Курс лекцій з клінічної фармакології розділ «клінічна фармакологія засобів, що впливають на функції органів травлення І бронхіальну прохідність»



Сторінка1/4
Дата конвертації14.11.2016
Розмір1.19 Mb.
  1   2   3   4
Висоцький І. Ю., Храмова Р. А.

КУРС ЛЕКЦІЙ З КЛІНІЧНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ


Розділ
«КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ ЗАСОБІВ,

ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ФУНКЦІЇ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ І БРОНХІАЛЬНУ ПРОХІДНІСТЬ»


Суми

Сумський державний університет


2013

Клінічна фармакологія засобів, що впливають на функції органів травлення і бронхіальну прохідність : курс лекцій з клінічної фармакології / І. Ю. Висоцький, Р. А. Храмова. – Суми : Сумський державний університет, 2013. – 94 с.


Кафедра біофізики, біохімії, фармакології та біомолекулярної інженерії

Тема 1

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ОРГАНИ

ДИХАННЯ
Численні лікарські препарати, які використовують при гострих та хронічних захворюваннях органів дихання, поділяють на такі групи:

1 Засоби, що застосовують при синдромі бронхіальної обструкції.

2 Відхаркувальні засоби.

3 Протикашльові засоби.

4 Стимулятори дихання.

5 Засоби, що застосовують при гострій дихальній недостатності.


1. Засоби, що застосовують при синдромі
бронхіальної обструкції

Хронічні обструктивні захворювання легенів дуже поширені. Хронічним бронхітом страждає близько 14-20% чоловічого і 3-8% жіночого населення. Бронхообструктивним синдромом називають стани, які супроводжуються періодичними нападами експіраторної задухи (утруднений видих) внаслідок спазму гладенької мускулатури бронхів, набряку її слизової оболонки, підвищення секреції бронхіальних залоз і зміни кількості секрету.

У 2/3 випадків причиною бронхообструктивного синдрому є бронхіальна астма, при якій розвивається гіперреактивність бронхів у відповідь на дію різних хімічних сполук, які викликають спазм бронхів.

Сам термін бронхіальна астма відомий ще із часів Гіппократа. У 2-3-му столітті до н.е. Аретей робив спроби з її класифікації. Ця патологія з боку дихальної системи завжди була актуальною. Поширення бронхіальної астми коливається в різних країнах від 1 до 8% населення. За останні 20-30 років кількість хворих на це захворювання збільшилася, а перебіг астми ускладнився. Основною причиною зростання захворюваності є зростаюча алергізація населення у зв`язку із забрудненням навколишнього середовища, хімізацією сільського господар-ства, використанням різних хімічних речовин у побуті. Захворюваності сприяє і зниження імунітету в зв`язку із застосуванням у медицині антибіотиків, вакцин, сироваток. Найвищий рівень захворюваності спостерігається в США, Австралії, Новій Зеландії. Бронхіальна астма може розвинутися в будь-якому віці, але частіше вона виникає в ранньому дитячому віці. Близько 50% випадків захворюваності припадає на дітей до 10 років. У дитинстві хлопчики хворіють астмою у 2 рази частіше, ніж дівчатка.

Ризик захворіти вищий у дітей, які народилися від батьків, які страждають на астму та інші алергічні захворювання. У віці 30 років захворюваність чоловічого і жіночого населення стає однаковою. Кожний 4-5-й хворий страждає тяжкою формою бронхіальної астми.

Виділяють дві форми бронхіальної астми:

- атопічну (алергічну) форму;

- неатопічну, або інфекційну, форму.
За тяжкістю перебігу виділяють 4 форми астми: інтермітуюча (епізодична), легка, середньої тяжкості, тяжка форма астми.

При інтермітуючій бронхіальній астмі напади задухи виникають рідше ніж 2 рази на місяць. У період між загостреннями симптоми захворювання відсутні, об`єм форсованого видиху за 1 с (ОФВ) і пікова швидкість видиху (ПШВ) більше 80% від прогнозованого значення. Добове коливання ПШВ – менше 20%.

При легкому ступені персистуючої бронхіальної астми загострення відмічаються частіше 2 разів на тиждень, загострення порушують активність людини та її сон. Нічні напади частіше 2 разів на місяць. ПШВ – 60-80% від прогнозованого значення. Добові коливання ПШВ – 20-30%.

При персистуючій астмі середньої тяжкості відмічаються щоденні симптоми захворювання, загострення призводять до обмеження фізичного навантаження і сну. Нічні симптоми частіше 1 разу на тиждень. Необхідне щоденне застосування β2-адреноміметиків короткої дії. ПШВ і ОФВ становлять 60-80% від норми. Добові коливання ПШВ або ОФВ більше 30%.

При тяжкій персистуючій бронхіальній астмі відмічаються часті загострення, постійні симптоми захворювання, часті нічні напади астми, різке обмеження фізичного навантаження. ПШВ і ОФВ менше 60% від прогнозованого значення. Добові коливання цих показників становлять більше 30%.

Бронхіальна астма належить до захворювань, які повністю вилікувати поки що неможливо. Основна мета лікування – забезпечення нормальної якості життя.


Засоби, які застосовують при синдромі бронхіальної обструкції, ділять на 3 групи:

1 Бронхолітики.

2 Препарати, які усувають набряк слизової оболонки бронхів:

- глюкокортикоїди;

- стабілізатори мембран тучних клітин;

- засоби, що впливають на систему лейкотрієнів:

а) блокатори синтезу лейкотрієнів;

б) блокатори лейкотрієнових рецепторів.

3 Відхаркувальні та муколітичні засоби.
1.1. Бронхолітики (бронходилятатори)
Тонус гладеньких м`язів бронхів підтримується за рахунок парасимпатичної нервової системи. Її збудження супроводжується спазмом гладеньких м`язів бронхів. Симпатична іннервація бронхів відсутня, однак у гладеньких м`язах є - та 2-адренорецептори, до яких не підходять нервові волокна. Ці рецептори стимулюються катехоламінами, що циркулюють у крові, або адреноміметичними засобами, які введені в організм. Активація 2-адренорецепторів супроводжується розслабленням гладеньких м`язів бронхів, а активація -адрено-рецепторів – їх спазмом.

Крім вегетативної іннервації, тонус бронхів контролюється також співвідношенням концентрацій цАМФ/цГМФ у клітинах гладеньких м`язів. Підвищення концентрації цАМФ і зниження цГМФ супроводжується бронходилятацією.


Класифікація препаратів
І Препарати, які стимулюють -адренорецептори бронхів:

1 Препарати прямої дії: адреналін, орципреналін, ізадрин, салбутамол, фенотерол, тербуталін, формотерол, салметерол.

2 Препарати непрямої дії: ефедрин і препарати, які його містять, - теофедрин, антастман, солутан та ін.

ІІ М-холіноблокатори (антихолінергічні засоби): атропін, платифілін, іпратропію бромід (атровент), тровентол, окситропію бромід, тіотропію бромід, совентол та ін.

ІІІ Спазмолітики міотропної дії: еуфілін, теофілін, амінофелін, но-шпа, папаверин.

IV Блокатори -адренорецепторів: фентоламін, реджитин, піроксан, празозин, доксазозин, теразозин.

V Блокатори Са2+-каналів: фенігідин (ніфедипін) та ін.
1.1.1. Препарати, що стимулюють
-адренорецептори бронхів
Адреналін є 1,2- та 1,2-адреноміметиком, однак чутливість у
-адренорецепторів до нього вища, ніж у -адренорецепторів. Тому в певних дозах препарат при введенні в організм не впливає на
-адренорецептори і не спричиняє спазму судин та підвищення артеріального тиску.

Стимулюючи 1-адренорецептори, адреналін посилює роботу серця і збільшує частоту його скорочень, що супроводжується підвищенням потреби міокарда в кисні. Одночасно збільшується секреція реніну юкстаголомерулярним апаратом нирок, і активується система ренін-ангіотензин-альдостерон, що є причиною підвищення тонусу судин (вплив ангіотензину ІІ) та збільшення об`єму циркулюючої крові (вплив альдостерону).

Збуджуючи 2-адренорецептори м`язових та тучних клітин бронхів, адреналін активує аденілатциклазу і тим самим сприяє утворенню цАМФ, який стимулює зв`язування вільного кальцію та зниження його внутрішньоклітинного вмісту. Це супроводжується розслабленням гладеньких м`язів бронхів та зниженням вивільнення із тучних клітин серотоніну, гістаміну, повільно реагуючої субстанції анафілаксії, яка містить лейкотрієни ЛТС4, ЛТД4 та ЛТЕ4 та інших біологічно активних речовин, які стимулюють скорочення бронхіальних м`язів.

Адреналін вводять парентерально, оскільки під час приймання всередину засіб руйнується у шлунково-кишковому тракті під впливом катехолортометилтрансферази (КОМТ). Оптимальним способом введення потрібно вважати внутрішньом`язовий, оскільки в судинах скелетних м`язів є 2-адренорецептори, стимуляція яких супроводжується розширенням судин і збільшенням швидкості всмоктування адреналіну з місця введення. При введенні під шкіру збуджуються переважно -адренорецептори судин, що супроводжується вазоконстрикцією та уповільненням всмоктування препарату. Внутрішньоартеріально та внутрішньовенно препарат не вводять через небезпеку розвитку гангрени та аритмій.

Бронходилятаційна дія при введенні у м`яз розвивається через
3-7 хвилин і триває близько 30-45 хвилин. Біотрансформація адреналіну відбувається в усіх тканинах організму шляхом метилювання і дезамінування. Метаболіти адреналіну проявляють -адренолітичну активність, що є причиною розвитку швидкого звикання до препарату. Із побічних ефектів можливі підвищення артеріального тиску, тахікардія, збільшення хвилинного об`єму крові, гіперглікемія, тремор та ін.

Препарат показаний при бронхоспазмах, які неможливо купірувати введенням інших -адреноміметиків або ефедрину.


Ефедрин – непрямий - та -адреноміметик (симпатоміметик). Препарат сприяє вивільненню норадреналіну із пресинаптичних закінчень постгангліонарних симпатичних нервових волокон, гальмує зворотне захоплення медіатору і сенсибілізує адренорецептори до дії катехоламінів.

При частому використанні ефедрину розвивається тахіфілаксія, причиною якої є виснаження запасів норадреналіну в пресинаптичних закінченнях.

Активність ефедрину менша, ніж в адреналіну, але дія препарату більш довготривала. Препарат призначають у вигляді ін`єкцій, інгаляцій та для приймання всередину після їди. Ефедрин не руйнується у шлунково-кишковому тракті, добре всмоктується. При ентеральному введенні ефект розвивається через 40-60 хвилин, тривалість дії - близько 6 годин. При введенні препарату внутрішньом`язово ефект розвивається через 10-15 хвилин і триває близько 4 годин. Із побічних ефектів, окрім тих, що типові для адреналіну, спостерігаються збудження центральної нервової системи, безсоння, у дітей до 5 років - парадоксальна сонливість. Можливий розвиток психічної та фізичної залежності. Ефедрин показаний для купірування та профілактики бронхоспазмів.
Ізадрин опосередковано стимулює 1- та 2-адренорецептори. Препарат призначають у вигляді інгаляцій, сублінгвально та парентерально. Для усунення бронхоспазмів цей лікарський засіб використовують у вигляді інгаляцій. Максимальний ефект при такому використанні розвивається через 1-3 хвилини, триває не більше 1-1,5 години. Під час приймання всередину ізадрин швидко руйнується. Сублінг-вальний та внутрішньовенний способи введення препарату частіше використовують під час лікування блокад та інших порушень серцевого ритму.

Навіть при інгаляційному введенні у зв`язку із впливом ізадрину на 1-адренорецептори серця можуть спостерігатися підвищення частоти та сили серцевих скорочень. Артеріальний тиск при такому способі введення ізадрину практично не змінюється.


Салбутамол (вентолін), фенотерол (беротек), тербуталін (бриканіл) та їх пролонговані форми савентол, салметерол, формотерол та інші є селективними 2-адреноміметиками. Вони вибірково збуджують лише 2-адренорецептори, тому під час їх використання відсутні виражені ефекти стимуляції 1-адрено-рецепторів серця (тахікардія, порушення ритму, гіпертензія), тремор та інші побічні ефекти, характерні для неселективних -адрено-міметиків.

Усі препарати вводять парентерально (під шкіру, внутрішньом`язово, внутрішньовенно), інгаляційно (у вигляді аерозолів або порошкоподібних форм), а також призначають для приймання всередину. Біодоступність препаратів під час приймання всередину та у вигляді інгаляцій становить близько 50%. При інгаляціях хворий робить 1-2 вдихи препарату. При першому вдиху адреноміметик досягає проксимальних відділів бронхіального дерева і через кровотік яремних вен надходить у правий шлуночок серця і далі - в мале коло кровообігу. Під час другого вдиху препарат проникає більш глибоко, досягає дистальних відділів бронхів і надходить у лівий шлуночок, а потім - до великого кола кровообігу. Більша частина препарату, призначеного у вигляді інгаляцій, “осідає” у верхніх відділах дихальних шляхів, звідки поступово потрапляє у шлунок, що є причиною розвитку небажаних системних побічних ефектів, як і при ентеральному способі введення (серцебиття, тремор рук).

При парентеральному введенні -адреноміметики досягають усіх рівнів дихальних шляхів, де й проявляють бронхолітичний ефект. У крові препарати на 10-25% зв`язуються з білками плазми.

Ефект розвивається через 3-5 хвилин при інгаляційному введенні і через 20-30 хвилин при парентеральному введенні. Під час приймання всередину бронхолітична дія розвивається через 1 годину.


Салбутамол у вигляді аерозолю призначають по 1-2 вдихи не більше 6 разів на добу. Цей самий препарат у порошкоподібній формі може вводитися інгаляційно за допомогою спінхалера не більше
4 разів на добу. Порошкоподібна форма має ряд переваг порівняно з аерозольною. Це пов`язано з тим, що 15% хворих не можуть скоординувати акти вдиху препарату і його введення, тоді як використання спінхалера цього не потребує. Недостатня ефективність терапії салбутамолом, короткий період напіввиведення, значна поширеність нічних нападів у хворих на бронхіальну астму стали поштовхом для створення нової пролонгованої форми салбутамолу у вигляді таблеток, які забезпечують створення постійної концентрації препарату в плазмі крові впродовж доби при двократному прийманні. Така таблетована форма отримала назву салбутамол SR.
Для фенотеролу (беротек) характерні дещо вища бронхолітична активність, ніж у салбутамолу, і більший період напіввиведення із організму. Призначають препарат у вигляді інгаляцій по 1-2 вдихи
2-3 рази на день.
Тербуталін (бриканіл) як бронхолітик призначають для інгаляцій у вигляді аерозолю 3-4 рази на день по 1-2 вдихи. Використовують також порошкоподібний інгалятор тубохалер. Для купірування нападу вводять внутрішньом`язово по 0,5 мл 0,05% розчину 4 рази на день. Усередину призначають в таблетках 3-4 рази на день.
Створені пролонговані форми 2-адреноміметиків: формотерол, салметерол та інші. Бронхолітичний ефект цих препаратів триває близько 12 годин. Призначають їх двічі на день, що дозволяє використовувати препарати для попередження нападів бронхіальної астми в ранкові години.
Біотрансформація -адреноміметиків відбувається в різних органах під впливом КОМТ і моноамінооксидази (МАО). Деякі препарати вступають в реакції кон`югації із сірчаною та глюкуроновою кислотами. Екскреція препаратів і їх метаболітів відбувається через нирки. При інгаляційному способі введення важливе значення має виведення препаратів за допомогою легенів під час дихання.

Необхідно пам`ятати, що селективні 2-адреноміметики у високих концентраціях можуть збуджувати 1-адренорецептори. Це супроводжується тахікардією, порушеннями кровопостачання міокарда, порушеннями мікроциркуляції у тканинах і органах, серцевою недостатністю, гіперглікемією, тремором, синдромом “рикошету” (поява або посилення бронхіальної обструкції). Тривале застосування -адреномімети-ків супроводжується зниженням чутливості 2-адренорецепторів і послабленням лікувальної дії. Зниження чутливості 2-адренорецепторів пов`язане з розвитком тахіфілаксії, яка відмічається тільки при застосуванні β-міметиків короткої дії (адреналіну), але не розвивається при застосуванні інших препаратів. Також зниження чутливості 2-адрено-рецепторів може бути внаслідок пошкодження рецепторів вірусами або часткової їх деградації. Відновлення чутливості 2-адренорецепторів потребує проведення спеціальних заходів: на певний час відміняють


-адреноміметики, призначають М-холіноблокатори, глюкокортикоїди та інші засоби. Парадоксальна реакція у вигляді спазму на введення
-адреноміметика буває рідко (частота близько 1%). Вона можлива при застосуванні холодного аерозолю, при високій швидкості інгаляції препарату.

При гострому бронхоспазмі під час бронхіальної астми 2-адре-номіметики вводять парентерально. При помірно вираженому бронхоспазмі для профілактики нападів, а також для посилення бронхолітичної дії еуфіліну, кромоглікату натрію або глюкокортикоїдів 2-адре-номіметики призначають інгаляційно або всередину. Препарати про-лонгованої дії (салметерол, формотерол) застосовують для попередження нічних нападів задухи й астми фізичного навантаження.


У наш час запропонований препарат серетид мультидиск, який містить салметерол і флютиказону пропіонат (глюкокортикоїд місцевої дії). Препарат у вигляді порошку вводиться інгаляційно.
1.1.2. М-холіноблокатори
Такі М-холіноблокувальні засоби, як препарати беладони, атропін, метацин та платифілін, були першими ефективними засобами для лікування бронхіальної астми. Препарати можна використовувати у вигляді аерозолів, призначати всередину та парентерально. Переважно коротка тривалість їх дії (близько 1,5-2 годин), переважне розширення верхніх відділів бронхіального дерева, загущення мокротиння та численні побічні ефекти з боку внутрішніх органів стали приводом для відмови від використання М-холіноблокаторів під час лікування бронхіальної астми. Однак атропін зберіг своє значення у випадках бронхоспазму, в патогенезі якого провідну роль відіграють інтоксикація антихолінестеразними засобами і М-холіноміметиками, вдихання парів подразнювальних речовин і т. д. Створені М-холіно-блокатори для інгаляційного застосування - атровент (іпратропію бромід) і тровентол. За хімічною будовою це четвертинні сполуки, які малорозчинні у ліпідах і практично не всмоктуються через слизову оболонку бронхіального дерева у кров. Ці властивості зумовлюють вибірковий вплив препаратів на М-холінорецептори бронхів і відсутність резорбтивної дії. Одночасно препарати знижують виділення із тучних клітин речовин, що викликають спазм гладеньких м`язів бронхів (модуляторів алергії). Атровент застосовують інгаляційно у формі дозованого аерозолю та у вигляді порошку в капсулах для інгаляцій. Лікарська форма тровентолу представлена дозованим аерозолем. При інгаляційному використанні ефект розвивається через 20-40 хвилин і триває до 8 годин. Під час інгаляції частина препарату потрапляє у шлунково-кишковий тракт при ковтанні, але біозасвоєння при цьому становить близько 6%. Біотрансформація препаратів відбувається в печінці. Метаболіти екскретуються із сечею і частково – із калом. У ЦНС не проникає.

Призначають атровент і тровентол для профілактики та лікування бронхоспазмів при хронічному обструктивному бронхіті, гострій і хронічній пневмоніях, бронхіальній астмі легкого і середнього ступенів тяжкості як додаткові засоби при терапії -адреноміметиками. Ці препарати можуть бути використані для підготовки дихальних шляхів перед введенням у вигляді аерозолів антибіотиків, муколітиків, глюкокортикоїдів, кромолін-натрію. Ефективність препаратів вища у пацієнтів похилого віку (незалежно від форми бронхіальної астми). У деяких випадках спостерігається досить висока ефективність атровенту і тровентолу у хворих із так званою “психогенною” астмою. При тривалому застосуванні до М-холіноблокаторів не розвивається тахіфілаксія, а також їх ефект не знижується з віком. Це зумовлено тим, що кількість М-холінорецепторів, на відміну від β-адренорецепторів, не змінюється.

Ці препарати добре переносяться хворими. Із побічних ефектів можуть спостерігатися сухість у ротовій порожнині, незначне порушення зору, підвищення в`язкості мокротиння.

Створений новий препарат тіотропій, який блокує М1-холіно-рецептори в синаптичних гангліях й одночасно М3-рецептори в гладеньких м`язах бронхів, активація яких призводить до бронхоспазму, і залозах слизових оболонок, що відповідають за секрецію слизу в бронхах. Ефект препарату розвивається через 1,5-2 години і триває впродовж доби.

У наш час фармацевтична промисловість виробляє комбіновані препарати: “Беродуал”, до складу якого входять атровент і фенотерол; “Дитек” - містить кромоглікат динатрію і фенотерол. Ефективність подібних комбінованих форм вища, ніж при використанні кожного їх компонента як самостійного лікарського засобу.
1.1.3. Спазмолітики міотропної дії
Із міотропних спазмолітичних засобів для лікування бронхіальної астми найчастіше призначають еуфілін, теофілін, амінофілін (відомі під загальною назвою як метилксантини). Незважаючи на те, що практична медицина використовує ці препарати вже більше
70 років, механізм їх дії дотепер ще не зовсім з`ясований. Упродовж значного проміжку часу панувала точка зору про те, що ці препарати пригнічують активність фосфодіестерази - ферменту, який каталізує перетворення цАМФ у фізіологічно неактивний 5-аденозин-моно-фосфат. Зараз доведено, що міотропні спазмолітики поряд із такою дією проявляють й інші властивості: блокують аденозинові рецептори, тим самим впливаючи на пуринергічну гальмівну систему; посилюють синтез і вивільнення ендогенних катехоламінів наднирковими залозами; покращують скоротливу активність “виснаженого” діафрагмального м`яза; стимулюють дихальний центр. Метилксантини також стабілізують мембрани тучних клітин і зменшують вивільнення медіаторів алергічних реакцій, які сприяють розвитку бронхоспазму.

На молекулярному рівні блокування активності фосфодіестерази і накопичення цАМФ супроводжуються пригніченням процесу надходження іонізованого кальцію у клітини. Одночасне блокування аденозинових рецепторів супроводжується зміною активності різних підтипів пуринових рецепторів. Аденозин є агоністом пуринових рецепторів А1 і А2. При переважному збудженні рецепторів А1 і низькій активності рецепторів А2 розвивається бронхоспазм. У хворих на бронхіальну астму кількість рецепторів А2 зменшена. Застосування метилксантинів супроводжується зростанням кількості рецепторів А2 і змен-шенням кількості А1-рецепторів, що й обумовлює бронходилятуючу дію препаратів.

Таким чином, основою терапевтичного ефекту метилксантинів є розслаблення мускулатури бронхів і гальмування вивільнення медіаторів алергії. Останнє, однак, має другорядне значення при призначенні препаратів у звичайних терапевтичних дозах.

Виявлено, що препарати гальмують виділення цитокінів – стимуляторів запалення (інтерлейкінів 1, 4, 5) і підвищують продукування інтерлейкіну 10, який проявляє протизапальний ефект.

Крім того, не виключений вплив препаратів на мукоциліарний транспорт і набряк слизової оболонки.

Крім перелічених ефектів, метилксантини стимулюють дихання і серцеву діяльність, знижують тиск у системі легеневої артерії, проявляють слабку сечогінну дію за рахунок посилення ниркового кровотоку, стимулюють центральну нервову систему і подразнюють слизову оболонку шлунка.


Препарати вводять внутрішньовенно повільно (краще крапельно), внутрішньом`язово, всередину (перед їдою) і ректально. Біоза-своєння препаратів із шлунково-кишкового тракту становить приблизно 90%. Зв`язування з білками плазми крові – близько 50%. Препарати добре проникають через гематоенцефалічний бар`єр, плаценту, виділяються з молоком матері. Терапевтичні концентрації у крові підтримуються впродовж 4-5 годин. Призначають препарати 4-6 разів на день.

Біотрансформація ксантинів на 90% відбувається в печінці шляхом окиснення і деметилювання. У новонароджених, недоношених дітей та у пацієнтів похилого віку біотрансформації зазнає лише 10-20% введеної дози метилксантину. У дітей віком від 1 до 10 років метаболізм ксантинів посилюється. Також він може прискорюватися під впливом деяких лікарських засобів (глюкокортикоїдів, барбітуратів, рифампіцину), при палінні, під час вживання з їжею великої кількості білків. Виводяться інактивовані ксантини разом із жовчю печінкою. Близько 10% дози препарату екскретується в незміненому вигляді через нирки. Кліренс ксантинів вищий у чоловіків, ніж у жінок, тому в останніх імовірність передозування і розвитку інтоксикації вища. При призначенні низьких доз у разі тривалого застосування ксантинів вони проявляють деяку протизапальну активність.


Препарати вводять парентерально для купірування астматичного статусу. При цьому вміст ампули розводять фізіологічним розчином хлориду натрію і нагрівають до температури тіла. Не можна вводити еуфілін, розводячи його розчином глюкози, оскільки при цьому упо-вільнюється біотрансформація ксантину в печінці, що сприяє накопиченню препарату. Застосовують метилксантини також для профілактики нападів бронхіальної астми.

Існують пролонговані форми теофіліну, які поділяють на два покоління:

- І покоління – теопек, теодур, дурофілін, ретафілін, теотард, вентакс (призначають двічі на добу – 1/3 дози – вранці та 2/3 – ввечері);

- ІІ покоління – тео-24, уніфіл, філоконтин, еуфілонг (призначають 1 раз на добу, ввечері).

У терапевтичних дозах метилксантини можуть стати причиною нудоти, прискореного серцебиття, тремору, головного болю, порушення сну. У частини хворих існує небезпека загострення виразкової хвороби (за рахунок посилення шлункової секреції).

При застосуванні метилксантинів у великих дозах можуть спостерігатися ознаки отруєння. Для зменшення симптомів інтоксикації вводять внутрішньовенно повільно рибоксин, розведений фізіологічним розчином хлориду натрію; протисудомні засоби, діуретики. У тяжких випадках проводять гемосорбцію або гемодіаліз і призначають симптоматичну терапію.



Взаємодія. Ксантини потенціюють дію β2-адреноміметиків, що дає змогу застосовувати їх у менших дозах. Крім того, ксантини стимулюють секрецію пепсину і соляної кислоти в шлунку, підвищують ефективність діуретиків за рахунок збільшення ниркового кровотоку. У комбінації з наркотичними анальгетиками зменшують тонус гладеньких м`язів шлунково-кишкового тракту. Не рекомендується комбінувати препарати із серцевими глікозидами, оскільки при цьому зростає небезпека розвитку інтоксикації глікозидами. При одночасному застосуванні ксантинів з бензилпеніциліном відбувається фізико-хімічна інактивація останнього.
1.1.4. Блокатори -адренорецепторів
Празозин, доксазозин, фентоламін, реутитин, піроксан блокують 1-адренорецептори передальвеолярних жомів, що сприяє бронхіальній прохідності. Бронхолітична активність цих препаратів значно нижча, ніж у адреноміметиків. Однак 1-адрено-блокатори можуть бути використані у разі розвитку тахіфілаксії до адреноміметиків або у хворих із супутньою артеріальною гіпертензією чи хронічною серцевою недостатністю.

1.1.5. Блокатори кальцієвих каналів (БКК)
Група блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін та ін.) знаходить все більше застосування у лікуванні бронхіальної астми. Препарати зменшують надходження іонів кальцію до гладеньких м`язових клітин бронхів. Значення кальцію в патогенезі бронхоспазмів відоме. Іони кальцію необхідні для стимулювання секреції медіаторів тучними клітинами, клітинної адгезії та епітеліальної проникності, для нормального функціонування ферментних систем (наприклад, аденілат- та гуанілатциклази та ін.), проведення нервових імпульсів та процесів скорочення - розслаблення м`язів. Однак місце блокаторів кальцієвих каналів у терапії бронхоспазмів до кінця не з`ясоване. Є відомості про ефективне застосування препаратів цієї групи (а саме ніфедипіну) для попередження нападів у хворих на бронхіальну астму фізичного навантаження.

1.2. Засоби, що усувають набряк слизової оболонки бронхів
1.2.1. Глюкокортикоїди
Особливе місце в терапії бронхіальної астми займають глюкокортикоїди (беклометазон, флунісолід, будесонід, тріамцинолон, флютиказон та ін.), які впливають на різні ланки патогенезу захворювання. Вони є незамінними в усіх випадках тяжкого перебігу астми. Механізм дії глюкокортикоїдів при синдромі бронхіальної обструкції до кінця не з`ясований. Доведено, що глюкокортикоїди гальмують процеси ексудації і тим самим обмежують набухання слизових оболонок бронхів. Цей ефект зумовлений зменшенням синтезу медіаторів запалення, у тому числі простагландинів; потенціюванням ефекту катехоламінів за рахунок збільшення кількості й активності цАМФ; пригніченням М-холінергічної стимуляції за рахунок зменшення кількості й активності цГМФ; протиалергічною дією (глюкокортикоїди в першу чергу пригнічують гіперреактивність алергічних реакцій сповільненого типу і тільки в процесі тривалого використання - гіперреактивність негайного типу); прямою дією на гладенькі м`язові волокна бронхів. Глюкокортикоїди призначають інгаляційно, всередину, внутрішньом`язово та внутрішньовенно. Введення глюкокортикоїдів усіма шляхами, крім першого, може супроводжуватися багатьма побічними ефектами. Використання спеціальних інгаляційних форм (дозованих аерозолів) дозволяє уникнути більшості небажаних реакцій. Аерозолі проявляють протинабряковий ефект, попереджають розвиток бронхоспазмів і дещо покращують евакуацію густого, в`язкого мокротиння.

При вдиханні аерозолів лише 10-20% їх надходить безпосередньо до легенів, основна кількість потрапляє до шлунка під час ковтання. Але значної резорбтивної дії при цьому препарати не виявляють. Біотрансформація препаратів відбувається у печінці. Метаболіти виводяться із організму із жовчю (близько 70%) та із сечею (близько 20%).

При використанні інгаляційних глюкокортикоїдів відновлюється реакція хворого на бронходилятатори, зменшується частота використання останніх.

Використання інгаляційних форм глюкокортикоїдів не супроводжується швидким розвитком ефекту. У зв`язку з цим їх застосовують лише при хронічній бронхіальній астмі. Препарати не ефективні і їх не призначають при астматичних станах, які вимагають невідкладного втручання. Для ліквідації нападів задухи при гормонально залежній бронхіальній астмі та при астматичному статусі глюкокортикоїди необхідно вводити парентерально або призначати всередину (у більш легких випадках). Дози підбирають суворо індивідуально, кратність призначення – 2-4 рази на день. Як при використанні системних глюкокортикоїдів, так і при застосуванні їх інгаляційних форм користуються ступінчастим підходом, суть якого полягає в призначенні на початку лікування великої дози, яку зменшують після досягнення ефекту. Призначають інгаляційні препарати, як правило, в першій половині дня, враховуючи циркадний ритм їх виділення із надниркових залоз.

При використанні препаратів можуть спостерігатись осиплість голосу, кашель. Іноді розвивається парадоксальний бронхоспазм, який легко попередити попереднім введенням бронходилятаторів. Можуть загострюватися гастрит, виразкова хвороба. Іноді з`являються рожеві вугрі. Потрібно пам`ятати про можливість розвитку кандидозу порожнини рота. З метою його попередження необхідно добре полоскати рот та глотку, а при появі початкових ознак кандидозу застосовувати ністатин, леворин. При цьому терапію глюкокортикоїдами продовжують.

1.2.2. Стабілізатори мембран тучних клітин
До цієї групи відносять такі препарати, як кромоглікат-натрій, недокроміл-натрій, кетотифен. Ці препарати застосовують лише для профілактики нападів бронхоспазму або для систематичного лікування бронхіальної астми (в основному алергічної природи). Препарати не придатні для купірування нападів бронхоспазму.
Стабілізатори мембран тучних клітин пригнічують фосфодіестеразу, запобігають проникненню іонів кальцію у тучні клітини (блокують відкривання кальцієвих каналів). Цим самим вони обмежують вивільнення гістаміну і лейкотрієнів. Крім того, препарати підвищують активність -адренорецепторів, усуваючи їх тахіфілаксію до катехоламінів.

Останніми роками доведено, що ця група препаратів блокує хлорні канали мембран тучних клітин. Відомо, що транспорт іонів хлору в цитоплазму тучних клітин є причиною гіперполяризації мембрани, яка є необхідною умовою для надходження іонів кальцію. Вихід іонів хлору із нейронів стимулює деполяризацію нервових закінчень, яка підвищує активність блукаючого нерва. Внаслідок цього розвивається бронхоспазм. Таким чином, блокування хлорних каналів є основою протизапального і протиалергічного ефектів стабілізаторів мембран тучних клітин. Препарати переважно впливають на патохімічну стадію реакцій гіперчутливості негайного типу. Крім того, вони проявляють ефективність при алергічних реакціях сповільненого типу. Ці препарати ліквідують набряк слизової оболонки бронхів, попереджають (але не усувають) спазм гладеньких м`язів.



Кромоглікат-натрій і недокроміл-натрій застосовують у вигляді рідин або порошків для інгаляцій. Лише 10% введеної дози препарату досягає дистальних відділів дихальних шляхів. Більша частина препарату при інгаляційному використанні осідає на слизовій оболонці ротової порожнини, глотки, потрапляє в шлунок під час ковтання (препарат не всмоктується і виводиться із організму разом із фекаліями). При надходженні до системного кровотоку зв`язування з білками плазми коливається в межах від 65 до 90%. Із організму препарати виводяться в незміненому вигляді із сечею та жовчю. Максимальний ефект після інгаляції спостерігається через 2 години і триває близько 4-6 годин. Препарати призначають 2-4 рази на добу.
Стабілізатори мембран тучних клітин використовують під час лікування атопічної бронхіальної астми. Виразний ефект розвивається через 2-8 тижнів від початку лікування. Великою перевагою цих препаратів є можливість на фоні їх приймання зменшити дозу або навіть повністю відмінити глюкокортикоїди. Стабілізатори мембран тучних клітин часто комбінують із бронходилятаторами і відхаркувальними засобами.

Протизапальна активність недокроміл-натрію в 10 разів вища, ніж у кромоглікат-натрію. Недокроміл-натрій ефективний при бронхіальній астмі алергічного та неалергічного походження. Максимальна терапевтична активність препарату проявляється через 5-7 днів після початку застосування. Призначають його двічі на день.


Розроблені спеціальні форми кромоглікат-натрію і недокроміл-натрію для лікування алергічних ринітів (ломусол, ринакром, тилорин) і кон`юнктивітів (оптикрил, тилавіст). А також ефективна форма кромоглікат-натрію для лікування харчової алергії - налкром.
Механізм дії кетотифену аналогічний до попередніх препаратів. Крім того, кетотифен здатний блокувати Н1-гістамінові рецептори. Препарат призначають усередину після їди. Він добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту (близько 90% прийнятої дози). Ступінь зв`язування з білками плазми – близько 75%. Терапевтична концентрація в крові накопичується через 2 години після приймання і зберігається впродовж 12 годин. Препарат призначається 1-2 рази на день. Біотрансформація кетотифену проходить у печінці, метаболіти виводяться із сечею та жовчю.

Іноді під час приймання кетотифену можуть спостерігатися сухість у роті, зниження секреції бронхіальних залоз, осиплість голосу. Кетотифен може стати причиною сонливості, підвищеного апетиту.

При інгаляції порошків препарату іноді може розвиватися бронхоспазм, для профілактики якого попередньо призначають бронходилятатори.

1.2.3. Засоби, що впливають на систему лейкотрієнів. Блокатори біосинтезу лейкотрієнів
У генезі атопічної бронхіальної астми важливу роль відіграють лейкотрієни. Лейкотрієни утворюються із арахідонової кислоти за участі ферментів, одним з яких є 5-ліпоксигеназа. Вона міститься в тучних клітинах, еозинофілах, моноцитах, нейтрофілах.

Існують препарати, які вибірково блокують цей фермент. Одним із них є зилеутон. Препарат пригнічує 5-ліпоксигеназу і порушує синтез лейкотрієнів, при цьому активність циклооксигенази не змінюється. У результаті розвивається протизапальний і бронхолітичний ефекти. При призначенні всередину препарат добре всмоктується. Максимальна концентрація в крові накопичується через 2-2,5 години. Зилеутон на 93% зв`язується з білками плазми. Препарат застосовують при бронхіальній астмі. Крім того, його протизапальний ефект може бути використаний при виразковому коліті й ревматоїдному артриті. Препарат має такі побічні ефекти, як лихоманка, стомлюваність, головний біль, запаморочення, болі у м`язах, диспептичні розлади.



1.2.4. Блокатори лейкотрієнових рецепторів
Блокатори лейкотрієнових рецепторів – новий клас проти-астматичних препаратів. Аколат (зафірлукаст) блокує лейкотрієнові рецептори С4, Е4 і D4 і таким чином попереджає розвиток ефектів відповідних лейкотрієнів. Аколат усуває бронхоспазм, зменшує проникність судин і пригнічує виділення бронхіального секрету. Таким чином, він впливає на різні етапи розвитку синдрому бронхіальної обструкції.

Препарат призначають усередину за 1,5-2 години до їди двічі на день. Ступінь зв`язування аколату з білками плазми досягає 99%. Стійкий клінічний ефект спостерігається через тиждень від початку приймання. Виводиться препарат із організму головним чином через печінку (90%). Аколат легко проникає через плаценту, екскретується з молоком матері. Не можна призначати аколат разом із теофіліном.

Препарат застосовують для профілактики і базисної терапії атопічної та “аспіринової” бронхіальної астми, астми фізичного навантаження та індукованої холодним повітрям.

Аколат можна комбінувати із глюкокортикоїдами, -адреномі-метиками і стабілізаторами мембран тучних клітин.

Препарат потрібно приймати регулярно, навіть у ті періоди, коли симптоми бронхіальної астми відсутні. Особливо необхідно дотримуватися регулярності приймання аколату в періоди загострення захворювання. Навіть при постійному прийманні препарату впродовж року він не втрачає своєї ефективності. Відміна аколату не супроводжується погіршенням стану.

Близькими до аколату є препарати пранлукаст і монтелукаст (сингуляр). Останній призначають 1 раз на добу.

Останнім часом у клінічній практиці лікування бронхіальної астми почали використовувати препарат зіулетон. Він блокує фермент
5-ліпоксигеназу, яка каталізує перетворення арахідонової кислоти у лейкотрієни А4, В4, С4, D4 і Е4. Препарат призначають 4 рази на добу.
Лікування бронхіальної астми проводиться у вигляді ступінчастої терапії залежно від ступеня тяжкості. Ця терапія рекомендована ВООЗ до використання в 1993 році.
Ступінчаста терапія бронхіальної астми


І ступінь

Лікування симптоматичне, «на вимогу»:

- інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії (беротек) «на вимогу», але не більше 3 разів на тиждень;

- інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії чи пролонговані (інтал) перед фізичним навантаженням або перед впливом антигена


ІІ ступінь

Симптоматична терапія + контролюючий препарат (інгаляційний протизапальний засіб) щоденно:

- інгаляційні кортикостероїди (інгакорт) по 200-500 мг або недокроміл;

- інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії «на вимогу», але не частіше 3-4 разів на день;

- за необхідності збільшення дози інгаляційного кортикостероїду до 400-750 мкг, а за відсутності ефекту – перехід на третій ступінь



ІІІ ступінь

Симптоматична терапія + 1 або 2 контролюючих препарати щоденно:

- інгаляційний кортикостероїд (інгакорт) щоденно по 800-1000 мкг;

- інгаляційний кортикостероїд щоденно в низьких дозах разом з інгаляційним β2-адреноміметиком тривалої дії (переважно) або теофіліном пролонгованої дії (альтернатива);

- інгаляцйні холіноміметики (атровент);

- інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії «на вимогу», але не частіше 3-4 разів на день


IV ступінь

Усі препарати 3-го ступеня, а також кортикостероїди перорально через день або 1 раз на день

Для лікування астматичного статусу пропонується така терапія.

1. Струминне або крапельне внутрішньовенне введення великих доз глюкокортикоїдів (60-120 мг преднізолону кожні 6 годин). Після покращання стану хворого преднізолон вводять по 30-60 мг кожні 6 годин як підтримувальну терапію.

2. Обов`язково проводять оксигенацію зволоженим киснем.

3. За недостатнього ефекту вводять внутрішньовенно 0,5-1 мл 5% розчину еуфіліну або 0,1% розчину адреналіну.

4. Потім паралельно внутрішньовенно вводять 2,5% розчин еуфіліну (протягом доби можно вводити не більше 60 мл).

5. З метою ліквідації дихального ацидозу і відновлення об`єму циркулючої крові внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози, реополіглюкін, 4% розчин гідрокарбонату натрію.

6. Для профілактики ДВС-синдрому підшкірно вводять гепарин 500-10000 ОД 2-4 рази на добу.

У разі неефективності заходів призначають глюкокортикоїди у дозах, які в 2-3 рази перевищують попередні, потім проводять ендотрахеальну інтубацію. Хворого переводять на штучну вентиляцію легенів і проводять санаційну бронхоскопію з посегментним промиванням бронхів теплим розчином натрію хлориду або соди з подальшим відсмоктуванням бронхіального вмісту.
Серед інших видів лікування алергічної бронхіальної астми під час ремісії можна назвати специфічну і неспецифічну гіпосенсибілізацію.

Специфічна гіпосенсибілізація полягає у створенні стійкості до алергену, яка досягається введенням виявленого алергену в індивідуально підібраних дозах з поступовим збільшенням дози. Ця імунотерапія блокує або знижує утворення імуноглобулінів Е та інших реагентів. Ефективність методу – 70-80% випадків атопічної астми.

Неспецифічна гіпосенсибілізація проводиться гістоглобуліном
(1 ампула містить 0,1 мкг гістаміну і 6 мг гамаглобуліну людської крові). При підшкірному введенні зростаючих доз препарату виробляються протигістамінні антитіла, які здатні інактивувати гістамін. З метою неспецифічної гіпосенсибілізації використовують також такі види лікування, як розгвантажувально-дієтична терапія, ентеросорбція (приймання ентеросорбентів), приймання адаптогенів (настойки женьшеню, екстракту елеутерококу та ін.).

Антигістамінні препарати, які блокують Н1-гістамінові рецептори, малоефективні. Більше ефективним із цієї групи препаратів є терфенадин (телфаст).

Одним із методів лікування бронхіальної астми є спелеотерапія – лікування в соляних печерах. Як лікуальний фактор діє природний сухий аерозоль натрію хлориду, а також постійний температурно-вологий режим, гіпобактеріальне і гіпоалергенне середовище. В Україні кілька таких шахт. Відомий спелеологічний стаціонар давно діє в селищі Солотвине (Закарпатська область).

У наш час використовують й інші методи немедикаментозного лікування бронхіальної астми: підвищення неспецифічної резистентності організму, голкорефлексотерапія, масаж, загартовування, різні види дихальної гімнастики.



2. Відхаркувальні засоби
До групи відхаркувальних засобів входить велика кількість препаратів, які зменшують в`язкість мокротиння і полегшують його відділяння. Відхаркувальні засоби необхідно використовувати як засіб симптоматичної терапії тяжкого кашлю із незначною кількістю в`язкого мокротиння при гострих респіраторних захворюваннях у дорослих і дітей, при плевриті, коклюші та інших захворюваннях. Ці препарати призначають для зниження в`язкості мокротиння і полегшення його відділяння, підвищення активності епітелію слизової бронхів. Відхаркувальні засоби знижують вміст у бронхах інфекційних агентів за рахунок покращання дренажу та поліпшують газообмін, зменшують запальні явища і подразнення чутливих закінчень у слизовій оболонці.

Класифікація відхаркувальних засобів

1 Відхаркувальні засоби прямої дії: настій кореня алтеї, мукалтин, настій листя подорожника, йодиди або броміди натрію і калію, натрію гідрокарбонат, «грудні» лікарські збори.

2 Препарати рефлекторної дії: настій трави термопсису, відвар кореня китяток, настій блювотного кореня та інші.

3 Муколітичні засоби: ацетилцистеїн, месна, бромгексин, амброксол, трипсин кристалічний та інші.

2.1. Відхаркувальні засоби прямої дії
Ця група в основному представлена препаратами рослинного походження. Прийнято вважати, що препарати цієї групи, всмоктуючись у кров, частково виділяються бронхіальними залозами і чинять на слизову оболонку бронхів обволікаючу, пом`якшувальну і протизапальну дії, дещо збільшують продукцію рідкої складової секрету. До складу мукалтину (більш активного препарату) входить суміш полісахаридів трави алтеї. Призначають препарат у таблетках для приймання всередину.

Оскільки розріджувальний ефект у рослинних препаратів виражений недостатньо або відсутній, до складу їх мікстур часто вводять йодиди, броміди, терпінгідрат, натрію бензоат, натрію гідрокарбонат та ін. Іони йоду та брому секретуються бронхіальними залозами і збільшують виділення води, прискорюючи розрідження мокротиння. Відхаркувальний ефект натрію гідрокарбонату під час приймання всередину в малих дозах (0,25 г) сумнівний, оскільки препарат нейтралізується соляною кислотою шлунка. Більш мотивованим є призначення натрію гідрокарбонату (3-5 г) з гарячим молоком та медом і 2-3 краплями розчину йоду. Істотно збільшує секрецію залоз велика кількість випитої рідини.

Більш результативним є поєднання перорального приймання відхаркувальних препаратів з інгаляційною терапією. Основним компонентом звичайного розчину для інгаляцій є натрію гідрокарбонат, який проявляє нейтралізуючий та розпушувальний ефекти стосовно кислих мукополісахаридів мокротиння і зменшує його в`язкість. До складу розчину можна додавати броміди або йодиди і натрію хлорид. При парових інгаляціях ефективні рослинні ефірні олії (анісова, евкаліптова, тим`янова та ін.) як у складі содового розчину, так і самостійно. Вони проявляють пом`якшувальну та протизапальну дії. Із побічних ефектів можливі алергічні реакції (частіше на лікарські рослини). Препарати йоду можуть викликати фодизм (нежить, кашель, шкірні висипання) і підвищення функції та розмірів щитовидної залози.

2.2. Відхаркувальні засоби рефлекторної дії
До цієї групи відносять препарати рослинного походження, які містять сапоніни. Останні у великих дозах збуджують центр блювання. Для відхаркувального ефекту рослинні засоби (настій трави термопсису, китяток, оману, синюхи, блювотного кореня та ін.) приймають всередину. При цьому вони подразнюють слизову оболонку шлунка і рефлекторно сприяють слабкій, але тривалій активації центру блювання. Дози цих препаратів нижчі від порогових, тому блювання і вираженої нудоти вони не спричиняють. Але легка нудота рефлекторно активує парасимпатичну нервову систему, що супроводжується посиленням секреції слинних, шлункових і бронхіальних залоз, розрідженням мокротиння і полегшенням його відходження. Активність війчастого апарату миготливого епітелію збільшується. Вивільнення лізосомальних ферментів із келихоподібних клітин епітелію сприяє протеолізу білкових компонентів мокротиння. Застосування відхаркувальних засобів цієї групи покращує відділення в`язкого слизького мокротиння. Препарати цієї групи ефективні при гострих респіраторних захворюваннях з бідним слизьким секретом. Приймання препаратів іноді супроводжується блюванням. Крім того, у зв`язку з вмістом у термопсисі цитзину (Н-холіноміметик) можлива стимуляція дихання, що змінюється його пригніченням.

2.3. Муколітичні засоби
До групи муколітичних засобів відносять ацетилцистеїн (АЦЦ, мукосольвін), месну, бромгексин, амброксол (лазолван) та інші.
Молекула ацетилцистеїну містить у своїй структурі вільну сульфгідрильну групу. Завдяки цьому препарат здатний відновлювати дисульфідні зв`язки глікопротеїдів. Розривання дисульфідного зв`язку супроводжується деполімеризацією білкових компонентів мокротиння до фрагментів, які легко відділяються і розчиняються. Одночасно збільшується кількість рідкого компонента бронхіального секрету.

На відміну від протеолітичних ферментів (трипсин, хемотрипсин та ін.) ацетилцистеїн не впливає агресивно на епітелій і не збільшує розміри дефектів у слизовій оболонці. У наш час препарат є одним із основних муколітиків під час лікування хронічних бронхітів, пневмоній, бронхоектатичної хвороби і т. д. Призначають ацетилцистеїн у вигляді аерозольних інгаляцій по 4-8 мл 10% розчину до 3-6 разів на добу. Процедура триває 15-20 хвилин з активним відкашлюванням у її процесі. Після ліквідації гострих явищ переходять на підтримувальну терапію (1-2 інгаляції на тиждень). За спеціальними показаннями ацетилцистеїн можна вводити всередину, внутрішньовенно або внутрішньом`язово. Препарат протипоказаний хворим на бронхіальну астму. Із побічних ефектів можливі нудота, алрегічні реакції, легеневі геморагії.


Месна – аналогічний до ацетилцистеїну засіб для інгаляційного застосування.
Препарати бромгексин і амброксол збільшують активність лізосом келихоподібних клітин епітелію, сприяють секреції ферментів, які гідролізують білкові, мукополісахаридні компоненти мокротиння, розріджуючи його. Крім того, ці препарати посилюють утворення в легеневій тканині сурфактанту. Це речовина білково-ліпідно-мукополісахаридної природи, яка синтезується в альвеолах і забезпечує еластичність легеневої тканини, сприяє виділенню мокротиння із дихальних шляхів. Одночасно бромгексин і амброксол підвищують синтез імуноглобуліну G, A, лізоциму. Для обох препаратів характерна слабка протикашльова активність.

Застосовують бромгексин у вигляді аерозолів для інгаляцій, у розчині й таблетках для приймання всередину 3-4 рази на день. Ефект розвивається через 1 добу, а максимальна дія спостерігається на


5-10-й день від початку лікування. Препарат добре переноситься, його приймання не супроводжується астматичними реакціями.

Амброксол призначають всередину 2-3 рази на день, можна призначати препарат парентерально й інгаляційно. Препарат малотоксичний, іноді може стати причиною нудоти та блювання. Амброксол добре проникає у різні тканини та рідини, зокрема в ліквор, грудне молоко. Його можна комбінувати з антибіотиками і бронходилятаторами. Із побічних ефектів викликає диспептичні розлади, загострення виразкової хвороби, алергічні реакції. При внутрішньовенному введенні викликає відчуття заціпеніння, зниження тиску, підвищення температури тіла.



3. Протикашльові засоби
Протикашльові засоби – це препарати, здатні пригнічувати кашльовий рефлекс унаслідок пригнічення кашльового центру або зниження чутливості нервових закінчень у дихальних шляхах.

Надмірний, виснажливий кашель сприяє подразненню слизових оболонок, їх гіперемії, погіршує загальний стан хворого. Напади кашлю у таких випадках непродуктивні, вони не супроводжуються відділенням мокротиння.

Надмірне пригнічення кашльового центру протикашльовими засобами також недопустиме, оскільки при цьому порушується виділення мокротиння. Тому дози протикашльових засобів при бронхітах, пневмоніях, бронхоектатичній хворобі повинні усувати надмірне подразнення кашльового центру і не погіршувати дренаж дихальних шляхів.

Класифікація протикашльових засобів

1 Засоби центральної дії, які пригнічують кашльовий центр:

а) наркотичні аналгетики: кодеїн, етилморфін;

б) ненаркотичні протикашльові засоби: глауцин, тусупрекс, окселадин.

2 Засоби периферичної дії, які блокують чутливі нервові закінчення кашльових рефлексогенних зон: лібексин, бутамірат.



Кодеїн є алкалоїдом опію. Препарат проявляє помірну аналгетичну активність і виражену протикашльову дію. Тривалість ефекту –
3-4 години. У терапевтичних дозах кодеїн не пригнічує дихального центру, при тривалому застосуванні може стати причиною запору, затримки сечовипускання. Препарат протипоказаний дітям до 2 років. Головною перешкодою для широкого застосування кодеїну є небезпека розвитку лікарської залежності.

Етилморфін – препарат, який виготовляють синтетичним шляхом із морфіну. Він у 1,5-2 рази перевищує кодеїн за протикашльовою активністю. Інші сторони фармакодинаміки аналогічні до кодеїну.

Важливим досягненням у розробленні протикашльових засобів є введення у практику препаратів, які вибірково пригнічують кашльовий центр і не спричиняють розвиток лікарської залежності (глауцин). Їх називають ненаркотичними протикашльовими засобами. Сила дії та терапевтична ефективність цих препаратів приблизно такі, як у кодеїну. Істотною відмінністю є спазмолітична дія на гладенькі м`язи порожнистих органів. Звикання та лікарська залежність до препарату не розвиваються. Глауцин проявляє помірно виражений протикашльовий ефект і зменшує набряк слизової оболонки бронхів. Препарат добре переноситься дорослими та дітьми (старше 2 років), іноді можуть спостерігатися побічні ефекти (сонливість, запаморочення, слабість).



Лібексин є протикашльовим препаратом периферичної дії. Основою його протикашльового ефекту є місцевоанестезувальні властивості. Крім того, препарат чинить подібно до кокаїну міотропну спазмолітичну дію на бронхи, яка перевищує ефект папаверину, а також помірну Н-холіноміметичну дію на аферентні хеморецептори бронхів і легенів. Припускають, що лібексин проявляє слабовиражений вибірковий вплив на кашльовий центр. Препарат добре переноситься дорослими і дітьми. Призначають його всередину 3-4 рази на день. Лікарська залежність до лібексину не розвивається.

Бутамірат (синекод) за хімічною будовою подібний до окселадину (тусупрексу). Крім центральної протикашльової, препарат має бронхорозширювальну, відхаркувальну і протизапальну дії. Призначають синекод усередину у вигляді таблеток, крапель або сиропу при гострому і хронічному кашлі. Бутамірат входить також до складу комбінованого препарату «Стоптусин».

4. Стимулятори дихання (аналептики)
Аналептики – це засоби, які прямо або рефлекторно стимулюють функції дихального і судинорухового центрів. Термін «аналептики», тобто «оживляючі», здавна використовувався для визначення препаратів, які вводять хворому у критичних станах для відновлення дихання і кровообігу.
Класифікація аналептиків базується на механізмі дії препаратів.

1 Аналептики центральної дії: кофеїн, бемегрид, етимізол, коразол.

2 Аналептики рефлекторної дії: цититон, лобелін.

3 Препарати змішаної дії: кордіамін, камфора, сульфокамфокаїн, карбоген.


Аналептики рефлекторної дії цититон і лобелін стимулюють дихальний центр рефлекторно у результаті активації Nn-холінергічних рецепторів каротидного клубочка. Ці препарати є N-холіномімети-ками. Необхідно зазначити, що в наш час ці препарати практично не застосовуються.
Препарати другої та третьої груп залежно від переважної дії на певні відділи центральної нервової системи поділяють на три групи:

- аналептики з переважною дією на кору головного мозку: кофеїн;

- аналептики з переважною дією на довгастий мозок: кордіамін, етимізол, камфора, сульфокамфокаїн, бемегрид, карбоген;

- аналептики з переважною дією на спинний мозок: стрихнін.


Стимуляція дихального центру аналептиками проявляється збільшенням хвилинного об`єму і частоти дихання. Цей ефект особливо виражений в умовах пригнічення дихального центру. Необхідно зазначити, що при використанні аналептиків відновлення дихання є нестійким і короткочасним. Але аналептики дають виграш часу, який надзвичайно необхідний для усунення причини розладу життєво важливих функцій. Найбільш цінні аналептики з м`яким, помірно вираженим, але відносно тривалим ефектом. Такими препаратами є етимізол, кордіамін, кофеїн, камфора, сульфокамфокаїн. З появою етимізолу використання такого потужного аналептика, як бемегрид, майже припинилося.

При повторному пригніченні дихання (тобто після введення аналептиків) повторне введення стимуляторів дихання є небезпечним, оскільки це може спричинити як виснаження центру дихання, так і розвиток судом. Судоми, які пов`язані зі збудженням переважно головного мозку, мають клонічний характер. Вони можуть розвинутися внаслідок введення коразолу, бемегриду, кордіаміну, камфори. Судоми, зумовлені збудженням спинного мозку, мають тетанічний характер і можуть бути наслідком введення стрихніну. Високі дози препаратів, що переважно діють на головний мозок, можуть спричинити клоніко-тонічні судоми.

Стимулювальний вплив аналептиків на судиноруховий центр і симпатичну іннервацію серця є причиною деякого підвищення тонусу артеріальних і венозних судин та підвищення артеріального тиску. Кровопостачання в цілому покращується. Проявляється це головним чином на фоні зниженого артеріального тиску. Прямого впливу на серце аналептики позбавлені (за винятком камфори і кофеїну).
Кофеїн алкалоїд, який міститься у листі чаю, насінні кави, плодах коли та інших рослинах. Кофеїн має прямий аналептичний ефект. Він чинить прямий стимулювальний вплив на дихальний і судиноруховий центри. Зростають частота і глибина дихання. У результаті підвищення тонусу судинорухового центру периферичні судини звужуються і підвищується артеріальний тиск.

Вплив кофеїну на серцево-судинну систему складається як із центральних, так і з периферичних компонентів. Так, препарат підвищує тонус ядер блукаючого нерва (центральний компонент), результатом чого є брадикардія. Пряма дія кофеїну на серце (периферичний компонент) супроводжується збільшенням сили та частоти скорочень міокарда. Сумарний ефект залежить від того, який компонент домінує.

Підвищення тонусу судинорухового центру (центральний компонент) під впливом кофеїну супроводжується спазмом периферичних судин і підвищенням артеріального тиску. Пряма дія кофеїну на судини (периферичний компонент) проявляється зниженням їх тонусу, особливо судин скелетних м`язів, серця та нирок.

Сумарний ефект визначається домінуючим компонентом. В умовах патології, коли різко знижується артеріальний стик, домінує центральний компонент впливу кофеїну на судини, – після введення препарату тиск підвищується. У здорових людей, незважаючи на переважання периферичного компонента в дії кофеїну на судини, артеріальний тиск не знижується завдяки підвищеній роботі серця. Судини мозку під впливом кофеїну спочатку розширюються, а потім тонус їх дещо зростає.

Кофеїну також притаманний психостимулювальний ефект, зумовлений здатністю препарату активізувати психічну діяльність, фізичну та розумову працездатність, тимчасово знімає втому та сонливість.

Препарат викликає сечогінний ефект, який є результатом покращання ниркового кровотоку і зниження реабсорбції натрію і води в ниркових канальцях.

Він також підвищує секрецію залоз шлунка, кислотність шлункового соку та вмісту в ньому пепсину.

Кофеїн добре всмоктується у кишечнику. В організмі основна частина (90%) препарату зазнає печінкової біотрансформації шляхом окислення і диметилювання. Кофеїн та його метаболіти виводяться через нирки.

У медичній практиці кофеїн застосовують як аналептик при отруєнні алкоголем, наркотиками, снодійними засобами. Крім того препарат застосовується для тимчасового усунення потреби у відпочинку, підвищення розумової та фізичної працездатності у здорових людей, для лікування гіпотоній різного походження. Кофеїн призначають також при мігрені, частіше у комбінації з ненаркотичними аналгетиками («Цитрамон» та ін.).

Застосовують його також при психічній пригніченості та для підвищення секреції залоз шлунка (з діагностичною метою).



Протипоказаний кофеїн при артеріальній гіпотензії, атеросклерозі, глаукомі та безсонні. Тривале застосування препарату супроводжується незначиним звиканням і розвитком психічної залежності (теїзм).
Кордіамін – це 25% розчин діетиламіду нікотинової кислоти, який за механізмом і характером дії не має нічого спільного з вітаміном РР. Препарат добре всмоктується під час приймання всередину, метаболізується у печінці, при цьому утворюються невеликі кількості нікотинаміду, які не впливають на фармакологічні властивості препарату. Виводиться нікотинамід з організму нирками у вигляді неактивних метаболітів. Кордіамін збуджує дихальний і судиноруховий центри як шляхом безпосереднього стимулювального впливу на центри, так і за рахунок рефлекторної дії (з хеморецепторів сонної артерії). Кордіамін підвищує периферичний опір судин і артеріальний тиск, стимулює частоту і глибину дихання. Він пригнічує ГАМКА-рецептори на рівні довгастого мозку. Препарат не має значного впливу на частоту серцевих скорочень і кисневий запит міокарда, позбавлений аритмогенних властивостей. Потрібно пам`ятати, що кордіамін проявляє судомну активність і підвищує потребу мозку в кисні. Дія кордіаміну у разі судинного колапсу центрального генезу є більш надійною порівняно з дією кофеїну. Застосування кордіаміну виправдане також при помірних гіпотоніях у пацієнтів похилого віку та в інфекційних хворих. Препарат застосовують при асфіксіях під час хірургічних операцій і в післяопераційному періоді. Такі ефекти кордіаміну, як загальне підвищення тонусу центральної нервової системи та зменшення астенічних явищ, можуть бути корисними в астенічних хворих.
Етимізол проявляє стійку стимулювальну дію на дихальний центр. Стимулювальний вплив на судиноруховий центр дуже слабкий. Крім аналептичних властивостей, препарат стимулює гіпофіз-адреналову систему, завдяки чому здатний пом`якшувати синдром відміни глюкокортикоїдів. Також етимізол має помірно виражену протиалергічну дію, яка може бути використана під час лікування бронхіальної астми. Етимізол пригнічує кору головного мозку, завдяки чому іноді застосовується в психіатрії як заспокійливий засіб при тривожних станах. Одночасно препарат проявляє деяку ноотропну активність: активує синтез білків у нефронах мозку, підвищує енергетичний обмін і закріплює інформацію в довгостроковій пам`яті.
Камфора – це кетон терпенового ряду, який отримують із камфорного лавра або камфорного базиліка, а синтетичний препарат – із хвої. Камфора була запозичена традиційною медициною із китайської народної медицини. Камфора добре всмоктується, розподіляється в організмі і виводиться із сечею. Вона рефлекторно активує дихання і підвищує судинний тонус (при підшкірному введенні проявляє подразнювальну дію). У великих дозах камфора безпосередньо стимулює центри довгастого мозку. Препарат характеризується значною широтою терапевтичної дії. У токсичних дозах камфора може спричинити судоми. Препарат підвищує скоротливу активність міокарда, покращує коронарний кровотік і мікроциркуляцію, підвищує стійкість міокарда до аритмогенних факторів і токсичних доз серцевих глікозидів. Препарат стимулює синтез інтерферону, проявляє відхаркувальну дію. При місцевому застосуванні камфора проявляє подразнювальний та антисептичний ефекти. Використовують камфору при гострій та хронічній серцевій недостатності, колапсі, пригніченні дихання при пневмонії, інфекційних захворюваннях, а також при інтоксикації наркотичними аналгетиками та снодійними засобами.
Сульфокамфокаїн – це комплексний препарат сульфокамфорної кислоти і новокаїну. Препарат водорозчинний, завдяки чому його можна вводити внутрішньовенно і підшкірно. Препарат має такі самі показання до застосування, як і камфора. При застосуванні камфори і сульфокамфокаїну можливі алергічні реакції.

Бемегрид вводять в основному внутрішньовенно. Препарат характеризується низьким ступенем зв`язування з білками крові, виводиться із сечею у незміненому вигляді. Бемегрид стимулює центральну нервову систему, активує життєво важливі центри довгастого мозку, в першу чергу дихальний. Ці ефекти препарату зумовлені пригніченням ГАМКА-рецепторів. Використовують бемегрид при гострих отруєннях снодійними і барбітуратами, при передозуванні наркотичних аналгетиків, засобів для наркозу та спирту етилового. При передозуванні можливі м`язові посмикування, судоми. Бемегрид протипоказаний при психомоторному збудженні та епілепсії.
Карбоген – це суміш вуглекислого газу і кисню у співвідношенні 5:95 об`ємних %. При вдиханні карбогену об`єм дихання у людини зростає в 5-8 разів. Збудження дихання відбувається завдяки зниженню в центрі дихання рівня рН і накопиченню іонів водню, що стимулює клітини дихального центру (подразнює хеморецептори, розміщені в довгастому мозку поряд із центром дихання). Має значення також рефлекторна стимуляція дихального центру із синокаротидної зони. Дія карбогену розвивається протягом 5-6 хвилин. При цьому покращуються загальний і мозковий кровотоки.
Стрихнін – нітрат алкалоїду із насіння блювотного горіха, рос. – «чилибуха». Препарат добре всмоктується у кишечнику, трансформується в печінці і виводиться із сечею. Стрихнін може кумулювати в організмі людини. Препарат вибірково активує нейрони спинного мозку, полегшує передачу збудження в міжнейронних синапсах, підвищує рефлекторну активність усіх відділів центральної нервової системи, пригнічує постсинаптичне гальмування, медіатором якого є гліцин. Стрихнін стимулює судиноруховий і дихальний центри, дещо активує кору головного мозку, стимулює функції зорового аналізатора. Препарат активує смак, нюх, підвищує артеріальний тиск та кровопостачання серця. Стрихнін підвищує тонус як гладеньких, так і скелетних м`язів. Показаний препарат при артеріальній гіпотензії, швидкій стомлюваності, паралічах і парезах, атонії шлунково-кишкового тракту, функціональних порушеннях зору.

5. Лікарські засоби, які застосовують для
лікування набряку легень

Набряк легень є однією із причин гострої дихальної недостатності і розвивається при різних захворюваннях серцево-судинної системи, ураженні легенів хімічними засобами, при нирковій та печінковій недостатності.

Вибір препаратів для лікування залежить від ступеня набряку легенів і величини артеріального тиску.

Для зменшення набряку на фоні гіпертензії застосовують засоби, які знижують артеріальний тиск. З цією метою показані гангліоблокатори (гігроній, пентамін, бензогексоній), судинорозширювальні засоби міотропної дії (натрію нітропрусид, нітрогліцерин), а також -адреноблокатори (фентоламін або невеликі дози нейролептиків – аміназину чи дипразину). Зазначені препарати знижують артеріальний тиск і зменшують венозне повернення до серця. Це сприяє розвантаженню серця і покращанню його роботи. Як наслідок – тиск у малому колі кровообігу знижується і вихід транссудату в альвеоли зменшується.

Зменшенню набряку легень також сприяє застосування потужних діуретиків (фуросемід, етакринова кислота), які зменшують об`єм циркулюючої крові, одночасно знижуючи артеріальний тиск.

У деяких випадках при набряку легень застосовують наркотичні аналгетики (морфін, фентаніл, таламонал). Препарати розширюють периферичні артерії і вени та зменшують перед- та післянавантаження на серце. Застосування наркотичних аналгетиків супроводжується перерозподілом крові та зменшенням тиску у малому колі кровообігу, зменшенням задишки та кашлю.

У випадку набряку легень на фоні артеріальної гіпотензії необхідно нормалізувати артеріальний тиск, застосовуючи мезатон, ефедрин. У цьому разі також із обережністю застосовують дегідратуючі та сечогінні засоби.

При набряку легень у просвіті альвеол накопичується піна, яка заповнює альвеоли, бронхи і порушує газообмін. Для пригнічення піноутворення використовують так звані піногасники (спирт етиловий, антифомсилан). Піногасники зменшують поверхневий натяг пухирців піни, внаслідок чого піна перетворюється у рідину, яка займає значно менший об`єм у альвеолах. Пари спирту етилового з киснем вдихають через назальний катетер або через маску. Антифомсилан у вигляді спиртового розчину з киснем застосовують інгаляційно як аерозоль. На відміну від спирту етилового антифомсилан не подразнює слизові оболонки дихальних шляхів, і його дія розвивається швидше.

Виражений протизапальний і протинабряковий ефекти притаманні глюкокортикоїдам (преднізолон, дексаметазон та ін.).

В усіх випадках набряку легень показана оксигенотерапія.

Іноді при набряку легень на фоні серцевої недостатності використовують серцеві глікозиди швидкої дії (строфантин, корглікон).

У випадку розвитку набряку легень у новонароджених (дистрес-синдром), який зумовлений недостатністю сурфактантів, розвивається інтерстиціальний набряк легенів із множинними ателектазами, що спричиняє тяжку дихальну недостатність. У таких випадках застосовують штучну вентиляцію легенів і препарати сурфактантів – кольфосцерил пальмітат. Кольфосцерил пальмітат вводять інтратрахеально не більше двох разів. Препарат зменшує поверхневий натяг легеневої рідини і відіграє важливу роль у підтриманні еластичності тканин альвеол. Іноді використовують високоочищений сурфактант із легенів великої рогатої худоби – альвеофакт.

  1   2   3   4


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка