Гостра кишкова непрохідність



Скачати 283.69 Kb.
Дата конвертації05.03.2017
Розмір283.69 Kb.





РЕФЕРАТ

на тему:

Гостра кишкова непрохідність

Гостра кишкова непрохідність (ileus) залищається однією із найбільш грізних патологій, які зустрічаються в абдомінальній хірургії. Слово ileus – латинське, означає заворот кишківника, закупорка кишківника.

Успішне вирішення питань діагностики, вибір правильної хірургічної тактики лікування хворих передопераційному періоді і після операції, вибір обєму хірургічного втручання тісно пов`язані із питаннями класифікації.Одним із найбільш важливих етапів в створенні сучасної класифікації було запропоноване E.Wahl (1889) поділяти всі форми гострої кишкової непрохідності на дві основні групи: странгуляційну і обтураційну. При странгуляційній непрохідності порушується не тільки пасаж кикового вмісту, але і кропостачання її, тому що в патологічний процес втягується кишка разом із її брижею. При обтураційних формах наступає тільки закриття просвіту кишки. Найбіль вдалою, простою і практичною можна рахувати слідуючу класифікацію.


  1. Динамічна (функціональна) непрохідність

а. спастична непрохідність

б. паралітична непрохідність


  1. Механічна непрохідність

а.стангуляційна непрохідність

(заворот, вузлоутворення, внутрішні защемлення)

б. обтураційна непрохідність

(обтурація пухлиною, закупорка стороннім тілом, каловим чи жовчевим каменем,

клубком аскарид, копростаз)

в. змішані форми странгуляційної та обтураційної непрохідності

(інвагінація, спайкова непрохідність).


Включення в класифікацію непрохідності на грунті тромбозу та енболії мезентеріальних судин не оправдалася, оскільки в цих випадках превалюють важкі судинні розлади.

Пацієнти з непрохідністю кишківника складаютьт до 3,5 % від загального часла хворих в хірургічних стаціонарах., причому 88% з них складають хворі з механічною непрохідністю, а у 12 % - динамічна непрохідність. Гостра кишкова непрохідність спостерігається у всіх вікових групах, але найбільш часта вона від 30-60 років. Непрохідність на грунті інвагінації та вад розвитку шлунково-кишкового тракту частіше всього зустрічаються у дітей. Непрохідність кишківника, як результат розвитку пухлини кишки, спостерігається у пацієнтів старше 50 років.


Етіологія
Гостра кишкова непрохідність може обумовлюватися багаточисленими причинами: вродженими аномаліями, наявстю злук, тяжів, зростів – які спонукають до патологічного розташування кишківника та його брижі, утвореннями, які знаходяться в просвіті кишки, наявності пухлин, яка виходить з стінки кишки або сусідніх органів. Певне значення у винекненні непрохідності мають зміни моторної функції кишківника із з наявністю спазму або парезу кишківника.

До числа причин ГНК потрібно віднести і порушення функціонального стану кишківника в результаті довготривалого голодування. В таких випадках прийом великої кількості грубої, незадовільної їжі може спонукати картину не тільки динамічної, але і механічної непрохідності. Ще в 1909 р Спасокукоцький зауважив цю особливість і назвав ГНК „хворобою голодної людини”.

Велике значення у виникненні ГКН динамічного характеру мають розлади нервової регуляції моторної діяльності кишківника, які визначають спастичний або паралітичний його стан. Основою порушення моторики –є нервово-рефлекторні впливи, які виникають у відповідь на подразнення ентерорецепторів ШКТ. Практично у всіх випадках ДКН переважає спазм, який часто закінчується явищами паралітичного характеру. Проте слід відмітити, що природа порушення моторики кишкової регуляції при ГКН не завжди знаходить пояснення.
Патологічна анатомія та патогенез
Патологічні зміни в кишківнику та в черевній порожнині при ГКН залежать від виду непрохідності та стану кровообігу в ньому. У випадку гострої обтураційної механічної непрохідності кишківник, починаючи від рівня перепони та вгору до орального відрізку, стає піддутим від переповнюючих його газів та рідкого вмісту. При цьому перерозтягнення стінки розпоширюється проксимально на всьому протязі, включаючи і шлунок. Стінка кишківника внаслідок розвитку набряку, венозного та капілярного застою потовщується, набираючи ціанотичного відтінку. В дальнішому вона перерозтягується та витончується. В слизовій оболонці внаслідок застою утворюються дрібні крововиливи, які в подальшому перетворюються в ділянки ішемічного некрозу. Деструктивні зміни розпоширюються як по поверхні слизової оболонки, так і в товщину кишкової стінки - в напрямку до серози. Набряк стінок кишківника зумовлює порушення нормальної анатомічної і морфологічної її структури. В товщі стінки появляється запальна лейкоцитарна інфільтрація. В зв`язку переповненням і набряком привідного відділу кишківника скоротлива властивість м`язевої оболонки слабіє, перистальтика зникає, збільшуєтьтся перерозтягнення кишки. Набряк, який розпоширюється на брижу кишківника, збільшує застій, що призводить до пропотівання рідини спочатку в просвіт кишки, а пізніше і в черевну порожнину. Довготривале порушення кровообігу зумовлює розпоширення ділянок некробіозу, мілкі зони якого зі сторони слизової оболонки зливаються, утворюючи обширні зони змервіння та розпоширюються і на підслизовий шар. При цьому важливо замітити, що із сторони серезної оболонки є замітні лише незначні ділянки некрозу. Вміст в черевній порожнині в умовах наростаючої патологічної проникливості кишкової стінки - інфікується із послідуючим розвитком перитоніту.

У випадках стійкого здавлення або защемлення стінкка кишки може піддатися некрозу із послідуючим розвитком перфорації в короткий термін. Зазнає значні зміни і нервовий апарат кишківника. Вже через 6-8 год з моменту обтурації кишки клітини ауербахівського (м`язево-кишечного) сплетіння отримають ряд дистрофічних ознак у вигляді протоплазматичних виростів і коротких відростків, що мають шаровидні потовщення.В дальнішому наступає деструкція нервових клітин, вакуолізація, зморщення та пластинчатий розпад.

Для більшості форм странгуляційної непрохідності характерно виникнення непрохідності у двох або більше місцях. У цих випадках відрізок кишки, ізольований із обох сторін терпить особливо виражені патоморфологічні розлади. В замкнутій, відрізаній від кровообігу, паралізованій та перорозтягнутій газами та вмістом петлі кишки тканини інфільтруються кров`ю, стають ціанотичними та темно-багровими.Через серозну оболонку в підсерозному шарі можна спостерігати багаточисленні екхімози і екстравазати у вигляді синюшних плям різної величини. Кровообіг як в кишці, так і в брижі відсутній. Все це сприяє наростаючому тромбозу кишківника. В стінці кишки розвиваються інфаркти. Некроз, який починається з боку слизової оболонки, прогресує і розпоширюється по всій поверхні слизової оболонки, на всю товщу кишкової стінки. Кишка дістає чорно-бурий колір.

Накопичення в просвіті кишківника газів та патологічного вмісту порушують внутрішньокишковий тиск, здавлюють в стінці кишки капіляри, затруднюють лімфо-та кровообіг.Гіпоксія тканин посилюється. Перерозтягнута кишка швидко стає атонічною, нежиттєздатною і легко проникливою для токсинів та мікроорганізмів. Небезпека розриву роздутої, перерозтягнутої кишки збільшується на більш пізніх стадіях ГКН. Ось чому хірургічні маніпуляції на операційному столі слід виконувати дуже обережно.

Всмоктування вмісту кишківника при високій ГКН різко порушене. В привідному відділі всмоктування спочатку дещо збільшується. Проте в дальнішому воно різко уповільнюється. При низькій ГКН всмоктування мало порушується. У аборальних петлях порушення всмоктування не відбувається. Підтвердженням цьго служить той факт, що аборальний відрізок петель завжди нижче перепони - пустий та спавший.

При ГКН, особливо при странгуляційних її формах, виникає застій крові та лімфи, в черевній порожнині накопичується випіт. По своєму складу він близький до сиворотки крові та має 5% білку. На початку ГКН трансудат прозорий, дещо опалісцентний та має жовтуватий відтінок. Проте в дальнішому трансудат приймає геморагічний характер. По мірі порушення кровообігу та наростання некробіотичних процесів і розвитку проникливості кишки у трансудат потрапляють не тільки форменні елементи крові, але й бактерії і токсини. Трансудат стає мутним, набираєж темно-бурий колір та неприємний гнилосний запах. Це свідчить про незворотні патологічні зміни в кишківнику, появу перитоніту та важкої інтоксикації.

ГКН –призводить до важких змін ЦНР функцій органів та систем. Пусковим моментом в механізмі розвитку парезу є нервово-рефлекторні впливи з приєднання в дальнішому гуморальних факторів – втрати калію, активізація кінінової системим, порушення синтезу макроергічних сполук. Паренхіматозні органи при ГКН терплять значні зміни. В печінці відмічається застій в центральних венах з атрофією, дегенерацією та некробіозом гепатоцитів. Порушуються всі функції печінки – антитоксична, глікогеноутворююча, білковоутворююча і т. д. В нирках розвивається зерниста дистрофія епітелію в канальцях нирок, виражена лімфоідно-гістоцитарна інфільтрація навколо судин, серозний гломеронефрит. В підшлунковій залозі спостерігається повнокрівв`я, набухання та міждольова дрібноклітинна інфільтрація.

В організмі наступають значні біохімічні зрухи. Порушуються всі види обміну – білковий, вуглеводний, мінеральний, водно-електролітний баланс, наступають зміни в кислотно-лужній рівновазі. Порушення білкового обміну призводять до втрати позаклітинного білку, а пізніше до розпаду внутрішньоклітинного білку. При цьому підвищується протеолітична активність крові, розвивається гіпоальбімінурія, понижується онкотичний тиск крові, появляється диспротенінемія. При дослідженні крові знаходять гіпонатріємію. В механізмі загальних патофізіологічних реакцій велику роль грають порушення водно-електролітного обміну. Це проявляється зміні ОЦК та інтерстиціальної рідини, складу буферних з`єднань, електролітів, білків, гемоглобіну та розподілу (секвестрація рідини в кишківнику, черевній порожнині). При ГКН за рахунок втрати води розвивається клітинна дегідратація з типовою картиною - сухість в роті та шкірних покривів, олігурією, гіперстенурією, підвищенням рівня натрію в крові. При пізніх стадіях ГКН збільшується втрата електролітів, зменшення тиску інтерстиціальної рідини, зниження ОЦК. із розвитком позаклітинної гіпогідратації з гіпергідратацією клітин, що проявляється гіпотонією, тахікардією, сухістю слизових оболонок та шкірних покровів, тошнотою, блювотою.

Об`єктивна оцінка волемічного стану повинна основуватися з урахуванням ОЦК, об`єму плазми, глобулярного об`єму, загального циркулярного гемоглобіну, загального циркулярного альбіміну, циркулюючих α-глобуліну, загального циркулюючого натрію і загального циркулюючого калію в плазмі. Раціональна корекція волемічних порушень повинна проводитися із урахуванням цих показників і фаз волемічних розладів на всіх етапах розвитку захворювання.

Важливу роль в патогенезі ГКН грають важкі порушення функції ЦНС, визвані потужним потоком нервових імпульсів, які надходять з багаточислених інтерорецепторів пошкодженого відділу кишківника та його брижі. Ці порушення поглиблюються шоком, який розвивається частіше всього при срангуляційних формах ГКН.

В результаті наростання явищ ГКН - прогресує тканинна гіпоксія, посилюється накопичення кислих метаболітів, інтоксикація призводить до зміни співвідношення про- і антиоксидантів, інтенсифікується перекисне окислення ліпідів. У свою чергу продукти перекисного окислення ліпідів мають високу токсичність, визивають зміни активності багатьох ферментних систем. Структурні, метаболічні та функціональні порушення в різних органах та тканинах, посилюють проникливість гістогематичних бар`єрів, проникають в клітину, порушують внутріклітинні бар`єри.

Таким чином, ГКН визиває цілий ряд дуже важких загальних порушень, які визначають в дальнішому важкість протікання самого захворювання. Навідь після ліквідації непрохідності нерідко стан хворих продовжує прогресивно погіршуватися та наступає смерть.


Клініка та протікання захворювання
Не дивлючись на наявність різноманітних форм ГКН в клінічному протіканні можна знайти багато спільного. Початок захворювання частіше всього гострий, картина захворювання розвивається швидко. В деяких випадках початок захворювання поступовий, особливо коли захворювання виникає на грунті обтурації просвіту кишки пухлиною або спайкового процесу. Хворі скаржаться на болі в животі, затримку стільця, газів та блювоту. Біль при ГКН є постійним та найбільш раннім симптомом. А.В. Мельников назвав ранню стадію МКН „стадією болі”. Біль виникає раптово, не залежить від прийому їжі, в любий час доби. Рідже біль виникає поступово та повільно наростає. Часто болі носять переймистоподібний характер, що повязано із посиленням перистальтики. При обтураційній непрохідності болі поза приступом зникають. У випадку странгуляційної непрохідності, коли защемлюється брижа разом із судинами та нервами – болі стійкі, посилюються під час приступу. Коли непрохідність нерозпізнана - через 2-3 доби в результаті порушення нервових механізмів регуляції болі зникають, або змінюється їх характер. Перитоніт, який розвивається пізніше, зумовлює болі постійного характеру в животі.

Затримка стільця та газів є патогномонічним симптомом ГКН. Проте на початку захворювання у частини хворих може бути стілець і відходити гази. Це може відбуатися за рахунок спорожнення кишківника, розташованого нижче місця перепони. Незначне виділення калу та відходження газів характерне при неповній (частковій) КН, внаслідок неповної обтурації або крайового защемлення.При непрохідності на грунті інвагінату можуть бути кров`янисті виділення (у дітей), що може помилково трактуватися як дизентерія.

Блювота при ГКН також є патогномонічним сиптомом. При странгуляційній ГКН має рефлекторний характер та винакає негайно.Частота блювота, її стійкість залежать від форми ГКН та місця перепони.Чим вища перепона, тим більш виражена блювота. В проміжках між блювотою хворого турбують тошнота та відрижка. При низькій ГКН спостерігається блювота з великими проміжками. Полегшення блювота не приносить. Характер блювотиння змінюєтьмя в залежності від рівня, форми та тривалості ГКН. При наростаючій високій ГКН, або коли ГКН ускладнюється перитонітом блювотні маси мають каловий запах.

Піддуття живота одна із ознак ГКН. При високій ГКН піддуття живота може бути відсутнє, а при непрохідності з нижніх відділів відмічається симетричне ПЖ. Асиметрія живота спостерігається при товстокишковій непрохідності. В залежності від рівня ГКН може бути піддута тільки права половина (ободової кишки) ОК, або вся ОК. При заворотах сигмовидної кишки відмічається піддуття верхніх відділів живота справа обо зліва, живіт стає перекошенним. При динамічній паралітичній ГКН характерно рівномірне піддуття живота на всьому протязі.

При механічній ГКН інколи прослідковується видима на око перистальтика

(гіперперистальтика). Особливо виражена така перистальтика при підгострих та хронічних формах ГКН, коли встигає гіпертрофуватися м`язевий шар привідного відділу кишківника.

В клінічному протіканні ГКН кишківника умовно розрізняють три періоди :


1. Перший період (початкова стадія) в залежності від виду та характеру захворювання продовжується від 2 до 12 год. Домінуючим симптомом в цьому періоді, особливо при странгуляційній непрохідності, є біль, який носить переймистоподібний характер, часто ускладнюється шоком.

2. Другий період (проміжна стадія) характерний гемодинамічними порушеннями (АТ. пульс). Продовжується сдадія до12-24 год. Біль стає постійним. Живіт асиметричний, піддутий. Наступає повна затримка стільця та газів. Хворого турбує часта блювота.Шуми в черевній порожнині не так виражені, як на початку захворювання. Наростають ознаки зневоднення організму.



3. Третій період – наступає в більш пізніші строки. Стан хворого в цьому періоді крайнє важкий: обличчя Гіпократа, сухий потрісканий язик, калова блювота. Відмічаються різкі гемодинамічні порушення (частий, малий пульс, низький АТ). Температура тіла висока. Живіт різко піддутий. Перистальтика відсутня. При аускультації через черевну стінку прослуховуються дихальні та серцеві шуми. При обстеженні крові спостерігаються важкі морфологічні та біохімічні зміни. Врятувати життя такого пацієнта крайнє проблематично.

В літературі описані слідуючі симптоми та синдроми характерні для ГКН:


  1. синдром Валя – обмежений фіксований метеоризм, асиметрія живота, високий тимпаніт.

  2. симптом Шланге – видима на око перистальтика кишківника(поряд із роздутою петлею кишківника).

  3. симптом Склярова – шум кишкового сплеску.

  4. симптом Спасокукоцького - шум падаючої каплі.

  5. симптом Ківуля – високий тимпаніт із металічним відтінком над роздутою петлею. Спостерігається при завороті сигмовидної та сліпої кишки.

  6. симплом Грекова – балоноподібне розширення ампули прямої кишки, розслаблення анального отвору.

  7. симптом Гангольфа – притуплення у відлогих місцях живота, характерне для накопичення вільної рідини в черевній порожнині.

  8. симптом Гефера – при кишковій непрохідності пульсація аорти краще всього прослуховується на рівні звуження.

  9. симптом Гіршпрунга – розслаблення сфінктера заднього проходу, спостерігається при інвагінації кишечника.

  10. тріада Дельбе – швидко наростаючий ексудат в черевній порожнині, піддуття живота, відсутність калової блювоти – відмічається при завороті тонкого кишківника.

  11. синдром Кеніга – посилена перистальтика під час приступу болі в животі, музикальні шуми (булькання, урчання), пронос або посиленне відходження газів.Спостерігається при звуженні тонкої кишки різними процесами, в тому числі і пухлиною і при неповній обтураційній непрохідності.

  12. симпом Кохера – надавлення на передню черевну стінку та швидке вивільненя не спричиняє болі.

  13. симптм Крювельє – кров в калі або забарвлена кров`ю слизь в поєднанні із переймистободібними болями в животі та тенезмами.

  14. симптом селезінкового кута (Макелія-Дворкена-Біля) – сильна біль, визвана розтягненням газами селезінкового кута товстого кишківника. Хворий відмічає полегшення після вивільнення кишківника та відходження газів.

  15. симптом Матьє – при швидкій перкусії в надпупочній ділянці відмічається шум сплеску.

  16. симптом Мондора – при тромбоемболії мезентеріальних судин в період наростання паралітичної кишкової непрохідності пальпується „пухлина” тістоватої консистенції, яка являє собою роздуту набряклу кишку.

  17. симптом Обухівської лікарні – зіяння ануса, пуста ампула прямої кишки.

  18. симптом Тіліякса – невідходженя газів, на цьому фоні біль в животі, тенезми, затримка стільця при інвагінації кишківника.

  19. симптом Фрідмана – Даля – при кишковій непрохідності в розтягнутих газом петлях тонкого кишківника рентгенологічно визначають кругові складки тонкої кишки (керкрінгові складки)

  20. симпом Цеге –Мантейфеля – при завороті сигмовидної кишки з клізмою вдається ввести не більше 0,5 -1 літра рідини.

  21. симптом Шварца – місцю урчання в животі рентгенологічно відповідає рівень рідини. Симптом механічної кишкової непрохідності.

  22. симптом Руша – наявність еластичної малоболючої рухомої пухлини в животі і тенезмами при пальпації.

  23. симптом Бабука – наявність м`ясних помоїв після повторної сифонної клізми.

  24. симптом Самагіна – наявність солітарного рівня в черевній порожнині.

  25. При контрастній рентгенографії – симптом галактики, кокарди, аркади, значне збільшення рідини в просвіті кишки, наявність аркад.

  26. Гуморальний синдром Самагіна – гіпопротеїнемія, гіпонатрієємія, гіпокалієємія, гіпіхлоремія, гіпоксія, еритроцитоз, лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.


Фази клінічного протікання

(„ілеусного крику”, інтоксикації, термінальна)

1. Фаза „ілеусного крику” (12-16 год.)

-приступоподібні інтенсивні болі в животі

-наявність „світлих проміжків”

- нудота та блювота

-затримка стільця, газів, позитивний синдром „Валя”

2. Фаза інтоксикації (12-36 год.)

- болі набувають постійного характеру

- починається блювота та зригування

- зникнення перистальтики

- позитивні симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга

- на оглядовій рентгенограмі черевної поржнин визначаються чаші Клойбера.

- при дослідженні крові – гуморальний синдром Самаріна (гіпопротеінемія, гіпонатрієємія, гіпокалієємія, еритроцитоз, лейкоцитоз).

3. Термінальна фаза (більше 36 год.)

- значне піддуття живота

- відсутність перистальтики

- язик сухий, обкладений коричневим нальотом

- визначається вільна рідина в черевній порожнині

- „калова блювота”

- падіння АТ, прискорення пульсу, обличчя Гіпократа

- ейфорія

- позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга

Визначення виду кишкової непрохідності



Симптоми

Странгуляційна непрохідність

Обтураційна непрохідність

Біль

спочатку колікоподібний із швидким наростанням

по типу коліки, наростає поступово

Блювота

часта, постійна з самого початку

періодична

Температура

вище 37, 5 0С

нижче 37, 5 0С

Пульс

більше 100 уд/хв

менше 100 уд/хв

Стілець, гази

гостра затримка

інколи відходять з нижніх відділів

Загальний стан хворого

важкий шок, положення в зігнутій позі

спочатку задовільний, поступово погіршується

Піддуття живота

в 50% випадків не виражене

виражене в усіх випадках

Болі при пальпації

різкі, локалізовані

не сильні, не локалізовані

Напруження черевної стінки

виражене

не виражене

Перистальтика кишківника

рідка, не типова, не характерна

характерна, виникає разом з болем

Симптом Щоткіна-Блюмберга

спостерігається часто на початку захворювання

спочатку не спостерігається

Лейкоцитоз

збільшується по мірі прогресування

не типовий

Рентгенобстеження

немає характерної картини, інколи роздута петля кишки

характерна картина кишкової непрохідності


Заворот:

- різкий початок із переймистоподібних болей в животі

- виражена блювота, затримка стільця та газів

- прискорення пульсу, зниження артеріального тиску

- сухий, обкладений язик

- відсутність перистальтики кишечника

- рентгенологічно- чаші Клойбера

- позитивні симптоми Валя, Склярова, Грекова, Ківуля, Спасокукоцького



- олігурія

Вузлоутворення:

  • сильні болі в животі, повторна виснажууча блювота

  • стан хворого важкий, прогресує шок та судинна недостатність

  • язик сухий

  • ціаноз слизових оболонок, живота

  • різко позитивні всі симптоми кишкової непрохідності

  • різке розслабленя анального отвору, кров`янисті виділення із прямої кишки

  • гуморальний синдром Самаріна

  • олігурія, анурія

Злукова кишкова непрохідність:

  • в анамнезі операції, травми, запальні захворювання органів черевної порожнини

  • різкі переймистоподібні або приступоподібні болі в животі

  • нудота. блювота

  • затримка стільця, газів

  • позитивні симптоми Валя, Склярова, Шланге

  • поступове наростання гуморального синдрому Самаріна

  • при оглядовій рентгенографії – чаші Клойбера

Інвагінація:

  • переймистоподібні болі в животі

  • нудота. блювота

  • затримка стільця та газів

  • позитивні симптоми Руша, Бабука, Крювельє

  • чаші Клойбера при бесконтрастному обстеженні

  • фігура „тризуба”, „півмісяця” при контрастному рентгенобстеженні


Обтурація жовчним каловим конкрементом:

- хворіють частіше жінки

  • в анамнезі приступи печінкової коліки

  • переймистоподібні болі по всьому животу з періодами затишшя

  • блювота, рано спочатку з „каловим характером, раптово може змінюватися

  • затримка стільця та газів носять інтермітуючий характер

  • асиметрія живота., під час приступу болів видно перистальтику

  • високий тимпаніт над роздутою петлею

  • при пальпації можливість визначити камінь

  • наявність повітря в жовчних шляхах, в жовчному міхурі, рівень рідини при горизонтальному положенні хворого при рентгенографії і розширення обтураційної петлі, тінь конкремента


Обтурація пухлиною:

  • зустрічається в похилому віці

  • синдром „малих ознак”

  • переймистоподібні болі в животі, нудота, блювота

  • закрепи, які змінюються проносом

  • позитивні симптоми Валя, Ківуля, Склярова, Спасокукоцького

  • позитивна реакція Грегерсона


Спастична кишкова непрохідність:

  • виникає при пошкодженні нервових гангліїв, травмах черевної порожнини, нервових

потрясіннях. подразнюючої дії кишкового вмісту

  • переймистоподібні болі в животі, блювота

  • стан хворих задовільний без порушення функції серцево-судинної і дихальної системи

  • живіт м`ягкий, болючий в ділянці спазмованої кишки

  • перистальтика кишечника посилена вище місця непрохідності

  • патологічні симптоми ГКН від`ємні

  • чаші Клойбера при оглядовій рентгенографії відсутні

  • аналізи крові, сечі без особливостей


Паралітична кишкова непрохідність

  • виникає при обезводненні, токсемії, уремії, травмах хребта, перитоніті, після операції,

при порушенні кровопостачанні кишкової стінки

  • нудота, блювота шлунковим вмістом, жовч`ю

  • піддуття живота, не пов`язане з болями

  • затримка стільця та газів

  • дихання грудного типу, тахікардія

  • погіршення загального стану, інтоксикація

  • відсутність перистальтики

  • при рентгеноскопії - високе розташування діафрагми, значне накопичення газу і рідини в шлунку, різке піддуття всього кишківника, газ в кишківнику домінує над рідиною

  • патогномонічні симптоми гострої кишкової непрохідності від`ємні


Лікування гострої кишкової непрохідності
Лікувальні міроприємства різноманітні в залежності від строку госпіталізації, форми захворювання, стану хворого. При ранній госпіталізації хворого і відсутністі явних ознак механічної непрохідності починають з постановки сифонних клізм, проводять декомпресію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а при наявністі відповідних зондів – інтубують кишківник. Особливо ефективні для цієї цілі так звані гастро-інтестинальні зонди Сміта, Єдліха, Лернарда. Для проведення цих зондів через пілорус використовують ФГДС.Проводять двобічну новокаїнову блокаду по А. В. Вишневському, розпочинають в/в інфузійну терапію. Гемодинамічні порушення в у цих хворих звичайно не виражені і для компенсації втрати рідини та електролітів достатньо ввести 1,5-2 літра солевих розчинів, а при частій блювоті, крім того до 300-500 мл плазми, або її замінників. Ліквідувати непрохідність кишківника в цій групі хворих вдається у 40-50% хворих з динамічною непрохідністю, злуковою непрохідністю, у яких клінічна картина визвана не механічними перепонами, а основним чином порушенням моторної функції кишківника, у хворих із копростазом, обтурацією кишківника грубою їжею.

Відсутність покращення від вказаних міроприємств на протязі 3-4 год. говорить в користь механічної непрохідності і необхідність проведення оперативного втручання.

Іншою повинна бути тактика до хворих, які доставляються в ранні терміни, але знаходяться в важкому стані з явною странгуляціною непрохідністю кишківника. Основною причиною важкістю стану цих пацієнтів є різке зменшення ОЦК, інтоксикація і бактеріальна інвазія в черевну порожнину. У цих хворих вже при огляді можна зауважити ознаки порушення мікроциркуляції (мармурове забарвлення шкіри кінцівок, ціаноз).Передопераційна підготовка цих хворих повинна бути інтенсивною та займати мінімальний час. Підготовку до операції розпочинають з введення колоїдних плазмозамінних розчинів (поліглюкін), плазми, розчинів альбуміну, катетеризують обидві вени. При мікроциркуляторних порушеннях половину вводимого поліглюкіну заміняють на гемодез або реополіглюкін.. Якщо хворий із заворотом тонкої кишки поступає 8-10 год. від початку захворювання з небезпекою бактеріального шоку то до в/в інфузії добавляють 200-300 мг преднізолону; загальну дозу якого доводять до 800-1000мг/добу. Одночасно вводять серцеві глюкозиди, АТФ, кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту. В\В інфузійну терапію слід проводити під контролем ЦВД, для чого зразу після поступлення пацієнта вводять катетер в підключичну вену. Всі ці міроприємствва повинні займати не більше 30-40 хв. проводитися в операційній, куди відразу доставляють хворого із приймальног покою.

У хворих, які поступають і важкому стані, але в пізніші строки (3-4 доба і пізніше) передопераційна підготовка повинна бути значно довшою, оскільки порушення гомеостазу у цих пацієнтів залежать не тільки від важкості процесу, але в більшій мірі і від його довготривалості.Час на передопераційну підготовку у цих хворих доходить до 3-4 год. При цьому користуються простим правилом: один день не менше 1 год передопераціної підготовки. Це правило приблизне, оскільки час корегують в залежності від клінічної картини, показників гемодинаміки, електролітного складу плазми крові і т.д.

У хворих, які доставляються в пізніші строки, коли весь розташований вище місця перепони відділ ШКТ значно перерозтягнутий рідиною та газами в передоппераційній підготовці велике значення матиме декомпресія ШКТ: спочатку евакуютьть шлунковиий вміст, а пізхніше через ніс ставлять зонд для кишкової інтубації, просуваючи його дистальніше та відсмоктуючи вміст.

Основною причиною важкості стану таких хворих є дегітратація та втрата електролітів – натрію, хлору, а особливо калію. Дефіцит рідини в організмі на 3-4 добу 6-8 літрів і більше, тому лікувальні міроприємства повинні проводитися із використанням великиких кількостей ізотонічних (Рінгера) або слабо гіпертонічних (1-1,5 %) солевих розчинів і 5% розчину глюкози. Після відновленя діурезу до введених рідин добавляють 150-200 мл розчину хлориду калію. При низькому АТ до солевих розчинів добавляють розчин поліглюкіну, плазму, альбумін. Альбумін (амінозоль, аміноплазмаль) необхідно вводитив кінці передопераційної підготовки, оскільки він легко дифундує в просвіт обтурованої петлі кишки, збільшуючи тим самим осмотичний тиск, збільшуючи трансудацію рідини в її просвіт. Вводять тіамін, какарбоксилазу, АТФ у великих дозах(до 2 г), серцеві глюкозиди. Після введення 1,5-2 л. сольових розчинів до них добавляють до 300-500 мл гемодезу або реополіглюкіну. Якщо функція нирок не відновлюється потрібно добавити таку ж кількість манітолу.



Деякі криитерії оцінки передопераційної підготовки:

При об`єктивному обстеженні необхідно звертати увагу в першу чергу на прості клінічні ознаки: сухість шкіри та слизових оболонок, порушення тургору шкіри. Важливу інформацію дають визначення гематокриту, ОЦК. Про ефективність в/в консервативної терапії судять по кількості сечі, яка виділяється з допомогою катетера. введеного в сечовий міхур. Кількість виділеної сечі повинна бути до 40-50 мл/год та густина її 1020, а також норалізація показника гематокриту. При странгуляційній ГКН оперують на фоні інфузійної терапії не чекаючи компенсації, оскільки втрачений час тягне за собою некроз кишківника. Приблизну оцінку втраченої плазми складають 1/3 об`єму евакуйованої рідини, при темно-червоному її забарвленні – 1/3-2/3 її об`єму. Якщо втрата плазми невелика, то її можна компенсувати введенням плазмозамінників.При великих втратах плазми плазмозаміннмки та плазму вводять в рівних її частинах, особливо при виражених порушеннях мікроциркуляції. При великих крововтратах, що буває рідко, переливають консервовану кров, причому кількість перелитої крові повинно бути 1.5-2 рази менше втраченої., а кількість плазми та плазмозамінників більше, що покращує мікроциркуляцію. Під час передопераційної підготовки проводять окгенотерапію, вводять серцеві препарати та знеболюючі середники.



Знеболення

Ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами деполяризуючого типу в режимі помірної гіпергідратації (звертати увагу на можливість регургітації) під час інтубації. В/В інфузійну терапію продовжують на операційному столі.



Оперативне лікування

Доступ як правило- широка серединна лапаротомія.

Ревізію черевної порожнини починають з орієнтування з цілю визначити місце перепони, стану защемлених петель кишківника, приблизної оцінки рідини, яка знаходиться в черевній порожнині. В брижу вводять новокаїн 200-300 мл 0,25 % розчину. Кишкові петлі обережно виводяться із черевної порожнини, одночасно повинні проводитися міроприємства щодо попередження переохолодженя та висихання. Розташовані вище місця перепони петлі роздуті. нижче- спавші.

При вузлоутворенні, завороті тонкої кишки різко розтягнуті та переповненні петлі кишки заваджають орієнтації.В цих випадках огляд кишечника розпочинаютьз виведеня сліпої та здухвинної кишки.Просуваючись по спавшій кишці в оральному напрямку, доходять до місця

непрохідності та встановлюють причину. Якщо сліпа кишка роздута, то причину слід шукати в товстому кишківнику.Після ліквідації перепони оцінюють стан та життєздатність пораженої кишки, якщо вона була явно нежиттєздатною, то резекцію її проводять до ліквідації перепони. При цьому необхідно перев`язати судини брижі. Це слід зробити, щоб запобігти масивному поступленню токсичних речовин в організм одномоментно.Ціанотичну, неперестальтуючу, втратившу тонус кишку обкладають салфетками, змоченими в горячому ізотонічному розчині хлористого натрію. Критерії життєздатності кишки – відновлення її нормального кольору. пульсації судин, поява перистальтики. Більш точними методами є люмінісцентне обстеження, транслюмінісцентна вазографія, локальна термометрія кишечника. Коли кишка нежиттєздатна – існує старе правило резекції кишки - 40 см відступають в проксимальному напрямку та 20 см в дистальному. В тих випадках, коли в патологічний процес втягнутий відділ кишківника після ліквідації перепони- залишається життєздатним, але перистальтика його в`яла, стінки залишаються набрякшими, на ній видно мілкі крововиливи, то обов`язково кишківник інтубують одним із варіантів інтестинальної інтубації, проводячи паралельно гепаринізацію низько-молекулярними гепаринами.

Евакуація із різко переповнених рідиною та газами петель кишківника є важливим етапом операції.Якщо проводять резекцію кишки, то після резекції дистального його кінця і брижі послідньої її виводять далеко за межі операційного поля, вставляючи в її кінець товсту резинову трубку та за допомогоє електровідмоктувача евакуюють вміст кишківника. Великі труднощі (в питаннях збереження асеппики) є евакуація з кишечних петель, які є життєздатними, але різко переповненими газами та рідиною. Метод „видоювання” повинен бути забутий, тому що являється надзвичайно травматичний для кишківника.

Декомпресія кишківника не тільки під час операції, але і в післяопераційному періоді з ціллю профілактики і лікування парезів проводиться різноманітними методами. Найбіль ефективним являються з них ті, які забеспечують евакуацію кишкового вмісту в першу чергу з верхніх відділів кишківника, де збирається найбільша кількість кишкових соків.Для цієї цілі найкраще підходить кишкова інтубація зондом, введеним трансназально або через гастростому. Ціль її заключається в тому, що забеспечений отворами ПХВ зонд проводять назо-гастро- інтестинально або через гастростому. Зонд повиненн бути новим та пружним, в противному разі його проведення через дуоденальні згини може за собою потягнути певні труднощі.Після цього, як зонд проведено за звязку Трейца, його ще проводять настільки, наскільки існують потреби інтестинальної інтубації в кожному окремому випадку. Послідній отвір зонда повинен розташовуватися в ділянці антрального відділу шлунку. В тих випадках, коли переповненими рідиною та газами є тільки нижні відділи тонкої кишки, можна провести зонд через цекостому в аборальному напрямку.

Після закінчення основного етапу оперативного втручання приступають до видаленя з черевної порожнини паталогічного вмісту. Вимірюють її об`єм, а при інтенсивному її забарвіленні, визначаютьь вміст гемоглобіну і білка. При необхідності провидиться перитонеальний лаваж та адекватне дренування черевної порожнини в кожному конкретному випадку.Черевну рарожнину зекривають наглухо(або програмована лапаростомія). Після закінчення оперативного втручання проводять ретродувульсія анального сфінктера.


Особливості лікування окремих видів ГКН
Коли при спайковій кишковій непрохідності приступають до лапаротомії, завжли потрібно пам`ятати, що до рубця на передній черевній стінці можуть бути припаяні петлі кишківника. Поранення їх буде ускладнювати оперативне втручання, що приводить до інфікування операційного поля. Тому розріз слід робити відступивши на 0,5-1 см від старого п/о рубця та продовжувати його на 3-4 см вище попереднього, так як майже завжди буде зустрічатися фіксований великий чепець та тонкий кишківник. Після цього, як черевна порожнина буде розкрита на невеликій ділянці, припіднімають черевну стінку і поступово проводять препаровку фіксованих органів до передньої черевної стінки. Якщо причиною непрохідності був один шнуровидний тяж, а інших злук немає, тоді операція полягає у висіченні шнуровидного тяжу та перитонізації місця його фіксації. Наявність обширного злукового процесу вказує на особливу реакцію очеревини на травму, можливо пов`язану із аутоімунними процесами. Найбільш ефективним препаратом для попередження повторного злукоутворення є гідрокортизон та фібринолізин. Існують різноманітні схеми їх інтаопераційного та п/о використання у таких груп пацієнтів. Велике значення для попередження злук має раннє відновлення перистальтики. Для цього в перші 4-6 діб п/о періоду вводять гіпертонічний розчин хлористого натрію, пітуітрин, цурукал. метаклопрамід, проводиться електростимуляція кишківника. Операція Нобля або її модифікації в гострому періоді застосовуватися не повинна.

При заворотах тонкої кишки після розкриття черевної поржнини роздуті петлі обережно евентрують, притримуючи їх, щоб попередити натяг їх та розрив. Після вивільнення всіх петель визначають ступінь їх перекруту та проводять розпрямлення завороту. Кишкові петлі при завороті звичайно перерозтягнуті та необхідна евакуація їх вмісту.

При заворотах сліпої кишки, якщо стан хворого важкий, а життяздатність кишкової стінки збережена, розпрямлену сліпу кишку фіксують до очеревини задньої бокової стінки живота (цекопексія). В інших випадках резекція – резекція сліпої та висхідної ободових кишок із накладанням ілеотрансферзоанастомозу.

Заворот сигмовидної кишки часто протікає з незначно вираженими порушеннями кровопостачання кишкової стінки. При відсутності перитоніту і інтоксикації в перші 24 год можна розправити її по Брунсгаарду: ректоскоп вводять до місця перепони і через його просвіт вводять товстий шлунковий зонд змазаний вазеліном.Просвіт між зондом та стінкою ректоскопа повинен бути мінімальним. При завороті сігми до 180 0 зонд звичайно вдається провести в сигвовидну кишку, яка після евакуації рідини та газів розпрямляється самостійно. Зонд в кишці залишають на добу. У випадку невдачі та наростання ознаків перитоніту – показано оперативне втручання. Перед операцією в пряму кишку вставляють товстий зонд, кінець якого проводять до місця перепони. Під час оперативного втручання при життєздатній кишці один із помічників подає зонд для подальнішої товстокишкової їнтубації. При рубцевих змінах та для попередження рецидивів необхідна резекція кишки. При задовільному стані можна провести резекцію сигмоводної кишки. В іншому разі в якості першого етапу є розпрямлення завороту, а через 10-12 год після повноцінної підготовки – виконання резекції. Другий утап операції може бути виконаний із розрізу в лівій здухвинній ділянці. Дуже обережно в гострому періоді треба підходити до виконання оперативного втручання мезосигмопплікації по Гаген-Торну.

Вперше операцію одномоментної резекції сигмовидної ободової кишки при її завороті виконав Obalinsky (1885р). Рекомендована Грековим в 1911р. операція евагінації сигмоводної кишки ( Грекова І) не отримала широкого розпоширення. - Лапаротомія. Через пряму кишку вводять обтуратор ректоскопа або звичайну резинову трубку з гудзиком Мерфі, над ним фіксують той участок сигмовидної кишки, який підлягає видаленню. Обтуратор, або резинова трубка підтягується донизу і поступово виводиться із ануса. При цьому проходить штучне вклинення фіксованого відділу сигмовидної кишки в нищерозташований (штучна інвагінація). Після максимамльної інвагінації внутрішньочеревно накладують серозні шви на рівні верхнього інвагінату. Виведену ділянку кишки пересікають ззовні на рівні ануса та фіксують вузловатими швами.

Греков в 1923 р. запропонував новий спосіб двомоментної резекції сигмовидної кишки (Грекова ІІ).. Операція скадається із трьох етапів. Перший етап – розріз по серединній лінії, розправлення завороту, спорожнення газів через трубку, введену в пряму кишку, широкий анастомоз у кореня сигмовидної кишки між її ножками по Троянову. Пізніше проводять розріз і лівій боковій ділянці, через який із живота виводять петлю так, щоб ділянка анастомозу залишалася в черевній порожнині, а пізніше фіксують до пристінкової очеревини. В запущених випадках з явним парезом кишківника розріз проводять по верхівці петлі, вводять дренажну трубку в нисхідну ободову кишку та фіксують її герметичними швами. Виведена петля залишається під пов`язкою. Розріз по серединній лінії зашивають наглухо. Другий етап –Через два дні перев`язують брижу у верхівки петлі сигмовидної ободової кишки і резикують її (без наркозу). Дренаж, якщо він був введений попередньо, видаляють: кінці кишки, які збережені беруть на затискачі, ізолюють, та кожен із них ушивають трьохрядним швом. Шкірну рану не зашивають, асептича суха пов`язка. Третій етап – через місяць. Під місцевим знеболенням ушивають м`язи, апоневроз. підшкірну клітковину та шкіру.



Інвагінація кишківника – іліоцекальна та товстокишкова – в ранні строки в значному проценті випадків може бути розпрямлена при допомозі клізм із барієм, що одночасно являється діагностичним методом. Протипоказом до маніпуляції є довготривалість процесу більше 48 год, значне піддуття живота, ознаки перитоніту, гіпертермія, рецидивуюча інвагінація. Банку Есмарха, наповнену рідкою барієвою сумішшю на ізотонічному розчині піднімають на рівні 60-70 см над рівнем введення (діагностичний тиск), встановивши рентеноскопічно наявність інвагінації банку піднімають до висоти 80-120 см (терапевтичний тиск). Тиск більше 150 см є небезпечним, розпрямлення інвагінату наступає в 70-80 % випадків. Замість барієвої суміші застосовують пневмокомпресію під контролем манометра та рентгенконтролем - дуже обережно. При появі перитонеальної сиптоматики виконують лапаротомію – дезінвагінацію або резекцію некротично змінених петель.

Частіше всього причиною обтураційної кишкової непрохідності є злоякісні та доброякісні пухлини кишківника, при яких, якщо це можливо проводять резекцію ураженої ділянки кишківника. При неоперабельних пухлинах накладують обхідний анастомоз між привідною та відвідною петлею кишківника. При низько розташованих неоперабельних пухлинах сигмовидної та прямої кишки накладають колостому, при обтурації кишківника різного генезу сторонніми тілами, глистами, жовчним конкрементом проводять ентеротомію, видаляють конкремент з послідуючою ентерорафією.


База даних захищена авторським правом ©lecture.in.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка