Лекція №23 Ожиріння. Значення раціонального харчування та фізичної активності в профілактиці аліментарного ожиріння



Скачати 345.16 Kb.
Дата конвертації13.04.2017
Розмір345.16 Kb.

Лекція №23

Ожиріння.

Значення раціонального харчування та фізичної активності в профілактиці аліментарного ожиріння.


Ожиріння - хронічне рецидивуюче захворювання, яке проявляється надлишковим накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і витрат енергії в осіб зі спадкоємною схильністю або за її відсутності.

Епідеміологія.


Надмірна вага тіла і ожиріння сьогодні перетворилися з проблеми однієї людини в проблему всього суспільства. Особливо проблеми ожиріння важливі для європейських країн і США, в країнах Азії та Африки з цим захворюванням знайомі мало через національні особливості кухні та дефіцит живлення, характерного для цих регіонів.

Дослідження ожиріння як хвороби і як соціального явища, розробка нових методів лікування ведеться постійно. Статистика ожиріння

Країною, яка найбільш страждає від цього захворювання, по праву визнають Сполучені Штати Америки. Ожиріння в США зараз досягає загрозливих масштабів, і вже вийшло на 2 місце серед причин смерті. 68% страждають від зайвої ваги - це дуже великі цифри, а справжнє ожиріння діагностовано фактично у кожного 4 американця (23%), включаючи немовлят і людей похилого віку. Ожиріння в Америці пояснюється пристрастю до фаст-фуду - їжі, яку їдять на бігу, їжі, яка складається з одних жирів і вуглеводів, Символічні кока-кола і гамбургери зробили свою чорну справу, від такого харчування страждають зараз майже всі американці. Ожиріння стало національним лихом, і змушує уряд на крайні заходи, наприклад, прийняття законів, що обмежують продаж фаст-фуду.

В інших розвинених країнах так само дуже поширене ожиріння, статистика жахає, все більше людей захворюють їм вже в дитячому та підлітковому віці. І, на жаль, суспільство ставиться до ожиріння досить поблажливо, воно сприймається швидше як дефект зовнішності, а не хвороба.



Ожиріння в Росії поширюється не менш швидкими темпами, на жаль, зараз за офіційними статистичними даними не менше 16% жителів страждають цим захворюванням. Поширеність ожиріння в 2 рази більше у віці 55 років, ніж у 20 років. Найчастіше ожиріння трапляється у мешканців міст, особливо в дівчат у віці 11-13 років.

Етіологія.


Ожиріння може бути первинним (самостійним захворюванням) та вторинним (симптом основного захворювання). Причина його – абсолютне або відносне надлишкове харчування. Розвитку ожиріння сприяють багато факторів. Ожиріння часто зумовлене збільшенням кількості або розмірів адипоцитів. Це відбувається при надмірному надходженні поживних речовин у внутрішньоутробному періоді та протягом першого року життя. В інші вікові періоди цей фактор має менше значення.

Первинне ожиріння розвивається на фоні спадкової схильності. Можливо, це пов’язано з порушенням функції вентро-медіального відділу гіпофізу, що в нормі гальмує активність вентро-латеральних ядер, котрі є центром регуляції апетиту. Тому ожиріння може розвиватися після пологової травми та інфекційних захворювань.

Фактори, які сприяють реалізації спадкової схильності:


  1. Надмірний апетит, зумовлений:

  1. звичкою;

  2. психогенними факторами;

  3. розладами гіпоталамічних структур;

  4. порушенням вуглеводного обміну.

  1. Зниження витрати енергії у зв’язку з:

  1. малорухливим способом життя;

  2. конституціональними загальними низькими витратами енергії;

  3. тривалим ліжковим режимом під час хвороби;

  4. ураженням м’язів (поліомієліт) тощо.

  1. Порушення жирового обміну:

  1. зниження синтезу білків і підвищення утворення та відкладання жиру, утворення глюкози, а потім і жиру з білків;

  2. порушення утилізації жиру;

  3. підвищене накопичення жиру в тканинах.



Регулюючі детермінуючі чинники:


  • материнське ожиріння;

  • материнське куріння;

  • внутрішньоутробне обмеження росту плода;

  • лікарські препарати (глюкокортикоїди, літій, традиційні антидепресанти (трициклічні, тетрацікліческіе, інгібітори моноаміноксидази), бензодіазепін, нейролептики);

  • рідше - ушкодження головного мозку й ендокринні захворювання.

Приблизно 15% жінок постійно додають у вазі з кожною вагітністю більше 9 кг. При дитячому ожирінні дуже важко скинути вагу в подальшому житті.
Вторинне ожиріння (гіпоталамічне, церебральне) розвивається після:

  • інфекції;

  • інтоксикації;

  • черепно-мозкової травми;

  • млявих септичних процесів;

  • енцефаліту;

  • органічного ураження ЦНС (аденома гіпофізу, краніофарингіома, крововилив, кіста, гліома).


Причини ожиріння можна розділити на 2 великі групи, це:

  • екзогенне (аліментарне);

  • ендогенне (морбідне) ожиріння.

Ці форми ожиріння відрізняються один від одного саме причиною, що викликає підвищене жировідкладання. Якщо аліментарне ожиріння виникає через надмірне надходження калорій з їжею внаслідок апетиту, харчових звичок, неправильного харчування, то морбідне ожиріння - хвороба, в основі якої лежить порушення обмінних процесів і гормональної регуляції, як харчової поведінки, так і обміну жирів.



Аліментарне, або аліментарно-конституційне ожиріння.


  1. Виникає внаслідок надлишку споживаної їжі.

  2. Носить сімейний характер (конституційне ожиріння, тобто обумовлене сімейної схильністю).

  3. Легко піддається лікуванню при наявності бажання і сили волі у хворого.

  4. Приводить до захворювань, а не є їх наслідком.



Морбідне ожиріння.


  1. Виникає внаслідок інфекцій, захворювань і травм органів ендокринної регуляції обміну речовин - надниркових залоз, гіпофіза (гіпофізарне ожиріння), щитовидної залози, статевих залоз.

  2. Не носить сімейного характеру.

  3. Є наслідком захворювань, а не їх причиною.

  4. Вкрай важко піддається лікуванню, гормональне ожиріння необхідно лікувати разом з першопричиною - хворобами залоз внутрішньої секреції.

Цей поділ умовно і при запущених стадіях вже неможливо відокремити одне від іншого, якщо у вас виражене ожиріння, гормони будуть страждати неминуче.

Суть будь-якого накопичення жирових запасів в дисбалансі надходження і витрачаєт енергії, що передують хворобі; гормональні розлади лише сприяють легшому жировідкладенню, а значить, в будь-якому випадку для успіху в боротьбі з недугою доведеться в першу чергу взяти під контроль свій апетит.

Класифікація.

За МКX-10 виділяють:


  • Е66 Ожиріння.

  • Е66.0 Ожиріння, обумовлене надлишковим надходженням енергетичних ресурсів.

  • Е66.1 Ожиріння, викликане прийомом лікарських засобів.

  • Е66.2 Крайній ступінь ожиріння, який супроводжується альвеолярною гіповентиляцією.

  • Е66.8 Інші форми ожиріння.

  • Е66.9 Ожиріння неуточнене.



Форми ожиріння:


Залежно від того, який у вас надлишок маси тіла і клініка, ожиріння підрозділяють на:

  1. Периферичне.

  2. Вісцеральне (воно ж абдомінальне, воно ж центральне).

Вісцеральний варіант жировідкладення має морбідний характер, якщо у вас таке ожиріння - схуднення буде складним завданням.

Внутрішнє ожиріння характеризується відкладенням жиру переважно навколо внутрішніх органів, печінки, серця, шлунка, підшлункової залози. Ожиріння живота буває найчастіше, причому, якщо у жінок жир зазвичай скупчується здебільшого під шкірою, у чоловіків він відкладається в області внутрішніх органів.



Стадії ожиріння:


Класифікуються залежно від % зайвої маси тіла. Для того, що б правильно зробити розрахунок ожиріння, потрібно знати свою ідеальну масу тіла. Є кілька формул для розрахунків маси тіла, тобто так само спеціальні таблиці, за якими можна дізнатися свою нормальну вагу залежно від типу статури, зростання і віку. Вага людини в нормі залежить від типу його статури:

  1. Астеніки - люди тендітної статури з тонкою кісткою;

  2. Нормостеніки - середньо розвинені люди;

  3. Гіперстеніки, - з масивними кістками і міцною статурою.



Таблиця Єгорова - Левитського враховує вашу стать, статуру і зріст, з неї можна дізнатися приблизні рамки нормальної для вас маси тіла.



Якщо ви розраховували ідеальну масу тіла, спосіб як визначити ожиріння і його ступінь вимагає подальших розрахунків. Віднімаємо свою ідеальну масу тіла з фактичної і ділимо на ідеальну масу тіла. Отримана цифра помножена на 100 це % зайвої маси тіла.

Ступені ожиріння:


Надлишок маси тіла - до 10 %.

1 ступінь ожиріння - 10-29 %.

2 ступінь ожиріння - 30-49 %.

3 ступінь ожиріння - 50-99 %.

4 ступінь ожиріння - 100 % і більше від нормальної маси тіла.
Крім цієї таблиці та розрахунку нормальну масу тіла можна розрахувати за допомогою ІМТ. Далі можна оцінити свій ІМТ за допомогою спеціальних таблиць. Тут дані ступеня ожиріння за ІМТ залежно від віку.

Таблиця ожиріння за ІМТ.




Патогенез.


При ожирінні в організмі спостерігаються такі зміни:

  • посилення ліпогенезу та збільшення розмірів адипоцитів внаслідок переїдання;

  • підвищення метаболічної активності адипоцитів;

  • збільшення концентрації НЕЖК у крові;

  • споживання м’язами, здебільшого ПНЖК, в умовах конкуренції НЕЖК та глюкози (цикл Рандле);

  • підвищення рівня глюкози в крові;

  • посилення секреції інсуліну та збільшення його концентрації в крові;

  • підвищення апетиту.

Останній фактор призводить до переїдання та замкнення "хибного кола". Звідси при ожирінні у дітей завжди відзначається зміна вуглеводної толерантності, підвищення рівня антагоністів інсуліну в крові, постійне перевантаження інсулярного апарату.

Подібні зміни спостерігаються також у разі вторинного ожиріння.

Основним проявом порушення обміну речовин при ожирінні є недостатня утилізація глюкози м’язами. Жирова тканина захоплює більшу кількість глюкози й перетворює її на резервні ліпіди.



Чим більше жирової тканини, тим менше глюкози надходить у м’язи.

У разі розвитку ожиріння збільшується не тільки об’єм жирових тканин, але й кількість їх. При ожирінні загальна кількість жиру може досягати 40-50% маси тіла.

Лабільність регуляторної системи у дітей, надмірне споживання вуглеводів і жирів призводить до перенаповнення депо глікогену, переключення вуглеводного обміну на утворення жиру та його регуляцію. Харчова глюкоза перетворюється на жир під дією інсуліну. Спочатку гіперінсулінізм має функціональний характер, потім розвиваються тяжчі порушення вуглеводного обміну.

При ожирінні чутливість тканин до інсуліну знижується рідко; у половини пацієнтів порушується толерантність до глюкози. Гіперсекреція інсуліну сприяє підвищенню апетиту і відкладанню жиру.



Надмірне харчування.

Рідкі прийоми їжі призводять до підвищення інтенсивності ліпідного обміну (схильність до кетоацидозу, зміна співвідношення фракцій ліпопротеїдів тощо). Розвивається метаболічний ацидоз і гіперліпідемія.

Пригнічення ліполізу в жировій тканині проявляється підвищенням рівня неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) у крові, що порушує утилізацію глюкози й сприяє розвитку інсулінової недостатності.

У препубертатний та пубертатний періоди часто спостерігається підвищення продукції АКТГ гіпофізом і, відповідно, гіперфункція надниркових залоз, а це може спричинити посилення неоглюкогенезу та активації контрінсулярних факторів.

У міру прогресування захворювання включаються гіпоталамічні механізми його патогенезу.

Первинною ланкою патогенезу гіпоталамічного та церебрального ожиріння є ураження гіпоталамічних центрів регуляції – підвищення тонусу переднього відділу гіпоталамусу, гіпофункція задніх ядерних груп.



Клінічна картина.


Клінічні прояви захворювання залежать від ступеня ожиріння.

Товщина шкірної складки при ожирінні збільшується:

I ступеня у 2 рази;

II – у 2,5 рази;

III – у 2,9 рази, порівняно з нормою.



Ознаки ожиріння це, звичайно:


  1. Набір ваги, що виходить за рамки нормального для вашого зросту, статі і віку.

Однак іноді буває не очевидно, що це саме надлишок жиру в організмі, а не, скажімо, розвинена м'язова тканина. Така проблема може виникнути, якщо ви займаєтеся спортом, і дуже активно нарощуєте м'язову масу. Люди з ожирінням мають зайву вагу за рахунок жиру, це визначається за допомогою індексу маси тіла та вимірювання товщини шкірних складок.

Проблема у визначенні, чи є ожиріння, може виникати так само при його першому ступені, коли його потрібно розмежувати з поняттям надлишкової маси тіла.



  1. Хворі ожирінням зазвичай мають і інші скарги, вираженність яких залежить від ступеня ожиріння. У міру того як воно прогресує, з'являються:

  • задишка;

  • болі в ногах і спині;

  • страждають суглоби кінцівок;

  • страждає венозна система;

  • з'являються набряки;

  • у важких випадках, при довгому існуванні хвороби, звичайні атеросклероз і гіпертонічна хвороба, які й стають вбивцями хворих ожирінням.

  1. Якщо у вас ожиріння, симптоми багато в чому залежать не тільки від стадії хвороби, але і від її причини:

  1. Хворі ожирінням внаслідок переїдання зазвичай мають відносно рівномірний розподіл жиру в організмі:

  1. Рівномірне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в ранньому віці.

  2. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла помірний, хворі не мають істотних скарг.

  3. Проте відносно швидке прогресування ожиріння веде до:

  • погіршення самопочуття;

  • підвищеної втомлюваності;

  • головного болю;

  • транзиторного підвищення АТ;

  • спраги.

  • з’являються шкірні зміни (фолікуліт; мармуровість; гіперпігментація);

  • задишка;

  • тахікардія;

  • біль у ділянці серця;

  • біль у правому підребер’ї.

  1. Ті, хто страждає їм через гормональні порушення, мають нерівномірний жироотложение, жир накопичується відповідно до типу порушення регуляції. (надмірна вага і ожиріння при гіпоталамічних порушеннях зазвичай ведуть до розподілу жиру як на тілі, так і на кінцівках, якщо ж це ожиріння викликане відхиленнями в секреції гормонів надниркових залоз (Кушингоїдне), жир розподіляться не рівномірно, з переважанням їх в області обличчя і тулуба).

  1. Аналізи при ожирінні допомагають уточнити причину ожиріння і характер порушення обміну речовин.

Своєчасно помічена вами надлишкова маса тіла це привід терміново зайнятися собою, бо при збереженні колишнього харчування і режиму життя це неминуче веде до ожиріння.


Симптоми в залежності від ступеня ожиріння.


  1. Ожиріння 1 ступеня.

Ожиріння першого ступеня зустрічається найчастіше, і нерідко розвивається вже у дітей. Перевищення маси тіла ще не настільки велике, що б заподіювати особливий дискомфорт і хворі не пред'являють скарг. Однак ожиріння 1 ступеня це для більшості жінок той час, коли починають замислюватися про схуднення. І невірний вибір дієт, нерегулярність заходів і зриви ведуть до прискорення прогресування ожиріння. Відомо, що будь-яке голодування уповільнює обмін речовин.

  1. Ожиріння 2 ступеня.

Ожиріння другого ступеня вже викликає скарги:

  • легко виникають набряки;

  • задишка;

  • схильність до варикозного розширення вен;

  • болі в суглобах;

  • придбане плоскостопість і багато інших проблеми очікують цих хворих.

Надалі порушується ліпідний обмін, дуже страждає серце.

  1. Ожиріння 3 ступеня.

Ожиріння 3 ступеня переноситься дуже важко. Характерно:

  • виникнення ускладнень ожиріння;

  • часті інфаркти та інсульти;

  • артроз колінних і кульшових суглобів;

  • легка стомлюваність;

  • погана переносимість навантажень все більше ускладнюють задачу схуднути.

Як правило, на цій стадії ожиріння самостійно схуднути вже практично неможливо.

  1. Ожиріння 4 ступеня.

Ожиріння 4 ступеня рідко зустрічається, тому що хворі часто помирають ще на попередній ступені ожиріння. Однак відомі випадки, коли вага пацієнтів досягав величезних цифр. Звичайно, настільки хворі люди мають значні обмеження життєдіяльності. Часом навіть покинути будинок вони вже не в змозі.

Симптоми ожиріння в залежності від стані.


Ожиріння у жінок.

Ожиріння у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків, що пов'язано з особливостями життя. Найбільш часто вперше з зайвою вагою жінка стикається після заміжжя, особливо після пологів.

Не у всіх випадках причини ожиріння у жінок в гормональних порушеннях, набагато частіше жіноче ожиріння розвивається в силу аліментарних причин (багато їмо - мало рухаємося). Вагітність і ожиріння взаємопов'язані найчастіше через переїдання під час виношування дитини та грудного вигодовування та гіподинамії після пологів.

Абдомінальне ожиріння у жінок зустрічається рідше, ніж у чоловіків, жінки більше схильні накопичувати жир під шкірою.



Ожиріння у чоловіків.

Ожиріння у чоловіків все ж зустрічається не так часто і зазвичай вже в зрілому віці. Причини в переїданні, малої рухової активності і вживанні алкоголю. Чоловіче ожиріння небезпечніше, тому що, як правило, воно абдомінальне.



Про проблеми із зайвою вагою зазвичай змушує згадувати армія, ожиріння може навіть стати причиною непридатності до служби.

Ускладнення.


Розвиваються інсулінорезистентність, дисліпідемія і артеріальна гіпертензія, в кінцевому рахунку, це веде до схильності розвитку цукрового діабету та захворювань коронарних артерій. Ускладнення більш вірогідні, якщо жирові відкладення сконцентровані в абдомінальній області. Ожиріння також є чинником ризику для неалкогольного жирового ураження печінки, яке може привести до цирозу.

  1. Обструктивне апное уві сні може розвинутися при ожирінні:

  • надлишок жиру на шиї може призвести до стиснення дихальних шляхів під час сну;

  • дихання на мить зупиняється по сотні разів за ніч;

  • цей розлад, часто не виявляється, й може викликати гучне хропіння і надмірну денну сонливість.

  1. При синдромі ожиріння з гіповентиляцією (синдром Піквіка) порушення дихання призводить до:

  • гіперкапнії;

  • зниження чутливості до СО при стимулюванні дихання;

  • гіпоксії;

  • легеневого серця

  • ризику передчасної смерті.

Цей синдром може зустрічатися самостійно або бути вторинним, як наслідок обструктивного апное уві сні.

  1. Дегенеративний артрит, особливо вражає суглоби, що несуть на собі основну масу тіла, також внаслідок ожиріння.

  2. Типові ураження шкіри - збільшуються потовиділення і шкірна секреція, сприяючи зростанню грибків і бактерій в товстих шкірних складках, тому характерний розвиток інфекцій в місцях попрілостей.

  3. Надлишкова маса тіла призводить до:

  • холелітіазу;

  • синдрому полікістозних яєчників;

  • подагри;

  • тромбозу глибоких вен;

  • легеневої емболії;

  • ракових захворювань.



Діагностика.

План обстеження хворих на ожиріння:


  1. Загальне клінічне обстеження:

  • визначення зросту і маси тіла; розрахунок індексу маси тіла (кг/м2);

  • окружність талії і стегон; індекс "окружність талії/окружність стегон" (ОТ/ОС);

  • пропорції тіла;

  • статевий розвиток;

  • артеріальний тиск (наявність артеріальної гіпертензії);

  • загальний аналіз крові і сечі;

  • визначення глюкози в крові натще з наступним проведенням орального глюкозотолерантного тесту (ОГТТ) (глюкози – 1;75 г/кг маси тіла; але не більше 75 г);

  • ліпідний спектр крові (холестерин; тригліцериди; b-ліпопротеїди; ЛПВЩ; індекс атерогенності).

  1. Анамнез:

  • можлива причина збільшення маси тіла;

  • динаміка збільшення маси тіла з народження до моменту обстеження;

  • сімейний анамнез (визначення спадковості з ожиріння, цукрового діабету 2-го типу, гіпертонічної хвороби, подагри).

  1. Рентгенограма кистей рук для визначення "кісткового" віку.

  2. За необхідності – МРТ або комп’ютерна томографія головного мозку, консультація нейрохірурга.

  3. УЗД щитоподібної залози, надниркових залоз, органів черевної порожнини, дівчаткам за необхідності – УЗД органів малого тазу.

  4. Гормональні дослідження:

  • для діагностики гіпотиреозу: визначення рівня ТТГ (при його зміні – вільного Т4);

  • за наявності порушення статевого дозрівання – ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, тестостерон, обстеження згідно відповідного протоколу;

  • при ознаках гіперкортицизму – обстеження згідно відповідного протоколу;

  • по можливості – рівень інсуліну, лептину у крові;

  • при ознаках псевдогіпопаратиреозу – визначення рівня кальцію, фосфору у крові та паратгормону.

  1. ЕКГ, при стійкому підвищенні АТ – ЕхоКГ.

  2. Консультації:

  • невролог, за необхідності за рекомендацією невролога – проведення електроенцефалограми, ЕХО-енцефалограми;

  • офтальмолог, дослідження очного дна;

  • генетик (для діагностики генетичних синдромів, що супроводжуються ожирінням).

  1. Обстеження для виявлення соматичних захворювань.



Докладніше про деякі тести.


У середньому приблизно 50% жирової тканини розташовується підшкірно. Показник може змінюватися у літніх через вікові атрофічні зміни.

Товщина шкірної складки (що складається з подвійного шару шкіри і підшкірного жиру) може бути виміряна спеціальним кронциркулем в підлопатковій ділянці, ділянці триголового м'язу (товщина шкірної складки тріцепса (ТКСТ)), нижньому грудному відділі, клубової і абдомінальної зонах. Прийнято тільки одиничний вимір ТКСТ; ця область легко доступна і зазвичай без набряку.

Типові діапазони для ТКСТ - 0,5-2,5 см (в середньому 1,2 см) у здорових чоловіків і 1,2-4 см (у середньому 2,0 см) у здорових жінок.

ТКСТ варіює залежно від віку. У літніх більш достовірні результати вимірювання ТКСТ реєструються при вимірюванні в підлопаточній ділянці.

Аналіз біоелектричного опору (БАС) - біоімпедансний метод-допомагає оцінити процентний вміст жиру тіла просто і неінвазивно. БАС оцінює безпосередньо процентний вміст загальної води тіла; жир тіла встановлюється побічно. БАС є найнадійнішим у здорових людей і людей з обмеженою кількістю хронічних розладів, які не змінюють співвідношення загальної води тіла (наприклад, помірне ожиріння, цукровий діабет). Залишається неясним, чи представляє БАС ризик для людей з імплантованими дефібриляторами і водіями ритму.

Зважування під водою (гідростатичне зважування) - найточніший метод для вимірювання відсотка жиру тіла. Коштовний і віднімає багато часу, він використовується частіше для наукових досліджень, ніж при клінічному обстеженні. Щоб бути точно виваженим під час занурення під воду, людина повинна перед цим повністю видихнути.

Інші тести. Пацієнти, що страждають ожирінням, мають пройти скринінг на апное уві сні за допомогою так званої шкали безсоння (порушень сну) Епворса. Якщо індекс респіраторного дистрес-синдрому більше 6, то необхідно зробити полісомнографіческое дослідження. Повинні бути виміряні в плановому порядку рівні глюкози крові натще і ліпідів плазми крові.



Лікування.


Зниження ваги навіть на 5-10%, схоже, покращує здоров'я, збільшує тривалість життя і зменшує ризик ускладнень. При обструктивному апное уві сні існує необхідність зниження набагато більшої ваги.

Підтримка від працівників практичної охорони здоров'я, "товаришів по нещастю", членів сім'ї та різних спеціальних програм може допомогти не тільки знизити вагу, але і зберігати її на постійному рівні.

Для того щоб знизити вагу, необхідно змінити характер харчування і збільшити фізичну активність, зазвичай у поєднанні з поведінкової терапією. Іноді необхідний прийом лікарських препаратів або хірургічне втручання.

Тактика лікування при ожирінні різного ступеня.


Лікування ожиріння 1 ступеня, лікування може включати лише легку дієту і помірне підвищення фізичних навантажень, і цього виявляється достатньо, що б вагу нормалізувався протягом 3-4 місяців.

Лікування ожиріння 2 ступеня вже складніше, тому що зайва вага призводить до поганої переносимості навантажень пацієнтом, а дієта виявляється менш ефективною. Причина в слабкій волі у пацієнтів, їм складно відмовитися від звичайного режиму харчування, нерідко потрібна медикаментозна підтримка.

Лікування ожиріння 3 ступеня своїми силами практично неможливо. У більшості пацієнтів є гормональні порушення, що призводять до того, що відбувається глибоке порушення обміну речовин. Нічого не їм, а все одно товстію, як часто доводиться чути цю фразу від хворих із запущеним ожирінням! А якщо врахувати, що фізичні здібності різко знижені, стомлює мінімальне фізичне навантаження, витрата енергії цим шляхом стає мінімальним, і скинути вагу вкрай складно. Останні роки все ширше застосовуються методи хірургічного лікування ожиріння на цій та подальшої його стадії.

Дієта.


Харчування при ожирінні в першу чергу виключає багаті калоріями, але бідні корисними організму речовинами продукти, такі як солодощі, білий хліб і інші джерела швидко згорають вуглеводів.

Продукти при ожирінні повинні повністю перекривати ваші добові потреби в білку, інакше замість жиру почнуть губитися м'язи, в мінеральних речовинах і вітамінах, інакше будуть вітамінодифіцитні стани і порушення мінерального обміну.

Чим вище ступінь ожиріння, тим більше обмежується дієта, так як менше можливості використовувати вправи для спалювання жиру через зниження фізичної активності та витривалості хворих. Скажімо, дієта при ожирінні 1 ступеня може бути нижче добової потреби в калоріях лише на 10-15% що б почати інтенсивно худнути, а ось дієта при ожирінні 3 ступеня зажадає зниження калорійності на 30% і більше для того ж результату.

Здорова їжа з низьким вмістом жирів, помірне обмеження споживання калорій (1000-1400 ккал/добу) і заміна деяких вуглеводів на білки, мабуть, дають кращий довгостроковий результат. Свіжі овочі та фрукти, харчові волокна повинні замінити в харчуванні рафіновані вуглеводи і консервовані продукти, а вода - безалкогольні напої і соки. Харчові продукти з низьким глікемічним індексом, жир морських риб або мононенасичені жирні кислоти рослинного походження (наприклад, оливкове масло) знижують ризик серцево-судинних захворювань і діабету.

Слід уникати дієт, що вимагають нетипових переваг у їжі. Такі дієти навряд чи будуть сприяти підтримці маси тіла на постійному рівні, і вага неминуче почне зростати, коли пацієнт відновить попередні харчові звички в харчуванні. Обмеження споживання калорій менше1200 ккал/добу важко витримати, але такі дієти іноді необхідні, щоб досягти швидких короткочасних втрат ваги (наприклад, перед хірургічним втручанням або при обструктивному апное уві сні). Дієти менше 800 ккал/добу не призводять до більшого скидання ваги і гірше переносяться.

Фізична активність.


Фізичні вправи збільшують витрату енергії, швидкість основного обміну та харчовий термогенез. Фізичні вправи також регулюють апетит таким чином, щоб якомога ближче відповідати потребам в калоріях. Інші вигоди від фізичних вправ полягають у:

  • збільшенні чутливості до інсуліну;

  • поліпшення ліпідного профілю плазми крові;

  • зниженні артеріального кров'яного тиску;

  • поліпшенні аеробного обміну та психологічного стану.

Силові фізичні вправи збільшують м'язову масу. Оскільки м'язова тканина спалює більше калорій в спокої, ніж жирова тканина, збільшення м'язової маси призводить до стійкого тривалого підвищення швидкості основного обміну. Якщо фізичні вправи цікаві та приємні, вони, найімовірніше, будуть добре виконуватися і переноситися.

Поведінкова терапія.


Метою поведінкової терапії є виправлення і вдосконалення переваг (звичок) в їжі і рівня фізичної активності. Рекомендується відмова від дотримання суворої дієти на користь здорової їжі. Заходи здорового глузду - уникати висококалорійних закусок, вибираючи корисні для здоров'я харчові продукти, коли обідаєш не вдома, їсти повільно і замінювати пасивне проведення часу на активне.

Допомагають соціальна підтримка, когнітивна терапія, вміння протистояти і боротися зі стресовими ситуаціями, особливо коли хочеться відступитися від правильних принципів під час довгострокової програми зі скидання ваги.



Лікарські препарати.


Лікарські препарати призначаються, якщо ІМТ більше 30 або якщо ІМТ більше 27, але є ускладнення (наприклад, артеріальна гіпертензія, інсулінорезистентність).

В основному втрати ваги при фармакотерапії не дуже великі (5-10%) і спостерігаються протягом перших 6 місяців; препарати більш корисні для того, щоб підтримувати вагу на постійному рівні після її зниження. Жінки передклімактеричного віку, систематично приймаючі діючі препарати для контролю за масою тіла, повинні використовувати контрацепцію.



Показання до медикаментозного лікування:


  • тяжкий ступінь ожиріння;

  • абдомінальний тип ожиріння;

  • ознаки гіперінсулінізму;

  • порушення толерантності до глюкози.



Деякі фармпрепарати.


  1. Сибутрамін - засіб супресії апетиту центральної дії, який викликає дозозалежну втрату ваги. Звичайна стартова доза - 10 мг всередину 6 разів на день; доза може бути зменшена до 5 мг або збільшена до 15 мг.

Типові побічні ефекти:

  • головний біль;

  • ксеростомія;

  • безсоння;

  • запор;

  • найпоширеніший серйозний побічний ефект - артеріальна гіпертензія.

Протипоказання для призначення - серцево-судинні захворювання, особливо погано піддається контролю артеріальна гіпертензія.

  1. Орлістат інгібує кишкову ліпазу, зменшуючи всмоктування жирів і покращуючи показники глюкози і ліпідів крові. Оскільки орлістат не всмоктується, він практично не має системної дії. Доза в 120 мг перорально 2 рази на день, з їжею, яка включає і жир. Добавки вітамінів повинні прийматися, принаймні, за 2 години до або після прийому орлістату.

Типові побічні ефекти:

  • метеоризм;

  • жирний стілець і пронос, але вони проходять протягом другого року лікування.

Протипоказання - мальабсорбція і холестаз; орлістат, на жаль, іноді важко переноситься через синдром роздратованого кишуківника або інші гастроінтестинальні розлади.
Не рекомендовано ряд, хоча і дозволених до використання, препаратів для скидання ваги. Деякі (наприклад, кофеїн, ефедрин, гуарана, фенілпропаноламін) можуть бути мінімально ефективні, але їх побічні ефекти переважують переваги. Інші (наприклад, L-карнітин, хітозан, пектин, екстракт виноградних кісточок, кінський каштан, пиколинат хрому, фукус пухирчастий, гінкго білоба) не довели свою ефективність і можуть викликати побічні ефекти.

Критерії ефективності лікування:


  1. Нормалізація або зниження маси тіла.

  2. Відсутність рецидиву збільшення маси тіла.

  3. Позитивна динаміка або нормалізація клініко-лабораторних показників.



Народні методи.


Якщо у вас ожиріння, народні засоби можуть послужити непоганою підмогою в лікуванні, проте вони не є панацеєю. Народне лікування ожиріння засноване на травах і розроблено тисячоліття тому. Звичайно, якщо у вас ожиріння печінки, лікування народними засобами навряд чи стане хорошим вибором, а от при надмірній масі тіла та ожирінні першого ступеня воно дуже навіть може допомогти. Збори трав допомагають придушити апетит, багато чаїв для схуднення діють саме так.

Кодування від ожиріння.


Кодування від ожиріння, що це таке? Це формування у вас психологічного заборони для споживання надмірної кількості їжі або певних продуктів харчування. Це не гіпноз в чистому вигляді, швидше формування емоційних психологічних установок. Закодуватися від ожиріння можна, відвідуючи спеціальні тренінги. Відразу попередимо, що далеко не для всіх цей метод досить ефективний, багато в чому все залежить від вашої сугестивності. Лікування ожиріння за Смеловою, за методом Довженка передбачає саме такий вплив на організм, і відгуки більшості позитивні.

Методи абсолютно безпечні, оскільки це не дієта, це не прийом ліків, а просто спосіб допомогти вам зрозуміти скільки і коли треба їсти що б не повніти.



Хірургічні методи лікування.


Хірургічні методи лікування показані, якщо фізичні вправи, дієта і поведінкова терапія неефективні у хворих, що страждають вираженим, надмірним ожирінням (ІМТ>40) або мають серйозні ускладнення. Втрати ваги при їх застосуванні (зазвичай 40-60 кг) пропорційні тяжкості ожиріння; схоже, після них маса тіла підтримується на постійному рівні протягом тривалого часу.

Обхідний шлунковий анастомоз по Ру є найефективнішим. Також ефективні спеціально підбирані шлункові скоби, силіконові бандажі, встановлювані лапароскопічно; ці процедури є оборотними.

Втрати ваги після хірургічного лікування спочатку швидкі, а потім поступово сповільнюються після 2 років. Проходять багато ускладнень ожиріння:

поліпшуються настрій,

почуття власної гідності,

вигляд тіла,

професійна ефективність,

міжособистісне спілкування.

Якщо операцію виконують професіонали, операційна і післяопераційна летальність зазвичай менше 1%, а операційні ускладнення - менше 10%. Хронічні ускладнення залежать від виду операції та проявляються блювотою, проносом, демпінг-синдромом. Дефіцити вітамінів і заліза можуть зустрічатися, але якщо харчування збалансовано і приймаються їх добавки, це дуже рідкісне явище.



Санаторно-курортне лікування.


Лікування ожиріння в санаторії стає відмінним вибором. В умовах суворого контролю виконання призначень, чітко складеного меню, вдається розгойдати обмін речовин і почати скидати кілограми. Якщо ви зважитеся на санаторій, лікування забезпечить вас найголовнішим, ви повірите що зможете впоратися і зрозумієте, як це зробити, і після закінчення курсу лікування залишиться тільки дотримуватися той режим харчування і навантажень, якому вас навчать.

Деякі схеми лікування.


  1. При аліментарному ожирінні:

  1. З раціону виключають баранину, свинину, жирні сорти риби, качку, мізки, ікру. У суворих дієтах виключають сметану, вершки, морозиво, ряжанку.

  2. Віддають перевагу рослинним жирам, що містять поліненасичені жирні кислоти, що володіють ліпотропною дією, легко окисляються в організмі, знижують вміст холестерину в крові.

  3. При ожирінні вуглеводи є головним джерелом утворення жиру в жировій тканині. З раціону виключають:

  • цукор;

  • солодощі;

  • кондитерські й макаронні вироби;

  • манну крупу;

  • консервовані соки.

  1. При суворій дієті обмежують крупи, бобові, картоплю, виключають хлібобулочні вироби.

  2. Свіжі овочі, фрукти, ягоди вводять у дієту в достатній кількості, оскільки з ними в організм надходить багато вітамінів. Ці рослинні продукти містять мало вуглеводів, до того ж частина вуглеводів представлена клітковиною і пектином. Пектинові речовини придушують гнильні процеси в кишечнику, мають дезінтоксикаційні властивості. Клітковина збільшує об’єм їжі й створює почуття насичення, регулює функцію кишківника, виводить з організму шлаки. Овочі і фрукти забезпечують організм лужними валентностями і мінеральними речовинами. Люди, які страждають на ожиріння, можуть у необмеженій кількості вживати фрукти кисло-солодких сортів й такі овочі, як капуста, кабачки, помідори, огірки, редис, гарбуз, різну листяну зелень, кавуни.

  3. Для профілактики жирової інфільтрації печінки в харчуванні повинна бути достатня кількість ліпотропних речовин:

  • метіоніну, якого багато в сирі;

  • холіну (багато в яєчному жовтку, м’ясі, рибі);

  • а також інозиту, що міститься в апельсинах, зеленому горошку, дині, м’ясі, рибі, яйцях.

  1. Виключають гострі приправи, маринади, соління, спеції і прянощі, що підсилюють секрецію травних залоз і апетит.

  2. Їжу готують на пару, дають у відвареному або сирому (салати) вигляді.

  3. Перші страви готують на овочевих відварах, позбавлених екстрактивних речовин.

  4. У стаціонарі людям з ожирінням III-IV ступеня призначають розвантажувальні дні, краще – "білкові". Білок підсилює специфічно-динамічну дію їжі й основний обмін, забезпечує задовільне насичення без реакції інсулярного апарату.

  5. Ефективний "м’ясний" день: пацієнт одержує відварене нежирне м’ясо, гарнір з овочів (свіжа капуста, помідори, огірки, зелена цибуля, салат).

  6. Ефективний розвантажувальний день – "кефірний". Протягом дня випивають 1-1,5 л 0% кефіру (5-6 разів по 200-250 г) без цукру і хліба.

  7. Також ефективні яблучні, сирні, огіркові розвантажувальні дні – калорійність до 1000 ккал/добу.

  8. Успішність лікування багато в чому залежить від чіткої організації харчування:

  • пацієнти повинні їсти не менше 5 разів на день, тому що часті прийоми їжі знижують апетит і людина їсть менше;

  • години прийому їжі повинен бути суворо фіксовані для регуляції ферментативної діяльності шлунково-кишкового тракту;

  • останній прийом їжі повинен бути за 2 години до сну;

  • їсти потрібно повільно.

  1. Важливо правильно розподілити енергетичну цінність раціону протягом доби. При 5-разовому харчуванні:

  • на перший сніданок повинно припадати 20-25%;

  • на другий сніданок – 15%;

  • на обід – 35%;

  • на полуденок – 10-15%;

  • на вечерю – 15-20% енергетичної цінності всього раціону.

  1. Крім дієтотерапії, основного методу лікування ожиріння, застосовують фізичні (ЛФК), а також фізіотерапевтичні методи. Рекомендують:

  • обтирання;

  • повітряні, звичайні або мінеральні ванни;

  • душ;

  • показано загальний масаж.

  1. Медикаментозні препарати відіграють допоміжну роль і застосовуються при важких формах захворювання:

  • при ожирінні, що супроводжується порушенням толерантності до вуглеводів, застосовують метіонін і вітаміни групи В;

  • при порушенні толерантності до глюкози рекомендовано призначення препаратів метформіну в початковій дозі 500-750 мг на добу (250 мг 2-3 рази на день). Можливе підвищення дози до 1000-1500 мг на добу. Курс лікування – 3-6 місяців, потім – проведення контрольного обстеження.

  • анорексигенні препарати застосують рідко.

  1. При вторинному ожирінні:

  1. При вторинних формах ожиріння лікують основне захворювання.

  2. Призначають дієтотерапію, збалансований режим харчування.

  3. Дозовані фізичні навантаження, ЛФК.



Особливості лікування літніх людей.


З віком збільшується маса жиру, і він перерозподіляється головним чином в ділянку черева, а м'язова маса знижується, значною мірою через зменшення фізичної активності. Ризик ускладнень залежить від:

  • розподілу жиру на тілі (збільшується переважно в абдомінальній ділянці);

  • анамнезу ожиріння;

  • супутньої саркопенії.

Збільшення окружності талії краще пророкує ризик захворюваності та летальності у літніх, ніж ІМТ. У літніх ризик летальності вище, коли зменшується ІМТ; таким чином, збільшення фізичної активності переважніше, ніж обмеження в харчуванні, якщо, звичайно, у них не обмежена рухливість. Фізична активність також покращує міцність м'язів, витривалість і загальне благополуччя. Фізична активність також повинна включати вправи на силу і витривалість. Користь від застосування препаратів для скидання ваги у літніх не оцінювалася; хірургічних методів лікування, як правило, уникають.

Диспансерне спостереження.


  1. Консультація ендокринолога – 1 раз на 6 місяців.

  2. Огляд невропатолога, офтальмолога (дослідження очного дна), гінеколога – 1 раз на рік.

  3. Клінічний аналіз крові, сечі – 1 раз на 6 місяців.

  4. ЗГТТ – 1 раз на рік.

  5. Ліпідний профіль – 1 раз на 6 місяців.

  6. Рентген кисті (кістковий вік), ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини – 1 раз на рік.



Прогноз.


Неліковане ожиріння має тенденцію до прогресування. Після зниження ваги більшість людей повертаються до їх звичної ваги протягом 5 років. Ймовірність і серйозність ускладнень пропорційні тяжкості ожиріння і незалежить від статевої приналежності, обводу талії.

У чоловіків захворюваність і смертність вища, ймовірно, тому, що більше характерний абдомінальний тип ожиріння. Проте більшість людей, яких лікують від ожиріння, - жінки, а у них, ймовірно, ризик розвитку ускладнень менше.



Профілактика.


  1. Запобігти розвиткові ожиріння можливо шляхом проведення роз’яснювальної роботи в області раціонального і різноманітного харчування.

  2. Найдоцільніші – диспансерні методи спостереження.

  3. При ранніх формах ожиріння лікар повинен рекомендувати режим харчування і рухової активності, щоб ці форми не стали прогресуючими й ускладненими.

  4. Таким чином, профілактика ожиріння полягає у нормалізації харчування (збалансований вміст основних харчових речовин) і у використанні дозованої лікувальної фізкультури, гімнастики, спорту.

  5. Для профілактики ожиріння важливо підвищувати енергетичні витрати організму, стимулювати діяльність ЦНС (різні спортивні навантаження).



Правила техніки безпеки, охорони праці, професійної безпеки. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.


  1. Загальні положення:

  1. Дана інструкція є чинною для медсестри відділення. Працівник допускається до роботи після проходження вступного інструктажу, що проводиться інженером з охорони праці при прийомі на роботу, первинного інструктажу на робочому місці, що проводиться зав. відділенням та повторних (1 раз на 6 місяців) інструктажів.

  2. Недотримання вимог цієї інструкції може призвести до дисциплінарної, матеріальної, адміністративної та кримінальної відповідальності.

  3. Працівник може бути відсторонений від роботи зав. відділенням при виявленні будь-яких порушень положення інструкції з охорони праці, неправильній експлуатації приладу (може бути допущений після проведення повторного інструктажу) та при виявленні несправності в роботі апаратури (забороняється подальша її експлуатація).

  4. Медсестра забезпечується санітарним одягом (халат, шапочка, гумові рукавички, при необхідності – спецодягом і спецвзуттям, індивідуальними засобами захисту).

  5. Медсестра зобов’язана:

  1. Дотримуватися правил внутрішнього трудового розпорядку.

  2. Без дозволу не покидати своє робоче місце.

  3. Не залишати без нагляду включені електричні, газові та інші апарати.

  4. Виконувати інструкції з охорони праці, протипожежної безпеки, електробезпеки, вказівки зав. відділенням, лікарів, чергового лікаря.

  5. Не допускати на робоче місце осіб, які не мають відношення до роботи;

  6. Виконувати тільки доручену роботу.

  7. Медичні апаратуру використовувати тільки за призначенням.

  8. При виконанні роботи медсестра повинна користуватися спеціальним одягом (халати, тапочки, головні убори, маски, гумові рукавички, тощо). З метою уникнення інфікування працівників від хворих слід суворо дотримуватися правил особистої гігієни та санітарно-протиепідемічних правил і календаря профілактичних щеплень.

  1. Медсестра зобов’язана вміти користуватися засобами пожежегасіння, брати участь у ліквідації пожежі.

  1. Вимоги техніки безпеки перед початком роботи:

Приступаючи до роботи медсестра повинна:

  1. Одягнути халат, шапочку, при необхідності – засоби індивідуального захисту.

  2. Привести в порядок робоче місце, інструменти, ліки, дезинфікуючі розчини, розмістити їх у встановленому місці для зручного і безпечного користування.

  3. Перевірити наявність необхідного освітлення у всіх приміщеннях.

  4. Звернути увагу на можливість пошкодження з’єднувальних елементів електромережі (розетки, вилки, шнури, вимикачі) у кабінетах та допоміжних кімнатах.

  5. Перевірити, чи справні електроприлади, визначити тривалість та доцільність їх роботи.

  6. Проконтролювати стан первинних засобів пожежегасіння, перевірити наявність пломб на вогнегасниках.

  7. Переконатися у наявності вільного доступу до запасних виходів на випадок надзвичайних ситуацій.

  8. Звернути увагу на цілісність системи захисного заземлення.

  9. У випадку виявлення будь-яких відхилень, несправностей, пошкоджень негайно повідомити старшу медсестру або зав. відділенням.

  1. Вимоги техніки безпеки під час роботи

  1. Впродовж робочого часу медсестра зобов’язана дотримуватись правил внутрішнього трудового розпорядку, інструкції з охорони праці, слідкувати за її дотриманням.

  2. При виявленні порушень вимог техніки безпеки (несправність електрообладнання, порушена електроізоляція, обірваний дріт, від’єднане заземлення, пошкоджений електророзподільний щит), а також про нещасний випадок слід негайно поставити до відома зав. відділенням, інженера з охорони праці, а у вечірній і нічний час – чергового лікаря.

  3. Під час роботи з апаратурою, електроприладами дотримуватися інструкцій по їх експлуатації, не працювати з несправними приладами, а також дотримуватися наступних вимог:

  1. Не залишати ввімкненим будь-який електричний чи газовий прилад без нагляду.

  2. Не користуватися первинними засобами пожежегасіння не за призначенням.

  3. Не перекривати та не захаращувати запасні виходи з відділення, лікарні.

  4. Не користуватися несправними розеткою, вилкою, пошкодженим електрошнуром.

  5. Не вмикати електроприлади при виявленні ушкодження системи заземлення.

  6. Не користуватися електроприладами при відсутності захисних засобів (гумових килимків, надійної ізоляції, заземлення тощо).

  7. Не працювати на висоті (драбині, підвіконнях) без додаткових засобів безпеки.

  8. Не працювати без гумових рукавиць та спеціальних фартухів з кров’ю хворих, їх виділеннями, не виконувати гнійні перев’язки.

  9. Не користуватися несправними засобами для транспортування хворих;

  10. Не створювати протягів у приміщенні.

  11. Не курити у приміщенні відділення, лікарні.

  12. Не використовувати в якості захисного заземлення трубопроводи.

  13. Робочі дезинфікуючі розчини готувати з концентрованих перед їх застосуванням, зберігати дезинфікуючі розчини у вказаних місцях, маркованих та підписаних посудинах і користуватися ними згідно з інструкцією.

  14. Не носити скляні шприци в кишенях халату.

  15. Не вколювати ін’єкційні голки в одяг.

  16. Під час процедур не залишати хворого без нагляду.

  17. Не налагоджувати самовільно медичне обладнання, електромережу і не доручати це стороннім особам.

  18. Не користуватися відкритим вогнем в приміщенні.

  19. При використанні кисню дотримуватися відповідних інструкцій.

  20. При відвідуванні хворих вдома дотримуватися правил дорожнього руху, стерегтися собак.

  21. Здійснювати контроль за правилами зберігання ліків списку “А”, “Б”, не зберігати їх на робочому місці.

  22. Здійснювати постійний нагляд за справністю та роботою електрообладнання, що працює у відділенні.

  1. Вимоги техніки безпеки після закінчення роботи

  1. Після закінчення роботи медсестра повинна перевірити, чи вимкнені всі газові і електроприлади, освітлення, в роботі яких немає необхідності, закрити крани, вікна, Сповістити старшу медсестру про всі несправності, виявленні під час роботи і зафіксувати їх в журналі передачі змін. Привести в порядок своє робоче місце, передати його черговому персоналу по зміні. Дотримуватися особистої гігієни.

  2. Залишати зміну без здачі чергування категорично забороняється.

  1. Вимоги техніки безпеки в аварійних ситуаціях

При виникненні аварійної ситуації (вибуху, пожежі, тощо) медсестра зобов’язана:

  1. Припинити роботу.

  2. Попередити працюючих про небезпеку.

  3. Поставити до відома старшу медсестру, зав. відділенням.

  4. При виникненні пожежі діяти згідно з інструкцією (дії персоналу на випадок пожежі).

  5. При необхідності провести евакуацію хворих і майна з відділення згідно з планом евакуації.

  6. При нещасних випадках надавати потерпілим невідкладну допомогу згідно з інструкцією і негайно доповісти черговому лікарю або зав. відділенням, зберегти ситуацію такою, при якій стався нещасний випадок.


Література:

Основна:


  1. М.І. Швед, Н.В.Пасєчко „Медсестринство в терапії”, Тернопіль “Укрмедкнига”, 2004 р., стор.380-382 ;

  2. Ендокринологія. Підручник для студентів вищих мед. навч. закладів / за ред. проф. П.М. Боднара. – Вінниця: Нова Книга, 2010 р., стор. 373-401;

  3. М.Б. Шегедин „Медсестринство в терапії”, видавнича фірма “Відродження” 2006р., стор.142-144.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка