Лекція №2 загальні принципи лікування злоякісних пухлин



Скачати 460.38 Kb.
Сторінка1/3
Дата конвертації30.12.2016
Розмір460.38 Kb.
  1   2   3
ЛЕКЦІЯ №2
3.1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН.

Лікування хворого, у якого діагнозовано злоякісний новоутвір визначається біологічними, загальними і патофізіологічними критеріями.



До місцевих біологічних критеріїв відноситься: гістологічна структура (ступінь диференціювання) пухлини, її форма росту, поширення (стадія процесу), виникнення і залежність росту від рівня певних гормонів.

До загальних біологічних критеріїв відноситься стан:

  • загального імунітету,

  • протипухлинного імунітету,

  • гормонального обміну в організмі хворого,

  • загальних обмінних процесів в організмі.

До патофізіологічних критеріїв відноситься:

  • вік хворого,

  • функціональний стан серцево-судинної, дихальної та видільної систем,

  • супутні захворювання.

Спеціальне протипухлине лікування може бути призначене тільки хворому , у якого точно встановлена гістологічна будова пухлини , ступінь диференціації, локалізація і стадія процесу. Наявність віддалених метастазів або похилий вік хворого з ознаками некорегованої медикаментозно патології серця і легенів, а також важка супутня патологія печінки і видільної системи можуть стати на перешкоді до застосування спеціального протипухлинного лікування.

Досягнутий на кінець другого тисячоліття рівень знань про природу та закономірності прогресії і метастазування злоякісних пухлин пояснює необхідність комплексного підходу до їх лікування. Відомо, що тільки в ранній, неінвазивній стадії розвитку злоякісного новоутвору можливе виліковування застосуванням локальних методів впливу на пухлину, таких як хірургічний (в тому числі кріодеструкція, лазер) або променева терапія.

Для лікування онкологічних хворих застосовують три основні методи хірургічний, променевий і хіміотерапевтичний, Самостійно претендують на радикальність лікування злоякісних пухлин тільки хірургічний і променевий методи.

Крім трьох основних методів, існують додаткові або ад`ювантні, які самі по собі не виліковують, а лише підвищують ефективність спеціальної терапії. Це такі методи як: імунотерапія, гормонотерапія, застосування фізичних (гіпертермія, баро-, магнітотерапія, гіпероксигенація) і хімічних (гіперглікемія, метронідазол) хіміо та радіомодифікаторів.



Лікування онкологічних хворих може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Радикальним вважається таке лікування, коли після його проведення не залишається вогнищ пухлинного росту, які можуть бути встановлені клінічними, імунологічними, рентгенологічними, радіоізотопними, ендоскопічними та морфологічними методами діагностики. Радикальне лікування можливе у хворих , у яких пухлинний процес відповідає 1, 11 та 111 стадіям захворювання. В 1-ій стадії радикалізм лікування досягається частіше застосуванням хірургічного методу, а при 11-ій і 111-ій стадіях поєднаним застосуванням променевої терапії з наступною операцією. Застосування опромінення з наступною операцією носить назву комбінованого методу лікування злоякісних пухлин. У хворих на рак 111 стадії, з погляду на високу вірогідність існування невиявлених віддалених метастазів, застосовуються протипухлинні хіміопрепарати як до операції так і в післяопераційному періоді. Якщо у хворого на рак виконується радикальна операція в поєднанні з до- або післяопераційною променевою та протипухлинною хіміотерапією, то таке лікування називається комплексним. Поняття радикальне лікування необхідно розглядати як з клінічної так і біологічної точок зору. З біологічної точки зору ймовірність того, що проведеним лікуванням вирішується питання незворотнього видалення та девіталізації всіх можливих вогнищ пухлинного росту підтверджується 5 і 10-річним виживанням більше ніж у 90% хворих на рак з першою стадією. Повне виліковування хворого на рак 11 і 111 стадіями є рідкісним явищем. Біологічна оцінка ступеня істиної радикальності операції на сучасному етапі розвитку медичної науки є дуже приблизною. Контрольні терміни життя тривалістю 5 і 10 років, за якими оцінюють ефективність лікування хворого на рак є умовними . Багаторічні спостереження за немовби радикально лікованими хворими на рак показують, що переважна більшість їх помирає до 5 років, а ті, які пережили 10 років і не є старцями, також помирають від раку але в більш віддалені строки – нерідко через 20 років після операції або комбінованого і комплексного лікування. Висока смертність хворих з 11 і 111 стадіями раку в перші роки після проведеної радикальної операції нерідко зумовлена недотриманням стандартів та порушенням абластики при їх виконанні. Підтвердженням цього є те, що у більшості із них причиною смерті є рецидиви раку. Другою дуже вагомою причиною є неможливість досягнути радикалізму операції, особливо якщо вона вибирається в якості єдиного методу лікування онкохворого, через ранню генералізацію клітин злоякісної пухлини далеко за межі допустимої екстерпації ураженого пухлиною органа. Такі поняття як радикальне лікування і радикальна операція не є тотожними. Радикальна операція враховує тільки критерій місцевого поширення пухлинного процесу. Адже під час операції проводиться тільки видалення органу, ураженого злоякісною пухлиною з клітковиною відомих зон регіонарного лімфовідтоку. На сучасному етапі розвитку наукової медицини ще не знайдено такого методу, який би дозволяв виявити окремі комплекси злоякісних клітин у віддалених від первинної пухлини органах. Поява більше як у 50% хворих віддалених метастазів, у яких при 111 стадії злоякісного процесу була виконана немовби радикальна розширена операція, наприклад гастректомія з лімфодисекцією типу Д4, підтверджує неспроможність того, що радикалізм лікування можна забезпечити тільки засобами місцевого впливу на пухлину.

Паліативним називають таке лікування, коли після його проведення залишаються неліквідовані вогнища пухлини як в зоні розташування первинного вогнища так і у віддалених органах. Паліативне як і радикальне лікування злоякісних пухлин здійснюється з допомогою різних протипухлинних засобів, які умовно ділять на три групи:

  1. протипухлинні засоби місцевого впливу – хірургічне лікування і променева терапія;

  2. протипухлинні засоби загальної дії – системна поліхіміотерапія (ПХТ), гормонотерапія;

  3. допоміжний протипухлинний вплив – імунотерапія, застосування різного роду модифікуючих дію променевої та хіміотерапії факторів, таких як гіпертермія, гіперглікемія, гіпероксигенація та врахування біологічних ритмів організму хворого. Паліативне лікування передбачає отримання тривалого проте тимчасового ефекту. Водночас його проведення сприяє не тільки продовженню тривалості, а і якості життя.

Симптоматичне лікування передбачає усунення ускладнень, які загрожують життю хворого на рак. Комітет експертів ВООЗ з лікування раку в 1967 році визначив такі міроприємства як операції по створенню обхідних анастомозів, формування різного роду завнішніх стом (гастро-, еюно-, коло-, трахео- і уретеростомії), перев`язка судин як паліативні.

В 1975 році у вітчизняній системі онкологічної допомоги такі операції за пропозицією відомого українського онколога А.І.Гнатишака стали називати симптоматичними.

Крім хірургічного методу симптоматичним може бути застосування також променевої терапії, якщо вона проводиться виключно з метою досягнення протибольового або протизапального ефекту.

Особливо широке застосування в якості симптоматичного лікуання знаходять медикаментозні середники загальнозміцнюючої, знеболюючої, протизапальної дії та використання різного роду психотропних середників, вітамінів, гормонів, антиоксидантів. В рамках симптоматичного лікування знаходиться замісна терапія гормональними, ферментними та іншими препаратами, які частково або повністю компенсують втрачені функції органа після хірургічного видалення його. Симптоматичним також вважається лікування направлене на ліквідацію ускладнень, які виникають після проведення променевої або хіміотерапії.

Схематично лікування хворого на рак можна розділити на 4 етапи:

ЕТАПИ

МЕТА

СЕРЕДНИКИ ВПЛИВУ

ТРИВАЛІСТЬ ВПЛИВУ

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ

1. Підготовчий

Стимуляція захисних сил організму, детоксикація

Адаптогени, імунорегулятори, вітаміни та ін.

1 – 2 тижні

Стаціонар, амбулаторно

2. Протипухлинний: а)специфічний б)підтримуючий

Ліквідація пухлини та крупних метастазів

а) основне лікування та середники підсилення, б)загальнозміцнюючі

1 - 3 місяці
2 – 3 місяці

Стаціонар
Амбулаторно

3. Протирецидивний: а)специфічний б)підтримуючий

Профілактика рецидивів та метастазів

а) регулятори обміну речовин, основне лікування б)загальнозміцнюючі


1 – 2 місяці
3 – 5 місяців

Стаціонар, амбулаторно
Амбулаторно

4.Профілактичний

Збереження оптимального рівня здоров`я

Диспансеризація, профілактичні заходи




Амбулаторно



3.2. Хірургічний метод лікування онкологічних хворих.

Хірургічний метод є основним для лікування всіх солідних пухлин крім гемобластозів. Хірургічне лікування онкологічних хворих показане у всіх випадках, якщо інші методи лікування не дозволяють сподіватись на виздоровлення, а також при пухлинах, які не піддаються дії променевої або хіміотерапії. Хірургічне лікування не показане, якщо те чи інше онкологічне захворювання може бути ліковане опроміненням, кріодеструкцією або застосуванням лазера. Хірургічне лікування злоякісних пухлин є абсолютно показаним, якщо первинна пухлина не проростає в прилеглі органи і процес не розповсюдився за межі регіонарного лімфатичного бар`єру. Абсолютні покази до операції виникають також при любому онкологічному захворюванні, коли виникають ускладнення , які безпосередньо загрожують життю (кровотеча, асфіксія, непрохідність, прорив порожнистого органу), усунення яких може полегшити стан хворого та продовжити його життя.

Хірургічне лікування онкологічного хворого можна проводити тільки після того як отримано точні дані стосовно місцевих критеріїв захворювання. За відсутності повної інформації про поширення пухлинного процесу операція може бути запланована як діагностична, яка після уточнення критеріїв може перейти в лікувальну. Перед операцією повинна бути отримана відповідь на чотири питання:


  1. Локалізація первинної пухлини: а/ визначення ураженого органу: локалізація і поширення пухлини в межах органу.

  2. Анатомічний тип росту пухлини: а/ екзофітний, б/ ендофітний, в/ змішаний.

  3. Гістологічна будова пухлини: а/гістологічна приналежність пухлини, б/ ступінь диференціації клітинних елементів.

  4. Стадія захворювання: а/ розміри або глибина пухлинної інвазії, б/ характеристика регіонарних лімфатичних вузлів, в/ характеристика стану віддалених лімфатичних вузлів і органів.

При плануванні хірургічного лікування слід передбачити максимальне збереження функції органу , на якому проводиться втручання. Збереження функції органу не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції. Хірургічна реабілітація вважається первинною, якщо відновлення або заміну функції органу здійснюють одномоментно з видаленням або резекцією органу, і відсторченою, якщо відновну операцію виконують через деякий час після видалення пухлини. Наприклад резекція сигмовидної кишки, якщо пухлина не викликала явищ кишкової непрохідності, забезпечує первинну реабілітацію. Якщо пухлина сигми викликала явища непрохідності, тоді, на першому етапі виконується обструктивна резекція – операція за Гартманом, а на другому – формування міжкишечного дублікатурно-інвагінаційного анастомозу між виведеними при першій операції петлями двудульної колостоми. Тобто реабілітація в даному випадку буде відкладеною.

В хірургії злоякісниїх пухлин використовують термінологію, яка є стандартом при оформленні медичної документації і служить також формою спілкування серед лікарів. Доцільним є визначення найбільш прийнятих в хірургічній онкології термінів, таких як: абластика, антибластика, операбельність, резектабельність, неоперабельність і нерезектабельність.



Абластика – це комплекс заходів і прийомів направлених на попередження розповсюдження злоякісних клітин з пухлини в рану. Вона досягається за рахунок:

  • зведення до мінімума травматизації пухлини під час операції,

  • видалення пухлини в межах здорових тканин у відповідності з принципами анатомічної зональності і футлярності,

  • видалення пухлини в одному блоці з регіонарними лімфатичними вузлами,

  • попередня перев`язка судин органа що видаляється,

  • ізоляція тканин, що видаляються, обкладанням їх салфетками,

  • використання лазерного, електродіатермічного або кріогенного скальпелів,

  • періодичне промивання і зміна рукавиць та інструментів.

Анатомічна зона – це частина тканин утворених органом або його відділом разом із

оточуючими його фасціями та регіонарними лімфатичними вузлами, які розташовані на шляху поширення пухлинного процесу. Видалення пухлини за межами анатомічної зони є визначальним для абластичного проведення операції. Абластичність операції досягається також до - або інтраопераційним проведенням комплексу міроприємств, направлених на знищення розсіяних в зоні операційного поля ракових клітин, який називається антибластикою.



1. Доопераційні засоби антибластики:- крупнофракційне опромінення,

  • регіонарна хіміотерапія (селективна в артерію ураженого органа),

  • системна поліхіміотерапія.

2.Антибластичні засоби, які застосовуються під час операції: - обробка салфеткою, змоченою в етиловому спирті або 1-5% спиртовому розчині йоду місць контакту з пухлиною,

- інтраопераційне опромінення (радіохірургія).



Термін абластика застосовується тільки по відношенню до випадків, коли виконується радикальна операція.

Операбельність – це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне втручання.

Резектабельність – можливість проведення резекції або екстерпації органа.

Нерезектабельними визнаються пухлини, які:

  • вростають в анатомічні структури, резекція яких загрожує життю хворого,

  • мають фізіологічні протипокази – орган може бути видалений (печінка, одна нирка) але виживання хворого після цього неможливе без наступної трансплантації його.

Неоперабельними визнаються (консілярно) хворі на рак:

  • з множинними метастазами,

  • з декомпенсацією функцій серцево-судинної і дихальної систем,

  • похилого віку з важкою супутньою патологією.

ВИДИ ОПЕРАЦІЙ У ОНКОХВОРИХ.

  1. Радикальні операції - вони передбачають проведення втручання за межами

ймовірного місцевого поширення пухлинного процесу. Тобто радикальна операція вимагає забезпечення принципів абластики з врахуванням анатомічної зональності. Це свого роду природний футляр, який складається з прилеглої до пухлини або органу жирової клітковини та фасції, а також розташованими тут лімфатичними колекторами. Хірургічне втручання буде вважатись абластичним тоді, коли пухлина або орган будуть видалені одним блоком з прилеглою жировою клітковиною, фасцією та лімфатичними вузлами. Якщо первинна пухлина розташована на певній відстані від регіонарних лімфатичних вузлів, тоді операція виконується за два етапи. На першому етапі проводиться видалення пухлини, а на другому – регіонарна лімфаденектомія. Такі операції проводяться при пухлинах розташованих на кінцівках, в ділянці голови і шиї та тулубі. Наприклад при меланомі або раці шкіри гомілки спочатку проводиться широке видалення пухлини на шкірі, а через 2 – 3 тижні проводиться стегново-паховоздухвинна лімфаденектомія за Дюкеном. В залежності від поширеності пухлинного процесу радикальними можуть бути: - ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ- при 0 і 1 стадіях,

  • ТАПОВІ(СТАНДАРТНІ) – при Т1-Т3 N1-N2M0 пухлинних процесах,

  • РОЗШИРЕНІ – якщо операція супроводжується видаленням лімфовузлів 111і 1У етапу метастазування,

  • КОМБІНОВАНІ – коли проводиться не тільки екстерпація органа ураженого пухлиною, а й прилеглих до нього органів і анатомічних структур куди вона поширилась . Тобто комбіновані операції виконуються при Т4N0-N3M0 пухлинах.

  1. ПАЛІАТИВНІ операції – резекція або екстерпація -виконуютьсяпри Т1- Т3 N1- N2 і наявності одиного віддаленого метастаза (М1) у компенсованих хворих.

  2. СИМПТОМАТИЧНІ операціїпроводяться при ускладнених формах раку ( непрохідність, перфорація, кровотеча, обтурація) при наявності віддалених метастазів або первиннонерезектабельній пухлині.

Радикальні органозберігаючі операції виконуються у хворих в ранній стадії та іноді при 1-11 стадіях раку.

Приклади: 1) субтотальна резекція шлунка,

2) черевно-анальна резекція прямої кишки,

3) трансуретральна і трансвезикальна резекції сечового міхура,

4) розширена (з регіонарними лімфатичними вузлами) секторальна

резекція (квадрантектомія) молочної залози (Тis-Т1 пухлини).

Радикальність органозберігаючих методів лікування досягається проведенням доопераційного крупнофракційного опромінення. Такий підхід грунтується на тому, що при Т1, а тим більше при Т2 пухлинних процесах наявна довколишня інвазія ракових клітин як в зоні хірургічного втручання так і за її межами. Важливим при цьому є те, що периферичні відділи пухлини є зоною росту і метастазування пухлини. Доопераційне крупнофракційне опромінення якраз і передбачає зупинити здатність периферичної частини пухлини до проліферації. Встановлена здатність крупних фракцій доопераційного опромінення зупинити активні мітози в пухлині та девіталізувати окремі клітини пухлини, які знаходяться за межами запланованого хірургічного втручання.



Радикальні типові (стандартні) операції виконуються при T2-T3N1M0 пухлинних процесах: мастектомія за Холстедтом і Пейті, гастректомія, черевнопромежинна екстерпація прямої кишки, геміколектомія, пульмонектомія, цистектомія, нефректомія.

Термін паліативна операція застосовується в таких випадках:

а/ резекція або екстерпація органа при неметастатичній формі раку виконана без видалення регіонарних лімфатичних вузлів (сальник, брижа кишки, клітковина аксілярної, підлопаточної і підключичної ділянок при раку молочної залози), - виконання таких операцій вважається грубою помилкою;

б/ екстерпація пухлини проведена на межі інфільтрації її в крупні судини або життєво важливі органи, які не можуть бути видалені з нею одним блоком,

в/ резекція або екстерпація органа з пухлиною проводиться за всіма принципами радикальності, проте залишаються невидаленими віддалені метастази;

г/ коли проводиться резекція або екстерпація шлунка, кишечника, яєчників, матки, нирки з одночасною крайовою резекцією печінки з метастазом. Паліативні операції є доцільними і вкрай необхідними особливо коли вони виконуються при ускладнених формах раку – стеноз виходу з шлунка, наростаючій кишковій непрохідності. Виконання в таких випадках при метастатичних формах раку резекцій, а не обхідних анастомозів або стом сприяє не тільки покращенню якості життя але й збільшує тривалість його. Вирішення питання про доцільність і необхідність проведення у хворого з метастатичним раком паліативної операції залежить в значній мірі від загальних і патофізіологічних критеріїв. Тобто від готовності і біологічної здатності хворого перенести таке хірургічне втручання. Проведення паліативної операції іноді передбачає в подальшому застосування променевої терапії або протипухлинних хіміопрепаратів. Застосування цих методів в післяопераційному періоді виявилось ефективним у хворих на колоректальний рак і особливо при раку яєчників.



Симптоматичні операції виконуються з метою усунення симптомів, які загрожують життю хворого: - кровотеча, кишкова непрохідність, декомпенсований стеноз гортані, стравоходу, входу і виходу із шлунка, перфорація стінки шлунка і кишечника, перитоніт. Такі ускладнення виникають переважно при місцевопоширених формах раку з наявністю і відсутністю метастазів у віддалені органи. Об`єм операції в цих випадках буде різним. При наявності множинних метастазів виконуються операції, які направлені тільки на ліквідацію ускладнення: колостомії, трахеостомія, гастростомія, єюностомія, перев`язка судин органа при кровотечах. Іноді під час інтраопераційної ревізії виявиться що є благоприємні умови для проведення внутрішніх дренуючих операцій (гастроентеро-, ентеро-ентеро, холецисто-єюностомії). Нерідко при ускладнених формах раку виконуються радикальні операції. Тобто це такі випадки, коли виникають названі ускладнення раку, а проростання пухлини в сусідні анатомічні структури і метастазів у віддалені органи ще немає.

2.4. Кріохірургія в лікуванні хворих на рак.

Кріохірургія – метод місцевого лікування холодом з метою руйнування або видалення патологічно змінених тканин. Кріовплив застосовується в основному з метою деструктивного ефекту. З метою кріодеструкції використовується рідкий азот, який забезпечує заморожування біологічної тканини до температури нижче 160 – 180 градусів за Цельсієм. Направлена дія холоду на пухлинну тканину здійснюється за допомогою кріогенних апаратів із закритою або напіввідкритою системами циркуляції рідкого азоту в кріоінструменті. В закритій системі заморожування наступає в результаті контакту металічного наконечника кріоінструмента – кріоаплікатора з поверхнею тканини пухлини. Для практичного використання в нашій країні виготовляються кріоапарати типу “Кріоелектроніка”. Для кріодеструкції невеликих за розмірами пухлин виготовляють портативні кріоапарати розхідного типу з напіввідкритою системою подачі рідкого азоту. Аплікатор кріоінструмента виготовляється за розмірами і формою в залежності від того, в якому органі розташована пухлина і яка її поверхня .

Кріодеструкція (КД) пухлини наступає тільки за рахунок почергового проведення заморожування тканини тривалістю від 3 до 5 хвилин з наступним самовільним її відcтаванням. Для досягнення повного ефекту необхідно провести не менше як три послідовних цикли замороження і самовільного відтавання. Кріодеструкція наступає внаслідок:


  1. дегідратації клітин, як результат екстра- і інтрацелюлярної кристалізації води та утворення при цьому “летальної концентрації електролітів в клітині”,

  2. механічного пошкодження клітинних мембран і ядра утвореними кристалами льоду під час відтавання – феномен рекристалізації,

  3. денатурації фосфоліпідів клітинних мембран,

  4. ішемічного некрозу, як результату зупинки циркуляції крові.

Межі кріодеструкції обмежені розмірами кріоаплікатора. Встановлено, що

заморожування тканин поширюється не більше як на 2 см від країв кріоаплікатора і не глибше 2 см. Причиною такого обмеження є те, що власне прилегла до аплікатора заморожена тканина стає ізолятором для передачі низької температури . Глибокому промерзанню живої біологічної тканини перешкоджає також циркуляція крові в ній, відповідної до температури тіла хворого.

Кріодеструкція має переваги для радикального лікування 1-ої стадії раку губи, слизової порожнини рота, носа, глотки, язика, шкіри обличчя, раку анального і нижньоапулярного відділу прямої кишки, вульви. Кріодеструкції в цих випадках передує проведення біопсії , шляхом висічення шматочка заморженої пухлини після першого циклу заморожування. Цим досягається абластичність біопсії, що сприяє покращенню віддалених результатів лікування хворих на рак. З врахуванням всіх особливостей пухлинного росту і того, що кріодеструкція є методом місцевої дії, доцільно перед її проведенням провести крупнофракційне опромінення з захопленням ширшого ніж КД поля.

Динаміка змін у тканині, яка піддалась кріодеструкції має наступну послідовність. Відразу виникає набряк довколишніх тканин, який триває 3 – 5 діб. В цей час стає видно зону змертвіння тканин, яка набуває темного кольру на шкірі і сірого відтінку на слизових. На шкірі і губі при змащуванні поверхні некрозу спиртовими антисептиками утворюється кірка, яка відшаровується через 20-30 діб, оголюючи рубцеву тканину білісувато-рожевого кольору. На слизових зона некрозу перебуває в стані мокнуття, через 14-19 днів демаркується і відділяється від прилеглої тканини. Епітелізація відбувається з країв і триває біля 30 діб, в залежності від площі некрозу.

Кріодеструкція може застосовуватись також з паліативною метою: реканалізація просвіту прямої кишки у хворих з рецидивними пухлинами або після неефективного хіміопроменевого лікування; заморожування поверхневих метастазів в печінці, а також інвазивних нерезектабельних пухлин сечового міхура.

  1   2   3


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка