Гострий холецистит



Скачати 169.62 Kb.
Дата конвертації22.02.2017
Розмір169.62 Kb.
РЕФЕРАТ

на тему:

«Гострий холецистит»

ВСТУП

Гострий холецистит по частоті виникнення займає друге місце після апендициту та складає 9-11% всіх гострих хірургічних хвороб органів черевної порожнини. Хворіють переважно люди віком старіше 40 років. Частка хворих гострим холециститом в похилому віці значна і досягає 35-50%. Жінки хворіють в 5 разів частіше, ніж чоловіки.

Гострий холецистит найбільш часто зустрічається у мешканців Європи, Північної та Південної Америки і рідко у людей, які живуть в Азії і Центральній Африці

.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Етіологічні фактори гострого холециститу різноманітні, однак найбільш важливими з них прийнято вважати - наявність конкрементів в жовчних шляхах, застій жовчі та інфекція. Початок захворювання пов’язаний з блокадою виведення жовчі з жовчного міхура компонентами міхурової жовчі, на фоні якої виникає запальний процес внаслідок інфекції, що проникла лімфогенним, гематогенним шляхом, або дуаденальним рефлексом.

Таким чином, з етіологічних факторів виділяються:


  1. Теорія дії, що пошкоджує (механічно, ферментами підшлункової залози).

  2. Інфекційна теорія.

  3. Судинна теорія.

Із факторів схильності до розвитку гострого холециститу виділяються:

  1. Наявність складок та глибоких ходів Люшка жовчного міхура.

  2. Порушення та застій жовчовиділення (дискінезія жовчовивідних протоків, глистяна інвазія, вагітність).

  3. Холелетіаз.

  4. Дуаденостаз.

ПАТОГЕНЕЗ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

В формуванні жовчного каміння мають місце три фактори: застій жовчі, порушення співвідношення компонентів жовчі і наявність запалення в жовчних шляхах. Про значення застою жовчі відомо давно. Так, ще Фернел в 1654 році писав, що … желчные камни развиваются из желчи, которая при долгой задержке в своем вместилище не опорожняется вовремя и, не обновленная новым притоком, уплотняется замечательным образом.

Праці П.С. Іконникова, виконані під керівництвом С.П. Федорова в клініці госпітальної хірургії Медико-хірургічної академії, підтвердили основні положення теорії формування камінців при застої жовчі. Експерименти на тваринах пов’язані з безпосередньою перев’язкою міхурової протоки, виявили, що при застої жовчі в жовчному міхурі і без мікробного фактору можуть утворюватися камінці.

Відомо, що для розвитку жовчокам’яної хвороби необхідно: перенасичення жовчі холестерином, стаз жовчовиведення і дисбаланс між інгібіторами і промоторами (прискорювачами), які приймають участь в формуванні кристалів холестерину.

Встановлено, що якщо співвідношення холестерину з фосфоліпідами нижче 1:13 (N=1:20), то виникають умови, при яких холестерин осідає, а жовч стає літогенною.

Як показано в численних дослідженнях в склад жовчних камінців входить значна кількість органічних і неорганічних речовин: холестерин, білірубін, жовчні кислоти, білки, солі кальцію і фосфору, мікроелементи. Більшість жовчних камінців за своїм складом є змішані. Для практичних цілей всі жовчні камінці поділяються на 4 групи:



  1. Холестеринові, де кількість холестерину в співвідношенні до інших речовин складає 70-80%. Чисто холестеринові камінці, як правило, бувають поодинокі, яйцевидної форми, розмірами від 3 до 30 мм.

  2. Пігментні, холестерину менше 30%, а сполучення кальцію з білірубіном і солями кальцію – 50-60%. Вони бувають чорного і коричневого кольору.

  3. Кальцієві камінці. До їхнього складу входять переважно солі кальцію. Ці камінці є рентгеноконтрастними.

  4. Змішані камінці – це камінці, які складаються із холестерину, пігментів, солей кальцію майже в рівних пропорціях. Більшість з них мають рентгенконтрастну оболонку.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХОЛЕЦИСТИТУ

Класифікація холециститу численна. Загально визнаною більшістю хірургів є класифікації, які запропоновані М.І. Литкіним (1982), А.А. Шапошніковим (1984, 1993).

На наш погляд, з діючих класифікацій для практичного застосування найбільш підходить та, що запропонована А.А. Шапошніковим (1993), яка передбачає виділення гострого та хронічного холециститу (табл. 1)

Таблиця 1. КЛАСИФІКАЦІЯ ХОЛЕЦИСТИТУ. (А.А. Шапошніков, 1993).



Калькульозний

Бескамений

Калькульозний

Безкамений

Гострий

Хронічній

Простий

Флегмозний

Гангренозний

Перфоративний


Первинно-хронічний

Хронічно-рецидивуючий неускладнений

Хронічно- рецидивуючий ускладнений

Катаральний

Інфільтратив-ний

Виразковий


Ускладнений


  1. Порушенням прохідності жовчних протоків.

  2. Септичним холангітом

3 Облітеруючим холангітом


4. Панкреатитом

5. Гепатитом та біліарним цирозом

6. Водянкою жовчного міхура

7. Склерозуванням жовчного міхура

8. Біляміхурним хронічним абсцесом


Ускладнений:


1.Жовчним перитонітом

2. Біляміхуровим інфільтратом

3. Біляміхуровим абсцесом

4. Механічною жовтухою

5. Септичним холангітом

6. Гострим перитонітом




КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА.

Гострий холецистит – хвороба переважно жіночої статі.

Приступ починається больовим синдромом у верхніх відділах животу або правому підребір’ї. До болю приєднуються диспепсичні розлади.

При об’єктивному дослідженні у хворих визначаються симптоми Грекова-Ортнера, Георгієвського, Захарїна, Мерфі, Курвульє.

Відповідно змінам в жовчному міхурі розвиваються запальні зміни з боку крові.

Гострий холецистит завжди по мірі свого розвитку супроводжується багатьма ускладненнями. Зупинимося докладніше на діагностиці ускладнень, що зустрічаються частіше.



  1. Створення біляміхурового запалювального інфільтрату. Клінічні прояви характеризуються розвитком місцевого перитоніту в області правого підребір’я.

  2. Холангіт (серозне або гнійне запалювання жовчних протоків).

Холагіт має яскраво виражену клінічну картину, в якій головним симптомом є поступова жовтуха (механічної або паренхіматозної етіології), висока температура з нежиттю та тупий біль у правому підребер’ї.

  1. Водянка жовчного міхура, розвивається з послідовної закупорки камінням міхурового протока та характеризується виразною клінікою печінкової кольки без ознак запалювання.

  2. Епілема жовчного міхура розвивається на фоні водянки жовчного міхура та інфекції, що приєднується до цього, тому клініка характеризується проявами гострого холециститу і наростанням інтоксикації.

  3. Механічна жовтуха розвивається при утворені перешкод для відтоку жовчі. Причинами механічної жовтухи при гострому холециститі можуть бути:

  • сам запалювальний процес та утворення інфільтрату в гепатодуаденальній зоні (синдром непрохідності печінково-жовчного протоку). Ця жовтуха носить тимчасовий характер й зникає по мірі стихання запалювального процесу.

  • холедохолітіаз. Каміння в печінково-жовчному протоку може локалізуватися в загальному печінковому чи у внутрішньопечінкових протоках. В деяких випадках камінь біля шийки жовчного міхура може мігрирувати в прозір печінково-жовчного протоку з утворенням міхурно-холідохоальної нориці (синдром Мірізі).

  • каміння, що утворилися в області великого дуаденального сосочка; супроводжується розвитком стійкої механічної жовтухи.

  • стеноз області великого дуоденального сосочка (ВДС).

Розвитку стенозу ВДС сприяє відходженню піску та мілких жовчних каменів в дванадцятипалу кишку з жовчного протоку.

У відповідності з клінічними даними та показаннями операційних досліджень В.В.Виноградов в 1963 році виділив 3 ступені стенозу ВДС:

1). Характеризується компенсованим порушенням прохідності жовчного протоку й відсутністю жовтухи.

2). Супроводжується розширенням прозору жовчного протоку та наявністю звуження в його дистальному відділі, через яке зонд діаметром 3 мм провести не вдається. Жовтуха при цьому ступені стенозу має непостійний характер.

3). Проявляється повною блокадою жовчного протоку та явищами декомпенсації, що клінічно проявляється стійкою механічною жовтухою.

Непрохідність печінково-жовчного протоку при гострому холециститі може бути викликана переходом запалювального процесу на голівку підшлункової залози (холецистопанкреатит). При цьому клінічна картина доповнюється симптомами, характерними для гострого панкреатиту.

Перфорація жовчного міхура веде до утворення навколо міхурового абсцесу чи до розвитку жовчного перитоніту, який може розвиватися у вигляді двох основних форм – що протікає мляво та бурхливо. Кожна з цих форм має характерні клінічні прояви, частіше спостерігається млявопротікаючий перитоніт.

В діагностиці гострого холециститу доцільно використовувати наступні додаткові методи обстеження:



  1. Клінічні дослідження крові.

  2. Дослідження білірубіну крові (уточнює ступінь білірубінемії й дозволяє стежити за її динамікою).

  3. Дослідження активності амінотрансфераз сироватки крові при жовтусі (висока активність характерна для інфекційної жовтухи).

  4. Визначення С-реактивного білка та фібріногену (показники ступеню деструктивних процесів в організмі).

  5. Додаткові дослідження - амілази крові (діастази сечі) для розпізнавання панкреатиту, який приєднався.

  6. Визначення сечовини, залишкового азоту, креатініну крові, для своєчасної діагностики ниркової недостатності.

  7. УЗІ жовчного міхура та підшлункової залози (в/в холіграфія).

  8. Електрокардіографія (виявлення рефлекторної коронарної недостатності, диференційна діагностика ішемічної хвороби серця).

  9. Одне з ведучих значень в діагностиці гострого холециститу належить рентгенологічним методам дослідження.

За способами ведення контрастних речовин виділяють наступні методи дослідження жовчовивідних шляхів.

  1. Не контрастне дослідження.

а). оглядова рентгенографія;

б). оглядова рентгенографія з томографією.



  1. Контрастне дослідження.

а). пероральне введення;

б).внутрішньовенне введення (одномоментна холецистохолангіографія, інфекційна холецистохолангіографія).

в). пряме введення (через шкірна, черезшкірна черезпечінкова, лапароскопічна, холецистохолангіографія, трансдуаденальна транскапілярна холангіографія, операційна холецистохолангіографія, операційна черезпечінкова холангіографія).


  1. Післяопераційні методи дослідження (післяопераційні післяхолецистоектомії).

а) всі методи доопераційного дослідження за виключенням способів, що виявляють лише жовчний міхур;

б) фістулохолецистохолангіографія;

в) фістулографія.

ПИТАННЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ ТА ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ

Зараз визначений диференційний підхід до хірургічної тактики при гострому холециститі, що передбачає вибір методу та строків операції в залежності від ступеню вираженості запалювального процесу в жовчному міхурі, його ускладнень, супутніх захворювань, віку, конкретних умов виконання операції, так звана активно-очікуюча тактика, яка передбачає виділення трьох клінічних груп:



  1. Хворі з розлитим перитонітом, які оперуються екстрено, після 1-2 годинної підготовки незалежно від часу доби, також і вночі. Ці операції відносяться до екстрених.

  2. Хворі з вираженою симптоматикою гострого холециститу й місцевим перитонітом. При надходженні їм проводиться комплексна терапія, спрямована на зменшення інтоксикації, зняття больового синдрому, припинення запалювального процесу. Якщо ці заходи, що реалізуються на протязі 2-3 діб не приводять до покращенню стану хворих, вони підлягають терміновому оперативному втручанню. Ці операції відносяться до числа ранніх.

У більшості хворих консервативні заходи приводять до стабілізації запалювального процесу та його регресії. Потім ці хворі підлягають обстеженню та оперативному лікуванню на 7-14 добу (відстрочені операції).

  1. Хворі зі зниженою симптоматикою гострого холециститу. Тактична задача хірурга для цієї групи - динамічне спостереження, зняття больового синдрому, ретельне обстеження на протязі 5 днів, а потім хірургічне лікування по показанням.

Таким чином, оперативне втручання при гострому холециститі необхідно розрізняти за строками виконання від початку захворювання - раннє та пізнє. По показанням до їх виконання - екстрені, термінові, відстрочені та планові (В.В.Шалімов, 1993 р).

Екстреними є операції, виконанні по життєвим показникам одразу після надходження хворого в стаціонар.

До термінових операцій відносять всі інші операції, що виконуються після курсу інтенсивної терапії на протязі 12-72 годин з моменту надходження в стаціонар.



Відстроченими є операції, виконані на протязі 3-10 діб з моменту надходження в стаціонар.

Плановими можна назвати операції, які виконуються через 1-3 місяці після купування гострого холециститу.

Н.Н. Малиновського та Е.А. Решетников (1984), додержуючись диференційованого підходу до визначення показань до хірургічного лікування в плановому порядку виділяють наступні групи хворих з камінням в жовчному міхурі.

1-ша група - з частими приступами печінкової кольки чи з відключеним жовчним міхуром.

2-га група - з невираженими симптомами хронічного калькулоьзного холециститу.

3-тя група - без клінічних проявів, але з порушенням функцій жовчного міхура та запаленням його стінки.

4-та група - без клініко-лабораторних проявів жовчнокам’яної хвороби з наявністю дрібних (менше 1 мм) камінців.

5-та група - з поодинокими (діаметром 1 см) вільно плаваючим камінням без клінічних проявів.

Визначається наступна черговість та терміновість планової санації. В першу чергу оперативному лікуванню підлягають хворі 1-ї та 2-ї групи, в другу чергу - хворі 3-ї та 4-ї групи. У хворих 5-ї групи, особливо похилого віку, слід утриматися від операції.

Індивідуального підходу потребують хворі з інфільтратом, що сформувався в правому підребір’і. Їм не потрібна комплексна протизапальна терапія й хірургічне втручання через 20-30 днів, якщо тільки не буде абсцедування.

Для осіб з жовтухою, якщо вона не викликана флегмоною жовчного міхура, перитонітом та гнійним холангітом, втручання виконується в строки не пізніше 10 днів від її виникнення.

Передопераційна підготовка повинна підлягати тактичній схемі.

В умовах перитоніту особливого значення набувають методи експрес-діагностики.



Головні напрямки підготовки.

  1. Стабілізація гемодинамічних розладів.

  2. Ліквідація дихальних порушень.

  3. Профілактика печінково-ниркової недостатності.

  4. Боротьба з шлунково-кишковим парезом.

  5. Превентивна антибактеріальна терапія.

Обсяг підготовки для хворих з вираженою локальною симптоматикою холециститу - близький до описаного.

Особливої уваги потребують хворі з жовтухою. Їм необхідно робити інтенсивну терапію по попередженню печінково-ниркової недостатності. Паралельно включаються засоби, що стимулюють регенерацію печінкових клітин (великі дози вітаміну С та В15), що посилюють синтез білка (амінокислотні суміші, діаболічні гормони), зменшення жирової інфільтрації печінки (ліпоєва кислота). Позитивно застосування легенона, ессенціале.

Важливе місце в лікуванні належить боротьбі з аміачною інтоксикацією (глютамінова кислота).

Покращення кровопостачання печінки досягається введенням нікотинової кислоти, компаламіна, реополіглюкіна.

Відповідну увагу повинно приділяти стану згортальної системи крові.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ

Хірургічне лікування гострого холециститу веде свій початок з ХІХ століття. Першим холецистектомію зробив німецький хірург Лангенбух в 1882 році. В Росії вперше холецистектомія була зроблена Косинським в 1886 році.

Зараз можна виділити 2 основних види холецистектомій: лапароскопічні і відкриті. Останні в свою чергу виконуються трьома способами - від шийки (ретроградна), від дна (антеградна) і атипічна холецистетомія (з попереднім розтином стінки жовчного міхура).

В провідних світових лікувальних закладах до 80% холецистектомій виконується лапароскопічно. При виконанні лапароскопічних холецистектомій основним є косметичний ефект, зменшення післяопераційного больового синдрому, післяопераційного строку реабілітації. Але слід зазначити, що для виконання лапароскопічних холецистектомій існують також і протипокази. Не слід виконувати лапароскопічні холецистектомії, якщо у хворого на фоні гострого холециститу розвились ускладнення, такі як жовчний перитоніт, гострий панкреатит, гнійний холангіт, підпечінковий шільний інфільтрат, або абсцес. Не дотримання даних умов веде до росту інтраопераційних ускладнень, особливо тяжкими з яких є пошкодження зовнішньо печінкових жовчних проток.

В тих лікувальних закладах де нема лапароскопічної техніки, останнім часом, як альтернативу лапароскопічним холецистектоміям стали ширше використовувати “мікролапаротомії” для виконання відкритих холецистектомій. “Мікролапаротомія” при холецистектомії - це поперечний розтин в правому підребер’ї, довжиною до 10 см, без перетину прямого м’язу. Але слід пам’ятати, для виконання “мікролапаротомій” існують ті ж протипокази, що й для лапароскопічних холецистектомій.

Ретроградна субсерозна холецистектомія передбачає розтинання черевини в області шийки жовчного міхура. Потім приступають до обережного виділення міхурового протоку. Препарковка в цій області повинна вестися з таким розрахунком, щоб виразно бачити міхуровий, частину печінкового й загального жовчного протока й розташовану тут міхурову артерію (трикутник Кало). Виділений міхуровий проток перетинають в 0,5 - 1 мм від холедоху та лігірують. Міхурова артерія оголяється, лігірується і перетинається. Черевина підсікається в 1 см від ложа міхура й підтягуванням за шийку виділяється міхур тупим чи гострим шляхом. Ложе ушивається безперервним кетгутом.

Коли в підпечінковому просторі має місто спайково-інфільтративний процес, необхідно частіше прибігати до виконання холецистектомій антеградним способом, а в складних випадках необхідно використовувати атипічний спосіб видалення жовчного міхура, на це було вказано на ІV з’їзді хірургів гепатологів в м. Тула. Слід зазначити, що метод атипічної холецистектомії, при якій розтинається вздовж стінка жовчного міхура і з середини знаходиться міхуровий проток, була описана С.П.Федоровим у 1904 році.

Серед атипічних холецистектомій слід назвати ще субсерозну холецистектомію, запропоновану Дуайеном в 1892 році, її виконують в тих випадках коли неможливо відділити стінку жовчного міхура від ДПК. Черезпечінкову в 1957 році запропонував Мірізі, коли для видалення жовчного міхура потрібно розтинати паренхиму печінки.

В 1900 році Мейо запропонував часткову холецистектомію (мукоклазу) з 1923 року її пропагандував Прібрам і зараз її називають його ім’ям. При цій операції розтинають жовчний міхур від шийки до дна, спорожняють його, потім деатермокоагулятором випалюють слизову оболонку, після чого зашивають розріз ввернутою в середину серозною оболонкою.

В зв’язку з широким розвитком лапароскопічної і ендоскопічної техніки в останні роки значно змінився підхід до хірургічного лікування навіть ускладнених форм гострого холециститу. В спеціалізованих хірургічних стаціонарах, де є лапароскопічна і необхідна ендоскопічна техніка, хворим з гострим калькульозним холециститом, що ускладнений холедохолітіазом і механічною жовтяницею, спочатку виконують ЕРПХГ і, якщо є можливість, то видаляють камінці із холедоху, після чого виконується лапароскопічна холецистектомія. Такі оперативні втручання хворі переносять значно легше ніж відкриті холецистектомії. Також можливе дренування холедоху, якщо є для цього покази, лапароскопічним шляхом.

Правий підпечінковий простір в області кукси міхурового протоку, як правило, дренується ПХВ-трубкою з кількома отворами на кінці.

Дренування черевної порожнини після холецистектомії обов’язково при всіх формах гнійного запалення жовчного міхура.

За даними А.А.Шалімова, 1993, введення 2-3 трубчастих дренажів і активне промивання підпечінкового простору при деструктивних формах гострого холециститу значно надійніше відвертає прогресування перитоніту, ніж спроба відмежуватися від черевної порожнини тампонуванням.

Для вибору адекватного методу хірургічного лікування в печінкових жовчних шляхах необхідно дослідити прохідність жовчовивідних шляхів.

Розрізняються наступні методи дослідження:


  1. Інтеропераційна холангіографія.

  2. Інтраопераційна ендоскопічна холедохоскопія.

  3. Зондування жовчних протоків.

Зондування жовчних протоків для їх дослідження впровадив в практику хірургів Kehz в 1907 р.

Зараз для зондування використовують набір гнучких металічних зондів Доліотті. Розрізняють наступні показання до зондування жовчних протоків:



  1. Розширення холедоху більше 10 мм;

  2. Мілке каміння в жовчному міхурі;

  3. Плаваюче каміння в холедохі;

  4. Замазкоподібний жовч в холедохі;

  5. Рубцові зміни стінки холедоху;

  6. Підозра на будь-яку непрохідність в області великого дуаденального сосочка;

  7. Жовтяниця в анамнезі.

Встановлення діагнозу холедохолітіаза є показанням до видалення каміння з протоку, яке може бути здійснено шляхом оперативної холедохолітотомії чи методом ендоскопічної папіллотомії з послідуючою екстракцією каміння.

На думку більшості авторів показання до холедохолітотомії є: механічна жовтуха, холангіт, розширення холедоху, індуративний панкреатит, камні в печінковому та загальному жовчному протоках, дрібне каміння в жовчному міхурі при широкому міхуровому протоці, патологічні зміни в області ВДС.

Однак на підставі даних А.А.Шалімова (1993) холедохотомію не слід проводити по всім перерахованим показанням. Питання про необхідність холедохотомії повинно вирішуватися в кожному окремому випадку індивідуально. При цьому в першу чергу враховуються дані анамнезу (жовтухи), доопераційних методів дослідження, і в першу чергу ретроградної холангіографії, а також дані ряду операційних досліджень: огляду, пальпації, холангіографії, зондування протоків з пальпаторним їх дослідженням.

В значній частині випадків після холецистоектомії слід застосовувати зовнішнє дренування холедоху.

Розрізняють Т-подібний дренаж Кера, дренаж по А.А.Вишневському, по Holsted і по Holsted-Пиковському.

Показанням до зовнішнього дренування загального жовчного протоку повинні служити:



  1. Гострий гнійний холангіт.

  2. Гострий панкреатит при наявності в холедохі камнів, каламутної жовчі, дрібних каменів та замазкоподібної жовчі.

  3. Не усунута перепона в дистальному відділі загального жовчного протока.

  4. Жовтяниця обумовлена холедохолітіозом, панкреатитом, холангітом.


ПІСЛЯОПЕРАТИВНІ УСКЛАДНЕННЯ.

Перебіг післяопераційного періоду після операції по приводу гострого холециститу залежить від характеру втручання та його технічного виконання. Всі ускладнення можна поділити на дві групи:



  1. Що виникають під час операції.

  2. Що виникають в післяопераційному періоді.

Серед ускладнень, що виникають під час операції, виділяють відрив чи пошкодження міхурової артерії, пошкодження воротної вени, пошкодження загального печінкового протоку, розтинання дванадцятипалої чи обводової кишки.

До ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді, відносяться жовчний та інший перитоніти, внутрішьочеревна кровотеча, зовнішнє жовчовитікання, абсцес черевної порожнини, механічна жовтуха.







База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка