Лекція : Затверджено на методичній нараді кафедри



Скачати 259.57 Kb.
Дата конвертації05.03.2017
Розмір259.57 Kb.
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ №2

Нейро-ендокринна регуляція.Порушення функцій репродуктивної системи.”




Лекція:





Затверджено на методичній нараді кафедри

«_31»_серпня_2015 р., протокол № ____ .


Завідувач кафедри з.д.н.т. України д.мед.н., професор
_________________________ Зелінський О.О.



2015

Лекція: «Нейро-ендокринна регуляція. Порушення функцій репродуктивної системи» -2 год.
1.Актуальність теми. Обґрунтування теми.

Порушення менструального циклу є одніми з найбільш складних для розуміння і засвоєння тем з гінекології, а самі захворювання найбільш тяжкі для діагностики та лікування, бо вимагають від лікаря розуміння і знання дуже складних механізмів регуляції менструальної функції, складних принципів та надзвичайно відповідального відношення до проведення гормональної терапії. З цим видом патології тісно пов’язана така соціальна проблема, як проблема народжуваності (порушення менструального циклу приводить до безпліддя і тривалої втрати працездатності). Правильна діагностика і своєчасне лікування поверне багатьом жінкам повноцінність життя і радість материнства.


2.Цілі лекції

Навчальні



  1. Засвоїти регуляцію менструальної функції ( =ІІ ).

  2. Знати періоди життя жінки ( =ІІ ) .

  3. Засвоїти класифікацію порушень менструальної функції( =ІІ ) .

  4. Засвоїти етіологію порушень менструальної функції ( =ІІ )..

  5. Аменорея: первинна і вторинна. Характеристика ( =ІІ ).

  6. Первинна аменорея: корково-гіпоталамічна, гіпоталамо-гіпофізарна, гіпофізарна, надниркова, яєчникова, маткова. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику,

клініку ( =ІІ ).

  1. Вторинна аменорея: центральна, гіпоталамічна, гіпоталамо-гіпофізарна, надниркова, яєчникова, маткова. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику, клініку ( =ІІ ).

  2. Засвоїти лікування аменореї різного генезу ( = ІІІ ).

  3. Маткові кровотечі: ановуляторні і овуляторні. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику,

клініку ( =ІІ ).

  1. Ювенільні кровотечі. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику, клініку ( =ІІ ).

  2. Дисфункціональні маткові кровотечі. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику, клініку:

а) в репродуктивному віці

б) пременопаузальні кровотечі

в) постменопаузальні кровотечі ( =ІІ ).


  1. Маткові кровотечі органічної природи. Засвоїти етіологію, патогенез, діагностику, клініку ( =ІІ ).

  2. Засвоїти методи лікування дисфункціональних маткових кровотеч ( = ІІІ ).

Виховні

- ознайомитися з деонтологічними принципами ведення хворих з порушенням менструальної функції на підставі і з врахування соціальних аспектів проблеми. Розвинути почуття відповідальності за адекватно проведену і раціонально надану допомогу хворим, що має особливо важливе значення в критичних ситуаціях.


3.План та організаційна структура лекції



п.п.


Основні етапи лекції та ії зміст

Цілі

у рівнях


абстракції

Тип лекції,

оснащення

лекції


Розподіл

часу


(хв.)

1

2

3

4

5

1.
2.


3.

4.


5.
6.

Підготовчий етап

Визначення навчальних цілей

Забезпечення позитивної мотивації
Основний етап

Викладання лекційного матеріалу. План.

1.Регуляція менструальної функції

2.Прямі і зворотні зв’язки в регуляції менструальної функції

3.Етіологія порушень менструальної функції

4.Класифікація порушень менструальної функції.

5.Аменорея.

6.Первинна аменорея.

7.Вторинна аменорея

8.Лікування аменореї

9.Дисфункціональні маткові кровотечі.

10.Овуляторні кровотечі.

11.Ановуляторні кровотечі.

12.Кровотечі, зв’язані з органічними ураженнями.

13.Лікування дисфункціональних маткових кровотеч
Заключний етап

Резюме лекції, загальні висновки.

Відповіді лектора на можливі запитання.

Завдання для самопідготовки студента


=11
=11


=11
=11
=11

=11


=11

=111


=11
=11

=11


=11
=111

Див. п. 2


Див. п 1

Клінічна лекція


Засоби наочності:

таблиці


кодограми

слайди.
Обладнання: відео-,

звукозапису.
Матеріали контролю:

питання,


проблемні ситуації

Список літератури, питання завдання



3
80

7

4.Зміст лекційного матеріалу

Регуляція менструальної функції


Діяльність репродуктивної системи спрямована на відтворення, збереження наявного виду, що обумовлює виняткову надійність її функціонування. Репродуктивна система, як і інші системи організму, є функціональною і побудована на ієрархічному принципі, що представляє собою 5 центральних і периферичних рівнів регуляції, що взаємодіють за принципом прямих і зворотних зв'язків.

  1. рівень регуляції - надгіпоталамічні церебральні структури.
    Класичним прикладом циклічних процесів, що відбуваються в
    репродуктивній системі жінки в період зрілості, є оваріально-
    менструальний цикл.

  2. рівень регуляції репродуктивної системи - - гіпофізотропна зона
    медіодазального гіпоталамуса, У нейронах аркуатних ядер гіпоталамуса
    відбувається пульсуюча секреція гіпоталамічних рилізинг-гормонів (ГТ-
    РҐ) у цирхоральному режимі. По аксонах нервових клітин нейросекрет (ГТ-
    РГ) надходить у портальну систему і з кров'ю переноситься в передню
    частку гіпофіза.

ІІІ рівень регуляції — аденогіпофіз (передня частка гіпофіза) В аденогіпофізі здійснюється секреція гонадотропних гормонів; лютеінізируючого (ЛГ), фолікупостимулюючого (ФСГ), пролактину (Прл), тиреотропного гормону, чи тиреотропіна (ТТГ), соматотропного гормону, чи соматотропіну (СТГ), адренокортикотропного гормону, чи кортикотропін (АКТГ), меланоцитостимулюючого гормону, чи меланотропіна (МСГ).

IV рівень регуляції репродуктивної системи – яєчники. Циклічні зміни в яєчниках називаються яєчниковим циклом. У першій (фолікулярній) фазі відбувається розвиток примордіальних фолікулів, у II фазі — лютеїновій — із кліток граафова пухирця (фолікула, у якому відбулася овуляція) формується ендокринна залоза—жовте тіло.

ДО V рівня регуляції відносяться органи і тканини-мішені (полові органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова тканина). Клітини цих органів мають рецептори до статевих стероїдних гормонів (естрадіолу, прогестерону, тестостерону). Зміст стероїдних гормонів у крові коливається в залежності від фази менструального циклу. Молекула гормону захоплюється цитоплазматичним рецептором, і комплекс гормон-рецептор переноситься в ядро клітини. У ядрі комплекс зв'язується з хроматином, що регулює процеси транскрипції. До V рівня регуляції репродуктивної системи відносяться також циклічний аденозінмонофосфат (цАМФ) і простогландіни, що грають роль міжклітинних регуляторів. На V рівні регуляції найбільш виражені циклічні зміни відбуваються в ендометрії (матковий цикл), відбувається його підготовка до менструації чи імплантації.

Регулювання менструального циклу починається в гіпоталамусі. Нейрони гіпоталамуса інтегрують екзо- і ендогенну інформацію, що надходить з різних відділів центральної нервової системи (ЦНС) Через гіпоталамус на менструальний цикл можуть впливати такі фактори, як голодування, стрес і ін. Гіпоталамус бере участь у регуляції статевої поведінки, температури тіла, споживання їжі і води. ГТ-РГ є посередником для гіпофіза, секретується в пульсуючому ритмі і транспортується в аденогіпофіз через гіпоталамо-гіпофізарні портальні судини. Невеликі амплітудні і частотні коливання під час виділення ГТ-РГ свідчать про зміни гіпоталамічних і гіпофізарних функцій, стаючи причиною початку нового менструального циклу. Пульсуюча секреція гонадотропін-рилізинг-гормона гіпоталамусом, не гноблена великим змістом естрогенів і прогестерона, сприяє збільшенню виділення гіпофізом ганапотропинів (ФСГ і, у меншому ступені ЛГ). ФСГ стимулює фолікулогенез у яєчниках. Фолікули, що розвиваються, виділяють естрогени. До 5-7 дня менструального циклу один фолікул починає домінувати й інтенсивно виділяти естрадіол, інші фолікули піддаються зворотному розвитку (атрезії). Ця фаза називається фолікулярною, і відповідає проліферативній фазі менструального циклу.

Ендометрій реагує на продукцію естрогенів яєчниками поновленням циклічних змін і розвитком слизуватої оболонки матки. Регенерація починається з базального шару ендометрія вже на другий день менструального циклу і супроводжується підвищенням рівня естрогенів, що і стимулює процес проліферації клітин ендометрія. У процесі підготовки до імплантації заплідненої яйцеклітини (бластоцисти), під час проліферації, у клітках слизуватої оболонки матки скупчується глікоген.

Гіпофіз і гіпоталамус реагують на зниження виділення ФСГ підвищенням рівня естрогенів у крові (негативний зворотний зв'язок). У середині циклу, коли розвиток фолікула й овоцита наближається до періоду повного дозрівання, високий рівень естрогенів викликає раптове і значне зростання рівня ЛГ. Овуляція відбувається через 28-32 год після початку підвищення і через 10-16 год після досягнення піка ЛГ. Пік ЛГ є найважливішою крапкою відліку для морфологічних і гормональних змін через 13-15 дн після його досягнення. На відміну від II фази, тривалість І фази менструального циклу дуже варіабельна Пік ЛГ означає кінцевий етап дозрівання овоцита (завершення першого мейотичного розподілу) і стимулює синтез простагландинів і протеолітичних ферментів у фолікулі, що, можливо, беруть участь у розриві фолікула й овуляції. Клітки зернистого шару фолікула поглинають ліпіди і лютеіновий пігмент, здобуваючи жовтий колір. Таким чином, фолікул перетворюється на видиме неозброєним оком на поверхні постовуляторного яєчника жовте тіло. З цього моменту починається лютеїнова фаза оваріального циклу ліпотропного гормону (ЛТГ). ЛГ і ФСГмають глікопротеідну природу, Прл - поліпептидну. Період напівжиття ЛГ складає близько ЗО хв, ФСГ - до 3000 хв, ФСГ і ЛГ гуморальним шляхом стимулюють ріст фолікула, синтез стероїдів і дозрівання яйцеклітини. Підвищення рівня естрадіолу в преовуляторному фолікулі викликає викид ЛГ і ФСГ і овуляцію. Гормон-інгібін яєчника гальмує виділення ФСГ. У клітках лютеїнізованій гранульози яєчників під дією ЛГ утвориться прогестерон. ЛГ також стимулює синтез андрогенів у тека-клітинах зовнішньої тека-оболонки. Пролактин стимулює ріст маточних залоз і регулює процеси лактації. Підвищення рівня пролактіну гнітить стероідогенез у яєчниках і розвиток фолікулів.

Перший день менструальної кровотечі, що вважається першим днем менструального циклу, знаменує початок І фази маткового (ендометріального) циклу. Ця фаза характеризується відшаруванням і вигнанням з матки поверхневого (функціонального) шару ендометрію, що обумовлено різким зменшенням у крові рівнів естрадіолу і прогестерону. Відторгнення всього зовнішнього шару ендометрію продовжується кілька днів.

Низькі рівні естрогенів і прогестерону протягом останніх днів менструального циклу викликають відповідні циклічні зміни в гіпоталамусі. У нормі частота пульсуючого виділення ГТ-РГ у фолікулярній фазі складає один імпульс у 1 годину (цирхоральний ритм секреції), а в лютеіновій фазі — один імпульс у 90 хв. ГТ-РГ не приймають участі в підвищенні рівнів ФСГ і ЛГ у середині циклу. Ці зміни відбуваються під впливом позитивного зворотного зв'язку між концентрацією циркулюючих естрогенів і прогестерону і гіпофізом, що, у свою чергу, викликає відповідну реакцію гіпоталамуса.

Секреція ГТ-РГ знаходиться під впливом нейромедіаторів: допаміну, норепінефрину, В-ендорфинів, зміст яких також залежить від дії естрогенів і прогестерону. Тому препарати, що впливають на метаболізм нейротрансмітерів, можуть діяти на секрецію ГТ-РГ і пролактіну (Прл) гіпоталамусом (метилдопа, резерпін, антидепресанти).

Порушення менструального циклу може бути наслідком посиленої продукції естрогенів і прогестерону функціональними кістами яєчників (наприклад, при персистенції жовтого тіла й ін.).

Вік менархе (першої менструації в житті дівчини) коливається в нормі від 10 до 16 років і в середньому складає 12-13 років. Усталення овуляторного мемструальнаго циклу характеризується регулярними, циклічними прогнозованими менструаціями з інтервалом 24-35 днів, тривалістю кровотечі 3-8 днів і загальною крововтратою 30-80 мл.

До порушень менструального циклу по класифікації відносяться: аменорея—відсутність менструацій протягом 6 мес;



олігоменорея—інтервал між менструаціями > 35-40 дн;

поліменорея - маткові кровотечі з міжменструальним інтервалом < 21дн;
метророгія - маткові кровотечі з нерегулярними інтервалами;

менорагія (гіперменорея) - менструальні кров'янисті виділення, що
виникають з регулярними інтервалами і тривають більш 8 днів, із
утратою крові понад 80мл;
менометрорагія - сильні тривалі кровотечі з короткими і

нерегулярними інтервалами;



гіпоменорея — тривалість менструальної кровотечі менш 3 дн;

опсоменорея - рідкі (інтервал більш 35 дн) і невеликі (кровотеча

менш 3 дн) кров'янисті виділення,



Міжменструальні кровотечі виникають у період між регулярними менструаціями

Виявлення етіологічного моменту порушення менструальної функції є дуже важливим для цілеспрямованого лікування. При виявленні етіології порушення менструального циклу слід враховувати ряд моментів:



  • причини, які викликають подібні порушення, часто впливають раніше, ніж проявляється захворювання;

- причинні фактори, дуже різноманітні (соціальні, психічні, біологічні, інфекційні, механічні, хімічні);

- причинні фактори впливають на організм не ізольовано, а в умовах середовища, яке має певне значення для виникнення захворювання;

- з суми факторів треба виділити головний, який може викликати патологічний стан;

- в розвитку патологічного стану займає важливе місце преморбідний стан.


Етіологічні моменти на сьогоднішній день представляються таким чином :

1 генетичні захворювання зі змінами в наднирнику та яєчнику;

2.інтоксикації ( виробничі, побутові, паління, алкоголізм, наркоманія);

3.фактори інтоксикації (туберкульоз, ревматизм, інфекції центральної нервової системи, значні крововтрати під час пологів, післяпологові септичні захворювання, які викликають некротичні зміни в головному мозку, частіше у гіпофізі);

4.аліментарні (недоїдання, ожиріння, яке приводить до надмірного синтезу стероїдів, які виробляються жировою тканиною, надмірне або недостатнє вживання вітамінів);

5.токсоплазмоз, лістеріоз;



  1. 6.запальні захворювання органів малого тазу;

7. загальні соматичні захворювання (печінка, шлунково-кишковий тракт, підшлункова залоза);

8. зміни та пошкодження самої матки;

9. стресові ситуації, психічні захворювання;

10. несприятливе протікання внутрішньоутробного розвитку (ця обставина дуже важлива для розвитку первинної аменореї).


Треба пам’ятати про тісний зв’язок і взаємозалежність у діяльності вищих нервових центрів кори головного мозку, гіпоталамусу, гіпофізу і самої матки(рис.27). Зміни кожного з цих ланок за принципом прямого та зворотного зв’язку викликають реакцію всієї системи. Патогенез порушення менструального циклу також пов’язаний з порушенням кількості виробляємих гормонів. Так, ураження яєчників веде до порушення продукції стероїдних гормонів, що за принципом зворотного зв’язку призводить до порушення секреції гонадотропних гормонів. Порушення функції гіпофізу, яке викликане функціональними або органічними його ушкодженнями, призводить, за принципом прямого зв’язку, до зміни секреції стероїдних гормонів, нерівномірному та невірному їх виділенню. Кожні зміни в секреції гормонів відображаються на функції органів-мішеней, в даному випадку, на матці. Ураження кожного з органів, які приймають участь в регуляції менструальної функції , може привести до порушення. Виявлення рівня ураження має дуже важливе значення для цілеспрямованого патогенного лікування. Тому розрізняють порушення менструального циклу центрального генезу - при ураженні кори головного мозку, гіпоталамусу, гіпофізу і периферичного генезу – при ураженні безпосередньо яєчників і матки. Порушення менструального циклу центрального генезу бувають: корково-гіпоталамічні, гіпоталамо-гіпофізарні, гіпофізарні. Бувають також порушення менструальної функції які обумовлюються змінами функції других залоз внутрішньої секреції : наднирників, щитовидної залози. Головними завданнями при обстеження хворих з порушенням менструального циклу є слідуючи: 1) наявність або відсутність органічних уражень гіпоталамусу і гіпофізу, яєчників та матки, щитовидної залози і наднирників, а також екстрагенітальних захворювань; 2) виявлення рівня функціонального ураження ланки регуляції менструальної функції.

Обстеження проводиться в декілька етапів:

І етап – на догоспітальному етапі проводиться: збір анамнезу, вияснення менограми, загальний та гінекологічний огляд, дослідження крові та сечі, коагулограми, крові на RW та ВІЛ – інфікування. На цьому етапі також виконуються тести функціональної діагностики, рентгенографія черепа у двох проекціях, дослідження полів зору та очного дна, ультразвукове дослідження органів малого тазу, рівень цукру в крові та сечі, холестерину крові, дослідження статевого хроматину, виконання проб з токсоплазміном, туберкулінових проб, функціональних проб печінки, щитовидної залози, визначення 17–КС, 17-ОКС, визначається рівень гормонів в плазмі крові; проводяться консультації спеціалістів (невропатолог, ендокринолог, терапевт та інші).
ІІ етап – цей етап містить додаткові, найбільш складні методи та виконується в стаціонарі: біопсія ендометрію, статевих органів (гістероскопія, кольпоскопія, лапароскопія), метросальпінгографія.
ІІІ етап дослідження – цілеспрямовані дослідження: додаткові рентгенологічні дослідження черепа, дослідження очного дна і полів зору, кількісне виявлення гормонів в плазмі крові в динаміці менструального циклу і в динаміці нагляду, проведення функціональних гормональних проб. В підсумку проведені обстеження повинні дати інформацію про стан ефекторної ланки, тобто органа-мішені, визначити рівень ураження системи.
Відсутність менструації у дорослої жінки на протязі 6 місяців називається аменореєю.

Розрізняють такі форми аменореї:



  • справжня аменорея –відсутність менструації при порушенні продукції статевих органів;

  • несправжня аменорея – відсутність менструації при порушенні циклічних змін в яєчнику при наявності перешкод для відтоку менструальної крові;

  • первинна аменорея – відсутність менструації з пубертатного віку. Причиною первинної аменореї є захворювання матері під час вагітності та патологічні процеси, перенесені дівчиною в дитинстві або в пубертатному періоді.

  • вторинна аменорея – припинення менструації після того, як вони вже були, терміном більше ніж 3 місяці. Припинення менструації відбувається внаслідок патологічних станів, які мали місце в дорослому віці.

Розрізняють також аменорею:



  • фізіологічну – відсутність менструацій при різноманітних фізіологічних станах жіночого організму ( до періоду статевого дозрівання, при вагітності, під час лактації, в період постменопаузи);

  • патологічну аменорею – при різноманітних захворюваннях статевих органів або екстрагенітальної патології;

  • штучно викликану – після видалення обидвох яєчників або матки, після рентгенкастрації, грубого вишкрібання слизової оболонки матки, після вживання великих доз естрагених гормонів

В залежності від рівня ураження системи регуляції менструального циклу аменорея буває:



  • гіпоталамічна;

  • психогенна;

  • адіпозогенітальна дистрофія;

  • синдром персистуючої аменореї – галактореї;

  • гіпофізарна аменорея;

  • гіпофізарний нанізм;

  • гіпофізарний євнухоїдизм;

  • гіпофізарний гігантизм;

  • гіпофізарна акромегалія;

  • синдром Шихана;

  • синдром Іценко-Кушинга;

  • яєчникова аменорея;

- дизгенезія гонад;

  • синдром тестикулярної фемінізації;

  • гіпогормональна аменорея;

  • гіпергормональна аменорея;

  • маткова форма аменореї.

Лікування аменореї повинно бути направлено, перед усім, на усунення причин, що її викликали.

Велике значення має повноцінне харчування з додатковим введенням вітамінів

(вітамін Є,С,А, вітамінів групи В), фізичні фактори, кліматотерапія, нормальний сон.

Слід широко застосовувати седативну терапію, фізіологічні методи такі як ендоназальний електрофорез з вітаміном В1, електрофорез шийно-лицевої та коміркової зони за Щербаком, голкорефлексотерапії. Якщо ці методи виявляються неефективними, слід переходити до гормональної терапії, призначення якої повинно бути аргументовано. Необхідно пам’ятати про основні принципи гормональної терапії: гормональна терапії стимулює або пригнічує ендогенну продукцію гормонів, заміщає недостатню.
Показаннями для призначення гормонів є:


  • гіпофункція яєчників, дисфункція в системі регуляції менструального циклу - проводиться стимулююча терапія статевими, гонадотропними гормонами або їх синтетичними аналогами;

  • випадіння функції яєчників – проводиться заміщувальна терапія;

  • пригнічення овуляції є метою контрацепції або, навпаки, її індукції при ановуляторних циклах.

Однак існує ряд обмежень для призначення статевих гормонів:



  • доброякісні пухлини яєчників;

  • доброякісні пухлини матки великих розмірів;

  • захворювання печінки;

  • захворювання венозних судин;

  • порушення зсідання крові;

  • порушення ліпідного обміну;

  • пубертатний період.

Потім з студентами розглядаються гормональні препарати та їх застосування в залежності від рівня ураження системи регуляції менструального циклу.


Аномальні маткові кровотечі– це маткові кровотечі, виникнення яких обумовлено порушенням фізіологічної циклічної секреції гормонів в системі регуляції менструального циклу яке не пов’язане з органічними захворюваннями статевих органів.
Аномальні маткові кровотечі– виникають звичайно на фоні ановуляторних менструальних циклів.

В деяких хворих домінантний фолікул досягає достатнього ступеню зрілості, але не овулює, продовжує існувати і у великій кількості продукує естрогени.

Гіперестрогенія приводить до гіперплазії ендометрію.

В іншої категорії хворих розвивається декілька фолікулів, але вони не досягають зрілості, піддаються атрезії. Тривала хвильова дія поміркованої кількості естрогенів також приводить до проліферації або гіперплазії ендометрію. Дисфункціональні маткові кровотечі ( ДМК) в ободвох випадках ановуляції можна пояснити дією двох механізмів “відміни” естрогенів або “ естргеним проривом” .

В деяких хворих ДНК розвивається на фоні зберігання естрогенів. Кровотеча може виникнути в середині менструального циклу внаслідок відторгнення ендометрію через короткочасне зниження продукції естрогенів. Незначні виділення крові перед менструацією можуть свідчити про недостатньо функціонуюче жовте тіло ( персистенцію, продукований в достатній кількості прогестерон та естргени тимчасово затримують відторгнення ендометрію, а потім приводить до кровотечі “прориву”.
Класифікація аномальні маткові кровотечі–:
Характер Овуляторні Ановуляторні

кровотеч кровотечі кровотечі

циклічні недостатність короткочасна

фолікулів ритмічна персистенція

фолікула
недостатність

жовтого тіла

міжменструальні

ациклічні персистенція персистенція фолікула

жовтого тіла атрезія фолікула

Кожен період в житті жінки накладає свій відпечаток на можливість виникнення ДМК, вимагає індивідуального підходу до проведення діагностичних заходів та терапії. Тому в клінічній практиці прийнято виділяти:

1. АМК періоду статевого дозрівання ( ювенільні кровотечі);

2. АМК репродуктивного періоду;

3. АМК передменопаузольного періоду ( клімактеричні кровотечі) у жінок після 40 років.
В подальшому розвивається клініка АМК. При цьому слід підкреслити що, як правило, ювенільні кровотечі носять характер ановуляторних і протікають по типу атрезії фолікула. АМК репродуктивного періоду можуть протікати на фоні овуляції або бути ановуляторними, зберігати циклічність кровотечі або ставати ациклічними. Більше половини всіх випадків ациклічних кровотеч на фоні ановуляції приходиться на передменопаузальний період.
При лікуванні АМК слід вирішити два завдання : зупинити кровотечу та попередити можливість рецидивів.
До хірургічних засобів зупинки кровотечі відносять вишкрібання слизової оболонки матки, вакуум-аспірацію ендометрію, кріодиструкцію, лазерну фотокоагуляцію слизовою оболонки і екстирпацію матки.

Діапазон консервативних методів лікування включає в себе негормональні, немедикаментозні, перформовані фізичні фактори, різні види рефлексотерапії та гормональні засоби дії.


Вчасна зупинка кровотечі може бути забезпечена тільки вискрібанням слизової оболонки матки. Крім терапевтичного ефекту, ця маніпуляція має велике діагностичне значення. Тому АМК, що вперше виникли у хворих репродуктивного віку і пременопаузального періоду раціонально зупиняти, вдаючись до цього методу. При рецидивних кровотечах до вискрібання прибігають тільки в випадках відсутності ефекту від консервативної терапії.
Ювенільні кровотечі потребують іншого лікування. Треба пам’ятати, що застосування гормонів в підлітковому віці повинно бути максимально обмеженим, так як введення екзогенних статевих стероїдів може обумовлювати виключення функції власних ендокринних залоз та центрів гіпоталамусу. Тільки при відсутності ефекту від негормональних методів лікування у дівчат доцільно використовувати синтетичні комбіновані естроген-гестагенні препарати.
Швидкого гемостазу можна добитися і введенням естрогенних препаратів та чистих гестагенів за відзначеної схемою.
У передменопаузальному періоді треба дотримуватись використання естрогенів та комбінованих препаратів.
Складовою частиною комплексного лікування є психотерапія, застосування седативних препаратів і вітамінів (С, групи В, К, Є, А, фолієва кислота), скорочуючих матку засобів. Обов’язково включення гемостимулюючих (гемостимулін, ферум-ЛЕК, ферроплекс) та кровоспинних препаратів (діцинон, етамзілат натрію, вікасол).
Зупинка кровотечі завершує перший етап лікування, Задача другого етапу складається з попередження повторних кровотеч. У жінок до 48 років це досягається нормалізацією менструального циклу, у хворих більш старшого віку – пригніченням менструальної функції.

5.Матеріали активізації студентів під час викладання лекції.
Питання

1.Поняття про фізіологічний менструальний цикл

2.Нейрон-ендокринна регуляція менструального циклу.

3.Статеві і гонадотропні гормони, їх біологічні властивості.

4.Етапи збору гінекологічного анамнезу.

5.Тести функціональної діагностики.

6.Будова і функції статевих органів жінки.
Проблемні ситуації.
1.В 34-літньої жінки, яка мала 4 вагітності, без вказівок на наявність гінекологічних захворювань в анамнезі, на 17 день менструального циклу виникла маткова кровотеча. При бімануальному дослідженні зі сторони внутрішніх статевих органів патології не виявлено.

Яке з досліджень найбільш важливе в даному випадку.?


2. Жінка 42 років звернулась до гінеколога зі скаргами на маткові кровотечі на протязі півроку. При бімануальному дослідженні зі сторони внутрішніх статевих органів патології не виявлено При дослідженні за тестами функціональної діагностики: позитивний симптом “зіниці” на протязі всього менструального циклу.

Про що свідчить виражений симптом “ зіниці” на протязі менструального циклу?


3.Жінка 40 років, звернулась до гінеколога зі скаргами на маткову кровотечу на протязі 4-х місяців. При бімануальному дослідженні змін зі сторони внутрішніх статевих органів не виявлено. Назальна температура на протязі всього менструального циклу коливалась в межах 36,4 – 36,6 С. Про що свідчить монотонна базальна температура нижче 37 С на протязі менструального циклу?
Задачі.

1. До гінеколога звернулась дівчинка 13 років зі скаргами на рясні кров’янисті виділення із статевих шляхів на протязі 10 днів.

З анамнезу: менструації з 12 років , нерегулярні, менструальний цикл 28-40 днів, тривалість менструації 6-7 днів, остання менструація 2 місяця тому.

Об’єктивно: блідість шкіряних покровів; гемоглобін 100г/л

Ректальне дослідження: патологія не визначається. Визначте попередній діагноз.
Відповідь: ювенільна кровотеча.
3. До гінекологічного відділення надійшла дівчинка 14 років зі скаргами на кровотечу з полових шляхів на протязі 12 днів, після затримки менструації на тиждень. З анамнезу: менструації з 12 років, установилися через півроку по 5-6 днів через 30 днів, безболісні, помірні.

При надходженні: шкіра і видимі слизові оболонки рожеві, пульс 76 ударів у хвилину, АД 110/70 мм рт.ст., гемоглобін 116 г/л

Живіт м'який, безболісний при пальпації. При ректальному дослідженні патології з боку внутрішніх статевих органів не виявлено . Визначте попередній діагноз.
Відповідь: ювенільна кровотеча.
2.У 34-х літньої жінки, що мала 4 вагітності, без вказівок на наявність гінекологічних захворювань в анамнезі, на 17 день менструального циклу почалася маткова кровотеча.

При звертанні: шкіра і видимі слизуваті рожеві , пульс 72 уд. у хв., АД – 120/80 мм рт. ст., гемоглобін 110 г/л. Живіт м'який, безболісний при пальпації. При бімануальному дослідженні з боку статевих органів патології не виявлено .

Який з методів лікування у даному випадку є найбільш раціональним щодо зупинки кровотечі?
Відповідь: лікувально-діагностичне вишкрябування слизової оболонки матки.
3.У гінекологічне відділення звернулася хвора 48 років зі скаргами на кровотечу зі статевих шляхів. З анамнезу: менструації з 14 років, установилися відразу (по 4-5 днів через 28 днів), помірні, безболісні. Останні 2 роки інтервали між менструаціями 2-3 місяця. 15 днів назад, після 2-х місячної відсутності менструації, почалася маткова кровотеча, що продовжується дотепер .

При надходженні: шкіра і видимі слизуваті бліді , пульс 76 уд. у хв., АД – 110/80 мм рт. ст., гемоглобін – 100г/л.

Живіт м'який, безболісний при пальпації. З боку внутрішніх полових органів патології не виявлено.

Встановіть діагноз.

Якою повинна бути тактика лікаря?

Відповідь: АМК. Повинно виконати лікувально-діагностичне вишкрябування слизової оболонки матки з наступним гістологічним дослідженням ендометрію.
4.Хвора С., 19 років, звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність менструації продовж 8 місяців. З анамнезу: перша менструація в 12 років, цикл установився відразу, 4-5 днів через 26 днів, менструації помірні, безболісні. Початок статевого життя в 18 років, після чого характер менструального циклу змінився, подовжилися проміжки між менструаціями, вони стали більш скудні. З'явилася волосистість в ділянці молочних залоз, передній черевній стінці, на нижніх кінцівках.

При бімануальному дослідженні встановлено: шийка матки конічної форми, довжиною 4 см., тіло матки грушоподібної форми, звичайних розмірів, рухливе, безболісне.

Придатки по обидва боки пальпуються, не збільшені, безболісні. Склепіння глибокі, безболісні. Виділення – слизуваті, помірні .

Встановить попередній діагноз.

Відповідь: Аменорея
7. Матеріали для самопідготовки студентів
Література


  1. Акушерство и гинекология (в 2-х книгах): учебник (под ред. Грищенко В.И., Щербины М.О.) // Книга и Акушерство. М .: Медицина, 2011.- 422 с .; Книга ИИ Гинекология. - М. Медицина, 2011.- 375 с.

  2. Акушерство: учебник (под ред. Б.М.Венцкивського, Г.К.Степанкивськои, В.П.Лакатоша) .- М .: ВСВ Медицина, 2012.- 648 с.

  3. Гинекология: учебник (под ред. Б.М.Венцкивського, Г.К.Степанкивськои, М.Е. Яроцкого) .- М .: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

  4. Запорожан В.Н., Чайка В.К., Маркин Л.Б. Акушерство и гинекология (в 4-х томах): национальный учебник: 2013

  5. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология: учебно-методическое пособие.- Д.:Лира ЛТД,2008.-416 с.

6. Наказ №503 від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-

гінекологічної допомоги в Україні

7. Наказ №620 від 29.12.2003 р. Про удосконалення надання стаціонарної акушерсько-

гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні

8. Наказ №582 від 29.12.2005 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерсько-гі

некологічної допомоги


Питання для самоконтролю

  1. Регуляція менструальної функції.

  2. Періоди життя жінки.

  3. Класифікація порушень менструальної функції.

  4. Етіологія порушень менструальної функції.

  5. Аменорея: первинна і вторинна. Характеристика.

  6. Первинна аменорея: корково-гіпоталамічна, гіпоталамо-гіпофізарна, гіпофізарна, надниркова, яєчникова, маткова.

  7. Вторинна аменорея: центральна, гіпоталамічна, гіпоталамо-гіпофізарна, надниркова, яєчникова, маткова.

  8. Маткові кровотечі: ановуляторні і овуляторні

  9. Ювенільні кровотечі.

  10. АМК

  • а) в репродуктивному віці

  • б) пременопаузальні кровотечі

  • в) постменопаузальні кровотечі

  • Маткові кровотечі органічної природи.


Тестові завдання

1. Хвора 38 років звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, що з'явилися після затримки чергової менструації на 1,5 міс. При гінекологічному дослідженні: шийка матки епітелізована, симптом «зіниці» (++), матка не збільшена, щільна, рухлива, безболісна, придатки по обидва боки не збільшені, безболісні, склепіння глибокі. Найбільш ймовірний діагноз?



+ А. АМК

С. Позаматкова вагітність.

D. Підслизова міома матки.

Е. Рак тіла матки.


2. Хвора 45 років звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на помірні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, що з'явилися після затримки чергової менструації на 1,5 міс. При піхвовому дослідженні: шийка матки епітелізована, симптом «зіниці» (+ +); матка не збільшена, щільна, рухлива, безболісна; придатки по обидва боки не збільшені, безболісні; склепіння глибокі. Тактика лікаря жіночої консультації?

А. Зробити цитологічне дослідження аспірата порожнини матки, направити хвору до онколога.

B. Поставити хвору на диспансерний облік, призначити кровоспинні та утеротонічні засоби.

C. Направити хвору на ультразвукове дослідження органів таза; у випадку відсутності патологічних змін провести гормональний гемостаз.

+ D. Направити хвору в гінекологічний стаціонар.

E. Провести гормональний гемостаз під спостереженням лікаря жіночої консультації, у випадку відсутності ефекту - планова госпіталізація.


3. У гінекологічне відділення звернулася дівчинка 12 років зі скаргами на кровотечу зі статевих шляхів протягом 2-х тижнів, після затримки менструації протягом 3-х місяців, слабість, головний біль, запаморочення. Менструації з 10 років. У віці 10 років хворіла на скарлатину. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, тахікардія, АТ – 100/60. В аналізі крові Нb=100 г/л, кількість тромбоцитів 200 тис. Гінекологічне дослідження: virgo. При прямокишковому дослідженні: тіло матки і придатки без патології. Попередній діагноз?

+ А.АМК.

В. Порушена вагітність.

С. Хвороба Верльгофа.

D. Синдром склерокістозних яєчників.

Е. Геморагічний діатез.

4. Дівчина 15 років скаржиться на кров'янисті виділення з піхви протягом 2-х тижнів, що з'явилося після затримки менструації на 3 місяці. Менархе в 13 років. Менструальний цикл нерегулярний. Аналіз крові: Нb - 90 г/л, еритроцитів - 2,0х1012 /л, лейкоцитів - 5,6х109 /л. При ректальному дослідженні: матка нормальних розмірів, придатки не пальпуються. Який діагноз найбільш ймовірний?

+ A. Ювенільна кровотеча

B. Поліп эндометрію

C. Порушення згортання крові

D. Рак ендометрію

E. Неповний аборт

5. Дівчинку 14 років доставлено до гінекологічного відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення протягом 3 днів. З анамнезу: менструації з 12 років, нерегулярні, з періодичними затримками до 10-15 днів. Статевим життям не живе. Екстрагенітальної патології не виявлено. При УЗД матка нормальних розмірів, яєчники без патологічних змін. Найбільш оптимальна лікувальна тактика?

A. Гормональний гемостаз комбінованими естроген-гестагеними препаратами

B. Вискоблювання слизової оболонки матки

+ C. Загальзміцнювальна, гемостатична терапія, засоби, що скорочують матку

D. Гормональний гемостаз естрогенами.

E. Гемотрансфузія.
6. Дівчинку 14 років доставлено до гінекологічного відділення зі скаргами на рясні кров'янисті виділення протягом 3 днів. З анамнезу: менструації з 12 років, нерегулярні, з періодичними затримками до 10-15 днів. Статевим життям не живе. Екстрагенітальної патології не виявлено. При УЗД матка нормальних розмірів, яєчники без патологічних змін. Діагноз?

A. Фіброміома матки.

B. АМК репродуктивного періоду.

C. Внутрішній ендометріоз.

+ D. АМК ювенільного періоду.

E. Полікістоз яєчників.


7. До стаціонару доставлено дівчинку 11 років з матковою кровотечею, що виникла після затримки menses. Анемія легкого ступеня. Статева формула Ах2 РЗ Ма2 Ме+. Virgo. При обстеженні per rectum патології не виявлено. Лікування пацієнтки варто починати з:

A. Лікувально-діагностичного вискоблювання слизової оболонки матки.

+ B. Інфузійної терапії з використанням засобів, що скорочують матку та ін. ліки.

C. Гормонального гемостазу.

D. Антианемічної терапії.

E. Внутрішньом'язового введення ліків, що скорочують матку.


8. У жінки 26 років 10 місяців тому відбулися термінові фізіологічні пологи. Звернулася в жіночу консультацію зі скаргами на відсутність менструації. Годує дитину грудьми. При бімануальному дослідженні матка звичайних розмірів, щільної консистенції, рухлива, безболісна. Придатки не визначаються. Діагноз?

+ A. Фізіологічна аменорея.

B. Синдром Шихана.

C. Псевдоаменорея.

D. Синдром Ашермана.

E. Вагітність.

8.Література, яка використана лектором для підготовки лекції
1. Акушерство и гинекология (в 2-х книгах): учебник (под ред. Грищенко В.И., Щербины М.О.) // Книга и Акушерство. М .: Медицина, 2011.- 422 с .; Книга ИИ Гинекология. - М. Медицина, 2011.- 375 с.

2.Акушерство: учебник (под ред. Б.М.Венцкивського, Г.К.Степанкивськои, В.П.Лакатоша) .- М .: ВСВ Медицина, 2012.- 648 с.

3.Гинекология: учебник (под ред. Б.М.Венцкивського, Г.К.Степанкивськои, М.Е. Яроцкого) .- М .: ВСВ Медицина, 2012.- 352 с.

4.Запорожан В.Н., Чайка В.К., Маркин Л.Б. Акушерство и гинекология (в 4-х томах): национальный учебник: 2013

5.Наказ №503 від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні

6.Наказ №620 від 29.12.2003 р. Про удосконалення надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в Україні



7.Наказ №582 від 29.12.2005 р. Про затвердження клінічних протоколів з акушерсько-гінекологічної допомоги
Лекцію склала

д.мед.н., професор Єрмоленко Т.О.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка