Лекція №14 Хронічна хвороба нирок (ххн). Хронічна хвороба нирок



Скачати 271.94 Kb.
Дата конвертації16.04.2017
Розмір271.94 Kb.

Лекція №14

Хронічна хвороба нирок (ХХН).



Хронічна хвороба нирок – це захворювання, яке характеризується тривалими (не менше 3 місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних, морфологічних досліджень, які водночас дають підставу для виключення гострого характеру патологічного процесу в нирках.

Раніше хронічною нирковою недостатністю (ХНН) називали повільно прогресуюче порушення видільної функції нирок, що триває протягом місяців або років, і обумовлене зниженням швидкості клубочкової фільтрації нижче норми, яка зазвичай побічно визначалася шляхом вимірювання вмісту креатиніну в сироватці крові.

На відміну від гострої ниркової недостатності, ХНН розвивається поступово внаслідок прогресуючої незворотною втрати паренхіми нирок (зниження кількості функціонуючих нефронів).
Етіологія:

Ризик розвитку і прогресування хронічної хвороби нирок збільшується під дією ряду широко поширених факторів:



  1. Артеріальна гіпертензія.

  2. Цукровий діабет.

  3. Гіперліпідемія.

  4. Ожиріння.

  5. Куріння.

  6. Інфекції нижніх сечових шляхів і обструкція сечового тракту.

  7. Аутоімунні захворювання.

  8. Спадкова обтяженість (ХХН у родичів).

  9. Системні інфекції, гостра ниркова недостатність.

  10. Лікарські ураження нирок (часте застосування нестероїдних протизапальних препаратів).

  11. Літній вік.

  12. Токсичні ураження нирок (алкоголь і його сурогати, вплив свинцю, ртуті, фунгіциди, дезінфікуючі засоби, героїн, органічні розчинники).

Найбільш поширеними причинами ХНН в країнах Північної Америки та Європи є: діабетична нефропатія, артеріальна гіпертензія і гломерулонефрит. На ці три причини припадає приблизно 75% від усіх випадків захворювань у дорослих.

Хронічна хвороба нирок може бути наслідком багатьох інших причин, від втрати нирки внаслідок травми до спадкових захворювань, таких як полікістоз нирок.
Класифікація:

Класифікація, узгоджена з МКХ-10 за етіологічним фактором:


  1. Первинні гломерулярні хвороби.

  2. Вторинні гломерулярні ураження, зумовлені:

а) системними захворюваннями сполучної тканини;

б) системними васкулітами;

в) цукровий діабет 1 або 2 типів;

г) вірусний гепатит В або С, СНІД;

д) артеріальною гіпертензією будь-якого генезу;

е) пізнім гестозом;

є) іншими причинами.


  1. Спадкові нефропатії.

  2. Хронічні неінфекційні тубулоінтерстиціальні хвороби.

  3. Хронічний пієлонефрит:

а) ускладнений;

б) неускладнений.



  1. Кістозні хвороби нирок.

  2. Хронічні хвороби (ураження) трансплантованої нирки.


У перебігу ХХН розрізняють п’ять стадій:

  • ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ (90 мл/хв/1,73 м2);

  • ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м2);

  • ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2);

  • ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2);

  • ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15 мл/хв/1,73 м2).


Ступені хронічної ниркової недостатності у дорослих:


Критерії визначення ХХН:

1. Ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі;

2. ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.
Таким чином, термін «ниркова недостатність» вживається, коли мова йде про термінальній стадії хронічного захворювання нирок.

У літніх осіб (60 років і старше) показники СКФ в межах 60-89 мл / хв без ініціюючих факторів ризику ХХН розцінюються як вікова норма.


Стадії захворювання:

  • Поліурічна (стадія компенсації) - немає ніяких клінічних проявів, крім поліурії.

  • Субкомпенсація - поява інтоксикації: анорексія, неврологічні порушення (головний біль, апатія, зниження зору, безсоння), болі в кістках і суглобах, свербіння. З'являються диспептичні порушення - діарея, блювота. З боку серцево-судинної системи - тахікардія, аритмія.

  • Стадія декомпенсації - приєднуються стоматити, гінгівіти, плеврити, перикардити, набряк легенів.

  • Термінальна (уремічна) стадія.


Клінічна картина:

Основні клінічні синдроми:

  • Азотемія.

  • Підвищений артеріальний тиск.

  • Електролітні порушення (зниження кальцію і натрію, збільшення магнію і калію).

  • Ацидоз.

  • Анемія (внаслідок порушення вироблення нирками еритропоетину).

Симптоми і ознаки.

Хронічна хвороба нирок (ХХН) має в своїй основі загибель частини нефронів. У решти нефронах розвиваються компенсаторні структурні та функціональні зміни, які призводять до зниження функціонального резерву нирок.

Ознаки ниркової недостатності дуже варіабельні . Спочатку ХХН протікає безсимптомно. Але подальша втрата функціонуючих нефронів (до 30% від норми) проявляється вже більше виражених порушень функції нирок, які важко не помітити…

У крові:



  • підвищується концентрація азотистих метаболітів (креатинін, сечовина);

  • порушується баланс електролітів;

  • виникають дисліпідемія;

  • анемія;

  • вторинний гіперпаратиреоз і т.д.

Сукупність неврологічних, кардіологічних симптомів, шлунково-кишкових і метаболічних розладів позначається як уремія.

Уремія ( uraemia , син. Мочекровіе - устар.) - це патологічний стан, обумовлений затримкою в крові азотистих шлаків, ацидозом і порушеннями електролітної, водної та осмотичної рівноваги при нирковій недостатності.

При уремії уражаються всі органи і системи організму. У зв'язку з поліморфізмом ураження внутрішніх органів при уремії в пізніх стадіях на перший план можуть виходити її неспецифічні маски:



  • анемічна;

  • гіпертонічна;

  • остеопатична.

Виділяють ранні та пізні ознаки ниркової недостатності.

  1. Ранні ознаки:

  1. Початковий період ХХН бідний яскравими клінічними симптомами.

  2. Раніше інших відзначаються скарги на зниження апетиту, сухість і неприємний смак у роті, втомлюваність.

  3. Особливо часто спостерігаються поліурія з ніктурією.

  4. При огляді:

  1. шкіра бліда за рахунок анемії;

  2. артеріальний тиск (АТ), як правило, підвищений.

  1. Лабораторно:

  1. анемія;

  2. зменшення питомої ваги сечі;

  3. підвищення рівня креатиніну;

  4. дисліпідемія, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

  1. Інструментально: ті чи інші структурні аномалії нирок.

Підозри на ХХН у лікаря повинні виникати при наявності чотирьох ознак: анемія неясного походження, низька питома вага сечі, поліурія і ніктурія, артеріальна гіпертонія.

  1. Пізні ознаки:

  1. Зміни шкіри:

  1. шкіра бліда з жовтуватим відтінком (затримка урохрома), суха (хворі не потіють);

  2. ілюзія "припудрену шкіри" за рахунок лусочок (так званий "сечовинний піт") обумовлена ​​виділенням і кристалізацією сечовини. Сечовина, розпадаючись на поверхні шкіри до аміаку, викликає роздратування (свербіж);

  3. спостерігаються геморагічні висипання (петехії, екхімози).

  1. На пізніх стадіях ХХН приєднуються:

  1. інверсія сну;

  2. шкірний свербіж (обумовлений гіперпаратиреозом, порушенням азотистого балансу);

  3. тонічні судоми литкових м'язів;

  4. важка артеріальна гіпертонія з інтенсивними головними болями і ускладненнями з боку серця, судин мозку та очного дна (аж до втрати зору).

  1. Пацієнти з порушенням функції нирок значно частіше вмирають від серцево-судинних катастроф (інфаркт міокарда, інсульт), ніж від термінальної ниркової недостатності.

Можуть спостерігатися:

  • уремічні перикардити;

  • порушення серцевого ритму аж до асистолії (при гіперкаліємії понад 7 ммоль/л);

  • застійна серцева недостатність.

  1. Поразка нервової системи може протікати у вигляді: уремічний енцефалопатії та уремічний поліневропатії.

  2. Розлади органів травлення проявляються:

  1. анорексією;

  2. нудотою і блювотою (ймовірно, через виділення азотистих шлаків у верхніх відділах травного тракту);

  3. розвитком ерозій і виразок.

  1. Для термінальної ниркової недостатності характерні:

  • повторні носові кровотечі;

  • запах аміаку з рота (сечовий запах);

  • важка гіпергідратація (анасарка , уремічний інтерстиціальний набряк легенів , набряк мозку);

  • критична гіперкаліємія;

  • уремічна кома;

  • поліурія і ніктурія змінюються олігурією з подальшою анурією.


Діагностика:

Опитування і фізикальне дослідження на ранніх стадіях (ХХН) малоінформативні - діагностика в цей період цілком заснована на інструментальних дослідженнях і лабораторних тестах.



  1. Маркери пошкодження нирок:

  1. До лабораторних маркерів відносять:

  1. зниження відносної щільності сечі;

Зниження відносної щільності сечі відображає концентраційну функцію нирок (канальців). Даний метод взагалі можна використовувати в якості скринінгу для визначення захворювань нирок при масових оглядах населення. Для поразки канальців нирок характерні ізостенурія і гіпостенурія, в той час як значення відносної щільності сечі 1018 і вище виключають його.

  1. протеїнурія;

Протеїнурія також є раннім і чутливим маркером ниркового ушкодження. При цьому основним білком сечі, як правило, є альбумін. Враховуючи, що протеїнурія поряд зі зниженням відносної щільності сечі є найбільш несприятливим прогностичним компонентом нефротичного синдрому, її виявленню приділяється величезне значення.

  1. гематурія;

  2. лейкоцитурія;

  3. циліндрурія.

  1. Візуальні маркери пошкодження нирок (визначаються при інструментальному дослідженні):

  1. ультразвукове дослідження;

  2. комп'ютерна томографія;

  3. ізотопна сцинтиграфія;

  4. контрастна урографія.

Істотне значення надають зменшення розмірів нирок (на відміну від гострої ниркової недостатності, при якій розміри нирок збільшені).

  1. Оцінка функції нирок

Сумарну функцію нирок оцінюють за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ). Швидкість клубочкової фільтрації показує, який обсяг крові в мілілітрах може бути повністю очищений від креатиніну за 1 хвилину. Зниження СКФ в динаміці чітко відображає зменшення числа діючих нефронів. Причому швидкість зниження ШКФ у кожного хворого практично постійна (при відсутності додаткових факторів прогресування). Розрахувавши цю швидкість по декількох вимірах, можна заздалегідь визначити час початку гемодіалізу.

Швидкість клубочкової фільтрації є набагато більш чутливим показником функціонального стану нирок, ніж сироватковий креатинін або сечовина.

Рівень сечовини не відповідає ступеню важкості ХХН, тому від цього параметра відмовилися. Діагностичну цінність креатиніну істотно знижує його залежність від багатьох параметрів: м'язової маси (у жінок креатинін на 15% нижче), дієти ( у вегетаріанців рівень креатиніну нижче), прийому деяких ліків і ін..

Оцінити швидкість клубочкової фільтрації можна за допомогою розрахункових формул або шляхом визначення кліренсу креатиніну.



  1. Кліренс креатиніну.

Кліренс креатиніну - це здатність нирок виводити його з плазми. Для дослідження збирають сечу за певний проміжок часу (2, 6, 12 або 24 години) і, щонайменше, одноразово беруть кров з вени. Оцінка ШКФ по кліренсу креатиніну є точнішою, ніж розрахункова формула, в початкових стадіях ХХН.

Вперше визначати швидкість клубочкової фільтрації по кліренсу креатиніну запропонував Реберг (Reberg) в 1926 р. Проба отримала назву проби Реберга. Для аналізу використовувалася навантаження екзогенним креатинином. Через 10 років Є.М. Тареев і Н.А. Ратнер модифікували пробу Реберга, запропонувавши визначати в крові і сечі концентрацію ендогенного креатиніну, скасувавши навантаження екзогенним креатинином.



  1. Розрахункові формули оцінки СКФ:

Формули за Cockcroft-Gault:

Для чоловіків: КлКр=((140-вік)*вага)/(72*КрПл)

Для жінок: КлКр=(((140-вік)*вага)/(72*КрПл))*0.85, де КлКр – оцінка кліренсу креатиніну, мл/хв.; вага маса тіла, кг.; КрПл – креатинін плазми, мг/дл..

Прийняті норми: жінки - 80 – 130 мл/мин.; чоловіки - 90 – 150 мл/мин.
Тактика ведення пацієнтів із ХХН:

Хронічна хвороба нирок (ХХН) виявляється в поліклініках і стаціонарах лікарями терапевтичних спеціальностей (терапевти, кардіологи, ендокринологи). Лікування пацієнтів із ХХН здійснює терапевт. Спеціалізована нефрологічна допомога надається нефрологом, а також фахівцями з замісної терапії.



Консультація нефролога доцільна в таких випадках:

  1. СКФ <30 мл / хв (ХХН 4-5 стадій).

  2. СКФ 30-60 мл / хв (ХХН 3 стадії) з швидким зниженням функції нирок або з ризиком швидкого зниження функції нирок:

прогресуюче зниження ШКФ (більше 15% за 3 місяці);

протеїнурія більше 1 г/добу;

виражена і неконтрольована артеріальна гіпертонія;

анемія (гемоглобін менше 110 г/л).

При вперше виявленому зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) до 30-60 мл/хв. слід оцінити стабільність порушення функції нирок. Повторне обстеження проводиться через 2-4 тижні і далі через 3-6 місяців.
Діагностичні заходи при ХХН (K/DOQI, 2006):


Стадія

Дослідження

Частота

1-2

Вимірювання АТ, огляд очного дна, ШКФ та креатинін, ліпідограма, глюкоза, загальний аналіз крові (гемоглобін), загальний аналіз сечі, добова мікроальбумінурія (протеїнурія).

Щорічно

3

Плюс додатково: калій, натрій, кальцій, фосфор, сечова кислота.

Раз в півріччя, при стабільному перебігу (зниження ШКФ менше 2 мл/хв. за 6 міс.) – шорічно.

4-5

Плюс додатково: паратгормон, бікарбонат.

Раз в квартал, при стабільному перебігу (зниження ШКФ менше 2 мл/хв. за 6 міс) – раз в півріччя.


Як уже зазначалося, кожна стадія передбачає виконання конкретних дій:

  1. Діагностика та лікування основного захворювання;

  2. Діагностика та лікування основного захворювання, оцінка швидкості прогресування ХХН і застосування препаратів для сповільнення її темпів;

  3. Діагностика та лікування ускладнень, застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХХН;

  4. Діагностика та лікування ускладнень, підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ);

  5. НЗТ і лікування ускладнень.


Лікування захворювання:

Лікування пацієнтів із ХХН вимагає аналізу діагнозу, супутніх станів, гостроти хвороби, її ускладнень, серцево-судинних хвороб і ризику втрати функції нирок.



Лікування ХХН повинно поєднувати:

  1. Специфічну терапію, згідно встановленого діагнозу.

  2. Виявлення та лікування супутніх станів.

  3. Уповільнення втрати функції нирок.

  4. Профілактику та лікування серцево-судинних хвороб.

  5. Профілактику та лікування ускладнень зниження функції нирок (таких як АГ, анемія, ацидоз, затримка фізичного розвитку - для дітей).

  6. Підготовку до терапії термінальної стадії ниркової недостатності.

  7. Заміщення функції нирок шляхом діалізу або трансплантації (у тому числі додіалізної), якщо наявні симптоми 5-ї стадії ХХН.

Але всі заходи можна звести до двох найважливіших груп: кардіоваскулярні та ренальні. Найвищі ризики смерті при ХХН залежать від кардіоваскулярних чинників. Тому лікувальна стратегія полягає перш за все у захисті серця, судин та максимальному збереженні залишкової функції нирок.
Корекція факторів прогресування ХХН.

Лікування, спрямоване на корекцію факторів прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН), має першорядне значення. В результаті ниркова недостатність (5- я стадія ХХН) і замісне лікування будуть затребувані пізніше.

Крім того, слід знати, що пацієнти з ХХН значно частіше вмирають від серцево-судинних катастроф (мозковий інсульт, інфаркт міокарда), ніж від термінальної ниркової недостатності. Тому вже на ранніх стадіях ХХН необхідно проводити корекцію як загальнопопуляційних факторів ризику (артеріальна гіпертензія, паління, дисліпідемія, цукровий діабет 2 типу, ожиріння), так і активно лікувати уремічні фактори серцево-судинного ризику (анемія, порушення фосфорно-кальцієвого обміну).

Гіпотензивне лікування уповільнює наступ ниркової недостатності і знижує ризик фатальних серцево-судинних результатів.

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА-II) . У комбінації з іАПФ і БРА-II можна призначити недігідропірідінові антагоністи кальцію (верапаміл , дилтіазем) , а також довгостроково діючі дигідропіридинові антагоністи кальцію (амлодипін), діуретики (тіазидні, фуросемід, торасемід).

Вважалося, що тіазидні діуретики протипоказані при хронічній нирковій недостатності (ХНН). Насправді вони просто втрачають свою ефективність при ШКФ<30 мл/хв, у той час як петльові діуретики продовжують діяти і при ШКФ<20 мл/хв.



N.B.: Гостра ниркова недостатність може розвинутися, якщо лікування діуретиками призводить до гіповолемії.

N.B.: Не припустимо застосування калійзберігаючих діуретиків у комбінації з іАПФ і БРА-II через небезпеку розвитку гіперкаліємії.

Необхідно титрувати sАПФ і БРА-II до помірних і високих доз, домагаючись цільових значень АТ (130/80 мм.рт.ст. і менше). За наявності протеїнурії понад 1 г/добу, цільовим є АТ на рівні 125/75 мм.рт.ст. Але слід враховувати, що зниження систолічного артеріального тиску менше 110 мм.рт.ст. може збільшити прогресування ХХН.

Дисліпідемія.

У пацієнтів із ХХН дисліпідемія виявляється в 64 % випадків, що істотно вище, ніж у популяції. Особливо виражені порушення ліпідного обміну у пацієнтів з цукровим діабетом або нефротичним синдромом. Оскільки пацієнти з ХХН віднесені до групи високого ризику серцево-судинних захворювань, потрібно медикаментозне лікування для досягнення цільових значень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (менше 2,5 ммоль/л).

Гіперглікемія.

В середньому через 5-7 років після появи ознак протеїнурії у 20-40% хворих на цукровий діабет розвивається діабетична нефропатія, яка є однією з провідних причин термінальної ниркової недостатності. Тому оцінку альбумінурії і ШКФ при цукровому діабеті треба проводити щорічно.

Хороший контроль глікемії знижує ризик і уповільнює розвиток діабетичної нефропатії. Крім того, діабетична нефропатія при цукровому діабеті 2 типу істотно сповільнює своє прогресування на фоні застосування препаратів з групи БРА-II (ірбесартан і лозартан) .Цільове значення глікірованого гемоглобіну (HbA1c) - <7%. Дози цукрознижувальних засобів при ХХН не змінюються за винятком метформіну та інсуліну:


  1. Метформін через небезпеку розвитку ацидозу протипоказаний при креатиніні плазми >124 мкмоль/л (для жінок) і 133 мкмоль/л (для чоловіків).

  2. Доза інсуліну знижується на 25% , так як ниркова недостатність веде до зниження вироблення нирками ферменту інсулінази. В результаті інактивація інсуліну нирками зменшується і відповідно зменшується потреба в ін'єкціях інсуліну (синдром Зуброди-Дана).

Протеїнурія.

Препарати з групи іАПФ і БРА-II надають нефропротекторний ефект, дозволяючи зберегти фільтраційну функцію нирок і уповільнити темпи зниження ШКФ незалежно від наявності артеріальної гіпертензії. Тому вони можуть призначатися саме з цією метою.

Гіперпаратиреоз.

Обмін кальцію залежить від роботи нирок, кісток і тонкого кишечника. У міру зниження ШКФ розвивається гіпокальціємія, яка є стимулом для посиленого надходження в кров паратгормону (вторинний гіперпаратиреоз), дія якого спрямована на підтримання сталості концентрації кальцію в крові шляхом вимивання його з кісток. Втрата кальцію веде до розвитку фіброзної остеодистрофії, в кістках утворюються кісти, а в м'яких тканинах відкладаються кальцинати (метастатичний кальциноз).

Паратгормон вважають універсальним уремичним токсином, а останнім часом з'являється все більше відомостей про його важливу роль у розвитку серцево-судинних захворювань при ХХН. Для лікування гіпокальціємії і профілактики гіперпаратиреозу використовують препарати кальцію всередину. При розвитку гіперпаратиреозу призначають активні метаболіти вітаміну D (кальцитріол), при необхідності видаляють паращітовидні залози.
Синдромальне лікування.

У міру прогресування захворювання (наростання азотемії) терапія основного захворювання, яке явилося причиною хронічної хвороби нирок (ХХН), втрачає своє значення, поступаючись місцем синдромальному лікуванню.

Порушення нутритивного статусу.

Порушення нутритивного статусу (білково-енергетична недостатність) розвивається у хворих на 4-5 стадії ХХН, значно впливаючи на виживання. Причиною даного стану вважають ацидоз, який викликає окислення амінокислот і пригнічує синтез білка. Корекція ацидозу не тільки нормалізує кислотно-лужну рівновагу, але і зменшує дефіцит харчування.

Раніше були дієти залежно від рівня креатиніну крові (наприклад , дієта Джіованетті), тобто як тільки підвищувався в крові креатинін, тут же зменшували кількість білка. Сьогодні низькобілковий дієта (0,6-0,8 г/кг) призначається тільки на 4-й стадії ХХН. При швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ ) менше 15 мл/хв. потрібно обмеження тваринного білка до 0,6 г/кг маси тіла.

При цьому на тлі малобілковой дієти (щоб уникнути кахексії, пов'язаної з катаболізмом власних білків) додатково застосовується кетостерил - препарат, до якого входять есенціальні амінокислоти і кетоаналог. Обмеження білка дозволяє зменшити симптоми уремічний інтоксикації і знизити фільтраційне навантаження на нирки .

Набряки.

Для діагностики та оцінки ефективності лікування необхідний регулярний контроль ваги. Показана дієта з обмеженням кухонної солі менше 6 г/добу. На 1-3 стадії ХХН одноразово застосовують тіазидні діуретики, на 4-5 стадії - петльові діуретики 1-2 рази на добу.

Тіазидні діуретики неефективні при ШКФ <30 мл/хв, у той час як петльові діуретики продовжують діяти і при СКФ <20 мл/хв .

Калійзберігаючі діуретики при ШКФ <30 мл/хв можуть бути небезпечні (гіперкаліємія). Гостра ниркова недостатність може розвинутися, якщо лікування діуретиками призводить до гіповолемії.

Анемія.

Анемія - це один з ранніх і обов'язкових ознак ХХН. У розвитку анемії при ХХН мають значення кілька факторів:


  1. Нирки беруть участь у кровотворенні (синтез еритропоетину). При ХХН вироблення еритропоетину нирками зменшується.

  2. Уремічні токсини надають гальмівну дію на костно-мозковое кровотворення.

  3. Нирки беруть участь у синтезі урокінази. Тому при ХХН спостерігається неповноцінний гемостаз: схильність до кровотеч з шлунково-кишкового тракту (виразки та ерозії при уремії), гемоліз, синці. В результаті крововтрати та порушень всмоктування заліза розвивається залізодефіцитна анемія.

  4. Істотний вплив також надають запалення/інфекція з розвитком анемії хронічних захворювань, нутритивні агенти (дефіцит заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти, білково-енергетична недостатність).

Анемія завжди асоціюється з підвищеною смертністю, погіршенням перебігу супутніх серцево-судинних захворювань (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність), зниженням якості життя. Для корекції анемії використовують залізовмісні препарати (парентеральні) і препарати рекомбінантного людського еритропоетину (рекормон, Мирцера).

Переливання крові практично припинили використовувати, тому що воно пов'язане з рядом небажаних побічних дій: гемосидероз, аутоімунна навантаження, інфікування вірусними гепатитами, ВІЛ та ін.

Гіперкаліємія.

Гіперкаліємія розвивається внаслідок зниження ниркової екскреції калію. Крім того, гіперкаліємія може бути пов'язана з прийомом ліків (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, калійзберігаючіх діуретиків , циклоспорину), ацидозом.

Рекомендується виключення з дієти продуктів, багатих калієм. При загрозі зупинки серця (гіперкаліємія понад 6,5 ммоль/л ) вводять внутрішньовенно розчин глюконату кальцію, глюкозо-інсулінову суміш.



Найбільш ефективним методом усунення життєвонебезпечної гіперкаліємії є гемодіаліз.
Замісне лікування ниркової недостатності.

Коли настає 5-а стадія ХХН (ШКФ <15 мл/хв.) - Ниркова недостатність, призначають замісне лікування. В даний час існують три методи замісної терапії:






  • гемодіаліз;

  • перитонеальний діаліз;

  • трансплантація нирки.


Апаратний гемодіаліз.

Апаратний гемодіаліз є найбільш поширеним методом замісного лікування ниркової недостатності. У ході процедури (зазвичай проводиться 3 рази на тиждень) здійснюється екстракорпоральна циркуляція крові через діалізний апарат по хірургічно накладеному судинному шунту або фістулі.



Суть методу.

Під час гемодіалізу відбувається видалення перебуваючих у крові речовин шляхом дифузії і конвекції, які залежать від властивостей гемодіалізної мембрани, а також видалення зайвої води з організму (ультрафільтрація).

Дифузія під час гемодіалізу здійснюється через штучну вибірково проникну мембрану, з одного боку якої знаходиться кров пацієнта, а з іншого - діалізуючий розчин. Залежно від розміру пір і інших характеристик мембрани з крові можуть видалятися речовини з різною молекулярною масою - від натрію, калію, сечовини до білків (β2-мікроглобуліну). З діалізіуючого розчину в кров пацієнта також можуть переходити електроліти (натрій, калій, кальцій, хлорид і т.д.) і крупномолекулярні речовини. Тому діалізуючий розчин містить певну концентрацію електролітів для підтримки їхнього балансу в організмі пацієнта і проходить спеціальне очищення, щоб не допустити потрапляння бактеріальних токсинів або токсичних речовин в кровотік пацієнта. Слід зазначити, що при дифузії з крові практично не видаляються пов'язані з білками і гідрофобні токсичні речовини.

Конвекція здійснюється через ту ж гемодіалізну мембрану за рахунок різниці в тиску з боку крові та діалізірующего розчину. Вона дозволяє видалити гідрофобні токсичні речовини.

Ультрафільтрація відбувається за рахунок трансмембрального тиску (тиску крові на напівпроникну мембрану), створюваного роликовим насосом. Сучасні апарати для проведення гемодіалізу оснащені електронними блоками автоматичного розрахунку необхідного трансмембрального тиску для зняття необхідної кількості рідини.

Гемодіаліз збільшує тривалість життя (5-а стадія ХХН ) на 5-7 років, що дає час на підготовку до трансплантації нирки.


Показання до застосування.

Застосовується при необхідності очищення крові від шкідливих для організму речовин при наступних патологічних станах:



  1. Гостра ниркова недостатність.

  2. Хронічна ниркова недостатність.

  3. Отруєння отрутами і ліками (здатними пройти через гемодіалізну мембрану).

  4. Важкі порушення електролітного складу крові.

  5. Отруєння спиртами

  6. Гіпергідратація, яка загрожує життю (набряк легенів, набряк головного мозку і т. п.), не знижує консервативну терапією. Частіше застосовується ізольована ультрафільтрація

Найчастішими інфекційними ускладненнями на гемодіалізі є:



  • гострі пневмонії;

  • туберкульоз;

  • вірусні гепатити;

  • шунт - сепсис з бактеріальним ендокардитом.


Перитонеальний діаліз.

Проводиться шляхом введення в черевну порожнину діалізуючого розчину через постійний катетер і її дренування через певний період затримки. В якості пористої мембрани використовується очеревина хворого. Зміну розчину проводить вдома сам хворий.

Перитонеальний діаліз дещо дешевше, ніж апаратний гемодіаліз. Даний метод лікування ниркової недостатності не вимагає постійної прив'язки до діалізного центру і судинного доступу, легше переноситься, але нерідко ускладнюється перитонітом. Приблизно 2/3 хворих перебуває на гемодіалізі і 1/3 на амбулаторному перитонеальному гемодіалізі.
Кишковий діаліз - промивання слизової оболонки кишечника помірно гіпертонічними розчинами.
Трансплантація нирки.

Це найбільш ефективне лікування; ниркова недостатність виліковується повністю на період функціонування трансплантата. Пересадка нирки дає порятунок від гемодіалізу на 13-15 років. Разом з тим, трансплантація нирки вимагає оперативного втручання, імуносупресивного лікування (цитостатиками), нерідко ускладнюється інфекціями і досить дорога .



Розрізняють такі види трансплантації:

  • аутотрансплантація, або аутологічна трансплантація - реципієнт трансплантата є його донором для самого себе.

Наприклад, аутотрансплантація шкіри з непошкоджених ділянок на обпалені широко застосовується при важких опіках. Аутотрансплантація кісткового мозку або гемопоетичних стовбурових клітин після високодозової протипухлинної хіміотерапії широко застосовується при лейкозах, лімфомах і хіміочутливих злоякісних пухлинах.

  • ізогенна трансплантація - донором трансплантата є 100% генетично і імунологічно ідентичний реципієнту однояйцевийі близнюк реципієнта.

  • алотрансплантація, або гомотрансплантація - донором трансплантата є людський організм, який генетично і імунологічно відрізняється.

  • ксенотрансплантація, або міжвидова трансплантація - трансплантація органів від тварини іншого біологічного виду.

Правила техніки безпеки, охорони праці, професійної безпеки. Заходи безпеки під час роботи з електроприладами, апаратами, що працюють під тиском, балонами з газом.


  1. Загальні положення:

  1. Дана інструкція є чинною для медсестри відділення. Працівник допускається до роботи після проходження вступного інструктажу, що проводиться інженером з охорони праці при прийомі на роботу, первинного інструктажу на робочому місці, що проводиться зав. відділенням та повторних (1 раз на 6 місяців) інструктажів.

  2. Недотримання вимог цієї інструкції може призвести до дисциплінарної, матеріальної, адміністративної та кримінальної відповідальності.

  3. Працівник може бути відсторонений від роботи зав. відділенням при виявленні будь-яких порушень положення інструкції з охорони праці, неправильній експлуатації приладу (може бути допущений після проведення повторного інструктажу) та при виявленні несправності в роботі апаратури (забороняється подальша її експлуатація).

  4. Медсестра забезпечується санітарним одягом (халат, шапочка, гумові рукавички, при необхідності – спецодягом і спецвзуттям, індивідуальними засобами захисту).

  5. Медсестра зобов’язана:

  1. Дотримуватися правил внутрішнього трудового розпорядку.

  2. Без дозволу не покидати своє робоче місце.

  3. Не залишати без нагляду включені електричні, газові та інші апарати.

  4. Виконувати інструкції з охорони праці, протипожежної безпеки, електробезпеки, вказівки зав. відділенням, лікарів, чергового лікаря.

  5. Не допускати на робоче місце осіб, які не мають відношення до роботи;

  6. Виконувати тільки доручену роботу.

  7. Медичні апаратуру використовувати тільки за призначенням.

  8. При виконанні роботи медсестра повинна користуватися спеціальним одягом (халати, тапочки, головні убори, маски, гумові рукавички, тощо). З метою уникнення інфікування працівників від хворих слід суворо дотримуватися правил особистої гігієни та санітарно-протиепідемічних правил і календаря профілактичних щеплень.

  1. Медсестра зобов’язана вміти користуватися засобами пожежегасіння, брати участь у ліквідації пожежі.

  1. Вимоги техніки безпеки перед початком роботи:

Приступаючи до роботи медсестра повинна:

  1. Одягнути халат, шапочку, при необхідності – засоби індивідуального захисту.

  2. Привести в порядок робоче місце, інструменти, ліки, дезинфікуючі розчини, розмістити їх у встановленому місці для зручного і безпечного користування.

  3. Перевірити наявність необхідного освітлення у всіх приміщеннях.

  4. Звернути увагу на можливість пошкодження з’єднувальних елементів електромережі (розетки, вилки, шнури, вимикачі) у кабінетах та допоміжних кімнатах.

  5. Перевірити, чи справні електроприлади, визначити тривалість та доцільність їх роботи.

  6. Проконтролювати стан первинних засобів пожежегасіння, перевірити наявність пломб на вогнегасниках.

  7. Переконатися у наявності вільного доступу до запасних виходів на випадок надзвичайних ситуацій.

  8. Звернути увагу на цілісність системи захисного заземлення.

  9. У випадку виявлення будь-яких відхилень, несправностей, пошкоджень негайно повідомити старшу медсестру або зав. відділенням.

  1. Вимоги техніки безпеки під час роботи

  1. Впродовж робочого часу медсестра зобов’язана дотримуватись правил внутрішнього трудового розпорядку, інструкції з охорони праці, слідкувати за її дотриманням.

  2. При виявленні порушень вимог техніки безпеки (несправність електрообладнання, порушена електроізоляція, обірваний дріт, від’єднане заземлення, пошкоджений електророзподільний щит), а також про нещасний випадок слід негайно поставити до відома зав. відділенням, інженера з охорони праці, а у вечірній і нічний час – чергового лікаря.

  3. Під час роботи з апаратурою, електроприладами дотримуватися інструкцій по їх експлуатації, не працювати з несправними приладами, а також дотримуватися наступних вимог:

  1. Не залишати ввімкненим будь-який електричний чи газовий прилад без нагляду.

  2. Не користуватися первинними засобами пожежегасіння не за призначенням.

  3. Не перекривати та не захаращувати запасні виходи з відділення, лікарні.

  4. Не користуватися несправними розеткою, вилкою, пошкодженим електрошнуром.

  5. Не вмикати електроприлади при виявленні ушкодження системи заземлення.

  6. Не користуватися електроприладами при відсутності захисних засобів (гумових килимків, надійної ізоляції, заземлення тощо).

  7. Не працювати на висоті (драбині, підвіконнях) без додаткових засобів безпеки.

  8. Не працювати без гумових рукавиць та спеціальних фартухів з кров’ю хворих, їх виділеннями, не виконувати гнійні перев’язки.

  9. Не користуватися несправними засобами для транспортування хворих;

  10. Не створювати протягів у приміщенні.

  11. Не курити у приміщенні відділення, лікарні.

  12. Не використовувати в якості захисного заземлення трубопроводи.

  13. Робочі дезинфікуючі розчини готувати з концентрованих перед їх застосуванням, зберігати дезинфікуючі розчини у вказаних місцях, маркованих та підписаних посудинах і користуватися ними згідно з інструкцією.

  14. Не носити скляні шприци в кишенях халату.

  15. Не вколювати ін’єкційні голки в одяг.

  16. Під час процедур не залишати хворого без нагляду.

  17. Не налагоджувати самовільно медичне обладнання, електромережу і не доручати це стороннім особам.

  18. Не користуватися відкритим вогнем в приміщенні.

  19. При використанні кисню дотримуватися відповідних інструкцій.

  20. При відвідуванні хворих вдома дотримуватися правил дорожнього руху, стерегтися собак.

  21. Здійснювати контроль за правилами зберігання ліків списку “А”, “Б”, не зберігати їх на робочому місці.

  22. Здійснювати постійний нагляд за справністю та роботою електрообладнання, що працює у відділенні.

  1. Вимоги техніки безпеки після закінчення роботи

  1. Після закінчення роботи медсестра повинна перевірити, чи вимкнені всі газові і електроприлади, освітлення, в роботі яких немає необхідності, закрити крани, вікна, Сповістити старшу медсестру про всі несправності, виявленні під час роботи і зафіксувати їх в журналі передачі змін. Привести в порядок своє робоче місце, передати його черговому персоналу по зміні. Дотримуватися особистої гігієни.

  2. Залишати зміну без здачі чергування категорично забороняється.

  1. Вимоги техніки безпеки в аварійних ситуаціях

При виникненні аварійної ситуації (вибуху, пожежі, тощо) медсестра зобов’язана:

  1. Припинити роботу.

  2. Попередити працюючих про небезпеку.

  3. Поставити до відома старшу медсестру, зав. відділенням.

  4. При виникненні пожежі діяти згідно з інструкцією (дії персоналу на випадок пожежі).

  5. При необхідності провести евакуацію хворих і майна з відділення згідно з планом евакуації.

  6. При нещасних випадках надавати потерпілим невідкладну допомогу згідно з інструкцією і негайно доповісти черговому лікарю або зав. відділенням, зберегти ситуацію такою, при якій стався нещасний випадок.


Література:


Основна:

  1. М.І. Швед, Н.В.Пасєчко „Медсестринство в терапії”, Тернопіль “Укрмедкнига”, 2004 р., стор.356-359;

  2. Н.М. Середюк „Госпітальна терапія”, Київ “Здоров’я”, 2003 р., стор. 889-901;

  3. М.Б. Шегедин „Медсестринство в терапії”, видавнича фірма “Відродження” 2006р.,стор.130-132.


Додаткова:

  1. Субботина Р.М. "Хроническая почечная недостаточность." — Факультет вдосконалення лікарів, кафедра терапії Новосибірского медичного інституту, 1998 р..

  2. "Новый терапевтический справочник."/Під ред. И.Н. Денисова, Н.А. Мухина, А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005 р.. — 608 с.

  3. "Терапевтический справочник Вашингтонского университета."/Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли и К. Велтье. Пер с англ. — М.: Практика-Липпинкотт, 2000 р.. — 879 с.

  4. Д.В. Зеркалов "Безпека праці в медичних закладах" - http://do.gendocs.ru/docs/index-186094.html?page=31#5033386.



База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка