І. С. Зозуля та ін. К., 2002



Сторінка5/6
Дата конвертації05.11.2016
Розмір0.96 Mb.
1   2   3   4   5   6

3. Задушення руками. Цей вид механічної асфіксії здійснюється таким чином, що передня частина шиї, особливо гортань, стискується безпосередньо рукою чи руками. При цьому рука або охоплює гортань і стискує її з боків, внаслідок чого закривається голосова щілина, або гортань разом з коренем язика притискується до хребта чи відтискується догори. При задушенні рукою велику роль відіграє травматичне подразнення периферичних кінців блукаючого нерва, особливо верхніх гортанних гілок, що у ряді випадків зумовлює раптову зупинку дихання і серцевої діяльності.

4. Закриття отворів рота і носа. Цей вид механічної асфіксії вчиняється за допомогою закриття рота і носа рукою чи будь-яким м'яким предметом.

5. Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами і блювотними масами. У всіх випадках задушення сторонніми предметами причину асфіксії легко встановити, знайшовши сторонній предмет у дихальних шляхах (гортані, трахеї чи бронхах). Місце розташування стороннього предмета залежить від його об'єму і конфігурації. Компактні, тверді сторонні предмети (зубний протез, кісточки слив, квасоля тощо) проникають у верхні відділи дихальних шляхів. При попаданні в дихальні шляхи сипучих тіл асфіксія протікає повільніше, оскільки можливість дихання зберігається ще деякий період часу.

Задушення блювотними масами – це своєрідний вид попадання стороннього предмета в дихальні шляхи. При цьому блювотні маси викидаються назовні, але в тих випадках, коли людина перебуває у безпорадному стані, блювотні маси з порожнини рота легко аспіруються в дихальні шляхи. Внаслідок рідкої чи каплеподібної консистенції блювотні маси проходять далеко по дихальних шляхах, а їх рідкі частки можуть заповнити навіть альвеоли.

6. Стиснення грудної клітки і живота.

При стисненні грудної клітки дихальні рухи утруднюються, а потім і унеможливлюються. Досить навіть 50 кг ваги, щоб зупинити грудне дихання, а для сильніших і міцніших людей - 80-100 кг. Рухи грудної клітки дітей, особливо новонароджених, можуть припинитися під тиском ваги руки дорослої людини.

Стискання однієї лише грудної клітки викликає смерть при явищах уповільненої асфіксії протягом 30-50 хв., оскільки рух діафрагми не може забезпечити достатнього розширення леґенів. При одночасному стисненні грудної клітки і живота, коли дихання повністю зупиняється, смерть настає дуже швидко.

7. Утоплення– це один із видів механічної асфіксії, при якій механічним фактором, що викликає це явище, є яка-небудь рідина, яка попала в дихальні шляхи. Причому, рідина може бути найрізноманітнішою: вода, нафта, вино тощо. Найчастіше утоплення відбувається у воді. Втопитися можна навіть у невеликий її кількості, досить, щоб у воду було занурено тільки обличчя. Зустрічаються випадки утоплення не тільки в річках, озерах, морях, басейнах тощо, але й у калюжі, бочці тощо. При попаданні у воду людина спочатку затримує дихання (передасфіксичний період). При спробах дихати вода надходить до рота і часто утопаючий ковтає її. Проходить кілька секунд, а інколи декілька хвилин (при великій витривалості і тренованості) і людина починає дихати у воді (період задишки). При першому вдиху вода проникає до гортані і в результаті подразнення слизових оболонок настає кашель. Внаслідок збовтування води, повітря і слизу в дихальних шляхах відбувається утворення дрібнобульбашкової піни, яка постійно викидається з дихальних шляхів. Після цього настає короткочасна зупинка дихання, потім термінальне дихання і, нарешті – зупинка дихання. Тривалість утоплення – 4-5 хв.

Справжнє утоплення має три періоди. У початковий період зберігається свідомість та мимовільні рухи, здатність затримувати дихання при зануренні у воду. Потерпілі, що врятовуються протягом цього часу в цей період збуджені або загальмовані, у них можливі неадекватні реакції на навколишнє середовище. Одні потерпілі стають апатичними, впадають у депресію, інші, навпаки, немотивовано активні. Вони намагають­ся вставати, відмовляються від медичної допомоги. Шкірні покриви та слизові оболонки синюшні, спостерігається озноб. Дихання голосне, часте, переривається приступами кашлю. Верхній відділ живота здутий. Через деякий час після врятування може виникнути блювання проковтнутою водою та шлунковим вмістом. Після того гострі клінічні прояви утоплення минають, однак загальна слабкість, головний біль, кашель зберігаються кілька днів. В агональний період справжнього утоплення людина втрачає свідомість, але в неї ще зберігається дихання і серцеві скорочення. Шкірні покриви різко синюшні, холодні ("синя асфіксія"). З рота і носа витікає піниста рідина рожевого кольору, дихання переривчасте з характерними рідкими судомними вдихами. Серцеві скорочення слабкі, рідкі, аритмічні. Периферична пульсація визначається лише на сонних і стегнових артеріях. Зіничний і рогівковий рефлекси мляві. У подальшому настає період клінічної смерті.

Асфіктичне утоплення характеризується перебігом за типом чистої асфіксії. Цьому стану, як правило, передує пригнічення центральної нервової системи алкогольною або іншою інтоксикацією, удар головою об воду, твердий предмет, емоційний стрес тощо. Потрапивши у воду у стані сп'яніння, людина не може активно рятуватися, винирювати, кликати на допомогу, а відразу занурюється на глибину. Попадання невеликої кількості води у верхні дихальні шляхи зумовлює рефлекторну затримку дихання і лярингоспазм. Затримка дихання змінюється періодом так званих несправжніх респіраторних вдихів. Через тонічне змикання голосової щілини вода в легені не потрапляє, але може заковтуватись, створюючи небезпеку блювання і справжнього утоплення. Повітроносні шляхи у потерпілих вільні від вмісту, але спостерігається різка синюшність шкірних покривів. Якщо асфіксія триває, серцева діяльність починає згасати, несправжньо-респіраторні вдихи припиняються, голосова щілина розмикається. У цей час ніс і рот потерпілого заповнюється білою або слабо-рожевою піною. Шкірні покриви синюшні. Період клінічної смерті при асфіктичному утопленні дещо довший, ніж при справжньому, і триває іноді 4-6 хв.

Третій вид утоплення – синкопальне утоплення - спостерігається переважно у жінок та дітей. При цьому настає первинна рефлекторна зупинка серця – ознака клінічної смерті. Цей вид утоплення виникає при емоційному шоку безпосередньо перед занурюванням у воду, падінні з великої висоти, дії дуже холодної води на шкіру і рецептори верхніх дихальних шляхів. У потерпілих спостерігається різка блідість, а не синюшність шкірних покривів та слизових оболонок ("бліда асфіксія"). З дихальних шляхів рідина не виділяється. Бліда асфіксія розвивається у тих людей, які не намагаються боротися за своє життя і швидко занурюються на глибину. При стиканні з водою у них відбувається спазм гортані та зупинка серця. Вода у легені не потрапляє. При синкопальному утопленні клінічна смерть триває понад 6 хв. При утопленні у льодяній воді тривалість клінічної смерті збільшується у 2-3 рази, оскільки гіпотермія захищає кору великого мозку від гіпоксії.

Долікарська допомога. Рятуючи потопаючого, треба бути дуже обережним. Під впливом природного у таких ситуаціях страху людина не контролює свою поведінку. Вона може схопити рятівника за руки, шию, міцно стиснути і тим самим не лише обмежити рятувальні дії, але й створити небезпеку утоплення їх обох. Тому підпливати до потерпілого необхідно ззаду, схопити його за волосся або під пахви, повернувши обличчям догори, пливти до берега. Надавати першу допомогу починають негайно після того, як витягли потерпілого з води. Шматком матерії або пальцями видаляють з порожнини рота і глотки землю, пісок, водорості. Одночасно розстібають і знімають мокрий одяг, пояс, ремінь. Щоб видалити воду з дихальних шляхів, той, хто надає допомогу, стає на одне коліно, кладе утопленика животом на стегно другої ноги так, щоб голова та плечі потерпілого були опущеними, і кілька разів ритмічно натискує руками на спину (рис. 54). Коли з дихальних шляхів потерпілого витече вода і верхні дихальні шляхи стануть вільними, потерпілого кладуть обличчям догори і за відсутності дихання проводять штучну вентиляцію легень, а при зупинці серця – непрямий масаж серця.

Видалити воду з дихальних шляхів можна ще такими способами: правою рукою підняти потерпілого, що лежить на животі, за стегно догори, повернувши обличчя вбік, а лівою рукою ритмічно натискати йому на спину або підняти потерпілого за нижню частину тулуба так, щоб верхня частина і голова провисли. Слід пам'ятати, що видалення води з верхніх дихальних шляхів і шлунка проводять лише у "синіх" утоплеників. У потерпілих з "блідою асфіксією" витрачати час на видалення води, якої може і не бути в дихальних шляхах, не варто, необхідно відразу приступити до проведення штучної вентиляції легень і продовжувати її доти, поки не з'явиться самостійне дихання (рис. 55). Після відновлення дихання і серцевої діяльності, потерпілого розтирають руками, перевдягають у суху білизну, дають випити чаю або кави. Не можна відпускати потерпілого додому без супроводжуючого.

Одним із видів механічної асфіксії є повішення. При цьому стискається трахея і великі судини шиї, які постачають кров'ю головний мозок. Петля, що накладена на шию, передусім стискає яремні вени, а приток крові до мозку деякий час ще триває по сонних та хребетних артеріях. Стан потерпілого залежить від терміну знаходження в петлі, а також від того, яка частина тіла була стиснута.

При перебуванні у петлі до З хв. потерпілі без свідомості, зіниці максимально розширені, реакція на світло знижена або відсутня. Нерідко спостерігаються корчі. Характерний гіпертонус усіх м'язів, особливо верхніх та нижніх кінцівок, з нахилом до перерозтягнення. Обличчя у потерпілого одутле, багряного кольору, на шкірі шиї, обличчя, кон’юнктиві є петехіальні крововиливи. Дихання голосне, стридорозне. В акті дихання беруть участь м'язи тулуба, що свідчить про його неадекватність внаслідок западання язика, спазму голосової щілини та аспірації слизу.

Долікарська допомога. При наданні першої допомоги при повішенні необхідно у першу чергу перерізати петлю. При цьому потерпілого притримують, очищують порожнину рота від слизу та харкотиння. Якщо потерпілий перебуває в стані клінічної смерті, приступають до штучної вентиляції легень і непрямого масажу серця.

При збереженні життя після повішення, задушення та утоплення нерідко спостерігається ретроградна амнезія. Більшість осіб, які перенесли странгуляцію, не пам'ятають фактів, що передували суїцидальній спробі. Деякі відзначають, що після накладання петлі вони відчували різкий біль у ділянці шиї, шум у вухах, руки та ноги німіли, а пізніше потерпілі втрачали свідомість.

У пострангуляційний період крім ретроградної амнезії у більшості потерпілих спостерігаються розлади пам'яті та порушення психіки.

Питання 5. Невідкладна допомога при отруєннях

При отруєннях інгаляційними отрутами рятівники мусять бути в протигазах, потерпілого негайно видаляють з приміщення з отрутними випарами.

При отруєннях контактними отрутами промивають шкіру проточною водою з милом. При попаданні фосфорорганічних інсектицидів на шкіру та слизові оболонки їх промивають 3 % розчином харчової соди.

При надходженні отрути всередину негайно промивають шлунок, дають сорбенти (активоване вугілля) та послаблюючі засоби, краще сольові. По можливості вводять протиотрутні препарати (антидоти).

При важкій комі із порушенням дихання та кровообігу дбають про якнайшвидшу госпіталізацію, краще бригадою швидкої допомоги, а в разі клінічної смерті проводять елементарну серцево-легеневу реанімацію.

При отруєннях окисом вуглецю та наявності необхідних умов потерпілому дають вдихати 100 % кисень.

Обсяг допомоги на догоспітальному етапі обмежується необхіднішими заходами та забезпеченням безпечного транспортування потерпілого до стаціонару.

Окремо слід зупинитися на промиванні шлунку при надходженні отрути через рот. Випорожнити шлунок слід якомога швидше. Для цього необхідно дати хворому випити велику кількість води (1-2 л.) одномоментно і викликати блювання подразненням м'якого піднебіння, або натискуванням на корінь язика. Процедуру слід повторювати до виділення чистої промивної води. Часто для промивання шлунку при харчових отруєннях використовують розчин перманганату калію слаборожевого кольору або розчин гідрокарбонату натрію, який готують з розрахунку 1 чайна ложка на склянку води. Іноді перед промиванням викликають блювання введенням всередину 2 чайних ложок порошку гірчиці або 2-4 чайних ложок харчової солі, розчинених у склянці теплої води.

Викликати блювання протипоказано при отруєнні речовинами, що пошкоджують слизові оболонки (кислоти, луги, бензин, гас, скипидар), блювання також не можна викликати у хворих без свідомості.

Для виведення отрути, яка виводиться лише сечею, що всмокталася в організм, вводять велику кількість рідини: теплий чай, воду, дають сечогінні засоби. Застосовують і обволікаючі засоби, що зменшують розчинність та всмоктуваність отрути: білкову воду (2-3 яєчних білки на 0,5 л. води), молоко, молочну сироватку, вівсяний відвар. Їх дають пити повільними ковтками.

Найшвидше знешкоджуються отрути при їх адсорбції, наприклад, активованим вугіллям та шляхом хімічної нейтралізації, наприклад, переводом в нерозчинну сполуку.

Крім причинної терапії необхідне симптоматичне лікування, що залежить від викликаних отрутою явищ: знеболення, холод або тепло на живіт, зігрівання кінцівок, тіла для полегшення мікроциркуляції, відповідне положення тіла, забезпечення прохідності дихальних шляхів, проведення серцево-легеневої реанімації у випадку клінічної смерті. У важких випадках – госпіталізація.

§ 4. Харчові отруєння

Найрозповсюдженіші інтоксикації, які пов’язані із споживанням їжі, інфікованої певними видами мікроорганізмів (харчові токсикоінфекції) та речовинами різного походження, що містять токсини (власне харчові отруєння, харчові інтоксикації).

Спільним для цих захворювань є зв'язок із харчуванням та обмеженість розповсюдження іншим шляхом.

Отруєння бактеріальної природи становлять близько 90 % загальної кількості харчових отруєнь у світі. Для токсикоінфекцій є характерним надходження в організм людини із зараженою їжею величезних кількостей живих збудників, а визначальним фактором у розвитку інтоксикацій є надходження готових токсинів.

Харчові отруєння небактеріальної природи включають отруєння рослинними продуктами – грибами, плодами і т. п. Отруйні властивості рослин обумовлені наявністю в них алкалоїдів: атропіну в плодах беладони (красавки), гіосциміну, екоколаміну в блекоті, рициніну в кліщевині тощо; глюкозидів амігдалину в гіркому мигдалю, фазеолунатіну в квасолі, госсиполу в бавовні тощо, салонітів: соланіну в картоплі.

Харчові отруєння неорганічними речовинами – сполуками металів (свинець, мідь, цинк) – виникають внаслідок надходження їх у страву у процесі переробки та зберігання із посуду, котлів, апаратури, а також за рахунок недостатньо очищених органічних кислот, патоки та інших матеріалів, що застосовуються в харчовій промисловості.

Клінічна картина та лікування. Починаються харчові отруєння, як правило, раптово, у більшості випадків після короткого (кілька годин) інкубаційного періоду і характеризуються гострим та нетривалим перебігом. Захворювання іноді має масовий характер, проте кількість потерпілих може бути і незначною.

При харчових отруєннях бактеріальної природи інкубаційний період коливається від 6 до 36 годин. Захворювання починається гостро із загального нездужання, нудоти, блювання, болю у животі, підвищення температури тіла до 38,5-39,5°С. З'являються часті рідкі випорожнення, іноді зі слизом і навіть з кров'ю. У випадках важкої інтоксикації настає різке зневоднення організму, втрата електролітів, можлива гостра судинна недостатність (колапс).

Перша допомога. Показане термінове промивання шлунку слабкими розчинами марганцевокислого калію, соди або чистою водою у великих кількостях. Застосування сольових послаблюючих, сорбентів (активованого вугілля). Призначають постільний режим, грілки на живіт, голодування. Дають пити багато рідини: чаю, розведених фруктових та ягідних соків, морсів, мінеральної води.

Профілактика харчових токсикоінфекцій базується на попередженні зараження харчових продуктів мікробами та розмноження останніх, а також на знищенні мікробів та руйнуванні їх токсинів при термічній обробці харчових продуктів.

Небактеріальні отруєнням'ясом та рибою зустрічаються рідко. Стосовно небактеріальних харчових отруєнь речовинами рослинного походження, то досить часто трапляються отруєння “грибами, алкалоїдом – соланіном, що міститься в картоплі, головним чином в бадиллі, паростках та позеленілих коренеплодах. Проявляється отруєння соланіном гірким присмаком у роті невдовзі після їди, відчуття печіння та першіння в горлі, головний біль, слабкість, ломота в тілі, нудота, блювання, пронос. Як правило ці отруєння не мають небезпеки. У важких випадках у результаті набряку мозку може настати безсвідомий стан, судоми, смерть.

Перша допомога: промивання шлунку із додаванням активованого вугілля, послаблюючі.

Отруєння сирою квасолею та квасолевим борошном, головним чином із білої квасолі, називається “фавізмом”. Симптомами такого ортуєння є нудота, блювання, біль у животі, іноді пронос, загальна слабкість. Через кілька годин ці явища зникають. У важких випадках розвивається гемоліз (руйнування еритроцитів) із явищами анемії (недокрів'я) гемолітичної жовтяниці, гемоглобінурії (виділення кров'яного пігменту із сечею), гострої ниркової недостатності.

Перша допомога: промивання шлунку, послаблюючі. У важких випадках – госпіталізація. Профілактика*: термічна обробка квасолі.

У гіркому мигдалю, кісточках персиків, менше в кісточках вишень, зернятках яблук міститься глюкозид амігдалін. Поступово розкладаючись під впливом ферменту емульсину, амігдалін перетворюється в синильну кислоту і може викликати отруєння.

Клінічні прояви: головний біль, запаморочення, шум у вухах, часто блювання, задуха, відчуття стиснення грудної клітини. Через кілька годин ці симптоми можуть припинитись. У більш важких випадках швидко настає втрата свідомості, тахікардія, з'являються судоми, різке розширення зіниць, настає смерть. Діагноз базується на двох характерних ознаках: запаху гіркого мигдалю та рожевому забарвленню шкіри отруєних.

Перша допомога: промивання шлунку 0,1 % розчином марганцевокислого калію або 1-2 % розчином харчової соди. Рекомендується вдихання чистого кисню, а також 3-4 крапель амілнітрату.

Отруєння харчовими продуктами із випадковими домішками хімічних сполук

Отруєння миш'яком пов'язане із помилковим вживанням отруєних препаратами миш'яку продуктів або насіння, підготовлених для знищення гризунів. З'являються нудота, блювання, профузний пронос із водяними виділеннями, переймовидні болі в животі, різке зневоднення, гіпохлоремія із судомами м'язів кінцівок, згущення крові, анурія, враження печінки. Розвивається колапс, затьмарення свідомості, кома. У важких випадках при явищах гострої судинної недостатності хворий гине упродовж першої доби. На відміну від харчових токсикоінфекцій при отруєннях миш'яком температура не підвищується, випорожнення несмердючі.

Перша допомога: промивання шлунку великою кількістю води. Потім кожних 5 хвилин дається у рівних частинах чайною ложкою палена магнезія та активоване вугілля, при цьому із миш'яковистою кислотою утворюється нерозчинна сполука, яка діє послаблюючи.

Отруєння сполуками свинцю буває при вживанні в їжу продуктів або напоїв, що зберігалися в глиняному посуді виготовленому із санітарними порушеннями, де в глазурі міститься багато свинцю. Гострі отруєння зустрічаються рідко. При них спостерігаються нудота, блювання, переймовидні болі в животі. Випорожнення часто затримується, іноді спостерігається пронос. Розвивається недостатність кровообігу.

Перша допомога: промивання шлунку із додаванням великої кількості сірчанокислої магнезії та активованого вугілля. Напувають содою (20-40 г.) або лужною водою у великих кількостях.

Отруєння грибами. Найотрутнішою є бліда поганка. Вона містить аманітотоксини, що діють на клітинні ядра, та фаллоідіни, що викликають цитоліз (руйнування клітин) гепатоцитів (печінкових клітин), еритроцитів, лейкоцитів. Менш небезпечними є мухомори, що вміщують мускарин та мікоатропін. До отруйних відносяться також строчки, які містять гельвелову кислоту – гемолітичний токсин. Отруєння можуть викликати також деякі інші гриби, отруйні речовини яких викликають сильні шлунково-кишкові розлади.

Клінічна картина. Майже всі гриби, незалежно від характеру отрути викликають подразнення шлунково-кишкового тракту. Отруєння, що виникає швидко (через 0,5-3 год.) після вживання грибів менш небезпечне ніж те, що почалося із великим запізненням (при отруєнні блідою поганкою через 8-24 год. і пізніше). У результаті сильних проносів та блювання, що виникають при отруєнні блідою поганкою організм зневоднюється, порушується іонна рівновага, відчувається сильна значна спрага, судоми в м'язах, особливо в ікроножних, акроціаноз (посиніння кінцівок) та колапс. Відбувається згущення крові. Розвивається гостра ниркова недостатність (виділення сечі незначне або відсутнє). На другий день пронос та блювання стають менш інтенсивними. Збільшується печінка, наростає жовтуха. Прогноз неблагоприємний.

При отруєнні червоним мухомором клінічні прояви починаються приблизно через півгодини після вживання їжі: надмірна пітливість, іноді слинотеча, сльозотеча, нудота, часте блювання, профузний пронос, коліковидні болі в животі. Мозкові симптоми залежать від дії грибного атропіну: розширення зіниць, напади збудження змінюються станом пригніченості, маячення, галюцинації. Пульс частіше прискорений. Одужання відбувається через 1-2 дні. Летальність невелика.

При отруєннях строчками через 6-12 год. після вживання з'являється гострий гастроентерит. Зростає загальна слабкість. Може розвитися гемоліз. Печінка збільшується, з'являється жовтуха. Хворі скаржаться на головний біль. Може виникати запаморочення, маячення, галюцинації. Смерть настає при явищах серцевої слабості, частіше на 3-4 день захворювання. Летальність порівняно невелика. Проте навіть легкі спочатку випадки можуть у подальшому набути важкого перебігу.

Перша допомога. Швидке очищення шлунку та кишківника: промивання шлунку, послаблюючі засоби, активоване вугілля в середину. Напувають великою кількістю води (мінеральної, лужної), соками.

5. Специфічні ознаки деяких отруєнь та допомога при них

Метиловий спирт. Симптоми: запаморочення, слабість, головний біль, нудота, блювання. Характерне раннє порушення зору із порівняно швидким настанням сліпоти. Стан сп'яніння звичайно відсутній. Хворі неспокійні, згодом поступово входять в кому. Зіниці розширені, слабка реакція їх на світло, падіння температура тіла. Шкіра холодна. Тахікардія. Зниження артеріального тиску, слабкий пульс. Мимовільне сечовиділення та дефекація. Смерть може настати при явищах зупинки кровообігу та дихання. Прогноз у відношенні зору несприятливий.

Перша допомога. Промивання шлунку. Введення великої кількості рідини (давати багато пити), у тому числі харчової соди 3 % розчин. Доцільно застосовувати як антидот етиловий спирт (50-100 мл 30 % розчину). Останній сповільнює метаболізм метилового спирту та сприяє виведенню його з сечею та через легені в незмінному нетоксичному стані.

Етиловий спирт (син. етанол, винний спирт). Симптоми: у важких випадках глибока кома. Температура тіла знижена. Шкіра холодна, липка. Обличчя червоне або синюшне. Кон’юнктивний рефлекс та реакція зіниць на світло збережені, зіниці звужені. Спостерігається блювання, мимовільні сечовипускання та дефекація. Дихання неглибоке, іноді з порушенням амплітуди та ритму (по типу Чейн-Стокса). Пульс прискорений, слабкий. Артеріальний тиск низький. Може розвитись набряк легенів (клекіт при диханні, піна з рота). Смерть настає через припинення дихання та кровообігу. При обстеженні важкоотруєного слід мати на увазі можливість наявності травми, особливо черепно-мозкової.

Перша допомога. Промивання шлунку. Свіже повітря. Вдихання аміаку. Всередину 5-10 крапель аміаку з водою. При гіперемії (почервонінні) обличчя – високе положення голови (має бути майже вертикальним), на голову покласти лід. Показана тепла ванна із подальшим обливанням голови прохолодною водою.

1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка