Лекція 3 сторонні тіла лор-органів сторонні тіла носа та приносових пазух



Скачати 93.17 Kb.
Дата конвертації06.11.2016
Розмір93.17 Kb.
ЛЕКЦІЯ 3
СТОРОННІ ТІЛА ЛОР-ОРГАНІВ

Сторонні тіла носа та приносових пазух
Сторонні тіла носової порожнини в дітей зустрічаються дуже часто, бо діти самі або одне одному уводять у ніс різні предмети. Найчастіше зустрічаються дрібні сторонні тіла: намистинки, зерна бобових, злаків, шматочки пластмаси, вати, паперу, тощо.

Клінічна картина тіл носа та приносових пазух різноманітна. Дрібні сторонні тіла, перебуваючи в носовій порожнині, спочатку не дають ніяких симптомів і тільки через декілька днів з'являється нежить із слизо-гнійними виділеннями та запахом, утруднене носове дихання. Згодом з'являється головний біль, сльозотеча, запалення приносових пазух, подразнення шкіри біля входу в ніс та на верхній губі. Після видалення стороннього тіла всі симптоми швидко минають і настає повне видужання.

Лікування сторонніх тіл і ринолітів полягає у їх видаленні за допомогою пінцетів та носових щипців. Часто такі операції виконують амбулаторно, але якщо не виявиться безуспішним, необхідно видаляти сторонні тіла під загальним знеболюванням.
Сторонні тіла горла і стравоходу

Звичайно сторонні тіла потрапляють в горло через рот. Це переважно риб'ячі або м'ясні кістки. Інколи сторонні тіла потрапляють у горло під час операцій та маніпуляцій (голки, уламки інструментів). Інколи сторонні тіла можуть потрапити в горло через ніс або із шлунка заповзають аскариди.

Розрізняють живі і неживі сторонні тіла горла і стравоходу. Із живих сторонніх тіл найчастіше спостерігаються п'явки, які потрапляють під час пиття води із стоячих водоймищ. Слід наголосити, що п'явки можуть проникнути в гортань, трахею, бронхи, спричиняючи клінічну картину гострого стенозу дихальних шляхів.

Найчастіше сторонні тіла застряють у нижніх полюсах піднебінного мигдалика, його дужках, язиковому мигдалику, корені язика, задній стінці горла та грушоподібних закутках. Застрявання сторонніх тіл у грушоподібних закутках є небезпечним для життя, оскільки може розвинутись абсцесс і сепсис. Слід застерегти, що потрапляння великих сторонніх тіл у гортанну частину горла дітей перших років життя є дуже небезпечним для їх життя, тому що розвивається блискавична форма стенозу гортані.

Хворі скаржаться на колючий біль під час ковтання, салівацію, а за наявності стороннього тіла в носогорлі - утруднене носове дихання. Останнє відзначається в разі великих сторонніх тіл гортаногорла. Хворі часто відчувають локалізацію стороннього тіла. Інколи вони скаржаться, що декілька місяців тому застряло стороннє тіло в горлі, воно давить, заважає ковтанню. Ці скарги свідчать про те, що в цих пацієнтів немає стороннього тіла, а є парестезії, зумовлені функціональними рідше органічними, розладами ЦНС, і їх треба направляти на консультацію до психоневролога.

У разі тривалого перебування стороннього тіла в горлі спочатку навколо нього виникають запальні процеси, згодом можливі утворення паратонзилярних, парафарингеальних і загорлових абсцесів, флегмони бічної стінки горла, а потім розвивається сепсис із віддаленими гнійними метастазами в органи і системи організму.

Під час діагностики сторонніх тіл горла, крім фарингоскопії, риноскопії та непрямої ларингоскопії, застосовують пальцеве дослідження горла, за якого пальпуються сторонні тіла. Металеві сторонні тіла добре виявляються за допомогою рентгенологічних досліджень. Рентгенографію виконують у двох проекціях. Інколи проводять томографію.

Сторонні тіла стравоходу часто спостерігають у дітей від 1 до 5 років. Проте вони можуть бути і в дітей до 1 року, коли вони потрапляють у стравохід під час приймання їжі, що містить м'ясні чи риб'ячі кістки, фруктові кісточки. Інколи в стравохід потрапляє соска. У дітей перших років життя часто спостерігаються такі сторонні тіла: монети, гудзики, жетони, а в дітей шкільного віку - шпильки, голки, кнопки, інші канцелярські предмети.

У стравоході сторонні тілі застряють переважно в його 1-му звуженні (60-70 %), в 2-му - 20-30 %, в 3-му - 6-10 %. Вони можуть перебувати у стравоході протягом різного терміну (наприклад, монети іноді до 3 місяців). Коли розвивається ускладнення у вигляді запального процесу, хворих обстежують і виявляють сторонні тіла. Розрізняють сторонні тіла неускладнені (вони перебувають у стравоході без запальної реакції) і ускладнені (коли розвивається езофагіт, періезофагіт, проникаюча травма, медіастиніт, парез гортані, травматичні ушкодження серця, аорти). Розвивається пневмонія, плеврит, кровотеча, стравохідно-трахеальні фістули тощо.

Хворі скаржаться на утруднення або неможливість ковтання, біль у ділянці шиї та в грудній клітці, який іррадіює в міжлопаткову ділянку або руку, салівацію, кашель, блювання, утруднене дихання. За локалізації стороннього тіла в 3-му звуженні стравоходу хворі скаржаться на біль у нижній третині грудної клітки, дисфагію. У разі ускладнення сторонніх тіл стравоходу приєднуються скарги, як за основного захворювання.

Діагностика сторонніх тіл грунтується на анамнезі. Хворі скаржаться, що під час їди щось застряло в горлі, вони намагались його проштовхнути за допомогою ковтання скоринки хліба або води, але це не допомогло. Подальше вживання їжі супроводжувалося болем і дифагією.

Під час клінічного обстеження треба детально оглянути ротову і гортанну частини горла, оскільки там часто застряють сторонні тіла. Скарги хворого однакові у разі сторонніх тіл гортанної частини горла та початкової частини стравоходу. Під час непрямої ларингоскопії видно накопичення слини в грушоподібному закутку, його локальний набряк. Може бути інфільтрація ділянки черпакуватого хряща. Якщо натиснути на гортань і трахею, виникає больове відчуття. На шиї можуть бути інфільтрати. У дітей рот нерідко напіввідкритий.

Далі проводять пробу з ковтанням води. Під час ковтання в дітей змінюється вираз обличчя із-за болю, в них вимушене положення голови. Ця проба є характерною для обтурації стравоходу, а в інших ситуаціях вона не дає ефекту.

Застосовують рентгеноскопію та рентгенографію для уточнення діагнозу.

Лікування сторонніх тіл стравоходу полягає в якомога швидкому їх видаленні, щоб запобігти грізним ускладнення. Для цього застосовують щипці і пряму гіпофарингоскопію або езофагоскопію. Інші способи видалення не застосовують, зокрема гачок Кірміссона, оскільки це дуже небезпечно. Після видалення стороннього тіла організовують старанний догляд за дитиною протягом 1-3 діб, щоб не пропустити можливі ускладнення. Призначають молочно-рослинну дієту. Страва має бути не гарячою, не гострою, не солоною. Хворим з езофагітом, періезофагітом призначають антибіотики. У разі розриву стравоходу виконують езофаготомію.
Сторонні тіла гортані, трахеї та бронхів

У гортань і нижні дихальні шляхи можуть потрапити різноманітні сторонні тіла (зерна фруктів, овочів, кукурудза, квасоля, горох, горіх, боби, м'ясні та риб'ячі кістки, намистинки, кнопки тощо). Сторонні тіла потрапляють у дихальні шляхи під час глибокого вдиху, який виникає внаслідок несподіваного падіння, переляку, сміху, кашлю. Сторонні тіла, що потрапили в ротову порожнину, можуть бути аспіровані.

За характером сторонні тіла поділяються на органічні та неорганічні; за локалізацією можуть бути в гортані, трахеї, бронхах і легенях; за наявністю ускладнень - ускладнені та неускладнені. Ускладнення можуть бути гострими та хронічними. До гострих ускладнень належать ателектаз, пневмонія, пневмоторакс, кровотеча, емфізема середостіння, до хронічних - абсцес легенів, бронхоектазія.

Залежно від клінічного перебігу виділяють бласкавичні, гострі, підгострі, хронічні та латентні форми сторонніх тіл дихальних шляхів.


Сторонні тіла гортані

Сторонні тіла гортані можуть бути великі та малі, тупі та гострі. У разі потраплення великих сторонніх тіл у гортань виникає судомний кашель, згодом - асфіксія і смерть. Це блискавична форма клінічного перебігу сторонніх тіл гортані. Проте можуть бути невеликі гострі сторонні тіла, які застряють у слизовій оболонці зовнішнього кільця гортані. Хворі скаржаться на сильний кашель, який триває протягом кількох годин, відчуття стороннього тіла в гортані. Голос змінюється, пізніше, коли розвивається набряк гортані, утруднюється дихання.

Якщо стороннє тіло потрапило в голосову щілину і вклинилося в підголосниковій порожнині, з'являється утруднене, шумне дихання.

Під час непрямої ларингоскопії, а в дітей перших років життя в разі прямої ларингоскопії видно стороннє тіло в ділянці зовнішнього кільця гортані, в підголосниковій порожнині. Інші методи діагностики не застосовуються.

Лікування сторонніх тіл гортані полягає в їх видаленні. За блискавичної форми стороннього тіла необхідна негайга допомога, яка полягає в проведенні операції конікотомії, а не трахеотомії. Показана пряма ларингоскопія. Проте в амбулаторних умовах виконати це неможливо через відсутність необхідних інструментів. У такому разі хворому дають випити води, постукують по міжлопатковій ділянці, можна взяти дитину за нижні кінцівки, опустити головою вниз, декілька разів добре струсунути її. Стороннє тіло може вийти з гортані. За гострих форм сторонні тіла гортані видаляють під час прямої ларингоскопії. Під час непрямої ларингоскопії в дітей видалити сторонні тіла практично неможливо.
Сторонні тіла трахеї

Залежно від форми, величини стороннього тіла клінічна картина захворювання буде різною. Проте факт проникнення стороннього тіла через гортань є завжди. Остання реагує на стороннє тіло приступом кашлю внаслідок подразнення не тільки слизової оболонки гортані, але й трахеї. Приступи кашлю супроводжуються дихальною недостатністю і вегетативними симптомами, на які насамперед наголошують батьки дитини.

Вклинення сторонніх тіл трахеї характеризується кашлем, болем за грудниною, а згодом - експіраторним та інспіраторним утрудненням дихання внаслідок набряку слизової оболонки трахеї. Розвивається гострий трахеїт, який має своєрідну клінічну картину.

Під час перкусії грудної клітки патологічних змін не виявляють. Під час аускультації виявляють жорстке дихання, сухі хрипи.

Рентгеноконтрастні сторонні тіла видно під час рентгеноскопії, інші сторонні тіла не дають рентгенологічну симптоматику.

Обтуруючим стороннім тілам трахеї насамперед властиві утруднений вдих і видих, шумне дихання. Відзначаються клінічні ознаки гіпоксії. Перкусія не виявляє патологічних змін. Під час аускультації виявляють жорстке, утруднене дихання, грубі сухі хрипи. У такому разі часто ставлять діагноз бронхіальної астми. Вирішальне значення для діагностики має піднаркозна трахеоскопія.

Для балотувального стороннього тіла характерні хлопаючий звук і приступ кашлю. Хлопаючий звук відчуває сам хворий його чує і лікар. Під час пальпації та аускультації трахеї можна відчути удар стороннього тіла об нижню поверхню голосових складок. Цей симптом спостерігається тому, що в дихальні шляхи потрапляє легке стороннє тіло (насіння кавуна, соняшника), яке струменем повітря піднімається догори, до голосових складок. Вони швидко змикаються, закривають голосову щілину, дихання раптово припиняється і стороннє тіло своєю масою опускається донизу і потрапляє частіше в правий бронх. Наступний видих знову піднімає стороннє тіло догори, воно вдаряється об голосові складки. Якщо стороннє тіло вклинилось між голосовими складками, виникає приступ асфіксії, який може закінчитись летально.

Лікування сторонніх тіл трахеї полягає в їх видаленні із застосуванням піднаркозної трахеоскопії.


Сторонні тіла бронхів

Аспірація сторонніх тіл у бронхи найчастіше спостерігається в дітей, причому їх локалізація переважно визначається в правому бронхові, оскільки він ширший, ніж лівий, і є продовження трахеї, дещо відхиляючись від довгастої вісі, тоді як лівий бронх відходить від трахеї під кутом приблизно 50о.

Клінічна картина стороннього тіла бронха стадійна. Перша (початкова) стадія характеризується клінічними ознаками, які спостерігаються під час руху стороннього тіла через голосову щілину. При цьому виникає судомний кашель, утруднене дихання аж до асфіксії. Ці явища тривають протягом кількох хвилин.

Перебіг 2-ї (латентної) стадії відбувається без жодних клінічних ознак, які вказали б на аспірацію стороннього тіла. Проте можуть бути симптоми балотування стороннього тіла, постійний кашель.

Третя (явна) стадія стороннього тіла бронха характеризується виникненням патологічних змін у бронхові. На місці локалізації стороннього тіла виникає набряк слизової оболонки, можливі ушкодження бронха гострим стороннім тілом, яке травмує його стінки або кровоносні судини. Виникають грануляції, кровотеча. Стороннє тіло закриває головний, частковий або сегментарний бронхи, спричиняючи ателектаз легенів різного ступеня. Слід відзначити, що невеликі за розміром ателектази не впливають на дихальну функцію. Проте довготривалий ателектаз сприяє розвитку пневмонії, абсцесу легенів, унаслідок чого в другій легені виникає емфізема, що призводить до зміщення органів середостіння у хворий бік. Це видно під час рентгеноскопії органів грудної порожнини. Під час вдиху видно зміщення середостіння вбік. При цьому обидві легені наповнюються повітрям і спадаються з різною швидкістю. Здорова легеня наповнюється повітрям швидше і в більшому об'ємі, ніж хвора, тому органи середостіння під час вдиху зміщуються в бік ателектазу легенів. Зазначені зміни чітко фіксуються під час рентгенографії - симптомом Гольцкнехта -Якобсона, а нерівномірне наповнення легенів повітрям - симптом гойдання.

Для уточнення діагнозу застосовують рентгенологічний метод дослідження, за якого виявляють симптом Гольцкнехта -Якобсона та симптом гойдання. Металеві сторонні тіла, які затримують рентгенівське проміння, чітко видно під час рентгеноскопії та рентгенографії. дЛя діагностики стороннього тіла, звичайно, мають значення анамнез, стадія розвитку захворювання і клініко-рентгенологічне дослідження. Проте найголовнішим є піднаркозна бронхоскопія, котра з вірогідністю вказує на характер і локалізацію стороннього тіла.



Диференціальну діагностику проводять із гострим бронхітом, пневмонією, ларинготрахеїтом, частковою емфіземою легенів та однобічним полікістозом, стороннім тілом стравоходу.

Лікування стороннього тіла бронха полягає в його видаленні шляхом піднаркозної верхньої бронхоскопії і подальшого лікування ускладнень, які виникають унаслідок довготривалого перебування стороннього тіла в бронхові і можливих ускладнень під час бронхоскопії.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка