Лекція №5 Захворювання гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Хронічна недостатність надниркових залоз. Гормонально-активні пухлини



Скачати 373.13 Kb.
Дата конвертації05.11.2016
Розмір373.13 Kb.
Лекція № 5

Захворювання гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Хронічна недостатність надниркових залоз. Гормонально-активні пухлини.

Гормони гіпофізу

кортикотропін → наднирникові залози:

- спричинює розростання, гіпертрофію та гіперплазію кучкової та сітчатої зони кори наднирників;

- посилює синтез глюкокортикоїдів;

- посилює ліполіз;

- стимулює виділення інсуліну β-клітинами підшлункової залози;

- стимулює поглинання амінокислот та глюкози м’язами;

- впливає на процеси пігментації

тиротропін → щитоподібна залоза:

- регулює морфогенез фолікулярного апарату залози;

- стимулює синтез і секрецію гормонів щитоподібною залозою;

- впливає на вуглеводний та жировий обмін



соматотропін → соматомедини, різні органи та тканини:

- стимулює ріст і розвиток організму;

- стимулює синтез білка , анаболічні процеси, посилює процеси ліполізу, глюконеогенезу; стимулює секрецію глюкагону, підвищує активність ферментів, які руйнують інсулін, зменшує кількість інсулінових рецепторів

пролактин → молочні залози, статеві органи:

- впливає на розвиток молочних залоз і лактацію;

- сприяє дії гонадотропінів;

- стимулює анаболічні процеси в орагнізмі;

- підвищує чутливість клітин Лейдіга до лютотропіну

Гормони гіпофізу

лютропін → статеві залози:

- основний стимулятор овуляції й утворення жовтого тіла в яєчниках;

- стимулює ріст інтерстиціальних клітин у яєчниках;

- стимулює синтез естрогенів, прогестинів, гонадальних андрогенів

фолітропін → статеві залози:

- прискорює ріст і розвиток оваріальних фолікулів, підвищує їх чутливість до дії лютотропіну;

- активує сперматогенез і зумовлює проліферацію клітин Сертолі, підвищує чутливість Лейдіга до лютропіну

вазопресин → дистальні віддли канальців нирок, стінки артерій, гіпоталамус:

- регулює осмолярність рідин організму;

- збільшує реабсорбцію води нирками;

- стимулює синтез простагландину Е, який знижує антидіуретичний ефект вазопресину;

- здійснює вазопресорну дію

окситоцин → матка, молочні залози, нирки, гіпоталамус:

- стимулює скорочення м’язів матки і виділення молока;

- здійснює вазопресорну дію;

- має слабку антидіуретичну дію;

- підтримує функціонування жовтого тіла й утворення прогрестерону



Діагностичні методи оцінки структури та функції гіпоталамо-гіпофізарної ділянки

Загальні ознаки гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції:

- менструальна дисфункція;

- синдром гіперпролактинемії;

- хіазмальний синдром;

- синдром поліурії

Лабораторні методи:

- визначення рівнів тропних гормонів ендокринних залоз

- стимулюючі проби: з гонадоліберином; тироліберином; соматоліберином; метира-поном

Інструментальні методи:

- комп’ютерна томографія;

- магніторезонансна томографія;

- Rентгенографія турецького сідла

Класифікація гіпоталамо-гіпофізарних захворювань

І. Гіпоталамо-аденогіпофізарні захворювання:

1. Пов’язані з порушенням секреції соматотропіну: акромегалія і гігантизм, соматотропна недостатність (гіпофізарний нанізм).

2. Пов’язані з порушеням секреції кортикотропіну: хвороба Іценко-Кушинга, гіпоталамічний синдром пубертатного періоду.

3. Пов’язані з порушенням секреції пролактину: синдром гіперпролактинемії.

4. Пов’язані з порушенням секреції тиротропіну: пухлини гіпофіза з підвищеною секрецією тиротропіну.

5. Пов’язані з порушенням секреції гонадотропних гормонів: адипозогенітальна дистрофія.

6. Гіпопітуїтаризм.

7. Гіпоталамічне ожиріння.

ІІ. Гіпоталамо-нейрогіпофізарні захворювання :

1. Недостатність секреції вазопресину: нецукровий діабет.

2. Синдром надлишкової секреції вазопресину: синдром Пархона є



Синдром Кушинга (гіперкортицизм)

Визначення: Клінічний синдром зумовлений ендогенною гіперпродукцією чи довготривалим екзогенним введенням кортикостероїдів.

Епідеміологія: частота випадків хвороби Іценко-Кушинга становить 2 нових випадки в рік на 1 млн населення; частіше зустрічається у жінок у віці 20-40 років

Етіологічні фактори: аденома гіпофіза; інфекційні ураження центральної нервової системи; травми черепа; первинно “пусте” турецьке сідло

Патогенезхвороби Іценко-Кушинга

Основні клінічні симптоми хвороби Іценко-Кушинга
(за даними Київського інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка
АМН України, 2000)

Астеноадинамічний: ураження нервової та м’язової систем, яке характеризується загальною слабістю, зниженням працездатності, нестійким настроєм, розладами психіки - 96,5 %.

Гіпертензивний: стійка артеріальна гіпертензія з характерними для неї проявами, ускладненнями та наслідками – 91,4 %.

Остеопоротичний: біль у кістках; симптоми вторинного радикуліту на тлі системного остеопорозу з переважним ураженням хребців, ребер, кісток черепа, таза; переломи - 88,4 %.

Диспластичне ожиріння: нерівномірний розподіл жирової клітковини з надмірним відкладанням її в ділянках живота, спини, грудей на тлі відносно тонких кінцівок - 93,6 %.

Порушення статевої функції: порушення менструального циклу, аменорея, неплідність, гірсутизм, лакторея – у жінок. Імпотенція, стерильність – у чоловіків - 72 %.

Порушення толерантності до глюкози: у деяких випадках трапляється і цукровий діабет (34,9 %) - 62 %.

Дерматологічний: шкіра тонка, суха, ціанотична, на грудях та спині акне. У ділянках живота, плечей, стегон, грудей широкі багряно-ціанотичні смуги розтягу, гіперпігментація в місцях тертя - 54 %.



Основні клінічні симптоми хвороби Іценко-Кушинга

Дерматологічний:

Шкіра тонка, суха, ціанотична, на грудях та спині акне. У ділянках живота, плечей, стегон, грудей широкі багряно-ціанотичні смуги розтягу, гіперпігментація в місцях тертя

- 54 %


Методи лікування хвороби Іценко-Кушинга (ХІК)

Аденома гіпофіза

Не візуалізується Візуалізується мікро-, макроаденома

Легка форма ХІК середньої Легка форма ХІК, ХІК

важкості середньої важкості

Променева Однобічна адре- Важка форма Аденомектомія

терапія налектомія (1 а/е) ХІК

+ променева те-

рапія

1 а/е, променева 2 а/е, променева Немає



терапія, інгібітори терапія ефекту

стероїдогенезу

1 а/е Інгібітори

стероїдогенезу, Немає ефекту 1 а/е

агоністи дофаміну

2 а/е, агоністи Інгібітори стеро-

дофаміну їдогенезу, агоні-

сти дофаміну



Препарати, що застосовуються для лікування хвороби (синдрому) Іценко-Кушинга

Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду

Визначення: клінічний симптомокомплекс, зумовлений гормонально-обмінними порушеннями, в основі яких лежить ураження гіпоталамуса, порушення секреції АКТГ і гормонів кори надниркових залоз.

Епідеміологія: найчастіше зустрічається у віковій групі від 7 до 17 років, що складає 4 %. У дівчаток зустрічається в 10 разів частіше, ніж у хлопчиків. Пік захворюваності припадає на 13 – 15 років.

Етіологія:

- Нейроінфекція чи інфекція дитячого віку

- хронічні захворювання тонзилітом

- черепно-мозкова травма

- інтоксикація

- патологія вагітності

- Обтяжена спадковість

Гіпоталамічний синдром пубертатного періоду

Патогенез (за Терещенко, 1991) Поділяється на дві групи:

1. Спадковий

2. Неспадковий

До першої групи відносяться носії adiposis-генотипу, який включає в себе дві ланки:

1) морфологічну – з покоління в покоління передається кількість жирових клітин і здатність цих клітин до накопичення жиру за рахунок об’єму та змін у слизовій оболонці кишки;

2) функціональна ланка – патологічна гіпер-ліпосинтетична спрямованість метаболічних процесів, ферментні дефекти, підвищене всмоктування у кишечнику.

В другій групі у патогенезі відбувається безпосереднє ураження ядер

гіпоталамуса або порушення фізіологічної взаємодії гонадотропних і гіпофізарних гормонів.

Гіпоталамічний синдром Класифікація

Форми гіпоталамічного синдрому:

- Нейроендокринна

- Вегето-судинна

- Вегетативно-вісцеральна

- Порушення терморегуляції

- Гіпоталамічна епілепсія

- Нервово-трофічна форма

- Нервово-м’язова форма

- Порушення сну та працездатності

- Псевдоневростенічна, психоастенічна



Гіпоталамічний синдром Класифікація

За клінічним перебігом:

- з переважанням ожиріння

- з переважанням гірсутизму

- з переважанням нейроциркуляторних розладів

- з переважанням гермінативних порушень

- змішана форма



За характером перебігу:

- прогресивний

- стабільний

- регресивний

- рецидивуючий

За ступенями важкості:

- легка, середня, важка



Гіпоталамічний синдром

Можна виділити наступні синдроми:

1) синдром ураження шкіри - скарги на наявність стрий рожево-червоного кольору (плечі, бокова поверхня грудної клітки, молочні залози, живіт, внутрішня поверхня стегон), гіпертрихоз.

Об‘єктивно: шкіра мармурово-ціанотична, холодна на дотик, особливо в ділянці сідниць і стегон. Гіперкератоз на лікиях, плечах, місцях тертя одягу; акне; фолікули; гфпертрихоз; стриї рожево-червоного кольору.

2) синдром артеріальної гіпертензії у 55 – 75 % хворих. Скарги на підвищення артеріального тиску.

Об‘єктивно: тиск лабільний, асиметричний, інколи стійка артеріальна гіпертензія. Акцент ІІ тону над аортою, можливі порушення ритму (екстрасистолії, пароксизми миготливої аритмії). Ангіопатії сітківки, порушення регуляції внутрішньочерепного тиску.

Дані додаткових методів обстеження: на рентгенограмі черепа – ознаки внктрішньочерепної гіпертензії. Екскреція 17-ОКС, 17-КС з сечею підвищена, секреція АКТГ, кортизолу помірно підвищена (часто порушення добового ритму їх секреції), рівень альдостерону в сироватці крові – підвищений.



Гіпоталамічний синдром

3) Синдром нервово-психічних уражень.

Скарги на головний біль, головокружіння, зниження пам”яті, слабкість, дратівливість, плаксивість, депресії.

Об”єктивно: слабкість конвергенції, анізокорія, горизонтальний ністагм, девіація язика, асиметрія очних щілин та носо-губних складок, які не складаються у будь-які неврологічні синдроми.

Дані додаткових методів обстеження: КТ і МРТ черепа не виявляють змін, на УЗД наднирники нормальної форми та велични.

4) порушення статевої функції. Скарги на порушення менструального циклу, маткові кровотечі, відсутність менструацій.

Об”єктивно: високорослі, виглядають старшими за своїх ровесників, статевий розвиток прискорений, спостерігається передчасне формування вторинних статевих ознак. Мenarhe на 1 – 2 роки швидше ніж у ровесників. Порушення менструального циклу починаються через 3 – 5 років після menarhe: гіпоменструальний синдром, функціональні маткові кровотечі, альгодисменорея, аменорея. У хлопчиків обличчя схоже на жіноче, ріст волосся на обличчі починається пізніше і залишається незначним навіть після періоду статевого дозрівання. Часто гінекомастія.

Гіпоталамічний синдром

Ріст волосся в аксілярних ділянках і на лобку, як у здорових. Розміри яєчок,

калитки і статевого члена відповідають віковій нормі і до 15 років досягають повного розвитку.

Дані додаткових методів обстеження: На рентгенографії кистей рук – “зони росту” закриваються на 2,5-7 років швидше звичайних термінів. Можливе збільшення яйників (склероз) на УЗД. Підвищення рівня СТГ, ФСГ, тестостерону в сироватці

крові.

5) Синдром метаболічних зрушень.



Скарги на підвищення апетиту, спрагу.

Об”єктивно: ожиріння рівномірне з відкладанням жиру на попереку, стегнах, плечах, шия коротка і товста, плечі припідняті, обличчя округле з патологічним рум”янцем.

Дані додаткових методів обстеження: гіперхолестеринемія, збільшення концентрації ефірів тригліцеридів, фосфоліпідів, гіперінсулінізм, порушення тесту толерантності до вуглеводів.

Гіпоталамічний синдром
Лікування

1) Дієта № 8. Зниження калорійності відбувається за рахунок вуглеводів і незначно за рахунок жирів. Розвантажувальні дні. Включення в раціон вітамінів А, Е, С.

2) Використання аноректичних препаратів (меридіа, [сібутФрамін] - має центральний механізм дії і є селективним інгібітором зворотнього захоплення сиротеніну та норадреналіну; по 1 капсулі – 10 мг в день незалежно від прийому їжі, а через 3 – 5 тижнів по 15 мг в день декілька місяців, іноді до року. Застосовується препарат орлістат.

3) Покращення живлення клітинних структур (ноотропіл, церебролізин).

4) Покращення мікроциркуляції (стугерон, цинаризин, кавінтон).

5) Дегідратаційна терапія (сульфат магнію, тіосульфат натрію, верошпірон, фуросемід).

6) Гіпотензивна терапія.

7) Розсмоктуюча терапія.

8) Седативні препарати.

9) Ліпотропні препарати.



Гіпоталамічний синдром
Прогноз

Одужання наступає у 20 – 40 %, прогресування хвороби у 20 %, у решти залишається скрита гіпоталамо-гіпофізарна недостатність, яка при травмах, гострих інфекціях, вагітностях і пологах може викликати рецедив захворювання і призводить до розвитку:

- цукрового діабету;

- вегетосудинної дистонії;

- гіпертонічної хвороби;

- гіпоталамічного синдрому нейроендокринної форми;

- вторинного склерокистозу яєчників;

- непліддя;

- ускладнення при пологах у 100 %.

Гіпопітуїтаризм

Визначення: Захворювання, в основі якого лежить дифузне ураження гіпоталамо-

гіпофізарної ділянки з випадінням функцій гіпофіза і недостатністю

переферійних ендокринних залоз

Епідеміологія: Захворювання зустрічається частіше (65 %) у жінок молодого та

середнього віку (20-40 р. ), але відомі випадки в похилому, і більш ранньому віці

Етіологія:

- інфекційні та токсичні ураження гіпофізу;

- черепно-мозкові травми;

- пухлинні та інші тяжкі ураження мозку (хв. Сіммондса);

- масивна післяпологова кровотеча (хв. Шинхана);

- аутоімунні і системно-судинні ураження мозку

Патогенез: Зниження або повна відсутність продукції аденогіпофізарних тропних

гормонів, унаслідок чого наступає вторинна гіпофункція наднирникових,

щитоподібної та статевих залоз

Клініка гіпопітуїтаризму та патогенез синдромів

синдром вторинного гіпогонадизму

Скарги


- порушення менструального циклу, аменорея

- втрата статевого потягу, імпотенція

Дані об’єктивного дослідження

- атрофія молочних залоз, гіпотрофія зов-нішніх і внутрішніх

статевих органів

- відсутність волосся на лобку, підкрильцевих впадинах, бороді

Дані додаткових методів

- УЗД-атрофія матки, яєчників, предміхурової залози

олігоазоспермія

- зниження рівня естрогенів андрогенів

Патогенез окремих синдромів

Зниження або повне випадіння гонадотропної регуляції статевих залоз



Клініка гіпопітуїтаризму та патогенез синдромів

синдром вторинного гіпотиреозу

Скарги


- зябкість

- набряки

- сонливість

- погуршення пам’яті

- закрепи

Дані об’єктивного дослідження

- суха з жовтуватим відтінком шкіра, гіперпаратоз

- набряки

- брадикардія

- кахексія (при х-бі Сіммондса)

Дані додаткових методів

- УЗД-зменшення щитоподібної залози в об’ємі

- зниження рівня ТТГ, Т4, Т3

патогенез окремих синдромів

Зниження або випадіння тиреотропної функції гіпофіза

Клініка гіпопітуїтаризму та патогенез синдромів синдром вторинного гіпокортицизму

Скарги


- слабкість

- адинамія

- апатія

- гіпотермія

- зниження апетиту

- нудота

Дані об’єктивного дослідження

- зниження маси тіла

- сухість шкіри

- гіпотенія

дані додаткових методів

- зниження рівня кортикотропіну, кортизолу і його метаболітів

Патогенез окремих симптомів

Зменшення продукції кортикотропної функції



Клініка гіпопітуїтаризму та патогенез синдромів дистрофічний синдром спланхномікрії

Скарги: поступова втрата маси тіла

Дані об’єктивного дослідження

дефіцит маси тіла – всередньому складає 2-6 кг в місяць,

а в рідких випадках – 25 кг

Дані додаткових методів

- УЗД-гіпотрофія внутрішніх органів

- зниження рівня ГР в крові

Патогенез окремих симптомів

Зниження або випадіння соматотропіну з його впливом на

білковий синтез

Діагностика гіпопітуїтаризму

Анамнез: наявність сприяючого фактору, причини

Клініка: ознаки повного або парціального гіпопітуїтаризму

Лабораторні дані

1) зниження всіх, або окремих гормонів

2) зниження гормонів периферійних залоз: щитовидної залози, наднирникових і статевих залоз

3) біохімічні показники і гіпохромна анемія, гіпоглікемія, гіпонатріємія і хлоремія, гіперкаліємія, гіперхолестеринемія



Інструментальні дані

- МРТ, КТ і R° гр мозку

- УЗД гіпертрофія периферійних залоз внутрішньої секреції і внутрішніх органів

Диференціальна діагностика гіпопітуїтаризму

атрофічний синдром

- захворювання органів травлення

- неврогенна анорексія

- злоякісні пухлини



синдром гіпоталамо-гіпофізарної недостатності

- первинним гіпотиреозом

- первинним гіпогонадизмом

- первиним гіпокортицизмом

Диференціальна діагностика гіпопітуїтаризму з неврогенною анорексією і автоімунним поліендокринним синдромом (АПС)

Лікування гіпопітуїтаризму

Медикаментозне

Патогенетичне

- замісна гормональна терапія в адекватних дозах гормонами;

- наднирникових залоз – кортизон, преднізолон;

- щитоподібної залози – тироксин;

- статевих залоз – естрогени, прогестини, андрогени

Симптоматичне

- вітаміни (гр) А, Е і В

- препарати цинку

- аназолічні стероїди



Прогноз

для вилікування несприятливий,

для життя – сприятливий

Причини

- деструктивні процеси в гіпоталамо-гіпофізарної ділянки;

- гіпофезектомія;

- іонізуючий вплив



Працездатність

по рішенню ЛКК хворі непрацездатні, при адекватному лікуванні хворий повинен бути

звільнений від важкої праці

Гіпоталамо-гіпофізарна кома

Причини


- деструктивні процеси в гіпоталамо-гіпофізарної ділянки;

- гіпофезектомія;

- іонізуючий вплив

Провокуючі фактори

- не діагностована і не лікована гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;

- неадекватна замісна терапія гормональними препаратами;

- супутні запальні або інфекційні захворювання

Діагностика

1) анамнез: навяність клініки синдромів гіпоталамо-гіпофізарної недостатності;

2) клініка: початок поступовий, хоча може розвиватись гостро протягом декількох діб;

- синдром декомпенсованого гіпотиреозу (гіпотиреоїдна кома);

- синдром гіпокортицизму;

- аддісонічна криза

3) лабораторні дані: анемія, гіпоглікемія, гіперхолестеринемія, гіпохлор- і натріємія, гіперкаліємія

Основні принципи лікування

- міроприємства направлені на ліквідацію аддісонічної кризи;

- міроприємства направлені на ліквідацію гіпотиреоїдної коми;

- міроприємства направлені на усунення спричиненого фактору

Прогноз - ефективність лікування залежить від адекватності і своєчасності захворювання

Нецукровий діабет

визначення

клінічний синдром, який виникає внаслідок дефіциту антидіуретичного гормону або нечутливістю ниркових канальців до його дії



епідеміологія

НЦ становить 0,5–0,7 % всіх ендокринопатій, зустрічається з однаковою частотою, як у чоловіків, так і у жінок, частіше у віці 20-40 р.



Причини нецукрового діабету

А. Причини нецукрового діабету центрального генезу

І. Природжені генетичні ураження.

ІІ. Набуті етіологічні фактори.

1. Ідіопатичні порушення.

2. Травматичні та післяопераційні причини.

3. Неопластичні захворювання (краніофарин-геома, лімфома).

4. Ішемічні та гіпоксичні порушення: синдром Шихана, аневризми, аортокоронарний шунт, кардіопульмональна недостатність, шок.

5. Інфільтративні захворювання: саркаїдоз, ксантоматоз, гістіоцитоз.

6. Інфекційні захворювання (вірусний енцефаліт, бактеріальний менінгіт).

7. Автоімунні порушення (наявність антитіл до вазопресину).

8. Синдром “пустого” турецького сідла.

Б. Причини нефрогенного нецукрового діабету

І. Генетичні фактори (спадковість, пов’язана з Х-хромосомою).

ІІ. Набуті етіологічні фактори: гіпокаліємія, гіпер-кальціємія, післяобструкційний, медикаментозний (літій, диметохлоциклін, метоксифлуран), саркоїдоз, амілоїдоз, вагітність.

Нецукровий діабет

патогенез

- центрального: дефіцит ААГ приводить до порушення концентрації сечі на рівні дистальних канальців нефрона, внаслідок чого виділяється багато сечі з низькою густиною

- нефрогенного: анатомічна неповноцінність нефрону або ферментативний дефект

Клініка нецукрового діабету

Синдром полідипсії

Скарги

нестерпна спрага – випивають від 3 до 15 л а інколи і 20-20 л води/добу

Дані об’єктивного обстеження

фізична та психічна астенізація

патогенез окремих симптомів

абсолютна або відносна недостатність антидиу-ретичного гормону

Синдром поліурії

скарги

- у дітей частий сечопуск, особливо вночі (ніктурія)

- втрата маси тіла, інколи ожиріння

дані об’єктивного обстеження

- сеча світлого кольору

-сухість шкіри і слизових

- закрепи

- коліти

дані додаткових методів обстеження

відносна щільність сечі всіх порцій дуже низька – 1000-1005 (гіпо-, ізостенурія)

Синдром порушення фізичного та статевого розвитку

скарги

- порушення менструації або її відсутність

- зниження лібідо і потенцій

- низькорослість



дані об’єктивного обстеження

- відставання в рості

- недорозвиток первинних і вторинних статевих ознак

дані додаткових методів обстеження

- R° гр кистей відставання кісткового віку від фактичного

- гіпоплазія внутрішніх статевих органів

Диференціальна діагностика нецукрового діабету

Нецукровий діабет

лікування

Лікування повинне бути етіологічним, пато-генетичним і симптоматичним. Етіологічне ліку-вання можливе, якщо знайдена причина захворю-вання. У разі запальної природи захворювання призначають антибіотики, специфічні протизапаль-ні засоби, дегідратацію. За наявності пухлин показано хірургічне, променеве та радіоізотопне лікування. Усім хворим з уперше діагностованим нецукровим діабетом потріьне всебічне обстеження, візуалізація гіпофіза за допомогою МРТ, а у випадку гострого розвитку захворювання - пошук злоякісних метастазуючих пухлин.

Призначають замісну терапію при всіх формах захворювання з недостатністю продукції вазопре-сину. Для цього в останні роки широко викорис-товують адіуретин – антидіуретичний препарат без вазопресорних властивостей. Призначають по 1 – 4 краплі в кожну ніздрю 2 – 3 рази на день.

Нецукровий діабет

лікування

Передозування спричиняє затримку рідини та гіпонатріємію. До недавнього часу призначали до вживання інтраназально порошок адіурекрин по 0,03 – 0,05 г, який починає діяти через 15 – 20 хв діє протягом 6 – 8 год. Синтетичні аналоги вазопресину здатні поліпшувати стан хворих із нефрогенним нецукровим діабетом. Уведення цього препарату або гідрохлортіазиду разом з індометацином (блокатор синтезу простагландинів) позитивно впливає на нефрогенну форму цього захворювання. Гіпотіазид (100 мг на добу) та інші препарати тіазидної групи дають парадоксальний симптоматичний ефект, наполовину знижують об’єм сечі завдяки зниженню клубочкової фільтрації та екскреції натрію. Хлор-пропамід – цукрознижувальний пероральний препарат (по 250 мг 2 – 3 рази на день) також ефективний у деяких хворих на нецукровий діабет, особливо в разі поєднання з цукровим діабетом. Під час його вживання необхідно контролювати рівень глюкози крові.



Акромегалія і гігантизм

Визначення

нейроендокринні синдроми, які виникають внаслідок підвищеної продукції і підви-щеної біологічної активності гормону росту

Епідеміологія

  • розповсюдженість 3-4 випадки на 1 млн населення;

  • в більшості випадків акромегалія розви-вається у жінок у віці 30-50 років;

  • гігантизм - у дітей та підлітків

Етіологічні та сприяючі фактори

  • аденома гіпофіза у 95 %;

  • запальні процеси;

  • гіперпродукція факторів росту (соматомединів);

  • підвищення чутливості переферійних тканин до дії соматотропіну або сомато-медину

  • сприяють:

  • психічні травми;

  • інфекційні процеси в центральній нервовій системі;

  • вагітність, пологи;

  • травми черепа

Патогенез:надмірна секреція соматотропіну. Гіпер-продукція соматотропіну стимулює синтез білка, ріст скелета, м’язів, внутрішніх ор-ганів, погіршує толерантність до глюкози.

-підвищення чутливості переферійних тканин до соматотропіну або соматомедину

Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

скарги

збільшення розмірів рукавиць, взуття, носа, губ (при акромегалії) і лінійного росту (гігантизм)



дані об’єктивного обстеження

збільшення надбрівних дуг, та скул нижньої щелепи, язика, поява щілини між зубами (діастема), потовщення шкіри, огрубіння голосу, виступ нижньої щелепи (прогматизм); деформація скелету (кіфоз)



додаткові методи обстеження

- R ° гр кісток черепа, кистей – потовщення кісток

- R ° гр турецького сідла – збільшення його в розмірі

патогенез окремих симптомів

гіпертрофія, набряк м’яких тканин, периостальний ріст кісток



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

синдром ураження

серцево-судинної системи

скарги

задишка, кардіалгії, перебої в роботі серця



дані об’єктивного обстеження

- підвищення АГ;

- ознаки серцевої недостатності;

- атеросклерозу судин;



додаткові методи обстеження

ЕКГ: синусова тахікардія, можливі аритмії; ЕКГ: зменшення серцевого викиду R ° гр - кардіомегалія



патогенез окремих симптомів

гіпертрофія хрящевої тканини, гіпертрофія; в дальнішому ділятація міокарду



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

синдром ураження

нервової системи

скарги

парестезії



дані об’єктивного обстеження

  • зниження, периферійних рефлексів, проксимальна міопатія

патогенез окремих симптомів

- деміелізація нервових волокон



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

синдром змін з боку очей

скарги

зниження гостроти зору ПТОЗ, диплопія



дані об’єктивного обстеження

ПТОЗ, офтальмологія



додаткові методи обстеження

обмеження полів зору, моно- або пітемпоральну геміанопсію, атрофію зорових нервів



патогенез окремих симптомів

компресія пухлиною перехресту зорових нервів



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

спланхомегалія

скарги

болі в ділянці живота; диспепсичні явища; кардіолгії



дані об’єктивного обстеження

збільшення в розмірах серця, печінки та інших внутрішніх органів



додаткові методи обстеження

- Ехо КГ


- УЗД – збільшення внутрішніх органів

  • порушення біохімічних показників

патогенез окремих симптомів

порушення кровопостачанняі склерозування гіпертрофованих внутрішніх органів



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

синдром ураження обміну речовин

дані об’єктивного обстеження

- вуглеводневого – ТТГ і в 25 % явний цукровий діабет;

- ліпідного – ендокриннообмінне ожиріння;


  • мінерального – фосфорно-кальцієвого обміну

додаткові методи обстеження

- гіперглікемія і глюкозурія;

- гіперлепідемія;


  • денситеметрія хребта; визначення Са і рН в крові та сечі

патогенез окремих симптомів

рН в крові на мінеральний обмін і прискоренняекскреція Са з сечею



Клініка акромегалії і патогенез окремих симптомів

синдром ураження

залоз внутрішньої секреції

скарги

аменорея; відчуття тиску в ділянці шиї; імпотенція у чоловіків



дані об’єктивного обстеження

- збільшенням щитовидної залози;

- порушенням менструального циклу;

- галакторея, гінекомастія;

- мастопатія;

- полікістоз яєчників;



  • гіперплазія наднирників

додаткові методи обстеження

УЗД щитовидної залози, наднирників і яєчників



патогенез окремих симптомів

збільшення маси залози, їх гіперплазія та гіпертрофія



Клінічна характеристика акромегалії

Стадії розвитку

Проакромегалічна – ранні ознаки, які важко діагностувати

Гіпертрофічна – гіпертрофія й гіперфункція органів і тканин



Пухлинни – ознакиросту пухлини: підвищення внутрішньочерепного тиску, очні й неврологічні порушення

Кахектична – кінець захворювання

ступінь активності

Активна фаза – прогресуючий розвиток клінічних симптомів

Стабільна – повільний розвиток захворювання

Клінічна характеристика акромегалії

анатомо-фізіологічні ознаки

Гіпофізарна форма – порушення гіпоталамо-гіпофізарного зв’язку, резистентність секреції соматотропіну до стимулювальних проб, порушення добового ритму секреції соматотропіну

Гіпоталамічна – зберігається гіпоталамо-гіапофізарний зв’язок, чутливість соматотропіну до стимулювальних проб

варіант перебігу

Доброякісний – частіше у хворих віком понад 45 років, повільний перебіг без виражених клініко-лабораторних ознак активності процесу, більш характерний для гіпоталамічної форми. Злоякісний – частіше ухворих молодого віку, швидкий, прогресуючий розвиток клінічних симптомів, більш характерний для гіпофізарної форми захворювання



Діагностика
акромегалії та гігантизму


аналіз

- черепно мозкові травми;

- нейроінфекції;


  • септичні стани

клініка

прогресуючий головний біль, збільшення рис обличчя, кінцівок, деформація скелета, високий ріст



лабораторні дані

- підвищення рівнів ГР, рН і лужної фосфотази в крові;

- гіперглікемія і глюкозурія.


  • гіперліпідемія

інструментальні дані

R ° гр. турецького сідла – збільшення розмірів КТ – аденома

МРТ – наявність пухлини

Диференціальна діагностика
акромегалії


Лікування акромегалії

Гіпофізарний нанізм (ГН)

Визначення

захворювання, основним проявом якого є різке відставання в рості, пов’язане з пору-шенням секреції ГР



Еиідеміологія

ГН зустрічається з частотою 1:15000 жи-телів, співвідношення статей 1:1



Етіологія

- генетичний фактор 65-75 %;

- травми під час пологів;

нейроінфекції;

- аденоми гіпофізу; органічні ураження цен-тральної нервової системи;


Патогенез

здебільшого зумовлені:

- недостатністю всіх тропних гормонів, але переважний проявом є різке зниження продукції соматотропіну та гонадотропінів

Класифікація затримки росту в дітей

І. Ендокриннозалежні варіанти

1. Дефіцит соматотропіну:

- цереброгіпофізарний нанізм;

- ідіопатичний варіант (пангіопопітуїтаризм);

- органічний варіант;

- ізольований дефіцит соматотропіну;

- частковий дефіцит соматотропіну;

- селективний дефіцит соматотропіну (нейросекреторна дисфункція);

- психологічна карликовість;


  • синдром Ларона.

2. Дефіцит тиреоїдних гормонів:- гіпотиреоз; моносимптомний варіант природженого первинного - гіпотиреозу.

3. Дефіцит інсуліну:



  • синдроми Моріака, Небекура.

4. Дефіцит статевих гормонів:

- первинн й гіпогонадизм;

- вторинний гіпогонадизм.

5. Надлишок статевих гормонів:

- передчасний статевий розвиток.

6. Надлишок глюкокортикоїдів:



  • хвороба Іценка-Кушинга.

Класифікація затримки росту в дітей

ІІ. Ендокринно-незалежні варіанти

1. Соматогенно-зумовлені:


  • природжені та набуті захворювання, які супроводжуються: хронічною гіпоксією; хронічною анемією; порушенням процесів усмоктування; порушенням функції нирок; порушенням функції печінки.

2. Патологія кісткової тканини:

- примордіальний нанізм;

- синдром Шершевського-Тернера.

3.Конституціональні особливості фізичного розвитку:

- синдром пізнього пубертату;

- сімейна низькорослість.



Клініка гіпофізарного нанізму

Синдром затримки в рості

та фізичному розвитку

Скарги

відставання в рості в порівнянні з ровесниками



дані об’єктивного обстеження

- помітна затримка в рості відзначається з 2-5-тирічного віку;

- ріст дорослих становить 110-130 см;


  • затримка росту пропорційна

дані додаткових методів обстеження

- R° гр кистей – затримка скостеніння;

- R° гр мозку МРГ, КТ – для виключення внутрішньочерепної патології;

- зниження рівня ГР в крові



патогенез окремих симптомів

- абсолютна або відносна недостатність ГР



Клініка гіпофізарного нанізму

Синдром тиреоїдної недостатності

Скарги

- сухість і набряклість шкіри

- зябкість

дані об’єктивного обстеження

- шкіра суха, бліда з жовтуватим відтінком;

- волосся тонке, рідке;

- брадикардія;

- артеріальна гіпотензія;

- інфатильна психіка та в’ялість розуміння;

- запізнюється прорізування зубів, і зміна частини зубів на постійні може не відбутися

дані додаткових методів обстеження

- УЗД щитовидної залози зменшення в розмірах;

- зниження рівня ТТГ в крові ;


  • гіперхолестиринемія

патогенез окремих симптомів

- недостатність тиреотропного гормону



Клініка гіпофізарного нанізму

Синдром гіпогонадизму

Скарги

- відсутність менструацій



  • не розвиваються молочні залози

дані об’єктивного обстеження

- вторинні статеві ознаки не розвиваються;

- зовнішні і внутрішні статеві органи залишаються інфатильними;


  • високий голос

дані додаткових методів обстеження

- УЗД-гіпоплазія внутрішніх статевих органів;

- азоспермія у чоловіків;


  • різке зниження рівня андрогенів і естрогенів у крові

патогенез окремих симптомів

- зниженя гонадтропної функції гіпофізу і як наслідок розвивається гіпогонадизм



Діагностика
гіпофізарного нанізму


клініка

- ознаки: відставання в рості і фізичному розвитку;

- гіпотиреозу;

- ознаки гіпогонадизму;



  • Гіпокортицизму

лабораторні дані

Зниження рівня:

- ГР;

- ТТГ;


- кортикотропніу;

- гонадотропних гормонів;

- підвищення холестерину в крові;

- гіпоглікемія;



  • анеиія

інструментальні дані

- УЗД щитовидної залози; наднирників; яєчників; матки – гіпотрофія, КТ, МРТ, R° гр черепа – для виявлення внутрічерепної патології;

- Rентгенографія кистей

Диференціальна діагностика

Лікування
гіпофізарного нанізму


патогенетичне

- препарати рекомбінантного людського соматотропіну курсами (0,5 МО о 20-й год) до моментуесифікації епіфізарних хрящів. При необхідності водночас проводять замісну терапію гіпотиреозу, гіпогонадизму, гіпокортицизму в адекватних дозах



симптоматичне

- вітаміни групи В, Е;

- препарати цинку;

- анаболічні гормони



Лікування гіпофізарного нанізму

прогноз

- при своєчасному та адекватному лікуванні захворювання - благоприємний

- при несвоєчасному чи неадекватному лікуванні – неблагоприємний

наслідки

- одужання

- гіпотиреоз

- гіпокортицизм

- гіпогонадизм

- карликовість



працездатність

- працездатність знижена

- інваліди дитинства – по рішенню ЛКК

Синдром неадекватної продукції вазопресину (СНПВ)

визначення

Синдром неадекватної продукції АДГ (вазопресину) – синдром Пархона, “нецукровий антидіабет”, “гіпергідропексичний синдром” – являє собою клінічний синдром і характеризується гіперсекрецією вазопресину (АДГ) з формуванням гіпонатріємічної гіпергідратації.



етіологія

- нейроінфекції

- вагітність, пологи

- деякі лікарські та токсичні речовини



патогенез

абсолютна або відносна гіперсекреція вазопресину



Клініка СНПВ

синдром олігурії

скарги

- головні болі

- головокружіння

- анорексія

- нудота


  • блювота

дані об’єктивного та лабораторного обстеження

- в’ялість;

- адинамія;

- тремор;

- м’язеві судоми;

-висока густина сечі;



  • гіпонатріємія

патогенез окремих симптомів

затримка рідини в організмі гіперволемія



Клініка СНПВ

синдром наростання маси тіла

скарги

зниження кількості сечі (100-300 мл/добу)



дані об’єктивного та лабораторного обстеження

- прибавка у вазі

- набряки

Клініка СНПВ

синдром ураження центральної нервової системи

скарги

- різка загальна слабкість

- дезорієнтація

- судоми


- втрата свідомості

Діагностика та лікування СНПВ

клініка

ознаки СНПВ



лабораторні дані

1) підвищення густини сечі

2) зниження рівня Na в крові < 130 ммоль/л

3) зниження осмолярності плазми

4)натрійурія

5)гіпоальдостеринемія

6)гіперволеміясиндром збільшення маси тіла (набряки)

Лікування СНПВ. Прогноз

- зменшення вживання рідини 0,5 – 1 л/добу

- демеклоциклін по 300 мг 2-4 рази/добу

- кортинефор – 5 мг

- фуросемід

- в/в гіпертонічний р-н NaCl при важкій гіпонатріємії

в цілому сприятливий і залежить від причини. Важкі форми СН

- СНПВ – можуть закінчуватися летально внаслідок важкої водної інтоксикації



Класифікація СНПВ

І. Гіперпродукціія АДГ гіпоталамусом

1) Захворювання ЦНС (переломи черепа, суб-арахноїдальні кровотечі, гідроцефалія лінцефаліти, менінгіти).

2) Прийом медикаментів (карбалазепін, нейро-лептики, антидепресанти, вінкрестин).

3) Другі (гіпотиреоз, наднирникова і гіпофізарна недостатність, стрес і больовий синдром, хронічна ниркова недостатність, гострі психози).

ІІ. Ектопічна секреція АДГ (дрібноклітинний рак легень, рак підшлункової залози, лімфосаркоми, лімфогрануломатоз, тімоми).

ІІІ. Ортоептопічна гіперпродукція АДГ (захворювання легень: туберкульоз, саркоїдоз, абсцесс легень, стафілококова пневмонія).

`

Біологічна дія глюкокортикоїдів



Фізіологічна дія

1.Посилюють включення глюкози у енергетичний обмін

2.Стимулюють синтез глікогену (глікогенез)

3.Стимулюють синтез білка з амінокислот (місце дії - РНК)

4.Стимулюють вивільнення жиру із депо

5.Підвищують активність трансаміназ

6.Пригнічують запальні імунні реакції в організмі (зменшують утворення гіалуронідази, ретикулярної тканини, фібробластів)

7.Пригнічують утворення антитіл, фагоцитоз, лімфопоез, міграцію лімфоцитів у лімфоїдну тканину

8.Пригнічують синтез мукополісахаридів

Хронічна надниркова недостатність

Етіологія

1. Первинна недостатність надниркових залоз

- автоімунне походження (80 – 85 %);

- туберкульоз наднирників (5 – 10 %);

- адренолейкодистрофія

/адреномієлонейропатія (5 %);

- метастатичне ураження наднирників;

- ураження грибковою інфеккцією;

- ВІЛ-асоційований комплекс;

- ятрогенний (після двобічної адреналектомії)

2. Вторинна недостатність надниркових залоз: виникає внаслідок розвитку пухлини, гранулематозних процесів, судинних захворювань, деструктивно-травматичних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи. В окремих випадках може спостерігатись ізольований дефіцит кортикотропіну як самостійне порушення або наслідок тривалої кортикостероїдної терапії.

Патогенез

Зменшення або припинення секреції гормонів кори надниркових залоз зменшується їх пермісивна дія, яка допомагає проявити ефекти катехоламінів, глюкагону, соматотропіну зниження артеріального тиску, ознаки судинної недостатності втрата іонів Na+, CL-, рідини, зменшення їх всмоктування в кишках блювання і проноси збільшення К+ в сироватці порушується скоротлива здатність міокарда підвищується чутливість до інсуліну знижується рівень глікемії зниження функції нирок, підвищення рівня небілкового азоту в крові, зниження функції клубочкової фільтрації, порушення реабсорбції води та електролітів.

Клініка

Прогресуюча втрата маси тіла, пов'язана зі зменшенням кількості м'язової тканини, дегідратацією, зниженням активності анаболічних процесів, інтоксикацією (при туберкульозному процесі) та втратою апетиту. Ранніми скаргами хворого є загальна та м'язова слабість, швидка втомлюваність, що виникає наприкінці дня. Загальна та м'язова слабість зростають, перетворюючись на адинамію, астенію. Хворі не в змозі пересуватися, розмовляти, навіть їсти та перевертатися у ліжку. Сон не призводить до поліпшення самопочуття, відзначається загальна фізична та психічна втома.

Клініка


Запаморочення, часті знепритомнення є наслідком значної артеріальної гіпотензії. Гіпотензія – один із ранніх та обов'язкових проявів хронічного гіпокортицизму, який пов'язаний зі значними порушеннями водно-електролітного балансу та судинного тонусу. Гіперпігментація шкіри та слизових оболонок є характерною ознакою хронічної недостатності надниркових залоз. На початку захворювання її спостерігають на відкритих до сонця ділянках тіла, місцях тертя одягу, сосках молочної залози, шкірі зовнішніх статевих органів, післяопераційних рубцях, лініях долонь. У 5-10 % хворих із первинним гіпокортицизмом з'являються ділянки депігментації – вітиліго, у 25 % відзначають стемніння волосся та його посилене випадання. Причиною гіперпігментації є гіперпродукція, у відповідь на гіпокортизолемію, АКТГ та інших дереватів проопіомеланокортикототину (ПОМК), які мають меланотропний ефект. Вираженість гіперпігментації відповідає важкості і давності захворювання.

Клініка


Причиною гіперпігментації є гіперпродукція, у відповідь на гіпокортизолемію, АКТГ та інших дереватів проопіомеланокортикототину (ПОМК), які мають меланотропний ефект. Вираженість гіперпігментації відповідає важкості і давності захворювання. Психічні порушення трапляються більше ніж у половини хворих із хронічним гіпокортицизмом. Вони проявляються апатією, зниженням пам'яті, порушенням сну, дратівливістю, а з розвитком хвороби нервово-психічні зміни поглиблюються: спостергіється зниження розумових процесів, негативізм, байдужість. Зниження функції статевих залоз проявляється зниженням лібідо і потенції у чоловіків, оліго-, опсо- та аменореєю у жінок. Спостерігається зменшення секреції гонадотропінів, порушується репродуктивна функція.

Діагностика

До непрямих показників належать:


  • зниження рівня глюкози в крові натще, спонтанні гіпоглікемії та підвищення толерантності до глюкози (плоский характер глікемічної кривої зі значною гіпоглікемічною фазою);

  • визначення вмісту калію та натрію в сироватці крові (низький рівень натрію – до 110 ммоль/л та підвищений рівень калію – понад 5 ммоль/л);

  • підвищений вміст кальцію – іноді до 4,26 ммоль/л.

  • Для первинної недостатності надниркових залоз характерний підвищений рівень кортикотропіну плазми, порушення ритму його добової секреції. Результати дослідження вихідного вмісту кортизолу, альдостерону плазми та добової екскреції з сечею 17-ОКС, 17-КС не завжди відображають реальну функцію кори надниркових залоз, тому більш вірогідним є вивчення їх функції на тлі стимулюючих проб.

Основні принципи лікування

  1. Лікування туберкульозного процесу чи аутоімунного ураження.

  2. Дієтотерапія: додатково 5 – 10 г солі та 1 - 1,5 г на день аскорбінової кислоти, яка активує біосинтез стероїдних гормонів.

  3. Замісна терапія:

2/3 добової дози дають о 7 – 9 год ранку

1/3 - о 2-й половині дня

Глюкокортикоїди призначають після їжі



  1. При стресах, інфекціях, операціях, травмах дозу глюко-та мінералокортикоїдів збільшують у 2 – 3 рази порівняно з підтримуючою дозою.

Характеристика основних
препаратів кортикостероїдів


Кортикостероїди

Кортикостероїди

Найбільш прийнятні схеми замісної терапії первинної надниркової недостатності

Критерії адекватності глюкокортикоїдного компонента


замісної терапії

- Підтримання нормальної маси тіла;

- відсутність вираженої гіперпігментації і її поступовий регрес;

- відсутність скарг на слабкість, нормальна працездатність;

- відсутність гіпоглікемії;

- відсутність ознак передозування глюкокортикоїдів;

- відсутність вираженої гіперсекреції АКТГ

Гостра недостатність кори надниркових залоз



Лабораторна діагностика

У крові: зниження рівня кортизолу, альдостерону, цукру, натрію (< 130мМ/л), хлору (< 90 мМ/л), півищення калію (> 5 мМ/л), лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія.

У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, 17-ОКС. Проба з АКТГ (сінактеном) – негативна.

Основні принципи лікування


  • Масивна замісна терапія глкокортикосте-роїдами

  • Корекція електролітних розладів

  • Лікування захворювання, яке викликало декомпенсацію (маніфестацію)

  • Симптоматична терапія

Лікування

  • Глюкокортикоїди: преднізолон 90 – 120 мг або гідрокортизон 150 – 200 мг в/в струменево, потім покраплинно до 1000 мг/добу.

  • Мінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в/м через 6 год.

  • Регідратація: фізіологічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози 2-3 л.

  • Вітамін «С» 5 % до 50 мл, кокарбоксилаза 200-300мг.

  • При колапсі: норадреналін 1,0 (на 0,5 фіз. розчину), дофамін 4 % 1 мл або мезатон 1 % 1 мл.

  • Симптоматична терапія: антибіотики, серцеві глікозиди.

35 - ий презедент США Джон Кенеді страждав від хвороби Аддісона

Первинний гіперальдостеронізм
(синдром Кона)


Клініка

- Серцево-судинний синдром: постійна артеріальна гіпертензія (220-260/120-140 мм рт.ст.), яка веде до сильного головного болю, болю у серці, зниження зору; дистрофічних змін у міокарді (аритмії, недостатність кровообігу).

- Нервово-м’язевий синдром: міастенія (частіше уражаються м’язи кінцівок, шиї), напади якої можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин; парестезії, судоми м’язів (частіше нижніх кінцівок), позитивні симптоми Хвостека, Труссо; м’язева слабкість (нападоподібного характеру), можливі м’язеві паралічі.

- Синдром калійпенічної нефропатії: виражена спрага, поліурія з ніктурією, розвиток хронічного пієлонефриту (сприяє лужна реакція сечі та зниження опору ниркової тканини до інфекції).



Лабораторна діагностика

  • загальний аналіз сечі: гіпоізостенурія, лужна реакція, деколи протеїнурія;

  • біохімія крові: гіпернатріємія, гіпокаліємія, підвищення рівня альдостерону, зниження рівня реніну;

  • ЕКГ: брадикардія, аритмії, сповільнення A-V провідності, депресія інтервалу ST, інверсія Т, подовження Q-T, поява або збільшення зубця U;

  • УЗД і КТ надниркових залоз: аденома або гіперплазія надниркових залоз.




База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка