвових виділень, альгодисменорею, аномальні маткові кровотечі, порушення сечовиділення (часте, примушене, затримка), запо­ри, втомлюваність (при розвитку анемії), диспареунію, білі (мукорею) і біль. Нерівно­мірність контурів, твердість матки, а також дані сонографії дозволяють виключити діагноз вагітності.

В діагностиці міоми матки, крім клінічного (бімануального гінекологічного та абдомінального дослідження), велика роль належить ультрасонографії, в тому числі трансвагінальній. Ультразвукове дослідження дозволяє точно визначити розміри, локалізацію міоматозних вузлів, присутність деформації порожнини матки при підслизовій (субмукозній) локалізації вузла, провести диференційну діагностику з пухлиною яєчника, аденоміозом, виявити порушення кровопостачання і некроз вузла.

Субмукозні міоми можуть бути діагностовані при гістеросальпінгографії (при обстеженні з приводу безпліддя) та гістероскопії (при обстеженні з приводу маткових кровотеч). Перевагою гістероскопії є можливість проведення прицільної біопсії ендометрію, що важливо для діагностики супутніх гіперпластичних процесів (гіперплазія, поліпи, аденоміоз). Лапароскопія використовується в комплексному дослідженні пацієнток з безпліддям, а також при необхідності диференційної діагностики, при поєднаних ураженнях матки та її придатків, при підозрі на дегенеративні зміни міоми (крововилив, некроз). Комп'ютерна томографія і ядерний магнітний резонанс можуть бути корисними в проведенні диференційної діагностики з пухлинами кишечнику та яєчників.

Міома матки супроводжується зростанням ризику спонтанних абортів, ускладнень при піхвовому пологорозрішенні (дистоція, аномальні передлежання плоду, відшарування плаценти, після­пологова кровотеча) внаслідок неефективності матко­вих скорочень або механічної обструкції пологових шляхів. Великі пухлини можуть маскувати присутність інших серйозних захворювань яєчників або кишечнику, а при вагітності викликати невідповідність розмірів матки гестаційному віку плоду.

Ведення і лікування хворих. Концепція вітчизняних вчених (Віхляєва К.М. та ін., 1996) щодо міоми матки як системної хвороби організму жінки полягає в основі відмови від позиції “невтручання” у даної категорії гінекологічних хворих з моменту виникнення пухлини до виникнення показань до хірургічного лікування. Проте зарубіжні фахівці вважають, що присутність однієї або більше лейоміом не обов'язково потребує терапії.

Хворі з міомою мати підлягають диспансерному спостереженню. Першим кроком у веденні пацієнток з міомою матки є уточнення форми і темпу росту пухлини. Пацієнтки з інтрамуральною локалізацією вузлів звичайно є чутливими до консервативної терапії, в той час як при підслизові міоми підлягають оперативному лікуванню.

У зв'язку з впро­вадженням нових діагностичних технологій (ультрасонографія, комп'ютерна томографія) і можливістю динамічного контролю за розвитком міоми агресивна хірургічна тактика сьогодні вже не завжди є необхідною.

Присутність міоми не завжди впливає на гістологічну структуру ендометрію. Але, в деяких випадках, у зв'язку із зменшенням кровопостачання ендометрію він може мати атрофічні зміни і гістологічні риси хронічного ендометриту з лімфоцитарною і плазматичною інфільтрацією. Запальна реакція виникає вторинно після зменшення кровоплину. Рішення відносно лікування міоми повинно бути індивідуалізованим і залежати від тяжкості симптомів, розмірів і локалізації міоми, а також віку, паритету, стану загального здоров'я пацієнтки і побажань відносно наступної вагітності.



Медикаментозне лікування. Всім хворим з міомою матки, незалежно від обраної лікувальної тактики, показані: раціональна дієта (свіжі фрукти, овочі, обмеження вуглеводів та тваринних жирів); медикаментозна корекція метаболічних порушень (вітаміни групи В (В1, В6, В12) і С (впливає на стероїдогенез в яєчниках і наднирковиках), вітамін Е (для нормалізації функцій гіпоталамо-гіпофізарної системи). З немедикаментозних факторів, особливо при супутніх сальпінгоофоритах, показані електрофорез міді, цинку, калію йодиду, протеолітичних ферментів, ульразвукова терапія.

Основним компонентом консервативного лікування є гормональна терапія прогестагенами (норколут, примолют-нор, медроксипрогестерону ацетат – Депо-провера), антигонадотропінами (даназол, данол), антипрогестинами (гестринон (неместран), RU-486), агоністами Гт-РГ (золадекс, декапептил). Протипухлинна дія гестагенів полягає в зменшенні мітотичної активності клітин пухлини, що сприяє пригніченню її росту.

Норколут призначають в дозі 10 мг/добу пацієнткам з регулярним ритмом менструацій з 16-го по 25-й день циклу; або по 5 мг/добу з 5-го по 25-й день циклу добу протягом 4-6 місяців. В пременопаузальному віці норколут застосовують по 5-10 мг/добу в безперервному режимі. 17-ОПК вводять в/м на 14-й, 17-й і 21-й день циклу по 125-250 мг протягом 6 місяців. Даназол призначають по 400 мг на день протягом 4-6 місяців у безперервному режимі; гестринон по 2,5 мг два рази на тиждень 4-6 місяців.

Пацієнткам з симптомними міомами, котрим операція з будь-якої причини небажана, може призначатись лікування аналогами або агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (золадекс, декапептил). Ці препарати викликають пригнічення секреції яєчникових гормонів і регресію розмірів пухлини. Лікування повинно проводитись переривчастими курсами у зв'язку з тим, що тривала терапія викликає значну втрату кісткової маси і, в деяких випадках, остеопороз. Наводяться дані, що зменшення розмірів міоми спостерігається вже через 3 місяці від початку лікування агоністами Гт-РГ, але вже через 6 місяців після припинення терапії міома швидко повертається до свого початкового розміру. При безплідді, невиношуванні вагітності внаслідок міоми матки преоперативна супресія росту міоми аналогами Гт-Рг створює умови для проведення органозберігаючої лапароскопічної міомектомії.

Консервативне лікування показане жінкам з інтрамуральним і субсерозним розміщенням вузлів при розмірах матки до 12 тижнів вагітності, за відсутності мено- і метрорагій. Гормональне лікування проводять в репродуктивному і пременопаузальному віці, при протипоказаннях до хірургічного втручання, а також в якості підготовки до консервативної міомектомії і післяопераційної профілактики рецидиву пухлини.

Неоперативне лікування дозволяє відстрочити радикальне втручання з приводу міоми матки до менопаузи, коли воно вже часто не є необхідним у зв’язку з віковою інволюцією міометрію.

Гормональне лікування протипоказане пацієнткам з міомою, що перевищує розміри 12-тижневої вагітності, при підслизовій локалізації вузлів, а також при інтрамуральних вузлах з центрипетальним ростом, при підозрі на некроз, дегенерацію вузла, тенденції до швидкого росту пухлини (підозрі на розвиток саркоми), сполученні міоми матки і вагітності, міоми матки і аденоміозу, пухлин яєчників тощо. Загальними протипоказаннями до гормональної терапії є захворювання шлунково-кишково-печінкового комплексу, гіпертонічна хвороба, діабет, ожиріння, тромбофлебіт і варикозне розширення вен.

Хірургічне лікування. Звичайно хірургічному лікуванню підлягають:

• пухлини розмірами більше 12-14 тижнів ва­гітності

• міоми, що супроводжуються тяжкою анемією, резистентною до терапії (субмукозні), симптомами дегенерації і некрозу

• міоми, що спричиняють стиснення або об­струкцію суміжних органів

При збільшенні матки до рівня пупка (відповідно 20 тижням вагітності) може виникати часткова обструкція сечоводів.

У хворих з міомою матки виконують консервативні і радикальні операції, кожна з яких має свої показання і протипоказання (див. “Оперативна гінекологія”).

Після консервативної міомектомії рецидиви пухлини можливі в 15-45 % випадків. При неможливості видалення вузла міоми, що супроводжується тяжкими симптомами, виконують гістеректомію. Гістеректомії надається перевага при великих розмірах пухлини, швидкому її рості, особливо в перименопаузі.

Операція з приводу міоми матки може супроводжуватись значними технічними труднощами, особливо при низькому боковому розміщенні вузлів. При латеральному розміщенні міоми шийки матки завжди виникає диспозиція сечоводу і порушується його анатомічне співвідношення щодо маткової артерії (він проходить під а. uterinae в місці її входження в матку). Для виключення можливості випадкового пересічення сечоводу разом з матковими судинами в цих випадках обов'язковою є орієнтація в розміщенні сечоводу до початку видалення тканин. При великих міомах сечовід може пересуватись в передньо-верхньому напрямку і розміщуватись на рівні круглих маткових зв'язок.

Малі субмукоз­ні пухлини можуть бути усунені при гістероскопії або шляхом вишкрібання порожнини матки. Великі міоми, які є при­чиною безпліддя, можуть інколи бути видалені при лапаротомії або лапароскопії без входжен­ня в ендометріальну порожнину (для запобігання роз­риву матки по рубцю при наступних вагітностях).

Хірургічне лікування повинно бути відкладеним на 3-6 місяців після пологів у зв’язку з можливістю інволюції міоми матки.



Доброякісні пухлини яєчників. Яєчник є найбільш частим місцем об'ємних утворень в малому тазі і його збільшення звичайно пов'язане з утворенням фізіоло­гічної кісти або пухлини.

Пухлини яєчників є важливою гінекологічною проб­лемою в усіх вікових групах і класифікуються на добро­якісні (ненеопластичні і неопластичні) і злоякісні (премалігнізуючі/малігнізуючі). Деякі автори виділяють групу пограничних (на межі злоякісності) пухлин. У жодному органі людини не існує такої гістологічної різноманітності пухлин, як у яєчниках.



Класифікація. У 1973 році ВООЗ була запропонована гістологічна класифікація пухлин яєчників. За цією класифікацією пухлини яєчників поділяються на 9 груп, 32 підгрупи та 66 форм. Наводимо перелік тих пухлин, які зустрічаються найчастіше; інші пухлини наведені групами.

І. Епітеліальні пухлини яєчників

1.Серозні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

2. Муцинозні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

3.Ендометріоїдні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

4. Мезонефроїдні (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

5. Пухлини Бренера (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

6. Змішані епітеліальні пухлини (на межі (потенційно злоякісні) і злоякісні);

7. Недиференційовані карциноми;

8. Некласифіковані епітеліальні пухлини.

ІІ. Пухлини строми статевого тяжа:

1.Гранульозно-стромальноклітинні пухлини;

2. Андробластоми;

3. Гінандробластоми;

4. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа.

ІІІ. Ліпідно-клітинні пухлини.

IV.Герміногенні пухлини.

V. Гонадобластоми.

VI. Пухлини м’яких тканин, неспецифічних для яєчника.

VII. Некласифіковані пухлини.

VIII. Метастатичні пухлини.

IX. Пухлиноподібні зміни яєчників.


Фізіологічні кісти яєчників варіюють за розмірами залежно від фаз менстру­ального циклу і часто супроводжуються такими симп­томами, як порушення ритму менструацій і біль внизу живота. Кісти не є справжніми пухлинами (неоплазмами) і є анатомічним варіантом, що виникає внаслідок нормальної функції яєчника. Неопластичні пухлини (неоплазми) яєчників характеризуються постій­ними розмірами або збільшуються і можуть бути доброякісними або злоякісними; солідними, кістозними або комбінованими.

Ведення об'ємних утворень яєчників завжди є складною проблемою для гінеколога. Так, методом вибору при лікуванні функціональних кіст буде консервативна терапія; доброякісні пухлини яєчників часто потребують оперативного втручання. Ди­ференціальний діагноз об'ємних утворень придатків матки часто залежить від віку хворих


Види пухлин яєчників і частота їх малігнізації залежно від віку хворих


Препубертатний

Репродуктивний

Менопаузальний

Зародково-клітинні 80 %

Функціональні кісти

70%


Злоякісні 50 %

Малігнізуючі 10%

Ендометріома 10 % Неопластичні 20 %:

а) доброякісні 85 %

б) злоякісні 15 %





Функціональні кісти яєчників (пухлиноподібні стани, ненеопластичні пухлини).

Фолікулярні кісти. Фолікул стає кістоз­ним у відповідь на стимуляцію гонадотропними гормонами. Якщо не виникає овуляція, фолікул зви­чайно підлягає атрезії. При персистуючій ановуляції можуть утворюватись численні кістозні фолікули. Якщо фолікул не розривається при досягненні його зрілості, овуляція не виникає, може також утворюва­тись фолікулярна кіста. Цей стан може затягувати фолікулярну фазу циклу і призво­дити до олігоменореї і вторинної аменореї.

Фолікулярні кісти є частими ускладненнями і дуже варіюють за розмірами. Якщо тонкостінне утворення в яєчнику перевищує 2 см в діаметрі, його називають фолікулярною кістою, якщо воно менше 2 см – кістозним фолікулом. Фолікулярні кісти рідко досягають 6-8 см в діаметрі. Гістологічно в фолікулярних кістах знаходять один або більше шарів нормальних грану­льозних клітин і далеко виступаючі внутрішню і зовнішню тека-оболонки яєчника. Кісти є однокамер­ними і включають рідину з високим вмістом естрогенів.

Фолікулярні кісти стають клінічно значущими при їх збільшенні або розвитку больового синдрому при їх персистенції більше одного менструального циклу. Гранульозні клі­тини, що вкривають фолікулярну кісту, зберігаються в час овуляції і в другій фазі циклу. Кіста може збільшуватись більше 5 см в діаметрі, викликати помірний біль у животі і порушення менструального циклу. Наступна овуляція може не виникати, що призводить до кровотечі внаслідок гіперстимуляції естрогенами. Високий рівень естрогенів, відсутність овуляції знову сприяють гіперстимуляції ендометрію і викликають нерегулярні кровотечі.

При дворучному гінекологічному дослідженні виявляються рухливе кістозне об'ємне утворення при­датків, частіше збоку і попереду від матки, чутливе при пальпації. З метою уточнення локалізації пухлини виконують ультразвукове дослідження. Пацієнткам із зазначеними симптомами проводять сонографічне дослідження. Ультрасонографічними характеристиками фолікулярної кісти є її однокамерність, відсутність елементів крові і м'яких тканин і зовнішніх наростів. Повторне гінекологічне й ультразвукове дослідження ви­конують через 6-8 тижнів. Більшість фолікулярних кіст спонтанно зникають або залишаються нерозпізна­ними.



Розрив фолікулярної кісти може супровод­жуватись гострим болем в животі, гемоперитонеумом і вимагати хірургічного втручання.

Кісти жовтого тіла (соrpus luteus) виникають постовуляторно, якщо регресія останнього не відбулася протягом лютеїнової фази циклу. При виникненні вагітності і підвищенні продукції хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) corpus luteus перетворюється на жовте тіло вагітності і продовжує секрецію прогестерону. Якщо вагітність не настає, жовте тіло в нормі регресує і перетворюється в біле тіло (corpus albicans).

Кісти жовтого тіла вкриті шарами лютеїнізованих гранульозних і тека-клітин. Типові кісти жовтого тіла мають яскраво-жовтий зморщений край, геморагії в центрі кісти або порожнину, наповнену фібрином. Лютеїнові кісти є звичайно більшими за розмірами, ніж фолікулярні, і можуть виглядати твердими при пальпації і солідними при ультразвуковому до­слідженні.

Клінічний перебіг лютеїнових кіст можливий у двох варіантах. При першому варіанті злегка збільшене жовте тіло може продовжувати вироблення прогестерону більше, ніж протягом звичайних 14 днів. Менструація затримується від декількох днів до кількох тижнів, хоча звичайно виникає після 2-тижневої затримки. Біль внизу живота і пропуск менструального періоду є характерними ознаками персистенції жовтого тіла. Затримка менструації після невеликих піхвових кров'янистих виділень ("мазанини") і біль внизу живота потребують диференціації кісти жовтого тіла з ектопічною вагітністю. З метою виключення діагнозу вагітності виконують дослідження -субодиниці ХГЛ. При бімануальному дослідженні ви­являють збільшення, чутливість яєчника, який може бути солідним або кістозним.

При другому клінічному варіанті кісти жовтого тіла спосте­рігається її швидке збільшення з виникненням в ній спонтанної кровотечі. Така геморагічна кіста (соrpus haemorrhagicum) може розірватись в кінці лютеїнової фази циклу. Симптоми характеризуються болем внизу живота в пізню лютеїнову фазу, частіше у пацієнток з регулярними менструальними циклами, котрі не вжи­вають оральні контрацептиви.



Ведення і лікування хворих з функціональними кістами. Функціональні кісти (фолікулярні або жовтого тіла) звичайно підлягають зворотному розвиткові. В репродуктивному віці кіста повинна регресувати протягом 2 місяців. Якщо протягом 2 місяців регресії кісти не відбувається, проводять додаткове дослідження шляхом сонографії, лапароскопії, хірургічне видалення кісти в межах здорової тканини яєчника ( репродуктивному періоді).

У 80 % пацієнток регресія функціональних кіст яєчників досягається шляхом призначення комбінованих естроген-гестагенних препаратів (типу оральних контрацептивів) щоденно протягом 4-8 тижнів. Функціональні кісти рідко виникають у жінок, що приймають оральні контрацептиви. Тому при виник­ненні кіст протягом вживання гормональних контра­цептивів, а також в препубертатному або постменопаузальному віці обов'язковим є їх сонографічне дослідження і, звичайно, хірургічне видалення шляхом лапароскопії або лапаротомії.



Показання до хірургічного втручання при пухлиноподібних станах і пухлинах яєчників включають:

  • Кістозні утворення яєчників більше 8 см в діаметрі

  • Кіста яєчника більше 5 см в діаметрі після 8 тижнів спостереження або терапії оральними контрацептивами;

  • Будь-які об'ємні утворення яєчників до менархе;

  • Будь-які утворення яєчників після менопаузи;

  • Солідні утворення яєчників в будь-якому віці.

У випадках розриву кісти можливим є розвиток внутрішньочеревної кровотечі (гемоперитонеуму) і гіповолемії, що потребує негайного хірургічного втручання. В нетяжких випадках біль поступово зменшується і кровотеча припиняється.

Параоваріальні кісти в більшості випадків однокамерні, з рідким прозорим вмістом; середній діаметр їх дорівнює 8-10 см. На верхньому полюсі кісти часто розміщується деформована маткова труба; яєчник локалізується біля заднього нижнього полюсу кісти. Параоваріальні кісти маленьких розмірів звичайно не мають ніжки. Але при їх рості у бік черевної стінки відбувається випинання одного з листків широкої зв’язки і утворюється ніжка, що складається з листків брижи маткової труби , самої маткової труби і власної зв’язки яєчника. Гістологічно стінка кісти утворена сполучною тканиною, внутрішня її поверхня вкрита циліндричним, кубічним або плоским епітелієм інколи з папілярними наростами.

Клінічна картина характеризується болем внизу живота, при великих розмірах кісти – симптомами стискання суміжних органів, рідко – порушеннями менструального циклу, безпліддям. При перекручуванні ніжки кісти можливий розвиток картини гострого живота, що потребує негайного хірургічного Діагностичні можливості значно розширюються при використанні ультрасонографії і, особливо, лапароскопії.

Лікування параоваріальної кісти оперативне. Органозберігаюча операцій проводиться шляхом вилущення кісти з інтралігаментарного простору з наступним ушиванням листка широкої зв’язки матки.

Дермоїдні кісти розглянуті в підрозділі “Герміногенні пухлини”.

Неопластичні (доброякісні) пухлини яєчників найбільш часто виникають з поверхневого епітелію яєчника (епітеліальні), стромальних компонентів (стромальні) або із гермінативних (зародкових) клітин Така класифікація, запропонована FIGO, допомагає розібратись в різноманітті яєчникових неоплазій.

Найбільш частими неоплазіями яєчника є дермоїдні пухлини (кісти), які виникають з гермінативних (зародкових) клітин і група пухлин, що походять з поверхневого яєчникового епітелію (доброякісні епітеліальні пухли­ни яєчника).



Епітеліальні пухлини яєчників розділяються на групи:

  • доброякісні;

  • потенційно злоякісні (на межі злоякіс­ного потенціалу)

  • злоякісні (інвазивна карцинома).

Практично ці три групи захворювань чітко присутні при серозних і муцинозних епітеліальних пухлинах. Ендометріоїдні і світлоклітинні пухлини є переважно злоякісними, а пухлини Бренера - переважно доброякісними.

Доброякісні епітеліальні пухлини яєчників (кістоми) зустрічаються в 60-80 % випадків всіх яєчникових неоплазій. Доброякісні епітеліальні пухлини яєчника виникають з поверхневого епітелію, котрий походить з целомічного покриття мюллерових проток. Ці пухлини можуть диференціюватися залежно від типу клі­тин, з яких вони походять, на такі типи:

• серозні

• муцинозні

• ендометріоїдні

• пухлини Бреннера

• світлоклітинні

• недиференційовані.

Серозні пухлини (кістоми) вкриті миготливим епітелієм, подібним до епітелію маткових труб. Близько 70 % серозних пухлин є доброякісними, 10% – на межі малігнізуючих) і 20 % - це інвазивні кар­циноми. Пограничні пухлини гістопатично являють собою проліферацію епітелію, мають атипові ракові клітини і можуть метастазувати в сальник і очере­вину, але інвазія строми у них відсутня і прогноз на життя є досить добрим (5 років -100 %, 10 років - 75 %).

Серозні кістоми можуть бути гладкостінними і папілярними. Доброякісні гладкостінні кістоми (серозні цистаденоми, серозні кістоми, ціліоепітеліальні кістоми) звичайно є однокамерними, з гладенькою блискучою поверхнею, містять чисту жовтувату рідину. В папілярних серозних кістомах утворюються внутрішні або зовнішні папілярні нарости в незначній кількості. Пухлина рідко досягає значних розмірів, на відміну від муцинозної кістоми. Однією з розпізнавальних ознак папілярних серозних пухлин є відкладення в них кальцію (пісочні тільця -psammoma); але такі тільця можуть знаходитись також в злоякісних і на межі злоякісності пухлинах. Доброякісні серозні пухлини є двобічними у 10 % пацієнток; пухлині на межі є білатеральними у 25 % хворих; серозна цистаденокарцинома є двобічною в 2/3 ви­падків.

Більшість серозних пухлин є безсимптомними і ви­падково діагностуються при бімануальному гінекологічному дослідженні (гладкостінне рухливе утворення збоку або позаду від матки) у пацієнток віком 30-50 років. Основною скаргою хворих може бути біль внизу живота. діагноз уточнюється при ультразвуковому дослідженні і лапароскопії.

Лікування хірургічне, об’єм операції залежить від віку хворої, супутніх ускладнень. Будь-які солідні або папілярні зони, знайдені в серозних пухлинах (папілярні кістоми) повинні бути гістологічно досліджені для виявлення зон малігнізації.



Муцинозні пухлини (кістоми, псевдомуцинозні кістоми) вкриті циліндричним муцинозним епітелієм, подібним до такого в ендоцервіксі. Ці пухлини можуть зростати до великих розмірів. Пухлина може бути овоїдної форми, часто з нерівною поверхнею внаслідок багатокамерності. Капсула пухлини гладенька, блискуча, сріблясто-білого кольору. Епітелій їх може бути схожим на кишковий, часом містить бокалоподібні клітини.

Муцинозні неоплазми звичайно є багатокамерними; в 5 % випад­ків " білатеральними. Близько 85 % муцинозних пух­лин є доброякісними і виникають у віці понад 40 років. Менструальна функція порушується менш часто, нід при інших варіантах кістом.

Рідко разом з муцинозними пух­линами виникає стан, що називають перитонеальною псевдоміксомою (псевдоміксома яєчників і очеревини). В даному випадку муцин потрапляє в абдомінальну порожнину. Якщо не відбувається злоякісних перетворень, це тривале ускладнення може призводити до затримки муцину в абдомінальній порожнині і утворення муцинозного асциту.

Муцинозні пухлини можуть сполучатись з міомою матки. При папілярних муцинозних кістомах спостерігається розростання сосочків

Симптоматика залежить від розмірів пухлини, при великих пухлинах можливі біль, тяжкість унизу живота, в попереку і крижах, запори. При бімануальному дослідженні збоку і позаду від матки пальпується об’ємне утворення з нерівною поверхнею. При псевдоміксомі яєчників і розвитку муцинозного асциту виявляється збільшення живота, “колоїдний тріск” при його пальпації. В цьому випадку можливий розвиток перитоніту із значними фіброзними зрощеннями.

Лікування є хірургічним. Консервативні операції виконують моло­дим жінкам із збереженим репродуктивним потен­ціалом. Перевага надається абдомінальній гістеректомії з білатеральною сальпінгоофоректомією і ретель­ним обстеженням черевної порожнини. При псевдоміксомі необхідним є негайне радикальне хірургічне лікування включає видалення внутрішніх статевих органів, резекцію сальнику і звільнення черевної порожнини від муцинозних мас.



Ендометріоїдні пухлини мають високий потенціал малігнізації (ендометріоїдні карциноми). Доброякісні ендометріоїдні пухлини яєчників найчастіше пред­ставлені ендометріомами і, точніше кажучи, не є справжніми поверхневими ендометріальними пухлинами. Ендометріоз не вважають попередником розвитку цих ендометріальних пухлин.

Пухлини Бреннера складаються з гнізд епітелію, подібного до перехідного епітелію сечового міхура, з муцинозними клітинами всередині. Малігнізуючі пухлини Бреннера зустрічаються дуже рідко. Більшість цих пухлин є випадковою знахідкою у жінок віком понад 40 років і виглядають як фіброзні утворення. з пухлиною Бреннера може бути пов'язаний розвиток асциту і синдрому Мейгса (асциту, гідротораксу та анемії), що визначає скарги хворих.

Пухлини строми статевого тяжа (пухлини яєчників із стромальних клітин, гонадні стромальні пухлини) виникають із оваріальної строми і можуть бути ендокринно-активними. Стромальні клітини можуть виробляти андростендіон, естрон і естрадіол; таким чином, ці пухлини можуть бути маскулінізуючими або фемінізуючими. Стромальні пухлини яєчників диференціюються залежно від по­криваючих їх клітин на гранульозотекаклітинні (ви­стелені яєчниковим епітелієм) і пухлини Сертолі-Лайдіга (вистелені тестикулярним епітелієм). Більш повна класифікація стромальних клітин яєчників включає наступні групи:

• гранульозоклітинні пухлини

• текоми

• фіброми

• пухлини Сертолі-Лайдіга

• пухлини Лайдіга

• ліпідно-клітинні пухлини

• гінандробластоми.


Гранульозоклітинні пухлини є фемінізуючими і можуть викликати передчасний статевий розвиток у дітей і кровотечі внаслідок гіперплазії або карциноми ендометрію у жінок в постменопаузі. Клітини пухлини мають морфологічні риси гранульозних клітин і утворюють так звані тільця Саll-Ехner, які характеризуються псевдорозетками навкруги центральної гіалінізованої зони, можливо резидуальної нуклеарної дегенерації.

Строма яєчника включає лютеїнові тека-клітини, які можуть перетворюватись у гранульозо­текаклітинні пухлини. Можливо, велика кількість гранульозотекаклітинних пухлин є вторинно індуко­ваними лютеїнізованою стромою. Однією з характерних гінекологічних рис є ядерні жолобки, подібні до таких у кофейних зерняток. Вважають, що гранульозні клітини мають низький малігнізуючий потенціал, але можуть персистувати або рецидивувати.

Лікування полягає в хірургічному видаленні пух­лини. Молодим жінкам виконують сальпінгоофоректомію, пацієнткам старшого віку проводять гістеректомію і білатеральну сальпінгоофоректомію.

Фіброма (фібротекома) є іншою категорією гонадних стро­мальних пухлин. Фіброма яєчника зустрічається у 6-9 % хворих з пухлинами придатків у віці понад 40 років. До пубертатного періоду фіброма не утворюється. З одного боку, чисті фіброми не пов'язані з аномальною продукцією стероїдів і часто виявляються у літніх пацієнток. Пухлина є твердою, гладенькою, білою, часто повторює форму яєчника. Фіброма можне досягати великих розмірів і підлягати кістозній дегенерації (при цьому консистенція пухлини стає нерівномірною). Інколи фіброма супроводжується розвитком асциту, гідротораксу і анемії (синдром Мейгса).

З другого боку, текома включає багаті ліпідами лютеїнізовані тека-клітини, звичайно з естрогенною функцією. Більшість таких пухлин містить компоненти фіброми і текоми. Зріла фібротекома зустрічається найчастіше і рідко малігнізується.

Фіброма, як і інші пухлини, діагностується при виявленні об’ємного утворення збоку і позаду від матки. Фібротекома може сполучатись з міомою матки, аденоміозом, кістою або кістомою другого яєчника; рідко зустрічаються двосторонні фібротекоми. Ріст фібротекоим повільний, прискорення росту може спостерігатись при явищах дегенерації пухлини. Ускладненнями, як і при інших пухлинах яєчників, можуть бути перекручування ніжки некроз, гнійне розплавлення тканин пухлини.

Диференційну діагностику проводять із субсерозним міоматозним вузлом на ніжці, іншими пухлинами. Розвиток асциту у таких хворих потребує диференційної діагностики з раком яєчнику.



Андробластоми (пухлини Сертолі-Лайдіга) вкриті тестикулярни­ми клітинами і часто мають вірилізуючий ефект (гірсутизм, облисіння, кліторомегалія, збільшення м'язової маси). Частота їх складає близько 0,2 % серед всіх пухлин яєчників; зустрічаються адренобластоми переважно у віці 20-40 років. Більшість з них є комбінованими пух­линами Сертолі-Лайдіга, але зустрічаються і чисті Сертолі-клітинні пухлини. Високодиференційовані Сертолі-клітинні пухлини можуть бути естрогено-активними, в той час як мішані (комбіновані) пухлини Сертолі-Лайдіга-клітинні є андрогено-активними і ви­робляють тестостерон. Комбіновані Сертолі-Лайдіга-клітинні пухлини можуть бути високодиференційованими (тубулярна аденома Піка), низькодиференційованими або мати проміжні морфологічні риси, що залежить від диференціації клітин Сертолі. Чим менший ступінь диференціації пухлини, тим більший в неї злоякісний потенціал. Лайдіга-клітинний компонент в усіх цих пухлинах є подібним і містить полігональні клітини з рясною еозинофільною цитоплазмою і кристалами Рейнке.

Гілюсклітинні пухлини є подібними до Лайдіга-клітинних і диференціюються залежно від їх анато­мічної локалізації в яєчнику. Ці пухлини включають уніформну популяцію клітин Лайдіга з кристалами Рейнке. При відсутності кристалів Рейнке вважають, що пухлина має інше походження (ліпідноклітинні пухлини). Кристали Рейнке є характерною ознакою доброякісної природи пухлини.

Гінандробластома є рідкісною пухлиною, яка ди­ференціюється і в оваріальному, і в тестикулярному напрямках.

Арренобластома (гіпернефрома)– пухлина з тканини кори надниркових залоз, яка може зустрічатись в яєчнику. Пухлина частіше розвивається у молодих жінок (до 30 років); має щільну капсули, невеликі розміри, подібна за формою до яєчника. Частота її кладає 1,5-2 % випадків, причому в 20-25 % пацієнток спостерігається малігнізація пухлини.

Ліпідно-клітинні пухлини зустрічаються дуже рідко (частіше в перименопаузальному періоді) і складаються з клітинних елементів, що належать до клітинних типів кори надниркових залоз і клітин, що нагадують клітини Лайдига.

Клінічні симптоми ліпідно-клітинних пухлин пов’язані з розвитком гіперандрогенії і дефемінізації (припинення менструацій, гіпотрофія молочних залоз, зменшення підшкірного жирового шару, або навпаки, ожиріння, огрубіння голосу, кліторомегалія, гірсутизм або облисіння), можливий больовий синдром.

З метою діагностики, крім гінекологічного, використовують ультразвукове дослідження. лапароскопію, визначення рівня андрогенів в крові (тестостерон, кортизол, дегідроепіандростеронсульфат), 17-кетостероїдів і 17-оксикетостероїдів в сечі. Характер і прогноз ліпідноклітинних пухлин визначається їх розміром; пухлини менше 9 см в діаметрі звичайно не мають агресив­них рис.

Лікування стромальних клітин яєчника також оперативне.



Пухлини яєчників з гермінативних клітин (зародковоклітинні) повинні розглядатись як потен­ційно малігнізуючі за можливим виключенням тератом. В абсолютній більшості випадків тератоми (дермоїдні кісти) є доброякісними і найбільш частими оваріальними пухлинами. Але малігнізуючі форми тератом також є можливими.

Класифікація зародковоклітинних пухлин яєчників включає такі групи:



  • доброякісна кістозна тератома (дермоїдна кіста)

  • ембріональна тератома

  • дисгермінома

  • ембріональна карцинома

  • пухлини жовткового мішка і ендодермального синуса

  • поліембріома

  • хоріонепітеліома

  • гонадобластома

Гістогенез і взаємовідношення зародковоклітинних пухлин пояснені на рисунку .



Тератоми можуть бути незрілими або зрілими. Зрілі тератоми яєчника звичайно є кістозними, але зустрі­чаються і солідні пухлини.

Зріла тератома (дермоїдна кіста) є найбільш частою зародковоклітинною пухли­ною ( в 10-20 % випадків всіх об’ємних утворень яєчників), яка виявляється у жінок переважно у віці близько 30 років. Зріла тератома може походити з усіх трьох зародкових листків: ектодерми, мезодерми і ендодерми. Ці пухлини містять волосся, жир, кератинові тка­нини, інколи навіть кістки і добре сформовані зуби в центральній зоні (бугри Рокитанського). Частіше в дермоїдній кісті зустрічаються тканини, що відповідають головному кінцю зародку. Форма кісти округла, поверхня гладка, колір білувато-жовтий. Стінка кісти утворена сполучною тканиною. А порожнина вистелена плоским багатошаровим або кубічним епітелієм. Злоякісна трансформація може виникати в будь-якому компоненті тератом, але частіше в плоскоклітинному (плоскоклітинний рак). Інколи в тератомі спостерігаєть­ся проліферація активної тиреоїдної тканини (строма яєчника).

Клінічно кістозні тератоми мають розміри не більше 12-15 см, є рухливими, вільно "плавають" в животі, можуть збільшувати яєчникову "ніжку" і лежать зверху і попереду від матки (ознака Кюстнера). Це відрізняє їх від інших пухлин яєчника, котрі звичайно розміщуються ззаду від матки. дермоїдні кісти частіше виникають в правому яєчнику, але можуть бути двосторонніми, ростуть повільно. Симптоми подібні до таких при інших пухлинах яєчників ( відчуття тяжкості і біль внизу живота, дизурія).

Дермоїдну кісту з включенням кісткової тканини можна визначити на обзорній рентгенограмі органів черевної порожнини, при ультразвуковому дослідженні (неоднорідність ехоструктури).

Зрілі тератоми звичайно видаляють шляхом простої оваріоектомії при бажанні збереження репродуктивної функції. Білатеральні тератоми зустрічаються в 15 % випадків, тому візуалізація другого яєчника під час операції є необхідною.



Незрілі тератоми яєчника вважаються малігнізуючими з різним ступенем агресивності. Незрілість ви­значається присутністю незрілих фетальних тканин, особливо нейроепідермальної тканини. Більшість незрілих тератом є солідними, але деякі з них можуть мати кістозний компонент. Розмір пухлини, клінічна стадія і ступінь метастазування визначають прогноз захворювання.

Дисгермінома й ембріональна карцинома утво­рюються з недиференційованої зародкової клітини. Дисгермінома не має здатності диференціюватися, в той час як ембріональна карцинома є багатопотенційною і диференціюється в двох напрямках: 1) ембріональному (соматичному), внаслідок чого утворюються тератоми і 2) екстраембріональному з утворенням хоріокарциноми й пухлини ендодермального синуса. Місце поліембріоми не є остаточно визначеним (в світовій літературі описано лише 8 випадків цієї пухлини).

Дисгермінома є найменш диференційованою серед всіх зародковоклітинних пухлин і вважається універ­сально малігнізуючою. Вона часто зустрічається жінок близько 30 років або у пацієнток з дисгенезією гонад, в мозаїчному каріотипі яких присутня Y-хромосома або її частина. Ця пухлина характеризується однорідною клітинною популяцією примітивних гермінативних клі­тин з рельєфними ядерцями, фіброзом і лімфоцитарною інфільтрацією. Може виникати доброякісна диференціація синцитіотрофобласта з продукцією ним низь­кого рівня ХГЛ. В більшості випадків дисгермінома є односторонньою, солідною, з гладенькою поверхнею.

Лікування полягає у видаленні пухлини, а також другої недиференційованої гонади (при синдромі Шерешевського-Тернера).



Пухлини жовткового мішка і ендодермального синуса вважаються гермінативно-клітинними і характеризуються розвитком, подібним до ембріонального у жовтковому мішку. Пухлини ендодермального синуса є рідкісними, але другими за частотою малігнізуючими зародковоклітинними пухлинами яєч­ника. Частіше вони виникають у дітей та підлітків і рідко у віці понад 40 років. Пацієнтки часто скаржаться на біль в животі і його збільшення пухлиною. В більшості випадків ці пухлини є великими, до 15 см в діаметрі. Зовнішня поверхня їх переважно є гладень­кою, з місцями розривів. При виникненні геморагій і некрозів пухлина стає м'якою і податливою. При­сутність кістозних зон надає пухлині вигляд медових стільників на поверхні розрізу. Звичайно ці пухлини є однобічними; білатеральні утворюються вторинно.

В кожному другому випадку пухлин жовткового мішечку зустрічаються так звані тільця Schiller-Duval. Клінічно пухлини жовткового мішечку вважаються малігнізуючими. Маркером ефективності лікування пацієнток з такими пухлинами є сироватковий рівень -фетопротеїну.



Гонадобластома є мішаною пухлиною, що скла­дається із зародкових, незрілих Сертолі, Лайдіга і гранульозних клітин, а також клітин дисгерміноми. Пухлина є солідною, на розрізі має рожево-оранжевий колір і часто розвивається, як і дисгермінома, в дисгенетичних гонадах. Ріст пухлиниможе супроводжуватись розвитком вірилізації (гірсутизм, кліторомегалія, зниження тембру голосу) на фоні відсутності жіночих вторинних статевих ознак.

Лікування полягає у видаїленні пухлини і другої дисгенетичної гонади, як і у випадку дисгерміноми.



Доброякісні пухлини фалопієвих (маткових) труб. Доброякісні пухлини фалопієвих труб часто є безсимптомними і виявляються під час хірургічних операцій з інших причин. Пухлини труб включають міоми, фіброми, гемангіоми. Найбільш частим захворю­ванням труб є їх запальні ураження: гідросальпінкс, піосальпінкс.

Найбільш частою доброякісною пухлиною фало­пієвих труб є мезотеліома (аденоматозна пухлина). Вона утворюється шляхом проліферації серозного мезотеліального покриття труби (виникнення твердих вузликів). Великі пухлини можуть звужувати отвір маткової труби. Інколи зустрі­чаються епітеліальні папіломи і поліпи труб.

Паратубарні кісти можуть виникати із залишків мезонефральних (вольфових) і парамезонефральних (мюллерових) проток або мезотелію (гідатидні кісти Моргагні). Кісти, що походять з мюллерових проток, вкриті ціліарним епітелієм, що містить інтрацитоплазматичний муцин.

Ускладнення при доброякісних пухлинах яєчників включають:


  1. малігнізацію (частіше циліоепітеліальні папілярні кістоми, рідко муцинозні кістоми і дермоїдні кісти);

  2. перекручування ніжки пухлини;

  3. інфікування, крововиливи, інфаркт і некроз пухлини;

  4. розрив капсули кісти і кістоми;

  5. кишкова непрохідність.

.

Дегенеративні зміни в пухлині (гнійне розплавлення, некроз, порушення кровопостачання) супроводжуються болем, лейкоцитозом, симптомами подразнення очеревини при розриві гнійного утворення. Гнійник може прорватися в пряму кишку, сечовий міхур з утворенням нориць.

Розрив капсули кістоми може бути спровокований травмою, сполучатись з перекручуванням ніжки пухлини і супроводжуватись кровотечеюрозвитком шоку, імплантацією на очеревині елементів пухлини (особливо псевдоміксоми).

Кишкова непрохідність може виникати при великих розмірах пухлини, супутньому спайковому процесі, що порушує нормальну рухливість кишечнику і звужує його просвіт.

Таким чином, основними положеннями відносно доброякісних пухлин яєчників є такі:


  1. доброякісні пухлини яєчників є частішими, ніж злоякісні, в усіх вікових групах;

  2. частота злоякісної трансформації зростає із збільшенням віку хворих;

3) пухлини яєчників потребують хірургічного лікування у зв'язку з ризиком малігнізації;

4) перед оперативним втручанням повинно проводитись сонографічне дослідження яєчників; лапароскопія;

5) хірургічне лікування може бути щадним, особ­ливо у пацієнток, що бажають зберегти репродуктивну функцію.
Загальне матеріальне та методичне забезпечення лекції:

Навчальні приміщення: лекційна аудиторія


  1   2


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка