І. С. Зозуля та ін. К., 2002



Сторінка4/6
Дата конвертації05.11.2016
Розмір0.96 Mb.
1   2   3   4   5   6

Проте шок спостерігається і без крововтрати. У розвитку гіпотонії провідне значення належить патологічному депонуванню крові, пояснити яке можна порушенням рефлекторної регуляції кровообігу і спазмом судин. Безперечно, що крововтрата і виникаюча пізніше плазмовтрата погіршують перебіг шоку.

Судинно-рухова теорія. Згідно з цією теорією, яку висунув Крайль, шок розвивається внаслідок рефлекторного паралічу судин і накопичення крові у венозній системі. Однак параліч судин є лише однією з ланок у ланцюгу патологічних явищ, які відбуваються під впливом нервоворефлекторних процесів і змін в корі головного мозку.

Ендокринна теорія. Дехто із зарубіжних авторів порушення життєвих функцій організму пов'язує з первинним розладом гормональних функцій. Так, травматичний шок, за Сельє, характеризується виснаженням і недостатністю кори надниркових залоз. Але автор не акцентує увагу у випадках розвитку шоку на нервову систему і зміну функції інших систем організму, що робить його теорію “стресу” недостатньою.

Рефлекторна теорія. Вже достатньо доказаною є нервово-рефлекторна теорія шоку. У багатьох дослідженнях вітчизняних, а останнім часом і зарубіжних авторів наголошено на рефлекторному розвитку шоку. Наприклад, шок вдається викликати у тварин подразненням сідничного нерва без ушкодження інших тканин.

Травматичний шок при глибокому наркозі з гальмуванням нервової системи майже ніколи не настає у тварин в експерименті, а у людей під час операції; шок не виникає при травмі кінцівки, наперед денервової, або після проведення новокаїнової циркулярної блокади.

У тварин з перехресним кровообігом кінцівок після подразнення сідничного нерва шок розвивається лише у тому випадку, коли цей нерв травмовано. Отже, посилений потік імпульсів, що утворюються на місці травми, є провідним фактором у розвитку еректильного і торпідного шоку. В еректильній фазі виникає розлите збудження нервової системи, яке супроводжується руховою реакцією, посиленим кровообігом, задишкою з підвищенням обміну речовин і функції ендокринної системи. У розвитку торпідної фази шоку істотне значення має зміна периферійного кровообігу. Відбувається спазм дрібних судин, депонування крові, зменшення маси циркулюючої крові та гіпоксія органів і тканин. Наростає порушення функції мозку, серця, печінки і кишківника. Підвищується проникність судин, плазмовтрата і об'єм циркулюючої крові дедалі зменшується. Більша частина змін функцій в еректильній фазі шоку має пристосувальний характер і під впливом цих реакцій функції організму можуть нормалізуватися. Але при тяжкій травмі нервової системи під впливом зростаючої гіпоксії виникають значні зміни головного мозку, серцевого м'язу, печінки, ендокринних залоз та інших органів, які призводять до гальмування та виснаження нервової системи і розвитку торпідної фази шоку. Пристосувальними реакціями при шоку є такі: гальмування в еферентній ланці нервової системи і кори мозку, рефлекторний перерозподіл крові, розширення судин мозку і серця, посилення дихання, тахікардія, підвищення гормонів надниркових залоз і помірне гальмування підкіркових центрів. До патологічних явищ шоку відносять: глибоке гальмування життєво важливих центрів, виснаження нервової системи, пригнічення діяльності серця, патологічне депонування крові та підвищення проникності судин, кисневе голодування, розлад обміну і посилені реакції щитовидної та ниркових залоз.

Зазначені зміни тісно пов'язані між собою. З розвитком травматичного шоку, поряд з основною, провідною ланкою, виникають порочні коло-причинно-наслідкові зв'язки. Так, первині зміни нервової системи стають причиною гострої судинної і дихальної недостатності, внаслідок чого розвивається гіпоксемія та гіпоксія органів і тканин, гіпоксія головного мозку посилює зміни функції нервової системи, тобто замикає порочне коло. Порушення тканинного обміну, гормональної функції, гіпотонія судин і плазмовтрата у свою чергу посилюють зміни, що сталися в центральній нервовій системі.

Тяжкість шоку залежить від локалізації, обсягу травми, а також від ряду факторів, які погіршують перебіг шоку. До таких факторів належать охолодження, виснаження, крововтрата, втома, безсоння, психічна травма і т. ін.

Стосовно обсягу травми, то слід наголосити, що, чим більша кількість нервових рецепторів зазнає ушкодження, тим важче протікає шок Так, відомо, що шок частіше виникає при травмі живота, стегон і грудей, де є значні рефлексогенні зони.

Розвиток шоку залежить також від опору організму і своєчасно вжитих лікувальних протишокових заходів.

Клініка травматичного шоку. Як уже було вказано, розрізняють еректильну і торпідну фази травматичного шоку.

Еректильна фаза шоку коротка, тривалість її вимірюється хвилинами (10-30 хв.), рідше – кількома годинами.

Торпідна фаза шоку триває протягом кількох годин, а іноді добу і більше.

Клінічні ознаки еректильної фази характеризуються руховим і мовним збудженням при збереженні свідомості. Хворий скаржиться на різкий біль і вимагає від оточуючих негайної допомоги. При огляді – обличчя і слизові оболонки або різко гіперемійовані від напруження, або вже вкрились різкою блідістю і холодним потом. Погляд насторожений, голос глухий, фрази уривчасті. Помітно підвищуються шкірні і сухожильні рефлекси, відмічається загальна гіперестезія. Зіниці розширені, реакція їх на світло помітно прискорена. Пульс іноді сповільнений, напружений. Артеріальний тиск нормальний або трохи підвищений: максимальний –150-190 мм. рт. ст., а мінімальний – 100 мм. рт. ст. Венозний тиск нормальний або трохи знижений. Чим різкіше виражене збудження в еректильній фазі, тим тяжчим є перебіг торпідної фази шоку. М.І. Пирогов, характеризуючи клініку еректильного шоку, зазначав: “Якщо сильний зойк і стогін чути від пораненого, в якого змінилися риси обличчя, що зробилося довшим і судорожно скривленим, блідим, посинілим і розпухлим від крику, якщо у нього простежується напружений і прискорений пульс, дихання коротке й часте, то хоч би яке було його ушкодження, треба поспішити на термінову допомогу”.

Торпідна фаза шоку характеризується загальним тяжким станом і пригніченням майже всіх функцій потерпілого організму.

Хворий звичайно не висловлює скарг внаслідок загальмованості психіки і депресії. Його шкірні покриви і слизові оболонки блідо-сірого кольору. Обличчя вкрите липким потом, кінцівки холодні, пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний і венозний тиск знижений, підшкірні вени зменшені, температура тіла знижена, дихання прискорене й ослаблене.

Класичний опис торпідного шоку дав М.І. Пирогов: “З відірваною ногою або рукою лежить такий закляклий на перев'язочному пункті нерухомо. Він не кричить і не галасує, не скаржиться, до всього байдужий, нічого не вимагає, тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа, погляд нерухомий і звернений у далину, пульс як нитка, ледь відчутний під пальцем і з частими перебоями. На запитання закляклий або зовсім не відповідає, або тільки сам собі пошепки, дихання теж ледь помітне. Рана і шкіра майже зовсім нечутливі, але коли великий нерв, що звисає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий самим лише легким скороченням лицьових мускулів виявляє ознаки чуття. Іноді цей стан минає через кілька годин від вживання збудливих засобів, іноді ж він триває до самої смерті.

Описана клінічна картина шоку є характерною. При достатній мобілізації резервних сил організму, а також при відповідному лікуванні розвиток шоку можна спинити; при вичерпанні захисних сил організму перебіг шоку стає ще тяжчим. Зважаючи на динаміку функціональних змін, шок за важкістю перебігу поділяється на три ступеня.

Перший ступінь шоку характеризується відносно задовільним загальним станом. Свідомість збережена, але відмічається легка загальмованість, дихання трохи прискорене, пульс – 90-100 ударів за хвилину, артеріальний тиск – 100/60 мм. рт. ст., рефлекси знижені, скелетна мускулатура розслаблена.

Перший ступінь шоку спостерігається у осіб з відкритим переломом кісток гомілки, стегна, при травмі органів черевної і грудної порожнини та інших ушкодженнях середньої тяжкості.

Другий ступінь шоку супроводжується тяжким загальним станом. Свідомість збережена, але загальмована. Шкіра і слизові покриви бліді, вкриті холодним потом, дихання прискорене, неглибоке, голос тихий, мова сповільнена, температура тіла знижена, пульс – 120-130 ударів за хвилину, артеріальний тиск – 80/55 мм. рт. ст.

Другий ступінь шоку відмічається при переломах кісток тазу, трубчастих кісток, множинному переломі ребер і при відриві або розтрощенні кінцівок.

Шок третього ступеня також характеризується тяжким загальним станом. Свідомість у потерпілого збережена, але буває й помутнілою, на запитання він або зовсім не відповідає, або відповідає дуже повільно, пошепки. Пульс дорівнює 130-140 ударів за хвилину, нитковидний, артеріальний тиск – 70/40 мм. рт. ст. Шкіра і слизові оболонки блідо-сірі, іноді з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні, температура знижена, відмічається загальна загальмованість.

Шок третього ступеня спостерігається при відриві стегон, проникаючому пораненні тазу, черевної і грудної порожнини з ушкодженням тканин. У хворих при шоку третього ступеня може настати раптове різке погіршення стану. Пульс зникає, дихання припиняється, артеріальний тиск падає до 50-40 мм. рт. ст. і потім зовсім не відчувається. Слід підкреслити, що нормалізація артеріального тиску ще не вказує на відновлення периферичного кровообігу. Але коли зігріваються ноги (без застосування грілки), то як правило, відновлюється й периферичний кровообіг.

Зниження рівня венозного тиску і тахікардія є ранніми ознаками шоку.

При комбінованій травмі голови і тулуба шок маскується комоційно-контузійним синдромом. У таких потерпілих спостерігається не падіння, а підвищення артеріального тиску, відсутність свідомості, виникнення брадикардії. Шок при ушкодженні грудної клітки супроводжується серцево-легеневими порушеннями, пов'язаними з пневмотораксом, крововтратою і подразненням блукаючого нерва. У хворого різко виражені задишка, ціаноз.

Затяжний і тяжкий перебіг шоку буває також при переломі хребта. При травмі живота, шок може поєднуватися з ознаками порушення цілісності внутрішніх органів, кровотечею і перитонітом.

Перша медична допомога при травматичному шоку багато в чому залежить, від організації лікувального процесу на всіх етапах евакуації потерпілого: на місці події, в машині швидкої допомоги і в стаціонарі.

На місці, де сталася травма, потерпілого необхідно звільнити від дії травмуючого агента, зупинити зовнішню кровотечу джгутом, зігріти його теплим одягом, дати гарячий чай або каву, а в разі потреби зробити іммобілізацію імпровізованою шиною пораненої кінцівки і за показаннями провести штучне дихання “рот у рот` або “рот у ніс”.

Першу медичну допомогу надають лікарі пунктів охорони здоров'я, медпунктів, поліклінік і, найчастіше, лікарі швидкої допомоги. За показаннями лікарі швидкої допомоги повинні зробити інтубацію для штучного дихання, артеріальне переливання крові, ввести протишокові розчини, накласти затискач на поранену судину, ввести знеболюючі та серцеві засоби.

Лікування травматичного шоку провадиться комплексно. Зважаючи на патогенез шоку, застосовуються лікувальні засоби, спрямовані на нормалізацію функцій нервової системи, кровообігу, зовнішнього дихання, обміну речовин і на ліквідацію ендокринних порушень. Оскільки розвиток шоку проходить по-різному з переважанням гемодінамічних порушень, дихальних розладів або змін інших функцій організму, – лікувальні заходи проводяться комплексно з акцентом на ліквідацію провідних розладів.

Долікарська допомога. Основними заходами першої долікарської допомоги є забезпечення повного фізичного і психічного спокою, положення лежачи з виключенням будь-яких рухів.

Коли у хворого є ознаки ядухи, його слід покласти на спину і трохи підняти верхню частину тіла. Саме таке положення поліпшує кровообіг дихання, зменшує навантаження на хворе серце. Під язик хворому дають таблетку валідолу або нітрогліцерину, знеболюючі засоби (анальгін, пенталгін, баралгін). Через деякий час знову дають валідол та нітрогліцерин. Накладають на ділянку серця гірчичники і грілки до ніг. Викликають спеціалізовану кардіологічну бригаду "швидкої допомоги".

Опіковий шок

Зростання кількості випадків травм, спричинених опіками, пов'язане з повсякденним використанням у побуті і народному господарстві могутніх джерел енергії (теплової, електричної, термоядерної та ін.).

У побуті опіки виникають при невмілому поводженні з окропом, полум'ям, газами, розпеченими предметами. Це так звані термічні опіки. При масивних та глибоких опіках розвивається термічний шок, внаслідок сильного подразнення численних закінчень чутливих нервів. Спочатку цей первинний (еректильний) шок може навіть не привернути до себе особливої уваги, бо кров'яний тиск у хворого нормальний, інколи підвищений. Минає 2-3 години і розвиваються явно загрозливі явища: свідомість пригнічується, пульс слабшає, кров'яний тиск падає нижче 100 мм рт. ст., температура субнормальна – настає вторинний шок, який триває близько 36-48 годин. Потім на нього нашаровуються явища токсемії. Нарешті, через декілька днів виникають симптоми інфікування ран, явища сепсису. При опіках 30-40 % поверхні тіла велика кількість хворих гине. Опіки 50 % поверхні шкіри майже завжди смертельні.

Долікарська допомога. При. наданні допомоги насамперед необхідно погасити палаючий одяг, винести потерпілого із зони вогню.

При масивних опіках потерпілого доцільно загорнути в чисте простирадло, або накласти стерильну пов'язку. Обов'язково давати знеболюючі засоби, накрити теплою ковдрою і давати якомога більше теплої підсоленої рідини: води, чаю, кави, мінеральної води тощо. Варто подбати також і про максимальний спокій потерпілого.
Питання3. Непритомність – це найпоширеніший і найлегший прояв гострої судинної недостатності, який настає внаслідок раптового короткочасного недокрів'я головного мозку.

Рефлекторне падіння судинного тонусу може виникнути як при різних захворюваннях серцево-судинної системи, крововтратах, так і при різних зовнішніх подразниках (гострий біль або страх перед болючою процедурою, вигляд крові, сильне хвилюванням, духота в приміщенні тощо).

Частіше непритомність виникає у людей втомлених чи голодних, а також у тих, які перехворіли на інфекційні захворювання. У осіб, схильних до непритомності, приступи виникають повторно в різних ситуаціях, зокрема при переході з горизонтального положення у вертикальне.

Втраті свідомості при непритомності передує раптова слабкість, запаморочення, потемніння в очах, оніміння рук та інше.

Часто приступ обмежується цими відчуттями і людина свідомості повністю не втрачає. Об'єктивними симптомами непритомності є різка блідість обличчя, холодні кінцівки, прискорене неглибоке дихання, слабкий частий пульс, знижений артеріальний тиск, розслаблення м’язів, спалі периферичні вени. Іноді хворий "закочує" очі, зіниці звужені, реакція на світло збережена. Через декілька хвилин хворий приходить до тями, відкриває очі і починає реагувати на навколишнє середовище, ставить запитання тощо. Поступово обличчя набуває нормального кольору. Однак слабість, головний біль можуть залишатися протягом кількох годин.

Непритомність може знову повторитись, якщо хворий спробує занадто різко підвестися або сісти.

Істинну непритомність необхідно відрізняти від приступу слабкості, а також від епілептичного припадку, гострої внутрішньої кровотечі, інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу та інше.

При епілепсії хворий раптово непритомніє і падає, часто з криком. Одночасно починаються судоми, при яких м'язи тулуба і кінцівок напружуються, голова повертається набік, на 10-30 с зупиняється дихання. Обличчя хворого на початку припадку блідне, потім стає червоно-синім. Далі починається посмикування м'язів обличчя, згинання і розгинання рук і ніг. Із рота витікає піниста слина. Часто під час приступу хворі прикушують язик, може бути мимовільне сечовипускання.

В осіб, які вживають засоби, що знижують артеріальний тиск, непритомність може розвиватися при переході з горизонтального положення у вертикальне, особливо якщо вони страждають варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.

Долікарська допомога при непритомності. Непритомність проходить переважно самостійно, але для прискорення цього процесу необхідно покласти потерпілого в горизонтальне положення, трохи підняти ноги на висоту до 15 см, щоб збільшити приток крові до головного мозку, звільнити від тісного одягу, розстібнути комір, послабити ремінь, забезпечити доступ свіжого повітря. Доцільно скропити обличчя і груди потерпілого холодною водою, дати йому понюхати ватку, змочену нашатирним спиртом, зігріти ноги грілками або розтерти рушником.

Не потрібно поспішати піднімати хворого. Якщо дозволяють умови, йому дають випити гарячого чаю чи кави. Після цього допомагають сісти і за умови задовільного самопочуття – встати. Якщо ці заходи не допомагають, потерпілому додатково дають серцеві краплі (кордіамін, валокордин).

Необхідно пам’ятати що непритомність може бути проявом важкого, у тому числі й гострого захворювання, при якому потерпілий потребує термінової кваліфікованої допомоги. Ці хворі потребують термінової госпіталізації. Транспортувати таких хворих слід у положенні лежачи.

У деяких людей непритомність повторюється часто. Для їх попередження потрібно надягати еластичні панчохи перед вставанням з ліжка. Жінкам не можна носити еластичних поясів, що стискують тіло, зменшуючи відтік венозної крові від нижніх кінцівок. Особи, які схильні до непритомності не повинні приймати гарячих ванн, через те, що після них кров відтікає в розширені судини нижніх кінцівок.

Колапс – важка форма судинної недостатності, що характеризується падінням судинного тонусу, ознаками гіпоксії головного мозку і пригніченням життєвоважливих функцій організму. На відміну від непритомності, він характеризується важкими-проявами і перебігом. Колапс розвивається гостро на фоні інфекційних захворювань, при інтоксикаціях, кровотечах, інфаркті міокарда та ін.

При інфекційних захворюваннях (харчова токсикоінфекція, крупозна пневмонія тощо) колапсу, як правило, передує, критичне падіння температури тіла, іноді до субфебрильної. Основними симптомами захворювання є різка блідість шкірних покривів, часто вкритих холодним липким потом, загострені риси обличчя, глибоко запалі очі, розширення зіниць. Тіні навколо очей, дихання прискорене, неглибоке, пульс частий, слабкого наповнення, частіше ниткоподібний, низький артеріальний тиск, тони серця глухі, може бути блювання. Хворий лежить нерухомо, байдужий до всього, що відбувається довкола, відповіді на запитання неохочі, ледве чутні, відчуває сильну слабкість і озноб. Кінцівки холодні на дотик, шкіра з синім відтінком. Вени пусті, спалі. Вираженість описаних симптомів залежить від характеру основного захворювання.

Долікарська допомога при колапсі. Необхідно покласти хворого з трохи опущеною головою, нижні кінцівки обкласти теплими грілками і накрити теплою ковдрою. Якщо можливо, хворому дають випити гарячого чаю чи кави.

До приходу лікаря необхідно дати серцеві засоби, госпіталізація можлива лише після виведення хворого зі стану колапсу і спеціалізованою машиною "швидкої допомоги", в якій продовжують необхідні лікувальні заходи.

Оскільки причини колапсу можуть бути різні, необхідно провести патогенетичну терапію.

Так, при харчовій токсикоінфекції – промивання шлунка, клізми. При травматичних ушкодженнях і зовнішній кровотечі – знеболюючі, вживання заходів для зупинки кровотечі тощо. Хворий має перебувати в добре провітрюваному приміщенні, зовнішні подразники (яскраве світло, шум) усувають.
Питання4. Асфіксія – це критичний стан організму, який пов'язаний з недостатністю кисню і накопиченням вуглекислоти в організмі. Розрізняють гостру асфіксію, для якої характерне швидке порушення актів дихання, кровообігу, функцій центральної нервової системи, і підгостру – з поступовим порушенням функцій зовнішнього дихання і гемодинаміки.

За механізмом виникнення порушень дихання розрізняють позалегеневі і легеневі причини.

До перших відносяться порушення в центральній нервовій системи: судинні розлади, травми головного мозку, травми спинного мозку і т. ін.

До других – порушення прохідності дихальних шляхів, обтурація (сторонні тіла, харкотиння, блювотні маси, зубні протези та ін.), механічна перешкода доступу повітря при здавлені (повішення, задушення); гострий розвиток стенозу (звуження) верхніх дихальних шляхів при алергійних набряках гортані, голосових зв'язок (укус бджоли в порожнині рота); пухлинні процеси; паралічі язика, гортані, інфекційні захворювання з набряком гортані (дифтерія) та інші стани.

Механічна асфіксія

Під механічною асфіксією розуміють такий вид асфіксії, при якому порушення процесів газообміну в організмі виникає в результаті дії зовнішніх факторів, що утруднюють доступ повітря в дихальні шляхи.

Залежно від характеру і місця прикладання сили розрізняють сім видів механічної асфіксії:

1. Повішення.

2. Задушення петлею.

3. Задушення руками.

4. Закриття отворів рота і носа.

5. Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами і блювотними масами.

6. Стиснення грудної клітки і живота.

7. Утоплення.

Згідно з сучасними даними при асфіксії в організмі відбуваються значні порушення обміну речовин, серцево-судинної діяльності, дихання, центральної нервової системи. Ступінь їх проявів залежить від виду механічної асфіксії, її тривалості, стану організму та інших умов. При прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють ряд стадій. Основні з них такі:

1. Задишка.

2. Сильні судоми.

3. Короткочасний спокій.

4. Термінальне дихання.

5. Зупинка дихання і серцевої діяльності.

Ці стадії характерні для всіх видів механічної асфіксії, хоча в інтенсивності і тривалості кожної з них можуть бути відхилення. Весь період, як правило триває 5-8 хв., інколи більше, закінчуючись летальними наслідками. У зв'язку з викладеним виникає питання: в якій із названих стадій є можливим збереження життя людини?

Природно, що чим раніше буде вжито заходів до відновлення життєвих функцій організму, тим більше шансів на щасливий кінець. У спеціальній літературі і медичній практиці відомо багато випадків, коли людям вдалося зберегти життя не тільки при короткочасній (3-4 хв.), але й при триваліший асфіксії (10-15 і навіть 30-45 хв.). Практика показує, що не завжди людина, яка на перший погляд позбавлена ознак життя, є дійсно мертвою. Своєчасним наданням медичної допомоги можна зберегти життя людині, яка перебуває в асфіктичному стані, причому послідовність відновлення життєвих функцій при асфіксії протікає в порядку зворотньому процесу вмирання. Спочатку відновлюється функція бульбарних центрів, потім спинного і середнього мозку і, нарешті – кори великих півкуль.

У осіб, які перенесли асфіксію, поряд зі змінами, що викликані безпосередньою дією механічного фактора (странгуляційна борозна, синці, садна на шиї, перелом хрящів гортані тощо) відзначаються також порушення функцій центральної нервової системи, внутрішніх органів. Останні проявляються втратою свідомості, наявністю судом і збудженістю, розладом пам'яті, амнезією з дезорієнтацією, конфабуляціями, псевдоремінесценціями.

Інколи відзначаються і соматичні розлади – пневмонія, ішемія міокарду, набряк леґенів, набряк мозку, втрата зору, слуху, парези сфінктерів та інші явища. Причому ступінь їх вираженості залежить від глибини і тривалості асфіксії. При легкій, короткочасній асфіксії вони порівняно швидко проходять. При глибокій і тривалій асфіксії ці явища стійкі, мають затяжний характер, а інколи після виведення із асфіксичного стану через кілька днів можуть закінчитися смертю, зумовленою різними причинами (набряк легенів, мозку, ішемія міокарда, пневмонія і тощо).

Різновиди механічної асфіксії.

1. Повішення– це такий вид механічної асфіксії, коли петля на шиї затягується під вагою власного тіла чи його частини. У першому випадку труп повністю висить, у другому – він може мати точку опори і перебувати в напівсидячому, напівлежачому стані тощо.

2. Задушення петлею це такий вид механічної асфіксії, при якому петля на шиї затягується руками чи під дією сторонніх сил.

1   2   3   4   5   6


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка